Este documento resume las principales complicaciones de la diálisis, incluyendo hipotensiones, hipertensión arterial post-diálisis, síndrome de desequilibrio, fatiga post-diálisis, calambres, alcalosis metabólica e hipokalemia. Describe factores de riesgo, fisiopatología, tratamiento y consecuencias de estas complicaciones. También presenta datos sobre diálisis en el Perú y mortalidad asociada a enfermedad renal crónica.

1. COMPLICACIONES POST DIALISIS
Dr. P. HERRERA AÑAZCO
NEFROLOGO HN2M
SPN - ISN

2. PACIENTES EN DIÁLISIS EN EL PERÚ

3. PROPORCIÓN DE LA ERC SEGÚN ESTADÍOS

4. • En pacientes en ERCG5 planteamos TRR
• TRR: Trasplante renal y diálisis (HD ó DP)
• Mas de 1.4 mll de personas se dializan en el
mundo con un crecimiento anual de 10 al 20%
• Hemodiálisis mas usada: Hemodiálisis Crónica
Convencional

5. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN EL PERÚ
• EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERCG5D en todo
el Perú.
• 1,110 (14,86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y
6,362 (85,14%) en Hemodiálisis.
• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERCG5
(17,400).
• Costo de HD:
– Essalud 2010: 68’000000 (9100 dólares/paciente)
– MINSA : 12,852 USD.

6. • La HD ha mejorado mortalidad vs. los que no
se realizan
• A pesar de los avances tecnológico:
Mortalidad sigue siendo alta (50 a 60% a los 5
años)
• Complicaciones propias de la ERC y las
comorbilidades

7. Mortalidad de la ERC en comparación a otras
enfermedades crónicas

9. • Existen complicaciones propias de las TRR
tanto agudas como a largo plazo (vg.
Amiloidosis, aneurismas en FAV, etc)
• Dentro de las complicaciones agudas : Intra
diálisis y después de la diálisis.
• Las complicaciones mas frecuentes son las
intradiálisis

10. COMPLICACIONES INTRADIÁLISIS
• Hipotensión 25 a 55%
• Calambres 5 a 20%
• Nausea y Vómitos 5 a 15%
• Cefaleas 5%
• Dolor torácico 2 a 5%
• Dolor de espalda 2 a 5%
• Prurito 5%
• Fiebre y escalofríos < 1%
UptoDate 2012

11. • Otras complicaciones intradiálisis:
- Síndrome de desequilibrio en diálisis
- Reacción al dializado (Snd 1er uso)
- Arritmias
- Muerte súbita
- hemólisis
American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 6 (June), 2005

12. COMPLICACIONES POST DIALISIS
• Hipotensiones
• Hipertensión Arterial post Diálisis
• Síndrome de Desequilibrio
• Fatiga post diálisis
• Calambres
• Alcalosis Metabólica
• Hipokalemia

13. HIPOTENSIONES
• El modelo cinético de la Urea: Adecuación en
diálisis
• MCU: No adecúa el estatus de volumen y
sodio
• Multifactorial y sin terapias efectivas
completamente demostradas

14. • Clínica: Cefalea, nausea, calambres, alteración
del nivel del sensorio
• Tener en cuenta que existen casos de
Hipotensiones asintomáticas.
• ¿Monitoreo continuo de la PA?

15. • Patogénesis
- Remoción de volumen plasmático
- Déficit de hormonas presoras
- Transf de energía termal = Vasodilatación
- Disfunción autonómica
- Bio compatibilidad de las membranas
- Antihipertensivos
American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 6 (June), 2005

16. HERRAMIENTAS PARA EVALUAR EL PESO SECO DEL
PACIENTE
J Am Soc Nephrol 19: 8–11, 2008

17. BIOIMPEDANCIA

18. FACTORES DE RIESGO PARA LA HIPOTENSION
• Pacientes diabéticos
• Pacientes con ECV (ICC, enf valvular, enf pericárdica)
• Pacientes desnutridos
• Pacientes con neuropatía o disfunción autonómica
• Pacientes con anemia severa
• Pacientes ancianos
• Pacientes con PAS< 100 mhg antes de la HD
• Pacientes con altos requerimientos de UF
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients 2002

19. CONSECUENCIAS DE LA HIPOTENSIÓN INTRADIALISIS
• Aumento de mortalidad:
- UF > 13 ml/kg/hora = >mortalidad (HR: 1.71)
- Ganancia de peso inter dialítico: Mortalidad
- Stunnig Cardiaco: Hipotensiones silentes.
Seminars in Dialysis—Vol 25, No 3 (May–June) 2012

20. Flujo sanguíneo miocárdico en Predictores de Disfunción
HD cardiaca
• Tasa de UF
• Hipotensión
• Temperatura del dializado
Clin J Am Soc Nephrol 3: 19–26, 2008 Hemodialysis International 2010; 14:447–450

21. • Consecuencias neurológicas: Alteraciones
cognitivas
Seminars in Dialysis—Vol 25, No 3 (May–June) 2012

22. Tratamiento de la hipotensión intra diálisis
• Evaluar el estado de hidratación regularmente
• Usar métodos objetivos en hipotensión frecuentes
• PA y FC deben ser medidos frecuentemente
• Evaluación cardiaca en hipotensión frecuente
• Sal no debe ser > 6g/dia
• No comer antes de la diálisis
• Optimizar UF
• Perfil de UF no debe ser usada
EBPG guideline on haemodynamic instability 2007

23. • Control de volumen sanguíneo automatizado
• Ajuste manual de UF
• No usar rutinariamente Na > de 14.4
• Usar dializado con Ca de 1.5 mmol/l
• No usar dializado con Mg < de 0.5 mmol/l
• Dializado frio (35 a 36°) . Bajar cada 0.5°
• Hemodiafiltración no es de primera línea
• UF aislada no debe ser usada regularmente
• Se puede prolongar el tiempo o frcuencia de HD
EBPG guideline on haemodynamic instability 2007

24. • Evitar antihipertensivos pre diálisis en casos
frecuentes
• Midodrine puede usarse como alternativa
• L Carnitina puede usarse como alternativa
• Posición Trendelemburg. Eficacia limitada
• Parar la UF y usar solución salina
• Coloides , solo si la solución salina falla
EBPG guideline on haemodynamic instability 2007

25. Diálisis con Biofeedback contra la hipotensión y la
hipovolemia: Una revisión sistemática y Metaanalisis
Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 182–191

26. HIPERTENSION ARTERIAL POSTDIALISIS
• incremento de PAM mayor de 15 mmHg al
finalizar o durante la diálisis o un incremento
PAS mayor de 10 mmHg con respecto a su
valor pre diálisis
• 5 – 15% de los pacientes en hemodiálisis
• Etiopatogenia: alteraciones en el NO y
endotelina
Rev Soc Peru Med Interna 2011; vol 24 (II)

27. • Factores de riesgo:
- Hipoalbuminemia
- Ancianos
- Raza negra
- Bajo peso interdialítico
- Alto índice cardiotoráxico
Am J Kidney Dis. 2010;55:580-589

28. Aumento de la presión arterial postdiálisis predice resultados a
largo plazo en pacientes en hemodiálisis crónica: Un estudio
prospectivo observacional cuatro años
• Un aumento de 5 mmhg
post diálisis predice
mortalidad a los 4 años
• Está relacionado con el
ICT
BMC Nephrology 2012, 13:12

29. HIPERTENSIÓN ARTERIAL E HIPERTENSIÓN
PARADÓJICA EN LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
• La HTAP en el Perú 12%
• Su prevalencia
disminuye con el uso de
ARA2 y menos
hipoalbuminemia
Rev Soc Peru Med Interna 2011; vol 24 (II)

30. • Tratamiento de la HTAP
- Aumentar UF
- Uso de IECA /ARA 2 pre diálisis
- Mejorar la hipo albuminemia
- Evaluaciones Cardiovasculares

31. SINDROME DE DESIQUILIBRIO
• Ocurre frecuentemente al inicio de la HD puede
presentarse al final
• Patogénesis
- Rápido intercambio de solutos en SNC
- Rápido cambio de PH en el SNC
• Da como consecuencia aparición de edema
cerebral

32. • Clínica: Mareos, nauseas, cefalea, fatiga
• Puede llegar hasta convulsiones y coma
BMC Nephrology 2004, 5:9

33. TRATAMIENTO DEL SINDROME DE DESEQUILIBRIO
• Las recomendaciones son basado en
opiniones de expertos
- Usar dializador con área de superficie
pequeña
- Reducir el flujo de sangre y dializado
- Dializado con Na alto
- Uso de manitol previo a la HD (Urea alta)
American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 6 (June), 2005

34. FATIGA POST DIALISIS
• Prevalencia de fatiga: 60 – 97%
• Test que evalúan fatiga: Causa de controversia (SF-
36 vitality scale, fatigue severity scale (FSS), brief fatigue inventory
(BFI), multidimensional fatigue inventory (MFI)
• Es mayor en HD
• Es un factor importante relacionado a la calidad
de vida

35. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA FATIGA
American Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 2 (August), 2008

36. FACTORES ASOCIADOS A FATIGA
Seminars in Dialysis—Vol 24, No 5 (September–October) 2011

37. • Resultados asociados a fatiga
- Relacionado a menor calidad de vida
- Está relacionado a aumento de eventos CV
- Relacionado a aumento de mortalidad:
Inflamación
Seminars in Dialysis—Vol 24, No 5 (September–October) 2011

38. Fatiga predice eventos CV Fatiga predice mortalidad
Clin J Am Soc Nephrol. 2010 April; 5(4): 659–666 CJASN 2009 4:1779-1786

39. TRATAMIENTO DE LA FATIGA POST DIALISIS
• Medidas farmacológicas
- L Carnitina
- Hormona de Crecimiento
- Decanoato Nandrolone
- Vitamina C
• Medidas no farmacológicas
- Ejercicios y Yoga
- Acupuntura
- Técnica de diálisis
Seminars in Dialysis—Vol 24, No 5 (September–October) 2011

41. CALAMBRES POST DIALISIS
• Varia entre 5 a 20% post diálisis
• Es multifactorial y de fisiopatología poco clara
• Factores de riesgo:
- Hipotensión
- Hipovolemia
- Hipomagnesemia
- Hipocalcemia
- Déficit de carnitina
Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4

42. TRATAMIENTO AGUDO DE LOS CALAMBRES
• Si es concomitante a hipotensión: Protocolo
• Si no hay hipotensión:
- 5 a 20 ml de solución hipertónica (23.5%) 3 a 5 min
- 50 ml de Dextrosa al 50%
- 100 ml de manitol al 20%
Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4

43. PREVENCIÓN DE CALAMBRES
• Terapia farmacológica
- Quinina: 250 a 300 mg VO antes de HD o dormir
- Vitamina E: 400 UI bid V.O
- L carnitina
Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4

44. Efecto de la L carnitina en la hipotensión relacionada a
diálisis y calambres: Un Meta análisis
Am J Kidney Dis 52:962-971.2008

45. Alcalosis Metabólica e Hipokalemia
• Alcalosis es secundaria a:
- diálisis prolongada con Buffer < 40 mmol
- Anticuagulación con Citrato de Sodio
• Hipokalemia secundaria a:
- Terapia contra hiperkalemia previa
- Dializado bajo en potasio
Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4

46. • Consecuencias de la Alcalosis e Hipokalemia
- Aumento de frecuencia de arritmias
- Parestesias y fatiga muscular
- Hipocalcemia (Convulsiones en casos severos)
- La coexistencia de ambos empeora el cuadro
Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4

47. • Precauciones
- Evaluar los valores de K y HCO3 previo a
la diálisis
- Suspender terapia para hiperkalemia
previa a la diálisis