TUMORES OSEOS DE MANO.pdf

TUMORESDEMANO
R4CPR PETER ELIUD BAPO LÓPEZ
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMNO
Cirugía Plástica y reconstructiva

INTRODUCCIÓN
Los tumores óseos pueden manifestarse a cualquier edad, el
tamaño y el comportamiento biológico es heterogéneo.
Puede poner en peligro la extremidad, la funcionalidad y la
vida del paciente.
TUMORES ÓSEOS DE LA MANO

INTRODUCCIÓN
Neoplasias primarias del esqueleto
son raras 2%.
La etiología permanece aún
desconocida.

INTRODUCCIÓN
*El enfoque inicial consistía en preservar la vida y limitar el daño, actualmente
exige además la optimización de la calidad de vida.
*Quimioterapia.
*El tratamiento de los tumores óseos y de partes blandas tiene un doble objetivo.

INTRODUCCIÓN
Crecimiento más lento.
Expansibles
Encapsuladas
No se expanden a
distancia
Recidiva es menos
frecuente
-Crecimiento rápido
-Celularidad atípica
-Mala diferenciación celular
-Crecimeinto agresivo
-Infiltrante
Pseudocapsula
-Extensión hematógena
-Alta recidiva
**Neoplasias malignas de bajo
grado:
-Infiltración rápida
-Crecen lento
MALIGNO
BENIGNO

DIAGNÓSTICO
Historia Clínica
Enfermedades óseas o articulares anexas
Afecciones inflamatorias y metabólicas.
Periodos de exacerbación y remisión.

DIAGNÓSTICO
Examen fisico
Ambas extremidades superiores y ganglios
de drenaje
EXPLORACION
FISICA

DIAGNÓSTICO
Exámenes de laboratorio:
Calcio, Fosforo, Nitrógeno ureico y creatinina = enfermedad
metabólica.
Eritrosedimentacion.
Acido úrico.
Anticuerpos antinucleares.
Fosfatasa alcalina y lactato deshidrogenasa = neoplasias
malignas.
Inmunoelectroforesis = mieloma múltiple.

DIAGNÓSTICO
Rx de mano: prueba inicial detectar la
presencia y localización.
TAC: lesiones pequeñas y su extensión.

DIAGNÓSTICO
RMN:
Extensión a tejido blando.
Rastreo óseo con tecnecio o galio.
Zonas calientes.
Tumores vascularizados.

ABORDAJEDIAGNÓSTICO
BIOPSIA POR PUNCIÓN
*Función limitada.
*Mínimo Abordaje.
*Disminuye complicaciones
*Bajo guía por radiología
*Útil para confirmar el diagnostico.

ABORDAJEDIAGNOSTICO
BIOPSIA ABIERTA
Incisión en línea según proyección de
tratamiento posterior.
Uso de torniquete.
Hemostasia meticulosa.
Enviar a cultivo.
Instrumental diferente para cada área.

CLASIFICACIÓN
La clasificación por estadios de Enneking se basa en tres parámetros:
Grado histológico del tumor.
Extensión local de la lesión.
Presencia o ausencia de metástasis.

CLASIFICACIÓNDELDR.ENNEKING

CARACTERÍSTICA BAJO GRADO ALTO GRADO
CÉLULAS Escasa Abundante
ESTROMA Abundante Escaso
NECROSIS Escasa Abundante
MADUREZ Maduro Inmaduro
MITOSIS < 5 >10
El grado histológico se define por las características malignas la biopsia*
CLASIFICACIÓN

Incluye Criterios radiológicos, clínicos e histológico.
G0: Lesión benigna
G1: Bajo grado……. Bajo riesgo de mets 25%/ Bien
diferenciada/ Menos mitosis/Atipia Cel moderada
G2: Alto grado………Mayor tasa de mets
TUMORESMALIGNOS

TUMORESMALIGNOS
ETAPA CARÁCTERÍSTICAS CURSO
IA G1 T1 M0 Sintomática, crecimiento
indolente
IB G1 T2 M0 Masa sintomática, crecimiento
indolente
IIA G2 T1 M0 Sintomática, crecimiento Rápido
IIB G2 T2 M0 Sintomática, crecimiento rápido,
masa fija, fractura patológica
IIIA G1-2 T1 M1 Masa sintomática, síntomas
pulmonares
IIIB G1-2 T2 M1 Masa sintomática, síntomas
pulmonares

• La localización (se limita o no a su compartimento de origen):
• A = Si está limitada dentro de la estructura anatómica que dio
origen a la neoplasia.
• B = Si está fuera.
• La extensión:
• T1 = Intracapsular
• T2 = Extracapsular e intracompartamental
• T3 = Extracapsular y extracompartamental
• M0 = Sin metástasis regional o a distancia
• M1 = Con metástasis regional o a distancia

3 G0 T1-2 M0-1
Latente
Curación Espontánea
Hallazgo incidental
Activo
Crecimiento progresivo sintomático
Deformidad
Crecen en zona limitada y está
contenido por barreras naturales
TX: Escicion intralesional
Agresivo
Invasión local y regional
Extensión mas halla de las barreras naturales
Resección amplia, en blooque.
ETAPA CARACTERÍSTICAS
1 G0 T0 M0
2 G0 T0 M0
TUMORESBENIGNOS

• Resección intralesional:
• En sacabocado o legrado.
• Marginal:
• En bloque dentro de una pseudo cápsula.
• Amplia:
• Intracompartamental en bloque, con un manguito de tejido normal 2cm.
• Radical:
• Extracompartamental en bloque.
• 5 cms del borde de la lesión.
• Se extirpa tejido sano con la lesión.
• Defecto estético inevitable
RESECCIÓN

⦿ Encondroma.
⦿ Osteocondroma.
⦿ Condroblastoma.
⦿ Condrosarcoma.
FORMADORASDECARTILAGO

⦿ Osteoma
⦿ Osteoma osteoide
⦿ Osteoblastoma
⦿ Osteosarcoma
FORMADORASDEHUESO

ENCONDROMA
Tumor benigno de mano mas común 90%
Asintomático.
Lesión monostotica.
10-40 años.
Causa frecuente de fracturas patológicas.
H:M 1:1

El sitio mas común de desarrollo son los
huesos tubulares pequeños de la mano.
Rara en el carpo.
Falange proximal mas afectada seguida de
metacarpianos y falange media.
Habitualmente intramedular, localizado en
la metáfisis y puede penetrar a la diáfisis.
ENCONDROMA

RADIOGRAFÍA:
Patrón lítico bien definido lobulado.
Lesión radiolúcida central y expansión de
cortical.
Aparecen posteriormente
microcalcificaciones intralesionales.
ENCONDROMA

ENCONDROMA
Encondromatosis múltiple
(Enfermedad de Ollier).
Manos y pies.
No hereditario.
Unilateral.
Transformación maligna 30% a
condrosarcoma u osteosarcoma.

ENCONDROMA
Encondromatosis asociada a
hemangiomas.
Síndrome de Maﬀucci.
Usualmente presentación mas temprana de
la habitual.
Muy raro.
Malignización 30-50% sarcomas óseos.
Radiologicamente igual a la enfermedad de
ollier pero con flebolitos.

ENCONDROMA
TRATAMIENTO
Fracturas Patológicas
Alinear e inmobilizar
Tumores Asintomáticos
Observar
Crecimiento o Sintomas
Biopsia vs Resección
Dolor.
Aumento en la captación de radioisótopo.
Cambios líticos.
Recidiva
4% a 5%
Rx postqx
6 meses, 1 y 2 años
CAMBIOS LITICOS
DOLOR
AUMENTO EN LA
CAPTACIÒN DE
RADIOISOTOPO
TRIADA MALIGNA:

ENCONDROMA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Falange Terminal.
Quiste epidermoide, quiste inclusión.
Falange Proximal y Metacarpianos.
Quiste óseo, quiste fibroquistico.

OSTEOCONDROMA
Solo 2% en mano en pacientes con exostosis
hereditaria múltiple.
Segundo tumor óseo más frecuente de mano.
Displasia del desarrollo de la superficie de
crecimiento o zonas de inserción del tendón.
Ocurre en los huesos largos, se presenta con
capsula de cartílago hialino.
2da o tercera década de la vida, H : M 3 : 1

OSTEOCONDROMA
Diagnóstico diferencial:
Exostosis cartilaginosa múltiple.
Presentación clínica:
Masa inmóvil sobre metáfisis proximal de
falanges.
En metacarpianos, habitualmente 1/3 distal.
Raro en huesos carpo.
No dolorosa.

OSTEOCONDROMA
RX:
Tumor óseo sésil o pediculado metafisiario.
El crecimiento de la lesión se detiene 1-2
años después de lograr madurez
esquelética.

OSTEOCONDROMA
TX:
Solo 1% degeneración condrosarcomatosa.
Conservador cuando es asintomático y el
diagnostico no este en duda.
Indicación de cirugía:
Sintomatología persistente.
Compromiso neurovascular.
Requiere resección marginal.

CONDROSARCOMA
Tumor cartilaginoso maligno del hueso.
Productor de matriz cartilaginosa por mutación de
condrocitos.
Destruye hueso y se extiende hacia tejidos blandos.
Pfalanges proximales y metacarpianos, uede invadir
vasos sanguíneos.
Metástasis tardías.
Puede llegar a gran tamaño.

CONDROSARCOMA
Forma primaria 75%.
Se presentan en adultos mayores de 60 años.
Forma secundaria 25%.
Originado a partir de encondromas,
osteocondromas y rara vez condroblastomas de
larga evolución.

VARIANTESDE
CONDROSARCOMA
1. Diferenciado o de alto grado.
Tipo raro, tiene alto grado de metástasis.
Solo 5% de sobrevida a 5 años.
2. Células claras o grado intermedio.
Raro, crece lentamente, más raro en niños o adolescentes, puede invadir la
epífisis.
3. Encondroma atípico o condroma yuxtacortical de bajo grado.
Presenta tejido cartilaginoso nodular.

CONDROSARCOMA
Hallazgos clínicos :
Es persistente.
Dolor localizado.
Se encuentra en adultos.
La mayoría ocurren en la cadera y la pelvis,
sumamente rara la forma primaria en la
mano.

CONDROSARCOMA
Estudios Rx:
Es radiolúcido.
Puede tener calcificaciones difusas en “sal y
pimienta” o “palomitas de maíz”.

CONDROSARCOMA
Tratamiento :
No responde a RT ni a medicamentos
antineoplasicos.
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS:
Etapa I
90%
Etapa II
81%
Etapa III
43%

OSTEOMA
OSTEOIDE
Tumor óseo benigno
Pequeño - l.5 cms.
11% de los tumores benignos de hueso.
Joven 20-30 años, raro en mayores de 40 años.
H:M 2:1
Dolor nocturno localizado.
PgE2 Cede con AINES.

OSTEOMA
OSTEOIDE
Sitio mas común extremidad inferior:
Fémur proximal y diáfisis de huesos largos.
Lesión en mano/muñeca 5-15%
Falange proximal, metáfisis, diáfisis y huesos
carpo.
En mano diferenciarlo de osteomielitis,
artritis reumatoide o enfermedad de
Quervain.

OSTEOMAOSTEOIDE
Exploración física:
Tumoración en el hueso palpable.
Rx difícil verlo:
Marcada esclerosis y un núcleo radiolúcido
pequeño yuxta o intracortical.
Rastreo óseo:
Muestra captación de radioisótopos
moderada o intensa.

OSTEOMAOSTEOIDE
TAC:
1 a 2 mm para visualizar el nido.
Con la RM se puede confirmar el
diagnostico.

OSTEOMAOSTEOIDE
Tratamiento:
Se resuelve espontáneamente con el tiempo
sobre todo en mano.
Esperar de 2 a 4 años para su resolución, media
33 meses.
Legrado extendido a través de ventana
cortical.

OSTEOBLASTOMA
OSTEOMA OSTEOIDE GIGANTE
Tumor óseo benigno raro.
Mayor de 2 cm.
No causa dolor nocturno localizado.
No hay reacción ósea intensa.
Sitios:
Columna, huesos largos y falanges.
Mas agresivo y no se resuelve espontáneamente.

OSTEOBLASTOMA
RADIOLOGÍA.
Lesión radiolúcida centromedular rodeada
por un margen delgado de hueso reactivo.

OSTEOBLASTOMA
Tratamiento:
Escisión marginal en bloque.
Riesgo de recurrencia después de la escisión
30 a 50%.
La radioterapia o quimioterapia no es eficaz.
Rara vez degeneración a osteosarcoma.

OSTEOSARCOMA
Tumor maligno primario óseo mas frecuente en niños y adolescentes.
20% total neoplasias óseas.
Mesenquimal maligno productor matriz ósea.
75% 20años.
25% Ancianos
Fémur distal , tibia proximal y fémur proximal.
Mano raro:
Falanges y metacarpianos.
Afecta tejidos blandos.
20% metástasis pulmonares al momento del diagnostico.

OSTEOSARCOMA
RADIOGRAFÍA
Patrón mixto radiodenso y radiolúcido
metafisiario con reacción perióstica.
RMN mas específica.
Histológicamente:
D i s t r i b u c i ó n e s t ro m a l d i f u s a c o n
abundantes células mitóticas con atipia
severa.

OSTEOSARCOMA
Tratamiento:
Resección con QT neoadyuvante.
Sobrevida 50-70% a 5 años.
En ausencia de metástasis pulmonares.

OTROSTUMORES
Quiste óseo solitario.
Tumor de células gigantes de hueso.
Sarcoma Ewing.
Metastáticos.

QUISTEOSEOSOLITARIO
Benigno.
Lesión quística.
Raro en los huesos de la manos:
Falanges 1/3 medio, falange distal (muy raro).
Metacarpianos 1/3 distal.
Más común en el radio distal.
Lesiones metafisiarias excéntricas radiolúcidas.
No hay degradación maligna.

QUISTEOSEOSOLITARIO
Radiograficamente:
Aspecto radiolúcido con margen esclerótico
y trabéculas.
Dx diferencial:
Encondromas.

QUISTEOSEO
SOLITARIO
Punción guiada.
Se aspira el líquido y se envía a laboratorio.
Posteriormente se inyecta metilprednisolona.
Rx cada 6 semanas.
Repetir el tratamiento 2 o 3 veces.
Si falla la inyección se indica el curataje.
La radioterapia esta contraindicada.

TUMORDECELULAS
GIGANTESDEHUESO
Lesión benigna común de etiología desconocida 5%
de los tumores oseos.
20 y 50 años.
Lesión lítica expansiva involucra epífisis y metáfisis.
Aspecto Rx pompa jabón.
Puede afectar falanges y metacarpianos, no reportes
de afección carpiana.
Dx Diferencial:
Quiste óseo.

ESTADIOS
1. TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES BENIGNO
LATENTE.
Sin actividad agresiva local.

2. ACTIVIDAD BENIGNA DEL TUMOR DE CÉLULAS
GIGANTES.
Los estudios de imagen demuestran
alteración de la estructura del hueso
cortical.

3. TUMOR LOCAL AGRESIVO.
lesión lítica rodeando el hueso medular
y cortical.
Puede penetrar el tumor desde la corteza
a los tejidos blandos.

CUADRO CLÍNICO:
Dolor persistente intraoseo.
Pueden presentarse fracturas patológicas.
TAC y RMN: Destrucción cortical.

TRATAMIENTO
Para estadios 1 y 2:
Escisión intralesional es el
tratamiento de elección.
Ventana cortical. bordes 5 mm de
hueso sano alrededor de la lesión.
Se coloca injerto de oseo.

RECURRENCIA O ESTADIO 3
Infiltración local y regional:
Resección en bloque con reconstrucción.
La radioterapia contraindicada por la
posibilidad de malignización.

PRONÓSTICO
40-60% recidiva.
5″% metástasis pulmonares a la
presentación.

SARCOMADE
EWING
Excesivamente raro en mano.
Falanges y metacarpianos.
Ninguno en carpo.
Tumor de la infancia 10-20 años.
Dx diferencial:
Osteomielitis vs. Linfoma.
Obligatorio biopsia.
Tratamiento:
QT y RT.

TUMORES
METASTASICOS
Aproximadamente 0.3% de los pacientes con cáncer presentan metástasis acras.
50% ORIGEN:
PROSTATA.
MAMA.
RIÑON.
PULMON 50% mas en hombres.
TIROIDES.
AFECTA FALANGE DISTAL principalmente.
CARPO INFRECUENTE.
Extensión directa, hematógena o linfática.
Lesiones líticas
Dx sospecha clínica y confirmación por biopsia.

BIBLIOGRAFIA
McCarthy JG, Cirugía Plástica, La Mano II, pp. 1285-1312.
David P. Green, Operative Hand Surgery 3rd Edition pp 2225-2247
Arenas R; Dermatología, Atlas, Diagnostico y Tratamiento. Ed. McGraw Hill.
Contran, Kumar, Robbins. Patología Estructural y Funcional. Pg1331-1367. McGraw-
Hill interamericana 6ta Edición.
Jeﬀrey Weinzeig, MD. Secretros de la cirugía plastica, reconstructiva y estética.
Pp572-579. McGraw-Hill interamericana.

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