Coledocolitiasis - Univ. Saday Rohim

Coledocolitiasis
Universitaria Saday O. Rohim M.
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
Cátedra de Cirugía - II Semestre 2020
Asignado por: Dr. Gerardo Victoria

Contenido
2
Objetivos
Introducción
Epidemiología
Etiología y Patogénesis
Cuadro Clínico
Diagnóstico Diferencial
Manejo
Pronóstico
Diagnóstico Conclusiones

Objetivos
3
Definir el concepto de
Coledocolitiasis
Analizar las diferentes causas
etiológicas y su patogénesis
Evaluar los signos y síntomas
consignados en la historia clínica
Establecer su método
diagnóstico
Determinar su manejo y
tratamiento
Identificar sus posibles
complicaciones y pronóstico

Introducción
Coledocolitiasis
4

Introducción
▪ La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en el
colédoco o conducto biliar común.
▪ Los cálculos puede provenir de la vesícula o bien pueden
formarse de novo en el colédoco.
▪ Se puede subdividir en función a su punto de origen:
▫ En Cálculos Primarios que se forman en el conducto biliar
▫ En Cálculos Secundarios que pasan de la vesícula al
conducto biliar
5 Jr., C. T. M., Md, D. B. R., Md, M. E. B., & Md, K. M. L. (2016). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice (20th ed., Vol. 1). Amsterdam, Netherlands: Elsevier.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2005.11.001

La colelitiasis se
reporta en
aproximadamente
del 5% al 20% de la
población general
Epidemiología
01
La coledocolitiasis ha sido
encontrada en 10% al 20% de
pacientes bajo una colecistectomía
02
La prevalencia no es totalmente
conocida, pero se acerca
aproximadamente al 4% de la
población
03
La incidencia de coledocolitiasis en
pacientes con colelitiasis aumenta con la
edad.
04
Aproximadamente del 10% al 15%
de la población adulta en países
del Occidente desarrollan cálculos
6
Donde del
1% al 4%
desarrolla
síntomas
cada año
Majid A. Almadi, Jeffrey S. Barkun and Alan N. Barkun; Management of suspected stones in the common bile duct CMAJ May 15, 2012 184 (8) 884-892; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.110896

Factores de
Riesgo
7
Factores No Modificables
Sexo Femenino - Embarazo
Descendencia (asiática, mexicana, otros)
Antecedentes familiares de cálculos
Síndrome Metabólico
Resección Ileal (Enf. de Crohn)
Genética (Transporte del lípido biliar)
Polimorfismo del transportador de colesterol
Factores Modificables
Obesidad
Dieta alta en calorías y baja en fibra
Ayuno prolongado
Ejercicios de baja intensidadHipertrigliceridemia
Anticonceptivos Orales
Drogas (clofibrato, ceftriaxona)
Rápida pérdida de peso (>1.5 kg por semana)
Attasaranya S, Fogel EL, Lehman GA. Choledocholithiasis, ascending cholangitis, and gallstone pancreatitis. Med Clin North Am. 2008;92(4):925-x. doi:10.1016/j.mcna.2008.03.001
Factores asociados a
riesgo incrementado por
presencia de cálculos

8
Etiología
La formación de cálculos se debe a la combinación de concentraciones aumentadas de
sustancias y cambios en la motilidad del tracto biliar
Aumento de excreción de bilirrubina
Imbalances químicos y del pH
“Sludge” o lodo biliar
Estasis Biliar
Factores que llevan a la
formación de cálculos
Bactibilia
Cálculos Pigmentarios
Marrones
● Asociado a Infecciones
biliares a repetición
Cálculos de Colesterol
● Sobresaturación del
colesterol
● Motilidad alterada
Cálculos Pigmentarios Negros
● Cirrosis Alcohólica
● Estados hemolíticos
● Eritropoyesis Inefectiva
● Resecciones Ileales
Tipos de
Cálculos

Etiología
Puntos Claves
▪ La mayoría de cálculos dentro del conducto biliar resultan del pasaje de estos a través
del conducto cístico hasta el conducto biliar común.
▪ En menor frecuencia, los cálculos se pueden formar en el mismo conducto biliar
común.
▪ Los Cálculos que no puedan pasar la ampolla de Vater, se quedan en la parte distal del
conducto biliar común causando Ictericia Obstructiva (que lleva a pancreatitis, hepatitis
o colangitis)
▪ Los cálculos primarios típicos del conducto biliar común son los pigmentarios negros;
mientras que los cálculos de colesterol son característicos del secundario.
9
Wilkins T, Agabin E, Varghese J, Talukder A. Gallbladder Dysfunction: Cholecystitis, Choledocholithiasis, Cholangitis, and Biliary Dyskinesia. Prim. Care. 2017 Dec;44(4):575-597

10
La bilis formada en el
hígado es almacenada
a nivel de la vesícula
biliar, donde
usualmente se dará la
formación de los litos.
Esta pasa por el
conducto cístico hasta
el conducto biliar
común a través de las
contracciones
vesiculares.
En menor frecuencia, se
forman en el mismo
conducto biliar común o
en el hígado, lo cual
sigue permitiendo su
formación inclusive
post-colecistectomía.
Viriyaroj V, Rookkachart T. Predictive Factors for Choledocholithiasis in Symptomatic Gallstone Patients. J Med Assoc Thai. 2016
Nov;99 Suppl 8:S112-S117.; Imagen: Baiu I, Hawn MT. Choledocholithiasis. JAMA. 2018;320(14):1506. doi:10.1001/jama.2018.11812
Patogénesis

11
Patogénesis
Puntos Claves
▪ La Coledocolitiasis
pueden ser primarias
o secundarias
dependiendo de su
origen.
Viriyaroj V, Rookkachart T. Predictive Factors for Choledocholithiasis in Symptomatic Gallstone Patients. J Med Assoc Thai. 2016 Nov;99 Suppl 8:S112-S117.;
● Hay formación de cálculos a nivel del
conducto biliar común
● Forma menos común (4-10%)
● Cálculos pigmentarios marrones
característicos
● Riesgo incrementa con la edad (por
presencia de divertículos biliares y
ductos dilatados)
● Mayor ocurrencia (95%)
● Cálculos de colesterol característicos
● La formación se da en la vesícula
llegando los cálculos al conducto biliar
● En pacientes con litiasis sintomática
puede haber complicaciones debido a
litiasis vesicular
Coledocolitiasis Primaria
Coledocolitiasis Secundaria

Cuadro Clínico
Coledocolitiasis
12

Cuadro Clínico
13
De los pacientes cursan
un cuadro
asintomático
Apróx. 50%
Esto es reportado de
pacientes que tienen
coledocolitiasis y
colelitiasis recurrentes
Síntomas Comunes
● Dolor de tipo cólico en el
cuadrante superior derecho
○ Se puede irradiar al
hombro derecho
● Ictericia obstructiva
● Náuseas y vómitos
● Fiebre
● Acolia (Heces pálidas)
● Coluria
Ictericia
Obstructiva
Coluria
Acolia
Costi R, Gnocchi A, Di Mario F, Sarli L. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J Gastroenterol. 2014 Oct 7;20(37):13382-401

Cuadro Clínico
14
Cuadro Complicado
● Colangitis Aguda
○ Triada de Charcot
○ Pentada de Reynolds
(Presencia de bacteremia o
sepsis)
● Pancreatitis Aguda
○ Dolor epigástrico o
periumbilical severo que
puede durar días y se irradia
a espalda
○ Nausea, vómitos
○ Distensión Abdominal
Colangitis Aguda
Pancreatitis Aguda

Cuadro Clínico
15
Cuadro Complicado
● Cirrosis Biliar Secundaria
○ Complica la coledocolitiasis
○ Más frecuente en
obstrucción por estenosis o
neoplasia
○ Al establecerse, se debe
avanzar aunque se elimine la
causa
○ Puede originar hipertensión
portal o insuﬁciencia
hepática o muerte
○ Déﬁcit de Vit. A, D, E y K

Cuadro Clínico
16
Observaciones
▪ Ocasionalmente los pacientes pueden presentar síntomas que pueden mimetizar una
malignidad pancreatobiliar como ictericia indolora y pérdida de peso.
▪ Raramente se presenta prurito cutáneo
▪ Si hay acolia y/o coluria, se debe tomar en consideración obstrucción de conducto biliar
común o colangitis ascendente
▪ Buscar signos de distensión vesicular que puedan asemejar como causa de síntomas de otros
cálculos biliares.
▫ Si la vesícula está distendida, sospechar de una obstrucción neoplásica del ducto común
biliar o la ampolla de Vater
▫ Signo de Courvoisier: palpación de la vesícula biliar a la examinación clínica

Cuadro Clínico
17 Trujillo-Benavides, O., Hernández-Pacheco, W., & Sotelo-Solís, L. (2010). Signo de Courvoisier visible.
https://www.elsevier.es/es-revista-endoscopia-335-articulo-signo-courvoisier-visible-X0188989310210116
Complicación - Signos de distensión vesicular → Signo de Courvoisier

Diagnóstico
Coledocolitiasis
18

19
Diagnóstico
Almadi MA, Barkun JS, Barkun AN. Management of suspected stones in the common bile duct. CMAJ. 2012 May 15;184(8):884-92; American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Standards of
Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010 Jan;71(1):1-9
Se sospecha de coledocolitiasis en pacientes con:
▪ La Coledocolitiasis pueden ser primarias o secundarias
dependiendo de su origen.1. Síntomas de dolor abdominal, ictericia y fiebre
(Tríada de Charcot)
2. Elevadas enzimas hepáticas, fosfatasa alcalina
y/o Gamma-glutamyl transferasa (GGT)
3. Elevada bilirrubina sérica (usualmente
<15mg/dL - 265.5 mcmol/L)
4. Pancreatitis o colangitis aguda
EASL Strong recommendation,
High-quality evidence

20
Diagnóstico
Almadi MA, Barkun JS, Barkun AN. Management of suspected stones in the common bile duct. CMAJ. 2012 May 15;184(8):884-92; American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Standards of Practice
Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010 Jan;71(1):1-9
Resultados normales de
Bioquímica hepática sérica
o USG transabdominal
03
● No se debe suspender ante
persistencia de sospecha clínica
significante
Sospecha Clínica de
coledocolitiasis y colelitiasis02
● Evaluar bioquímica hepática sérica
● Realizar un USG transabdominal en
el cuadrante superior derecha
Cálculos en el Conducto
Biliar Común01
● Dilatación del Conducto Biliar Común
● Hiperbilirrubinemia
● Colangitis Aguda
EASL Strong
recommendation,
High-quality evidence
ASGE Moderate-quality
evidence ;BSG Strong
recommendation,
Low-quality evidence
BSG Strong
recommendation,
Low-quality evidence

21
Diagnóstico
Sistema gradual para la
calidad de evidencia de las
guías de lineamiento
▪ La Coledocolitiasis pueden ser
primarias o secundarias
dependiendo de su origen.
American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Standards of Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected
choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010 Jan;71(1):1-9

22
Diagnóstico
Criterios de la ASGE sobre el
riesgo predictor de
coledocolitiasis en pacientes
con colelitiasis sintomáticos

23
Diagnóstico
Manejo del Diagnóstico de
pacientes con sospecha de
coledocolitiasis
Almadi MA, Barkun JS, Barkun AN. Management of suspected stones in the common bile duct. CMAJ. 2012 May 15;184(8):884-92-

24
Laboratorios
Williams E, Beckingham I, El Sayed G, Gurusamy K, Sturgess R, Webster G, Young T. Updated guideline on the management of common bile duct stones
▪ Si hay sospecha de coledocolitiasis se recomienda:
▫ Examen de Sangre
■ Incremento de la bilirrubina sérica
● >4mg/dL indica sospecha muy alta de coledocolitiasis
● 1.8-4mg/dL indica sospecha alta de coledocolitiasis
■ Alteración de pruebas hepáticas además del incremento de bilirrubina
▫ Recuento sanguíneo completo para evaluar la presencia de colangitis aguda
▫ Enzimas hepáticas pueden estar elevadas (en casos raros puede estar elevada hasta 2000 U/L, aunque
los niveles tienen a disminuir a través de los días)

25
Imagenología
Williams E, Beckingham I, El Sayed G, Gurusamy K, Sturgess R, Webster G, Young T. Updated guideline on the management of common bile duct stones; American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
Standards of Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010 Jan;71(1):1-9
Imagenología No Invasiva
▪ Ultrasonido Transabdominal
▫ Recomendado para la investigación preliminar de los cálculos
del conducto biliar común.
▫ Para pacientes con sospecha de cálculos del conducto biliar
intrahepáticos, el USG abdominal es considerado el primer
método de elección.
▫ Precisión del 50%
▫ La visualización de cálculos es posible pero no certera debido a
la falta de sombra acústica o si se encuentran en la parte distal.
Ultrasonido del cuadrante superior derecho en el abdomen muestra
un conducto biliar común dilatado que mide 1.65 cm (A); un cálculo
grande con sombra acústica posterior en la vesícula biliar (B) y otro
cálculo en el conducto biliar común (C).

26
Imagenología
▪ Colangiopancreatografía resonancia magnética
▫ Reportado como la técnica de diagnóstico no endoscopica, no
invasiva más precisa para el reporte de coledocolitiasis.
▫ Altamente efectivo en el diagnóstico de cálculos en
Coledocolitiasis en pacientes con probabilidad moderada de la
enfermedad
▫ Para pacientes con cálculos de ducto biliar intrahepáticos, es
considerada la segunda opción de diagnóstico
▫ Hay menor precisión si los cálculos son menores a 5mm o el
conducto mayor a 10 mm
MRCP: El conducto biliar común se encuentra dilatado,
alcanzando 16mm de diámetro con múltiples vacíos (flecha
blanca) identificados en la porción media y baja. Está asociado
con dilatación biliar intrahepática moderada y se puede observar
dos cálculos a nivel del conducto cístico

27
Imagenología
▪ Tomografía Computarizada
▫ Segunda línea como procedimiento no invasivo a exposición de
rayos X
▫ Con un CT convencional, la visualización directa de los cálculos se
reporta en <75%
▫ Con un CT colangiografía, se reporta el diagnóstico:
■ Sensibilidad (88-92%); especificidad (75-92%)
▪ Con un CT helicoidal, se reporta el diagnóstico:
▫ Sensibilidad (65-88%); especificidad (73-97%)
CT: Conductos biliares intrahepáticos y ducto biliar común
dilatados secundario a coledocolitiasis. Se puede observar el
signo de diana como densidad central rodeada por bilis de
menor densidad.
.

28
Imagenología
Procedimientos Endoscópicos
Ultrasonido Endoscópico
● Rendimiento similar al MRCP y
ERCP
● Altamente efectivo en el
diagnóstico de coledocolitiasis
● Potencial terapéutico en
drenaje biliar
● Morbilidad del 2-8%
Colangiopancreatografía
endoscópica retrógrada
● Utilizado para diagnóstico y
terapeútica en pacientes con
coledocolitiasis (Est. de Oro)
● Reservado para pacientes de riesgo
alto con evidencia de cálculo en
CBC, colangitis y/o cálculo en otras
modalidades
Colangioscopia
endoscópica
● Se inserta el endoscopio en el
conducto biliar para
visualización directa
● Permite magniﬁcación de
estructuras intraductales para
mejor manejo

29
Imagenología
Procedimientos Endoscópicos
USG Endoscópico ERCP Colangioscopía End.

30
Imagenología
Otros Métodos Diagnósticos
A. Colangiografía Intraoperatoria
B. Ultrasonido Laparoscópico
C. Escintigrafía Biliar
B
C

Diagnóstico
Diferencial
Coledocolitiasis
31

32
Principales
● Presencia de diferentes episodios severos de dolor abdominal, descartar eventos que
amenacen la vida como un infarto al miocardio
● Colecistitis Aguda
● Pancreatitis Aguda
Otros
● Disfunción del Esfínter de Oddi
● Discinecia Vesicular

33
Colangitis esclerosante primaria
Cirrosis biliar primaria
Pancreatitis crónica
Pancreatitis autoinmune
Otras causas relacionadas a Ictericia Obstructiva
Obstrucción de vía biliar
Colangiocarcinoma
Cáncer de vesícula biliar
Cáncer pancreático
Cáncer de la ampolla de Vater
Relacionadas a cáncer
Cáncer periampular
No relacionadas a cáncer

35
Manejo ● Varios métodos pueden usarse, desde
alterando la posición del paciente hasta los
recipientes colectores de las piedras
extraídas.
● Además, puede colocarse un stent en el
ducto biliar, lo que cumple dos funciones:
○ Suavizar alguna piedra restante
○ Facilitar el drenaje de bilis, previniendo
ictericia obstructiva.
Remoción de los cálculos
por medio de endoscopía;
realizando una CPRE bajo
anestesia general.
Manejo
Principal
Benites Goñi HE, Palacios Salas FV, Asencios Cusihuallpa JL, Aguilar Morocco R, Segovia Valle NS. [Performance of ASGE predictive criteria in diagnosis of choledocholithiasis in the Edgardo Rebagliati Martins Hospital]. Rev
Gastroenterol Peru. 2017 Apr-Jun;37(2):111-119

36
Manejo
Estándar de Oro
Diagnóstico y Terapéutico
CPRE

37
Manejo
● La colecistectomía no está indicada en pacientes con cálculos de CBD primarias.
● Otras opciones quirúrgicas incluyen:
○ Colectomía abierta
○ Exploración transcística
○ Litotripsia extracorpórea con ondas.
● De haber piedras no removibles endoscópicamente, una exploración del ducto biliar
mediante laparoscopía debe realizarse.
● Es recomendada una colecistectomía posterior, pero en la misma hospitalización, para
evitar recurrencias.

38
Logaritmo de manejo
sugerido para pacientes
con colelitiasis
sintomática basado en la
probabilidad de
coledocolitiasis
Manejo

39
Manejo
Manejo Farmacológico
● No hay medicamento que cure la coledocolitiasis.
● Sin embargo, se administra indometacina rectal postoperatoria para evitar
pancreatitis postoperatoria en caso de manipulación del conducto
pancreático.
● Estos pacientes no requieren antibióticos, a menos que haya evidencia de
colecistitis o colangitis.

Pronóstico
Recurrencia
● Reportado en 4% a 12%
dentro de 15 años
● Se puede dar aunque se
haya removido la
vesícula biliar
Puede darse por:
● Estasis Biliar
● Bacteriobilia
● Retención de
cálculos
(tratamiento
previo)
● Si hay
dilatación
mayor o igual
a 13 mm
● Presencia de
diverticulo
periampular
40
Scand J Gastroenterol 2017 Jan;52(1);34; Med Clin North Am 2008 Jul;92(4):925

41
Conclusiones
1. La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el conducto biliar común caracterizado
por la presencia de ictericia obstructiva y dolor en el cuadrante superior derecho.
2. Se puede caracterizar dentro de un cuadro complejo por la presencia de colangitis aguda
debido al desarrollo de la obstrucción biliar
3. El manejo de la coledocolitiasis requiere de un acercamiento multidisciplinario con la
experticia de diferentes especialistas.
4. El manejo depende de la historia clínica, el pródromo y complicación que tenga el
paciente a la hora que llegue a consulta.
5. El tratamiento correcto depende del tamaño de los cálculos, la presencia de los síntomas,
y cómo se siente el paciente dependiendo de las diferentes opciones que se le pueda
disponer.

Referencias Bibliográﬁcas
● Jr., C. T. M., Md, D. B. R., Md, M. E. B., & Md, K. M. L. (2016). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice (20th ed., Vol. 1).
Amsterdam, Netherlands: Elsevier. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2005.11.001
● Majid A. Almadi, Jeffrey S. Barkun and Alan N. Barkun; Management of suspected stones in the common bile duct CMAJ May 15, 2012 184 (8) 884-892; DOI:
https://doi.org/10.1503/cmaj.110896
● Attasaranya S, Fogel EL, Lehman GA. Choledocholithiasis, ascending cholangitis, and gallstone pancreatitis. Med Clin North Am. 2008;92(4):925-x.
doi:10.1016/j.mcna.2008.03.001
● Wilkins T, Agabin E, Varghese J, Talukder A. Gallbladder Dysfunction: Cholecystitis, Choledocholithiasis, Cholangitis, and Biliary Dyskinesia. Prim. Care. 2017
Dec;44(4):575-597
● Viriyaroj V, Rookkachart T. Predictive Factors for Choledocholithiasis in Symptomatic Gallstone Patients. J Med Assoc Thai. 2016 Nov;99 Suppl 8:S112-S117.;
● Baiu I, Hawn MT. Choledocholithiasis. JAMA. 2018;320(14):1506. doi:10.1001/jama.2018.11812
● Costi R, Gnocchi A, Di Mario F, Sarli L. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J
Gastroenterol. 2014 Oct 7;20(37):13382-401
● Trujillo-Benavides, O., Hernández-Pacheco, W., & Sotelo-Solís, L. (2010). Signo de Courvoisier visible.
https://www.elsevier.es/es-revista-endoscopia-335-articulo-signo-courvoisier-visible-X0188989310210116
● American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Standards of Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. The role of
endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010 Jan;71(1):1-9
● Benites Goñi HE, Palacios Salas FV, Asencios Cusihuallpa JL, Aguilar Morocco R, Segovia Valle NS. [Performance of ASGE predictive criteria in diagnosis of
choledocholithiasis in the Edgardo Rebagliati Martins Hospital]. Rev Gastroenterol Peru. 2017 Apr-Jun;37(2):111-119

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