Modalidades de diálisis peritoneal, dialisis adecuada y adecuación de diálisis.

1. ANALISIS DE LOS ESTUDIOS
CANUSA Y ADEMEX
MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL,
DIÁLISIS ADECUADA Y ADECUACIÓN DE DIÁLISIS
Ponente: Laura Sofía García Lee R5 Nefrología
Coordinador: Dr. Gerardo Guillermo Corpus
8 de Septiembre 2016

2. AGENDA
• Adecuación en deálisis
• Aclaramiento de solutos pequeños y grandes
• Estudio NCDS
• Estudio CANUSA
• Estudio ADEMEX
• Otras recomendaceones
• Concluseones y exclamar mi odeo a todos

3. Adecuación. Del latín adequare = equilibrar
Función renal nunca será reemplazada por el tratamiento sustitutivo.
A pesar de estar bien, la sobrevida siempre será menor al de la población en general.
Más diálisis no es más beneficio
Nolph and Gokal’s Textbook of Peritoneal Dialysis, 3a edición, Springer. 2009

4. Con la regla que midas, te medirán
• Evidencia obvia de subdiálisis: falta de apetito, náusea,
vómito, pericarditis, pleuritis, encefalopatía.
• No tan evidente: hipertensión, anormalidades en lípidos
• No evidente: toxinas urémicas que no se ven hasta que
causan un daño irreversible y se desconocen.
Toxinas urémicas “medibles”:
- Urea
- BUN
- Creatinina
- B2 microglobulina
- PTH
Nolph and Gokal’s Textbook of Peritoneal Dialysis, 3a edición, Springer. 2009

5. El “aclaramiento” de solutos pequeños
• Si está urémico mejora
con más recambios al
día (solutos <500Da)
• Aclaramiento total de
solutos (normalizado a
1.73m2):
• KT/V urea
• CCr
Se asume que es
lo mismo, pero no
Nolph and Gokal’s Textbook of Peritoneal Dialysis, 3a edición, Springer. 2009

6. El “aclaramiento” de solutos grandes
• Que los pacientes en DP estaban mejor aunque tenían
Urea y Cr más altas que los de HD.
• Membrana tiene poros “más grandes” que la del filtro
• Dura las 24hrs del día los 7 días de la semana
• Hipótesis del metro cuadrado por hora que intenta hacer la HD
más larga con más superficie
Nolph and Gokal’s Textbook of Peritoneal Dialysis, 3a edición, Springer. 2009

7. RECORDANDO KTV Y CCR
DIALISIS PERITONEAL

8. Kt/V
 K indica la depuración de urea por minuto
 t indica el tiempo de diálisis a la semana
 V indica el volumen de distribución de la urea, es
decir el agua corporal total
Kt/V = [(UD/ UP) * (VD/1440)] * 1440 *7
V
Kt/V = UD * VD * 7
Up * V
Que resulta

9. Kt/V
En presencia de diuresis residual el cálculo deviene
en:
Kt/V = (UD*VD*7) + (UU* Vorina* 7 )
Up * V
En diálisis peritoneal el cálculo del KT/V se efectúa a
con valores realmente estrechos de urea y no se
calcula como ocurre normalmente en HD
Los dos valores no son, por tanto, comparables

10. Kt/V
 El cálculo del agua corporal total se lleva a acabo
frecuentemente con la fórmula de Watson (1980)
Hombres:
2.447 (lt) - 0.09516 x edad (años) + 0.1074 x altura (cm) + 0.3362 x peso (Kg) = litros
Mujeres:
2.097 (lt) + 0.1069 x altura (cm) + 0.2466 x peso (Kg) = litros

11. Depuración de creatinina:
 La DCr renal se obtiene de la media de la
depuración de BUN y de la depuración de
Cr:
Drenalcr=[(BUNU *VU )/ BUNP+(CrU *Vcr )/ Pcr)]
2
Esto es el
aclaramiento
renal de cr
Esto es el
aclaramiento
renal de urea

12.  La DCr semanal total se obtiene sumando
la depuración dialítica a la depuración
renal (KD + KR) y se expresa en litros
normalizados por la superficie corporal
(1,73m2), multiplicando el número de
minutos de una semana
Dcr semanal=(Dpcr+ Drcr)/ 1,73m2 *1440*7
Depuración de creatinina:

13. Hipótesis de la concentración pico
(Keshaviah, Nolph, Van Stone - 1989)

14. NCDS

15. Después de NCDS, ¿qué?
• La teoría:
• Hombre 70kg anéfrico, con volumen de 42L con 5 recambios al día
de 2 litros c/u. Necesitaría un KT/V de 2.0-2.5 para mantener el
balance.
• Análisis univariado:
• Blake et al.  KT/V <1.5 tienen más riesgo de muerte relativa
• Lameire et al.  KT/V >1.89
• DeAlvaro et al  KT/V >2 para sobrevivir
KT/V <1.9 asociado a
más mortalidadNo toman en cuenta otros
factores: diabetes, enfermedad
cardiovascular, edad, etc.
Nolph and Gokal’s Textbook of Peritoneal Dialysis, 3a edición, Springer. 2009

16. Análisis multivariado
• Maiorca et al.  KT/V > 1.96 mejor sobrevida, pero no era
mayor si > 2.03.
• Genestier et al.  KT/V mayor a 1.7 para mejor sobrevida
• Asociación entre aclaramiento de solutos y nutrición. Mortalidad, falla de
técnica y hospitalización.
• TFG 3.8ml/min, 39L/semana
• Cada 0.1 de aumento en KT/V semanal asociado a 6% de disminución
en riesgo relativo de muerte.
Nolph and Gokal’s Textbook of Peritoneal Dialysis, 3a edición, Springer. 2009

17. - 680 pacientes
- 97.9% con DPCA y 2.1% con DPA
- Volumen promedio 7.7 – 8L
- Desnutrición grave 4.2%
- Desnutrición moderada 51%
- Sin desnutrición 44.5%

21. Por cada 5L/semana/1.73m2
menor de CCr aumenta 7%
el RR de muerte
For weekly Kt/V values of 2.3, 2.1, 1.9,
1.7, and 1.5, the expected 2-yr survivals
were 81%, 78%, 74%, 71%,
and 66%.
For weekly CCr values of 95, 80, 70, 55,
and 40 L/ 1 732 the expected 2-yr
survivals were 86%, 81%. 78%, 72%, and
65% .

22. For weekly Kt/V values of 2.3, 2.1, 1.9,
1.7, and 1.5, the expected 2-yr survivals
were 81%, 78%, 74%, 71%,
and 66%.
For weekly CCr values of 95, 80, 70, 55,
and 40 L/ 1 732 the expected 2-yr
survivals were 86%, 81%. 78%, 72%, and
65% .

23. Causas de hospitalización
• Enfermedad cardiovascular 15.3%
• Peritonitis 23%
• Enfermedad gastrointestinal 9.7%
• Otras infecciones 6.3%

25. El re-análisis de CANUSA
• La sobrevida dada por un mayor KT/V de urea y CCr
deriva de la compensación de la FRR que se va
perdiendo.
• Cuando hay FRR la dosis de diálisis no está asociada a
mejoría en la sobrevida
• El volumen urinario era más fuerte para predecir
sobrevida que la TFG.
• Preguntas:
• ¿Por qué la función renal residual es tan importante?
• ¿Por qué la dosis de diálisis no es tan importante?
Nolph and Gokal’s Textbook of Peritoneal Dialysis, 3a edición, Springer. 2009

26. • 24 centros de diálisis en 14 ciudades mexicanas
• 21 centros de diálisis del IMSS
• 2 centros de diálisis del ISSSTE
• 1 centro privado Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán
• Junio 1998 a Mayo 1999
• 965 pacientes en DPCA seguimiento por 2 años
• Análisis ITT (intención por tratar)
• Todos tenían 4 recambios de 2 litros

27. Más de 1000 pacientes incluidos

29. Aclaramiento de creatinina

30. KT/V urea

31. En general

32. Por diabetes

33. Por edad

34. Por albúmina

35. Riesgo relativo de muerte
por superficie corporal/KTV

38. Conclusiones de ADEMEX
• Único estudio grande, prospectivo, aleatorizado y de
intervención en diálisis peritoneal.
• Previo conocimiento que dejó CANUSA
• El beneficio de sobrevida en DP se obtiene con un rango
de aclaramiento que se puede obtener en la práctica
clínica normal.
• El que no pueda lograr metas no indica que tenga que
cambiar de modalidad mientras esté bien.
• Falta evaluar otras cosas que no sean solutos pequeños
y que determinen sobrevida.

39. Recomendaciones actuales
• ISPD 2006:
• Remoción de solutos pequeños: Meta de KT/V urea semanal debe
ser mayor a 1.7
• La función renal residual se puede añadir pero la contribución al
aclaramiento es diferente
• Meta de 45L/1.73m2SC
• Diálisis las 24hrs con excepciones
• Mantener euvolemia (no hay UF meta, contar uresis)
• Evitar nefrotoxicos si uresis residual >100ml/día
• Usar IECAS y ARA II para preservar función residual
Nolph and Gokal’s Textbook of Peritoneal Dialysis, 3a edición, Springer. 2009

40. Otras recomendaciones
• Australia:
• KT/V 1.6
• CCr 60L/semana en transporte alto y promedio alto
• CCr 50L/semana en transporte bajo y promedio bajo
• Reino Unido:
• KT/V 1.7
• CCr 50L/semana
• No exceder más de 750ml/día en el paciente anúrico
• Europa:
• KT/V 1.7
• CCr 45L/semana/1.73m2SC
• UF meta de 1L/día en anúricos
Nolph and Gokal’s Textbook of Peritoneal Dialysis, 3a edición, Springer. 2009

41. MODALIDADES EN
DIALISIS PERITONEAL
Prescripción en las diferentes terapias

42. Representación en diagrama de las
prescripciones en DPCA y DPA

43. Factores a considerar para prescribir
• La prescripción de la dosis de diálisis debe tomar en
cuenta:
• La eleccción del estilo de vida del paciente
• Tamaño del paciente
• Características del transporte peritoneal
• Función renal residual

44. Determinar la Superficie Corporal (SC)
Para alcanzar las metas de depuración, es esencial adecuar la terapia del
paciente a la SC. La Superficie Corporal se puede determinar con la estatura y el
peso del paciente y utilizando la tabla y/o fórmula para el cálculo de SC.
Peso en Kg x Talla en cm
3600
Mosteller, RD N Engl J Med 1987; 317:1098

45. (noche) 4 x 3.0L
(día) 2.0L
(noche) 4 x 2.5L
(día) 2.0L
(noche) 4 x 2.0L
(día) 2.0L
SC < 1.55 m2 SC 1.55 - 1.83 m2 SC > 1.83 m2
Inicio de Terapia

46. Prescripción de acuerdo al tipo de
transporte peritoneal en DPCA
3 Bolsas 2.5%
1 Bolsa 4.25%
Alto
4 Bolsas 2.5%
Sin FRR ó
Diuresis < 500 ml
2 Bolsas 1.5%
2 Bolsas 2.5%
Con FRR ó
Diuresis > 500 ml
PA
2 Bolsas 2.5%
2 Bolsas 1.5%
Sin FRR ó
Diuresis < 500 ml
3 Bolsas 1.5%
1 Bolsa 2.5%
Con FRR ó
Diuresis > 500 ml
PB
4 Bolsas 1.5%
Bajo
DPCA
Prescripción inicial
de acuerdo al tipo de trasporte

47. Prescripción Inicial de acuerdo al tipo de transporte
peritoneal en DPA
2 Bolsas 2.5% + 1 Bolsa 4.25%
Día Seco o
Día Húmedo
No mayor de 6 horas
14000 ml
1 Bolsa 2.5% + 1 Bolsa 4.25%
Día seco ó
Día Húmedo
No Mayor de 6 horas
10000 ó 12000 ml
Alto
1.5%+2.5%+4.25%
Día Húmedo
14000 ml
2 Bolsas 2.5%
Día Húmedo
10000 ó 12000 ml
PA
3 Bolsas 2.5%
Día Húmedo
14000 ml
2 Bolsas 2.5%
Día Húmedo
10000 ó 12000 ml
Sin FRR
Diuresis < 500 ml
2 Bolsa 1.5% + 1 Bolsas 2.5%
Día Húmedo
14000 ml
1 Bolsa 1.5% + 1 Bolsa 2.5%
Día Húmedo
10000 ó 12000 ml
Con FRR
ó Diuresis > 500 ml
PB
Unicamente sol. 1.5%
Día Húmedo
Bajo
DPA
Prescripción inicial de acuerdo
al tipo de transporte

48. Indicadores de calidad
Congreso IMIN agosto 2008
Indicador de calidad Fuente
Kt/V=> 1.7 DOQI
UF promedio día => 1 litro EBPG
CO2 => 22 mmol DOQI
Hb 11 – 12 g/dl DOQI
INDICADOR DE CALIDAD FUENTE
Kt/V total =>1.7 DOQI
UF promedio día => 1 litro EBPG
CO2 => 22mmol DOQI
Hemoglobina 11 – 12 g/dl DOQI
Indice de sat de transferrina => 20% DOQI
Ferritina 100- 800 UI/l DOQI
Calcio 8.5 -10.5mg/dl DOQI
Correa Rotter Congreso IMIN agosto 2008

49. Otros parámetros de laboratorio
Parámetro Nivel deseado
Hb A1C < 7.0 (glucemia en ayuno < 130mg%,
postprandial < 180mg%)
Albúmina > 3.5
Lipoproteínas de baja densidad < 100
Tasa de mortalidad 18%

50. Indicadores de calidad
INDICADOR DE CALIDAD FUENTE
PO4 3.5 – 5.5 mg/dl DOQI
Ca xPO4 =< 55 DOQI
PTH 150 – 300 pg/ml DOQI
Presión sistólica =< 130 mm Hg DOQI
Presión diastólica =< 80 mm Hg DOQI
CREATININA NO ES PARAMETRO DE CALIDAD
Correa Rotter Congreso IMIN agosto 2008

51. Posibles indicaciones de incrementar la dosis de
diálisis
Clinical Practice Recommendations for Guideline 2. Peritoneal Dialysis Solute Clearance Targets and Measurements
Am J Kidney Dis 2006; 48 (1) Suppl 1 (July): S132 -137
• 1.- Neuropatía Urémica
• 2.- Pericarditis Urémica
• 3.- Náuseas ó vómito sin otra causa que los explique
• 4.- Trastornos del sueño
• 5.- Síndrome de piernas inquietas
• 6.- Prurito
• 7.- Hiperfosfatemia no controlable
• 8.- Evidencia de sobrecarga de volumen
• 9.- Hiperkalemia
• 10.- Acidosis metabólica que no responde a bicarbonato oral
• 11.- Anemia

52. Si
UF en las fases
de la terapia
UF Total
PET
Prescripción de
la diálisis
Cuantificar volumen
Documentar disminución
del volumen urinario
Uso de diuréticos
Diuresis
Residual
Sal
(4 gr/día máximo)
Líquidos
Revisión de
la dieta
Control de inventario
Bolsas Utilizadas
T. promedio de estancia
T. total de tratamiento
Apego
Localizado
(pared abdominal) vs
Generalizado
Tipo de
edema
Obstrucción al
flujo, hernias
fugas
Funcionamiento
del catéter
Control de la glucemia
Hiperglucemia
Conducta
No
Peso Meta
Excepto: Cardiomiopatia
Insuficiencia Autonómica
Sal: 4 gr./día máximo
EVALUACION DEL ESTADO DEL VOLUMEN

53. Condiciones que causan alteraciones en
la ultrafiltración
 Falta de consideración del tipo de transporte peritoneal
 Tiempos de permanencia muy largos con concentración
de dextrosa baja
 No se toma en cuenta volumen urinario
 Ingestión de sodio y agua elevado

54. Condiciones que causan alteraciones en
la ultrafiltración
 Falta de apego
 Fuga de líquido a tejidos blandos
 Disfunción de catéter
 Pérdida del gradiente osmótico debido a
hiperglucemia
Brenner and Rector Textbook of Nephrology 2007

55. ¿Presión arterial baja?
ACCIONES
 Disminuir o suspender medicamentos antihipertensivos
 Aumentar la ingesta de sal
 Ingesta libre de líquidos
Si la presión arterial continua baja
 Aumentar ingesta de sal
 Evaluar Ultrafiltración
 Valore otras patologías

56. ESTADO NUTRICIONAL

57. Aparición de nitrógeno proteico (PNA)
Según la fórmula de Bergstrom (Per Dial Int, 1998) la
estimación del aporte proteico se basa en la
medición de la urea en el dializado y en la orina,
pero provee resultados menos exactos si las
pérdidas proteicas son elevadas
PNA (gr/24h) = 20.1 + 7.50 * ANU (gr/24h)
ANU (Aparición de nitrógeno de urea) es la suma de
azoados excretados en 24 hrs. En el dializado y en
la orina

58. Aparición de nitrógeno proteico normalizado
(nPNA)
Si son evidentes desviaciones del peso normal
(pacientes obesos o desnutridos) se normaliza a un
peso hipotético equivalente a V/0.58, donde V es el
volumen de distribución de la urea calculado según
Watson.
Considerar ingesta proteica en DP de 1.2g/kg/día

59. Mortalidad asociada con albúmina sérica en pacientes en
DPCA
(Bergström e Lindholm, 1993)
0
10
20
30
40
50
60
%mortalidad(5años)
>3,5 <3,5
Albúmina sérica (g/dl)

60. Riesgo relativo de muerte asociado a la albúmina sérica en
el paciente en HD
(Bergström e Lindholm, 1993)
0
5
10
15
20
Riesgorelativodemuerte
>4,5 4,0-4,5 3,5-4,0 3,0-3,5 2,5-3,0 <2,5
Albúmina sérica (g/dl)

61. CASO 1 - Selección de modalidad,
adecuación
• Masculino de 38 años
• ERC por GEFyS
• DPCA hace 2 meses con DCr residual de 7 mL/min
• Peso: 82 kg
• Talla: 1.76 mts
• No trabaja
• EF: TA 130/80 (tx con IECA)
• Sin edemas, no estertores.
• Catéter de DP normal, túnel de aspecto normal.
• Modalidad actual: DPCA

62. CASO 1 - Selección de modalidad,
adecuación
• Prescripción: 3 recambios con solución al 1.5%,
estancia de 3 hrs c/u sin cambio nocturno.
• UF: 450 ml/día
• VUR: 800 ml / día (tiene furosemida 20 mg/día)
• Lab:
• BUN: 75, Cr:11, Albúmina: 3.9
• Na: 140, K:4.6, Cl:102, CO2: 18
• Hb 12 / Hto. 35, Fe 110, Ferritina 380, TSAT: 25%
• NUD: 60, CrD: 10, vol. Dializado: 6 litros
• BUN urinario: 47, CrUrinaria: 7

63. CASO 1 - Selección de modalidad,
adecuación
• 1) ¿Es adecuada la modalidad?
• 2) ¿Cómo están los índices de depuración de solutos
pequeños (DCr y Kt/V)?
• 3) ¿Qué cambios haría en la prescripción de DP?
• 4) ¿Sugiere Ud. algún otro ajuste?

64. Selección de modalidad
SC : 1.98 m2
1) ¿Es adecuada la modalidad?
Sí, pero requiere ajuste en prescripción

65. ¿Cómo está la depuración de solutos
pequeños?
• SC: 1.98 m2
• Kr = 0.05, DCr = 3.53 L/sem, 3.87 L/sem/1.73 m2
• Kd = 0.50, DCr = 38.18 L/sem, 41.86 L/sem/1.73 m2
• Kt/V Total = 0.55, DCr = 41.71 L/sem, 45.74 L/sem/1.73 m2
DPCA: Kt/V > 1.7 y DCr >60L/sem/1.73m2
SUBOPTIMA
CCr= D/P Cr x Vol x 7

66. ¿Qué cambios haría en la prescripción?
• 1) DPCA: 4 cambios , sol 1.5%, estancia: 4 hrs.
• 2) Teóricamente aumentar el vol. Infundido con cada
bolsa.

67. ¿Sugiere Ud. algún otro ajuste?
• Reevaluación de la dieta
• Administrar bicarbonato de sodio para tratar la acidosis
• Proteger la FRR
• Administrar furosemida
• Atender a datos clínicos sin descuidar la adecuación

68. CASO 2 - Enfasis en UF
• P: Una mujer de 48 años
• ERC desde hace 3 años por DM en DPCA
• 4 recambios con sol. 1.5% con estancia de 5 hrs
• UF total 430 ml/día
• VUR: 0 ml
• Transportador alto por PET
• S: Desapego a dieta. Disnea, fatiga, edema periférico.
• O: Dos veces en el último mes a urgencias por crisis
hipertensiva. TA actual de160/80. A la EF estertores
bilaterales.
• A: BUN 45, Cr 6.0, Na 138, K 4.9, Cl 107, CO2 24, Hb
11.7, Hto. 33

69. CASO 2 - Enfasis en UF
• ¿Qué recomendaría para mejorar la remoción de
sodio y controlar la tensión arterial elevada?
• ¿Cómo están los índices de depuración de solutos
pequeños (DCr y Kt/V)?
• ¿Qué cambios haría en la prescripción de DP?
• Si tuviera que incrementar la depuración de solutos
pequeños y la ultrafiltración ¿cómo procedería?