Proceso de atencion de enfermeria en paciente con acv hemorragico

UUNNIIVVEERRSSIIDDAADD NNAACCIIOONNAALL DDEE TTRRUUJJIILLLLOO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
SECCIÓN DE SEGUNDA ESPECIALIDAD
EMERGENCIAS Y DESASTRES
PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
REALIZADO EN HOSPITAL LAZARTE- TRUJILLO
12 DE ENERO DE 2017
BASES TEÓRICAS EN ENFERMERÍA
LIC. SANTOS DEL ROSARIO CORONADO TORO

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico
1
INTRODUCCIÓN
En las actuales circunstancias dentro de la prestación de los servicios de salud, el área de
los servicios de emergencia es una de la más crítica, más criticada y de más difícil
operación. Nuestra función como enfermeras y estudiantes de la segunda especialidad
es apoyar identificando las necesidades favoreciendo el confort del paciente y
minimizando las complicaciones
El presente caso es la aplicación del proceso de atención de enfermería se utilizó la
taxonomía Nanda para el establecimiento de los diagnósticos enfermeros basados en la
valoración previa de los patrones reales o potenciales afectadas de acuerdo al modelo de
Maryori Gordon así brindar una atención de calidad del paciente y las interrelaciones NIC-
NOC para establecer los resultados esperados de las intervenciones sugeridas para la
atención del paciente.

2
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Armando R.T. F. de nacimiento: 06-10-64 Edad: 52 a Sexo: M
Fecha de Ingreso Hospital.: 06-12-2016 Fecha de ingreso al servicio: 08-12-2016
Servicio: Observación “A” cama 11 Procedencia: transferido Hospital Chocope
Apoyo O2 a través de: mascara de O2 TOT TRQ Conectado a: VM bolsa otros
Diagnóstico médico por el que ingresa al servicio: Hemorragia cerebral parenquimatosa
VALORACION SEGÚN PATRONES
PATRÒNIPERCEPCIÒNDELASALUD
Antecedentes de enfermedad:
Neurológico: ACV Parkinson otros
Cardiológicos: HTA FA-V IMA otros
Gastrointestinales: __________________
Otros_______________
Metabólico-renal: DM IRC HD
IQ: Fecha Procedimiento
01-12-2016 aneurisma
Alergias y otras reacciones: ninguna
Otros__________________________
Factores de riesgo: Ninguno
Obesidad SI NO
Tabaquismo: Si No ant/frec______
Alcoholismo: Si No Cant/frec:_____
Tratamiento:
 Omeprazol 40mg ev c/12 h,
 Fenitoina 100mg ev c/8 h,
 Manitol 20% 100 ev cc c/6 h,
 Ceftriaxona 2gr ev c/24 h,
 NaCl 0.9% 90cc+nacl 20% ½ amp a
100 cc ev c/6 h
 NaCl 0.9% x 1000cc+ kCl 20% 1
amp a 40 gts x`
PATRÒNVICOGNITIVO/PERCEPTIVO
Despierto somnoliento soporoso inconciente
Orientado: tiempo espacio persona
Dificultades en los sentidos:_____________
Presencia de dolor: si No tipo_______
Escala de Glasgow: 4 ptos
APERTURA RPTA VERBAL RPTA
OCULAR MOTORA
4 Espontaneo 5 Orientado 6 Obedece
3 la voz 4 Confuso 5 Localiza dolor
2 al dolor 3 Palabras 4 Solo se retira
1 no responde inapropiadas 3 Flexión anormal
2 sonidos 2 Extensión
Incompresibles anormal
1 No responde 1 No responde
Pupilas: isocòricas anisocòricas
Reactivas No reactivas
Tamaño: OD 5/OI 3
Sedación: Si No Medicación:_________
Escala de RASS
puntaj
e
clasificació
n
puntaj
e
clasificación
+4 combativo -1 somnoliento
+3 Muy
agitado
-2 Sedación
leve
+2 agitado -3 Seda.
moderad
+1 inquieto -4 Sed.
profunda
0 despierto -5 Sin respuesta

3
PATRÒNIINUTRICIÒN/METABOLISMO
Peso: +/- 70Kg T= 1.70 IMC= 24,2%
Piel:
Color: enrojecida Pálida Cianótica
Ictericia Hematoma Petequias
marmórea
Edemas: si No Localización:_________
Hidratación: seca turgente
Escala de Norton: 5 puntos
Estado de higiene: buena
integridad: intacta
Presencia de UPP: SI NO Grado:
Localización: __________
Dentadura : completa Incompleta
prótesis
Mucosa Oral: Lesiones Intacta
Estado de higiene cavidad oral: regular
Presencia de SNG OG TOT Otros
Síntomas Gástricos: náuseas vómitos
RG: Características: Color: verdosa cantidad
100cc
Nutrición enteral: SNG OG SNY
Cantidad de ingesta: 600cc/20
Abdomen: Blando/depresible distendido
Dolor
Ruidos hidroaéreos: normales
aumentados disminuidos ausentes
PATRÒNVIIAUTOPERCPCIÒN/AUTOCONCEPTO
Temeroso ansioso irritable
negativo indiferente introvertido
Observación: No evaluable
PATRÒNIIIELIMINACIÒN
Deposición: Si frecuencia diario
No tiempo_______
Características: pastosa
Orina: si No Cantidad: 1400cc/24h
Oliguria poliuria anuria
Características:
Clara colùrica piuria hematuria
sonda Foley: Si No
Balance Hídrico: +320 cc/24h
Na 142, k 3.5, cl 104, creatinina 0,8
P.VIIIROL/RELACIONES
Conocimiento sobre su enfermedad: No evaluable
Estado civil: soltero Casado conviviente
Divorciado viudo
Ocupación: empleado desempleado
Vive: solo padres esposa hijos

4
PATRÒNIVACTIVIDADYEJERCICIO
Actividad respiratoria
FR:24X’
Espontáneo: rítmico regular irregular
disnea
Ruidos respiratorios: Normales crepitantes
roncos estridor sibilantes murmullo
vesicular: conservado aumentado
disminuido ausente
Tos: Si No ausencia de reflejo tos
Secreciones; Si No Características:
verdosas
Apoyoventilatorio: TET
Oxigenoterapia: Si No
Cánulabinasal: FiO2 _____
SaO2_____
Sistema Venturi: FiO2 50% SaO2 92%
Máscarade reservorio FiO2_ SaO2__
AGA: pH= 7.3,PO2= 75,9, PaCO2 =35, HCO3=
23 mmol/l k= 2,5 mmol/l,PaO2/FiO2= 151,
A-aDO2= 37mmhg
VentilaciónMecánica: Si No FiO2:___
Modo: AC SIMV CPAP Otros
Programado/Paciente: Fr__/__VT__/__
PEEP____ P.pico___P.soporte___ SaO2
Drenaje Torácico: Si No
Caract:_________
Actividad circulatoria:
FC: 125X’
Pulso: regular irregular marcapaso
Riegoperiférico.
MSD Normal cianosis fría Caliente
MSI Normal cianosis fría caliente
MID Normal cianosis fría caliente
MII Normal cianosis fría caliente
Edemas:___________________
Líneas Invasivas:catéter venosoperiférico
(02)
Grado de dependencia: IV
Observaciónadicional:Fenitoína por posible
dolor
PATRON.IXSEXUALDAD/REPROD
Genitales externos:
Estado de higiene: B R M
Secresiones : SI No
P.XADAPTACIÒN/TOLERANCIA
Tensión habitual negación
Apoyofamiliar intolerancia familiar
Dependenciafamiliar
Observación: Familia considera que no debieron darle
de alta tan pronto luego de operación.
Esposa refiere; “No se puede morir”.
PATROÒNV
DESCANSO/SUEÑO
Dificultadparaconciliar sueñoSi No
Utiliza medicamentos para dormir: Si No
Observación: Paciente conescala de Glasgow
4
P.XIVALORESY
CREENCIAS
Religión Católica
Unciónde los enfermos: Si No
*creadopor Maquera,modificado por Coronado

5
PRESENTACIÓN DE CASO
Paciente varón de 52 años de edad, de iniciales R. J. A. presenta convulsión con
pérdida del conocimiento con signos vitales de: PA 140/80 mmHg, P de 48x` y SO2
86%, llevándole inconsciente a hospital de Chocope el día 06-12-2016, donde
diagnostican coma y es conducido a hospital lazarte.
Se le encuentra, encamado con limitación total de movimiento, en MEG, con rigidez
de descerebración, con EG 4 p, (rv 1 ro 1 y rm 2 ). Pupilas anisocòricas, no reactivas
od:5, oi:3,en MEG, con TET, en altura 20, con mascara de Venturi con FiO2 de 50%,
Antecedentes
Intervenido quirúrgicamente por ruptura de aneurisma cerebral hace 2 semanas.
Dx médico: Hemorragia cerebral parenquimatosa

6
PATRON 1: PERCEPCIÒN DE LA SALUD
Antec.: IQ de aneurisma cerebral hace 2 semanas
 TAC: colapso ventricular ipsolateral, edema cerebral dif uso, imagen hiperdensa
en zona frontal
Tratamiento médico:
 Omeprazol 40mg ev c/12 h,
 Fenitoina 100mg ev c/8 h,
 Manitol 20% 100 cc EV c/6 h,
 Ceftriaxona 2gr ev c/24 h,
 Nacl 0.9% 90cc+nacl 20% ½ amp a 100 cc ev c/6 h
 Nacl 0.9% x 1000cc+ k 20% 1 amp a 40 gts x`.
PATRON 2: NUTRICIONAL METABÒLICO
 Peso: +/- 70Kg T= 1.70 IMC= 24,2%
 Piel pálida
 escala de Norton: 5
 Portadora de sonda orogàstrica.
 Residuo Gástrico: 100 cc color verdosa (bilis)
 Nutrientes 600cc/20h
 Presencia de tubo en t
 Glucosa 148 mg/dl
PATRÒN 3: ELIMINACIÒN
 Portador de sonda foley permanente,
 Orina 1400 cc/24 h
 Deposicion pastosa
 BH 24 horas +320

7
PATRÒN 4: ACTIVIDAD/EJERCICIO
 PO2= 75,9, pco2=35,
 Fio2= 50% pao2/ fio2= 151
 Ado2= 37 mmhg
 FR: 24x’
 SO2: 92%
 Disminuciòn de murmullo vesicular
 Ausencia de reflejo tusìgeno
 Postración en cama
 Uso de tubo en T
 Escala de Glasgow: 4, anisocoria, pupilas no reactivas
 Rigidez de descerebración
 Grado de dependencia: 4
 Recibe fenitoina100mg c/8h
PATRÒN 5: SUEÑO – DESCANSO
 EG: 4
 Recibe apoyo ventilatorio
PATRON 6: COGNITIVO- PERCEPTIVO
 EG : 4 (AO: 1, RV:1, RM:2, extensiòn anormal)
 Anisocoria
 Respuesta pupilar: ninguna
 Tamaño pupilar: OD:5mm,OI 3mm
PATRÒN 7: AUTOPERCEPCION– AUTOCONCEPTO
NO Evaluable
PATRÒN 8: ROL – RELACIONES
 Vive con esposa e hijos
 Recibe apoyo de hermanos
PATRÒN 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÒN
No datos significativos

8
PATRON 10: ADAPTACIÒN TOLERANCIA
 Tiene apoyo familiar: esposa, hijos y hermanos
 Familia preocupada y triste por el diagnóstico del paciente,, consideran que no
debieron darle alta luego de IQ, esposa no duerme bien y refiere “desesperación
no sabe qué hará si se muere “
 Familiares refieren que médico no debió darle alta tan pronto luego de IQ
PATRÒN 11: VALORES Y CREENCIAS
 Profesan la FE católica
 Recibió unción de los enfermos

DATOS
SIGNIFICATIVOS
ANALISIS ETIQUETA DIAGNOSTICA
 Antec.: IQ de
aneurisma cerebral
hace 2 semanas.
Fr: 24x’
SaO2= 92%
 Dx médico: ACV
hemorrágico
parenquimatoso.
El centro respiratorio, se encuentra ubicado en el bulbo raquídeo, en el
centro más bajo del tronco del encéfalo, el cual manda impulsos a través de
las fibras nerviosas que son de control voluntario que está situado en la
corteza cerebral, donde envía impulsos a las neuronas motoras respiratorias
a través de las vías corticoespinales y el sistema automático situado en el
bulbo y la protuberancia, tanto el sangrado como el hematoma cerebral
causan daños en estos núcleos, causando falla respiratoria, paciente Por otro
lado, hay que tener en cuenta la posibilidad de que el paciente presente
broncoaspiración, especialmente cuando el nivel de conciencia esté
disminuido o exista dificultad en la deglución. (Martin,s/f)
DOMINIO 4 :
Actividad/Reposo
CLASE4:respuestas
cardiovasculares/pulmonar
es
(00032)
Patrón respiratorio ineficaz
R/C deterioro neurológico,
e/p EG 4,

1
DATOS SIGNIFICATVOS ANÀLISIS ETIQUETA DIAGNÒSTICA
 pH: 7.35
 PO2= 75,9, PCO2=45,
 FiO2= 50% PO2/
FiO2= 151
aDO2= 37 mmgH
Durante la fase aguda del ACV causa insuficiencia
respiratoria ventilatoria por depresión del centro
respiratorio causando hipoventilación, que puede ser por la
debilidad de los músculos torácicos por la hemiplejía o a los
trastornos del ritmo respiratorio producidos por lesiones en
el tronco cerebral, lo que conducirá a la retención de CO2 .
por hipoventilaciòn produciéndose un desequilibrio entre la
paO2 de la sangre capilar pulmonar y el gas alveolar, por
engrosamiento de la membrana alveolo capilar, el
engrosamiento de la membrana, la difusión sería más lenta.
DOMINIO: 3 ELIMINACIÒN/INTERCAMBIO
CLASE: 4: FUCIÒN RESPIRATORIA
00030
Deterioro del intercambio de gases r/c
cambios en la membrana alveolo capilar
m/p gasometría arterial anormal

2
DATOS
SIGNIFICATVOS
ANÀLISIS ETIQUETA DIAGNÒSTICA
 frecuencia
respiratoria: 24
 SO2: 92
pCO2= 45mmHg
 EG: 4
 Rigidez de
descerebración
 PAM: 119.6
La presión intracraneana, es el resultado de la interacción entre el continente
(cràneo) y el contenido que es el encéfalo, LCR y sangre y los factores que interactúan
para mantener una presión intracraneal normal: el flujo sanguíneo cerebral, el LCR, la
presión de perfusión cerebral y la viscosidad, y los mecanismos de control de la PIC
son el volumen de producción de LCR, la resistencia del sistema de reabsorción de LCR
y la presión venosa del espacio intracraneal que normalmente el aumento de uno de
los componentes debe ser compensado con la disminución de los otros sin embargo
el edema cerebral provoca aumento del volumen intracraneano y éste a su vez el
incremento de la PIC y, como consecuencia, disminución de la perfusión cerebral y de
la compresión de estructuras vitales (tronco cerebral y arterias cerebrales);
finalmente provoca el desplazamiento del cerebro a través de las hendiduras de la
cavidad intracraneal.(Basco,2011) El aumento de la PIC provocará una disminución del
grado de conciencia, una dilatación pupilar unilateral, alteraciones del ritmo
respiratorio y un empeoramiento del déficit neurológico. Lo que sucede con el
paciente cuya frecuencia respiratoria esta en 24 su deterioro neurológico va en
aumento. el incremento de la PAM por encima de 140 incrementará el flujo sanguíneo
cerebral e incrementara la PIC. (Bardaji,2003). . (Gallego,2008)
DOMINIO 9:
Afrontamiento/ tolerancia
al estrés
CLASE: 3 estrés
neurocomportamental
(00059)
Disminución de la
capacidad adaptativa
intracraneal r/c deterioro
cerebrovascular.

3
DATOS
SIGNIFICATIVOS
ANALISIS ETIQUETA DIAGNÒSTICA
 EG : 4 (AO: 1, RV:1,
RM:2, extensiòn
anormal)
 Anisocoria
 respuesta pupilar:
ninguna
 tamaño pupilar:
OD:5mm,OI 3mm
La disminución del nivel de conciencia es más frecuente en la HIC que en otros
subtipos de ictus. Aparece en el 42-78% de los pacientes y es efecto directo del
aumento de la presión intracraneal (PIC) y de la compresión o distorsión del tálamo y
sistema activador reticular del tronco cerebral En la fase aguda las convulsiones
aparecen en el 5- 15% de los pacientes, pudiendo ser la primera manifestación. Suelen
ser de origen focal y casi exclusivas de las hemorragias supratentoriales, no
influyendo en su presentación el tamaño del hematoma. Cuando hay afectación
insular o compresión de tronco cerebral hay un aumento de la actividad simpática
La rigidez de nuca se presenta en las hemorragias con apertura al sistema ventricular
o al espacio subaracnoideo. hay deterioro neurológico en las primeras 24 horas
debido al crecimiento del hematoma, al aumento de sangre ventricular y al edema
precoz.(Escudero, 2008)
De acuerdo a la escala de Hunt y Hess que valora el nivel de severidad de una
hemorragia no traumática, estaría en nivel V ( coma profundo, rigidez de
descerebración, apariencia moribunda) donde el 75 a 90% es de mal pronóstico
(Arauz, s/f).
DOMINIO: 5 Percepción/
Cognición
CLASE 4: Cognición
(00129)
Confusión crónica R/C
accidente cerebrovascular
m/p EG 4

4
DATOS
SIGNIFICATIVOS
ANALISIS ETIQUETA DIAGNÒSTICA
 Fr: 24
 Ausencia de la tos
 Murmullo
vesicular
disminuido
 SO2= 92%
La regulación neurología de la respiración residen en el bulbo raquídeo y la
protuberancia bulbar, allí se encuentra las neuronas asociadas con la inspiración y
espiración, para regular la profundidad y frecuencia de estos movimientos.
Reaccionan ante impulsos de la protuberancia, el centro apneùstico de la
protuberancia estimula las neuronas inspiratorias, éstas a su vez el centro
neumotàxico del puente de Varolio y originan la espiración, por lo tanto la
protuberancia regula el ritmo, mientras el bulbo dirige la frecuencia y profundidad.
La literatura refiere que durante la fase aguda existe hipoventilación, a causa de la
debilidad de los músculos torácicos por la hemiplejía o a los trastornos del ritmo
respiratorio producidos por lesiones en el tronco cerebral. Por otro lado, hay que
tener en cuenta la posibilidad de que el paciente presente broncoaspiración,
especialmente cuando el nivel de conciencia esté disminuido o exista dificultad en la
deglución el reflejo tusígeno se encuentre disminuido, ocasionará una acumulación
de secreciones y atelectasias que pueden conducir al enfermo a una insuficiencia
respiratoria aguda Todos estos factores favorecen la aparición de infección
respiratoria (Bardaji,2003).
DOMINIO: 11 Seguridad y
Protección
CLASE: 2 Lesión física
(00045)
Limpieza ineficaz de las
vías aéreas r/c retención
de secreciones

5
DATOS
SIGNIFICATIVOS
ANALISIS ETIQUETA DIAGNOSTICA
 hipercapnia
 EG 4
 pupilas
anisocoricas
 OD: 5mm OI 3mm

En la hemorragia intracerebral, los efectos iniciales son la destrucción y
desplazamiento del tejido circundante, el volumen y localización determinan el daño
tisular, después viene el edema cerebral, produciéndose además alteraciones
secundarias como consecuencia del edema e hiperemia cerebral, isquemia de los
tejidos vecinos y por acción química de los productos resultantes de la
descomposición de la sangre, además pueden ocurrir nuevos sangrados por
distracción de los vasos que rodean el hematoma con aumento del efecto de masa.
todas estas alteraciones en conjunto disminuye el flujo cerebral local, lo que puede
llevar a isquemias, al desarrollo de infartos cerebrales, además se rompe la barrera
hematoencefalica y aparecen trastornos de regulación vascular todo ello conduce a
la liberación de radicales libres que producen acidosis tisular y conducen a la muerte
de un mayor número de células (Goyenechea,2011). Uno de los principales
medidores del daño cerebral es el diámetro pupilar y la fotorreactividad. que en
condiciones normales, cuando una luz brillante estimula el ojo, las fibras
parasimpáticas del nervio oculomotor estimulan a los músculos circulares o esfínter
pupilar del iris para que se contraigan causando constricción. Con una luz tenue, las
neuronas simpáticas estimulan a los músculos radiales del iris para que se
contraigan, lo cual dilatación. En este caso del nervio oculomotor (III par) cuyo
núcleo motor se encuentra en la porción ventral del mesencéfalo, puede
encontrarse dañado.
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/ REPOSO
CLASE: 4 respuestas
cardiovasculares/pulm
onares
(00201)
Riesgo perfusión
tisular cerebral
ineficaz r/c lesión
cerebral.

6
DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS ETIQUETA DIAGNOSTICA
 glucosa: 140
 acv hemorragico
.
La actividad cerebral requiere un alto consumo energético dependiente del consumo de O2 y
glucosa, las fuentes energéticas son aportadas por el flujo sanguíneo cerebral, la glucosa
cerebral depende en forma directa de la plasmática, el aporte debe ser continuo debido a
que el cerebro no dispone de reservas y el depósito de glucógeno se agota rápidamente, la
demanda cerebral es de 5mg/100 gr de tejido/min (140gr/día), cuando hay daño cerebral
aumenta la utilización de glucosa como mecanismo de protección. Las guías actuales
recomienda mantener las glucemias plasmáticas entre 140 y 180, porque se han analizado la
relación entre los niveles en suero y en cerebro y se ha descubierto que tener la glucosa en
valores “normales” pueden comprometer el metabolismo cerebral, llevando a reducciones
importantes en los niveles intersticial cerebral.(Asus,N,2015). Las hiperglucemias, producto de
las alteraciones en el metabolismo de la glucosa propia del estrés metabólico según el tipo,
severidad y estadio de la lesión cerebral estará relacionada con un incremento en la tasa de
daño neurológico y un aumento de la morbimortalidad.
La hiperglucemia de estrés es la existencia de hiperglicemia, hiperinsulinemia con resistencia
periférica a la acción de insulina e hiperproducciòn de glucosa es secundaria a: incremento de
la gluconeogenia por aumento de las hormonas contrarreguladoras de la insulina (glucagón,
cortisol, catecolaminas y hormona del crecimiento) y a la resistencia periférica a la acción de
la insulina. el grado del mismo guarda una correlación con la gravedad a la respuesta
inflamatoria sistémica debido a que ésta es secundaria a una respuesta neuroendocrina con
hipersecreción de las hormonas contrarreguladoras de la insulina y a liberación de citoquinas
proinflamtorias , esta respuesta es causante del aumento de la glucogenòlisis y de la
gluconeogenia (síntesis de glucosa a partir de sustratos no glucìdicos, piruvato, alaina, lactato,
glutamina y glicerol) el cual es uno de los mayores determinantes de la hiperglucemia del
estrés(Manzanares,2010).
DOMINIO 2 Nutrición
CLASE 4 metabolismo
(00176)
Riesgo de nivel glucemia
inestable R/C alteración
del estado mental

7
DATOS
SIGNIFICATIVOS
ANÁLISIS ETIQUETA DIAGNOSTICA
 Escala de
Glasgow: 4,
 Postración en
cama
Los trastornos derivados de la inmovilidad. Son de gran importancia, puesto que su
aparición puede complicar aún más la situación del enfermo. Entre estos trastornos
cabe destacar: trombosis venosa profunda, diminución del gasto cardiaco que
favorece la aparición de edemas. Las alteraciones de la piel (UPP) son frecuentes,
como consecuencia de permanecer en la misma postura durante largo tiempo, de la
disminución de la circulación de la sangre, etc.
Atrofias musculares, deformidades, retracciones y calcificaciones articulares,
secundarias al mantenimiento de posturas incorrectas y a la falta de movimiento.
Las contracturas provocan dolor. El estreñimiento puede observarse con mucha
frecuencia por la ausencia de peristaltismo y falta de movimiento. Son frecuentes las
infecciones urinarias debido a la presencia de sonda vesical.(Bardaji,2003).
Según Dorothea Orem el autocuidado es una actividad aprendida por los individuos,
orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de
la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el
entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y
funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar La postración en cama por
el estado de inconciencia no permiten al paciente realizar etas actividades, por lo se
ve afectado.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD /
REPOSO
CLASE 2:
ACTIVIDAD/EJERCICIO
(00085)
Deterioro de la
movilidad física R/C
Lesión cerebral m/p EG 4,
DOMINIO: 4
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE: 5 AUTOCUIDADO
(00102) (00108) (00109)
Déficit del autocuidado
Alimentación/baño/higie
ne r/c alteración de la
función cognitiva e/p
estado de postración

8
DATOS
SIGNIFICATIVOS
ANÁLISIS ETIQUETA
DIAGNOSTICA
 acompañamiento
de familiares
permanente en
servicio.
 esposa triste y
desesperada por
Dx de paciente.
 considera que
médico no debió
darle alta tan
rápido luego de la
operación.
Cuando se recibe la noticia que un ser querido tiene un problema de salud irreversible,
los familiares empiezan un proceso de duelo que si bien no reemplazará el duelo
posterior a la muerte, le puede ayudar a sobrellevarlo mejor. se trata de un periodo
en que la familia experimenta diversos sentimientos y emociones que los preparará
emocional e intelectualmente para la inevitable muerte del ser querido. Puede
distinguirse tres etapas: en primer lugar cuando se conoce el diagnóstico de la
enfermedad se produce un sentimiento de aturdimiento que nada de lo que sucede
es real e decir que esta noticia lejos de ser asimilada desde el primer momento pasará
por varios días de procesamiento en donde se mostrarán sentimientos de irá contra
el médico que dio el diagnóstico, es una etapa en que la familia pasa por una etapa
de tristeza y depresión, la segunda etapa se caracteriza por la incredulidad y los
deseos de revertir el desenlace, la tercera etapa e de organización a medida que la
enfermedad avanza los familiares se van adaptando a la nueva situación es necesario
recordar que cada persona experimentará de forma única, la familia estaría
atravesando por la primer etapa según la literatura.
DOMINIO 9:
AFRONTAMIENTO/TOLE
RANCIA AL ESTRES
CLASE 2 RESPUESTAS DE
AFRONTAMIENTO
(00136)
Duelo r/c anticipación
de la pérdida de
persona significativa

9
ETIQUETA DIAGNÓSTICA NIC NOC EVALUACIÓN
DOMINIO 4 : Actividad/Reposo
CLASE4:respuestas
cardiovasculares/pulmonares
(00032)
Patrón respiratorio ineficaz R/C
deterioro neurológico, e/p EG 4,
Manejo de la vía aérea (3140): Asegurar la
permeabilidad de la vía aérea.
 Colocar al paciente para maximizar el
potencial de ventilación.
 Realizar fisioterapia torácica, si está
indicado.
 Eliminar las secreciones fomentando
mediante succión.
 Auscultar los sonidos respiratorios,
observando las áreas de disminución o
ausencia de ventilación y la presencia
de sonidos adventicios.
 Realizar la aspiración endotraqueal
 Regular la ingesta de líquidos para
optimizar el equilibrio hídrico.
 Vigilar el estado respiratorio y de
oxigenación, según corresponda.
Monitorización respiratoria (3350):
Recopilación y análisis de datos de un
paciente para asegurar la permeabilidad de
las vías aéreas y el intercambio gaseoso
adecuado.
Estado respiratorio (0415):
Movimiento del aire hacia dentro
y fuera de los pulmones e
intercambio alveolar de dióxido
de carbono y oxígeno.
Puntuación diana:
Indicadores:
 041501 Frecuencia respiratoria
 041502 Ritmo respiratorio
 041503 Profundidad de la
inspiración
 041504 Ruidos respiratorios
auscultados
 041532 Vías aéreas
permeables
 041508 Saturación de oxígeno
 041519 Deterioro cognitivo
 041520 Acumulación de esputo
 041522 Sonidos respiratorios
adventicios
 041525 Respiraciones agónicas
 041530 Fiebre
 041531 Tos
Paciente
estacionario.

10
 Vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
 Evaluar el movimiento torácico,
observando la simetría, utilización de
músculos accesorios y retracciones de
músculos intercostales y
supraclaviculares.
 Observar si se producen respiraciones
ruidosas, como estridor o ronquidos.
 Monitorizar los patrones de
respiración: bradipnea, taquipnea,
hiperventilación, respiraciones de
Kussmaul, respiraciones de Cheyne-
Stokes, respiración apnéustica, Biot y
patrones atáxicos.
 Monitorizar los niveles de saturación
de oxígeno continuamente en
pacientes sedados, Sp02 siguiendo las
normas del centro y según esté
indicado.
 Aplicar sensores de oxígeno continuos
no invasivos.
 Palpar para ver si la expansión
pulmonar es igual.
 Realizar percusión en las zonas
anterior y posterior del tórax desde
 Estado respiratorio:
ventilación (0403):
Movimiento de entrada y
salida del aire en los
pulmones.
 Puntuación diana:
 Indicadores:
 040301 Frecuencia
respiratoria

 040303 Profundidad de la
respiración
 040318 Ruidos de
percusión
 040326 Hallazgos en la
radiografía de tórax
 040310 ruidos respiratorios
patológicos
 040311 Retracción torácica
 040317 Frémito palpable
 040329 Expansión torácica
asimétrica
 040331 Acumulación de
esputo

11
los vértices hasta las bases de forma
bilateral.
 Observar la ubicación de la tráquea.
observando las áreas de
disminución/ausencia de ventilación y
presencia de sonidos adventicios.
 Determinar la necesidad de aspiración
auscultando para ver si hay
crepitación o roncus en las vías aéreas
principales.
 Auscultar los sonidos pulmonares
después de los tratamientos para
apreciar los resultados.
 Observar los cambios de Sa02, C02 y
los cambios de los valores de
gasometría arterial, según
corresponda.
 Vigilar las secreciones respiratorias
del paciente.
 Realizar una monitorización
intermitente frecuente del estado
respiratorio en pacientes de riesgo.
 Realizar el seguimiento de los
informes radiológicos.
Estado respiratorio:
intercambio gaseoso (0402):
Intercambio alveolar de CO2 y
O2 para mantener las
concentraciones de gases
arteriales.
 Indicadores:
 040208 Presión parcial del
oxígeno en la sangre
arterial (PaO2)
 040209 Presión parcial del
dióxido de carbono en la
sangre arterial (PaCO2)
 040210 pH arterial
 040211 Saturación de O2
 040214 Equilibrio entre
ventilación y perfusión

12
Oxigenoterapia (3320): Administración de
oxígeno y control de su eficacia.
 Eliminar las secreciones bucales,
nasales y traqueales, según
corresponda.
 Mantener la permeabilidad de las vías
aéreas.
 Administrar oxígeno suplementario
según órdenes.
 Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
 Comprobar la posición del dispositivo
de aporte de oxígeno.
 Comprobar periódicamente el
dispositivo de aporte de oxígeno para
asegurar que se administra la
concentración prescrita.
 Controlar la eficacia de la
oxigenoterapia (pulsioxímetro,
gasometría arterial), según
corresponda.
 Observar si se producen lesiones de la
piel por la fricción del dispositivo de
oxígeno.
Estado respiratorio:
Permeabilidad de las vías
respiratorias (0410): Vías
traqueobronquiales abiertas,
despejadas y limpias para el
intercambio de aire.
Puntuación diana: 2
Indicadores:
respiratoria
 041007 Ruidos
respiratorios patológicos
 041014 Jadeo
 041016 Disnea de esfuerzo
leve
 041020 Acumulación de
esputo
 041021 Respiraciones
agónicas

13
Aspiración de la vía aérea (3160): Extracción
de secreciones de las vías aéreas mediante la
introducción de una sonda de aspiración en
la vía aérea oral, o traqueal del paciente.
 Realizar el lavado de manos.
 Usar precauciones universales.
 Usar el equipo de protección personal
(guantes, gafas y mascarilla) que sea
adecuado.
 Determinar la necesidad de la aspiración
oral y/o traqueal.
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y
después de la aspiración.
 Hiperoxigenar al 100%, durante al menos
30 segundos antes y después de cada
pasada.
 Utilizar equipo desechable estéril para
cada procedimiento de aspiración
traqueal.
 Seleccionar una sonda de aspiración que
sea la mitad del diámetro interior del tubo
endotraqueal,
 Utilizar la mínima cantidad de aspiración,
cuando se utilice un aspirador de pared,

14
para extraer las secreciones (80-120 mmHg
para los adultos).
 Monitorizar el estado de oxigenación
del paciente Sa02, estado neurológico
inmediatamente antes, durante y
después de la succión.
 Basar la duración de cada pasada de
aspiración traqueal en la necesidad de
extraer secreciones y en la respuesta
del paciente a la aspiración.
 Variar las técnicas de aspiración en
función de la respuesta clínica del
paciente.
 Controlar y observar el color, cantidad
y consistencia de las secreciones.

15
DOMINIO: 3
ELIMINACIÒN/INTERCAMBIO
CLASE: 4: FUNCIÒN
RESPIRATORIA
00030
Deterioro del intercambio de
gases r/c cambios en la
membrana alveolo capilar m/p
gasometría arterial anormal
 MANEJO DE LA VÍA AÉREA (3140):
Asegurar la permeabilidad de la vía
aérea.
 Colocar al paciente en posición adecuada
para maximizar el potencial de ventilación.
 Realizar fisioterapia torácica, si está
indicado.
observando las áreas de disminución o
ausencia de ventilación y la presencia de
sonidos adventicios.
 Realizar la aspiración endotraqueal, según
corresponda.
 Regular la ingesta de líquidos para
optimizar el equilibrio hídrico.
 Vigilar el estado respiratorio y de
oxigenación, según corresponda.
 Monitorización respiratoria (3350):
Intercambio gaseoso (0402):
Intercambio alveolar de CO2 y
concentraciones de gases
arteriales.
 P. diana: 1
 Indicadores:
 040208 (PaO2)
 040209 (PaCO2)
 040214 Equilibrio entre
ventilación y perfusión
 Puntuación diana: 1
 Indicadores:
 040205 Inquietud
Paciente
estacionario

16
adecuado.
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo de las respiraciones.
 Evaluar el movimiento torácico,
observando la simetría, utilización de
músculos accesorios y retracciones de
músculos intercostales y supraclaviculares.
 Observar si se producen respiraciones
ruidosas, como estridor o ronquidos.
 Monitorizar los patrones de respiración:
bradipnea, taquipnea, hiperventilación.
 Monitorizar los niveles de saturación de
oxígeno continuamente
 Aplicar sensores de oxígeno continuos no
invasivos .
 Palpar para ver si la expansión pulmonar es
igual.
 Realizar percusión en las zonas anterior y
posterior del tórax desde los vértices hasta
las bases de forma bilateral.
 Observar la ubicación de la tráquea.
disminución/ausencia de ventilación y
presencia de sonidos adventicios.
 Equilibrio electrolítico y
ácido – base (0600): Equilibrio
de electrolitos y no
electrolitos en los
comportamientos intracelular
y extracelular.
 Puntuación diana:1
Indicadores:
respiratoria
 060010 pH sérico
 060013 Bicarbonato sérico
 060024 Dióxido de carbono
sérico
 Puntuación diana: 1
 Indicadores:
 060034 Fatiga
 060040 Inquietud

17
 Determinar la necesidad de aspiración
auscultando para ver si hay crepitación o
roncus en las vías aéreas principales.
 Auscultar los sonidos pulmonares después
de los tratamientos para apreciar los
resultados.
 Monitorizar si aumenta la inquietud,
ansiedad o disnea.
 Observar los cambios de Sa02, Sv02 y C02
y los de los valores de gasometría arterial,
según corresponda.
 Vigilar las secreciones respiratorias del
paciente.
 Monitorizar la presencia de crepitación, si
es el caso.
 Realizar el seguimiento de los informes
radiológicos.
 Oxigenoterapia (3320): Administración de
oxígeno y control de su eficacia.
 Eliminar las secreciones bucales, nasales y
traqueales, según corresponda.
 Mantener la permeabilidad de las vías
aéreas.
 Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
 Comprobar la posición del dispositivo de
aporte de oxígeno.

18
 Aspiración de la vía aérea (3160):
Extracción de secreciones de las vías aéreas
mediante la introducción de una sonda de
aspiración en la vía aérea oral, nasofaríngea
o traqueal del paciente.
 Realizar el lavado de manos.
 Usar precauciones universales.
 Usar el equipo de protección personal
(guantes, gafas y mascarilla) que sea
adecuado.
 Determinar la necesidad de la aspiración
oral y/o traqueal.
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y
después de la aspiración.
 Hiperoxigenar con oxígeno al 100%,
durante al menos 30 segundos mediante la
utilización del ventilador o bolsa de
reanimación manual antes y después de
cada aspiración.
 Utilizar equipo desechable estéril para cada
procedimiento de aspiración traqueal.
 Seleccionar una sonda de aspiración que
sea la mitad del diámetro interior del tubo
endotraqueal, cánula de traqueostomía o
vía aérea del paciente.
 Monitorizar la presencia de dolor.

19
 Monitorizar el estado de oxigenación del y
estado hemodinámico (nivel de PAM y
ritmo cardíaco) inmediatamente antes,
durante y después de la succión.
 Detener la aspiración traqueal y
suministrar oxígeno suplementario si el
paciente experimenta bradicardia, un
aumento de las extrasístoles ventriculares
y/o desaturación.
 Variar las técnicas de aspiración en función
de la respuesta clínica del paciente.
 Controlar y observar el color, cantidad y
consistencia de las secreciones.
 Manejo del equilibrio acido básico (1910):
adecuado.
 Mantener un acceso i.v. permeable.
 mantener la evaluación simultánea del pH
arterial y de los electrólitos plasmáticos
para una planificación terapéutica precisa.
 Monitorizar la gasometría arterial y los
niveles de electrólitos séricos y urinarios,
según se precise.
 Monitorizar el patrón respiratorio.

20
 Monitorizar los determinantes del aporte
tisular de oxígeno (p. ej., Pa02, Sa02,
niveles de hemoglobina y gasto cardíaco), si
se dispone de ellos.
 Monitorizar los síntomas de insuficiencia
respiratoria
 Monitorizar la determinación del consumo
de oxígeno.
 Monitorizar el estado hemodinámico,
incluidos los niveles de PVC, PAM, PAP y
PECP.
 Monitorizar la pérdida de ácido (p. ej.,
vómitos, aspiración por sonda
nasogástrica, diarrea y diuresis), según se
precise.
 Proporcionar una hidratación adecuada y la
reposición de los volúmenes normales de
líquidos, si es necesario.
 Administrar analgésicos, según sea preciso

21
. DOMINIO 9: Afrontamiento/
tolerancia al estrés
CLASE: 3 estrés
neurocomportamental
(00059)
Disminución de la capacidad
adaptativa intracraneal r/c
deterioro cerebrovascular
Manejo de electrolitos (2000):
Fomento del equilibrio de
electrólitos y prevención de
complicaciones derivadas de
niveles de electrólitos en sueros
anormales o indeseados.
 Observar si hay
manifestaciones de
desequilibrio de electrolitos.
 Mantener accesos
intravenosos permeables.
 Mantener la solución
intravenosa que contenga
electrolitos a un flujo
constante.
 Observar si se producen
pérdidas de líquidos ricos en
electrolitos (succión gástrica,
diaforesis, poliuria).
 Comunicación con el médico.
Manejo de líquidos/ electrólitos
(2080): Mantener el equilibrio
de líquidos y prevenir las
Equilibrio electrolítico y ácido
– básico (0600): Equilibriode
electrolitos y no electrolitos
en los compartimentos
intracelular y extracelular.
 060001 Frecuencia cardiaca
 060003 frecuencia
respiratoria.
 060005 sodio sérico
 060006potasio sérico
 pH sérico
 060012 creatinina sérica
 060013 bicarbonato
 060026 glucosa
 060033 deterioro cognitivo
Equilibrio hídrico (0601):
Equilibrio de agua en los
compartimentos
intracelulares y
extracelulares del
organismo.
 060101 presión arterial
 060102 PAM
Paciente estacionario

22
complicaciones derivadas de los
niveles de líquidos anormales o
no deseados.
 Monitorizar el estado
hemodinámico.
 Controlar la respuesta del
paciente a la terapia de
electrolitos.
 Valorar las mucosas bucales,
la esclerótica y la piel.
Manejo del edema cerebral
(2540): Limitación de lesiones
cerebrales secundarias
derivadas de la inflamación del
tejido cerebral.
 Elevar la cabecera de la
cama. Mantener la alineación
de la cabeza-cuello-tronco.
 Minimizar los estímulos
ambientales.
 Monitorizar temperatura,
presión sanguínea, pulso,
estado respiratorio.
 Observar si se presenta la
triada de Cushing:
 060105 pulsos periféricos
 010107 entradas y salidas
diarias equilibradas
 060116 hidratación cutánea
 060117 humedad de las
membranas mucosas
 060118 electrolitos séricos
 060119 hematocrito
 060108 ruidos respiratorios
patológicos.
1. Estado Neurológico (0909):
Medida a la que el sistema
nervioso central y periférico
recibe, elabora y responde a
los estímulos internos y
externos.
 090901 conciencia
 090908 tamaño pupilar
 090909 reacción pupilar
 09010 patrón de movimiento
ocular
 090911 patrón respiratorio
respiratoria
 090922 frecuencia cardiaca
Se realizò control de Hto : 23%

23
hipertensión sistólica,
bradicardia y bradipnea.
 Restringir la administración
de líquidos.
Monitorización de la presión
intracraneal (2590): Medición e
interpretación de los datos del
paciente para regular la presión
intracraneal.
 Mantener la PAM dentro de
los márgenes especificados.
 Colocar al paciente con la
cabecera elevada entre 30 y
45º, con el cuello en posición
neutra
 limitar el número de
aspiraciones.
Monitorización neurológica
(2620): Recogida y análisis de
los datos del paciente para
evitar o minimizar las
complicaciones neurológicas.
 Comprobar tamaño, simetría
y reacción a la luz de las
pupilas.
 Vigilar las tendencias de la
escala de Glasgow.
 capacidad cognitiva
2. Estado neurológico:
conciencia (0912): Medidaa
la que un individuo está
despierto, orientado y
atiende al ambiente.
 091210 extensión anormal
 091214 coma
3. Estado neurológico: Funciòn
sensitiva motora de pares
craeales (0913): Capacidad
de los nervios craneales para
trasmitir impulsos sensitivos
y motores
 09303 reflejos oculares
 091308 degluciòn
 091324 ronquera

24
DOMINIO: 5 Percepción/
Cognición
CLASE 4: Cognición
(00129)
Confusión crónica R/C
accidente cerebrovascular m/p
EG 4
Manejo del edema cerebral
(2540)
 monitorizar los signos
vitales.
 monitorizar la PVC.
 monitorizar el estado
respiratorio: frecuencia,
ritmo y profundidad de las
respiraciones,
 disminuir los estímulos
ambientales del paciente
 observar los cambios del
paciente en respuesta a los
estímulos.
 evitar conversación dentro
del perímetro auditivo e
paciente.
 evitar la flexión del cuello o
la flexión de la cadera.
 animar a la familia a que
hable con paciente.
 administrar diuréticos
activos osmóticos:
manitol 100cc/ 6 h
Nivel de agitación (1214):
gravedad de las
manifestaciones de los
trastornos fisiológicos y
conductuales del estrés o
desencadenantes bioquímicos
 (121402)inquietud
 121429 Aumento de la
presión arterial.
 121430 aumento del pulso
radial
 aumento de la frecuencia
respiratoria.

25
DOMINIO: 11 Seguridad y
Protección
CLASE: 2 Lesión física
(00045)
Limpieza ineficaz de las vías
aéreas r/c retención de
secreciones
 Manejo de las vías aéreas
artificiales (3140):
Mantenimiento de tubos
endotraqueales y prevención de
complicaciones asociadas con su
utilización.
 Colocar al paciente en la posición
que permita que el potencial de
ventilación sea el máximo.
 Auscultar sonidos respiratorios
disminución o ausencia de
ventilación y la presencia de
ruidos adventicios.
 Eliminar las secreciones de la vía
orofaringea mediante succión.
 Marcar la referencia del tubo
endotraqueal.
Aspiración de las vías aéreas (3160):
Extracción de secreciones de las vías
aéreas mediante la introducción de un
catéter de aspiración en la vía aérea
oral y/o la tráquea del paciente:
permeabilidad de las vías
respiratorias (0410): vías
traqueobronquiales,
despejadas y limpias para el
intercambio de aire:
 041004 frecuencia respiratoria
 041005 ritmo respiratorio.
 041021 respiración agónica
intercambio de gases (0402):
intercambio alveolar de CO2 y
concentraciones de gases:
 040208 PaO2
 040209 pCO2
 Estado neurológico (0909):
Capacidad del sistema
nervioso central y periférico
para recibir, procesar y
responder a los estímulos
externos e internos:
 paciente estacionario

26
 Determinar la necesidad de
aspiración traqueal.
 Limitar el número de aspiraciones.
 Anotar tipo y cantidad de
secreciones obtenidas.
 Aspirar la orofaringe después de
terminar la succión traqueal.
 Precauciones para evitar la
aspiración (3200): Prevención o
disminución al mínimo de los
factores de riesgo en el paciente
con riesgo de aspiración.
 Posicionar al paciente, lo más
incorporado posible.
 Auscultar los pulmones.
 Mantener el balón del tubo
endotraqueal (TET) correctamente
inflado.
 Realizar higiene bucal frecuente.
 Comprobar la colocación de la
sonda gástrica, medir el residual
gástrico y lavar la sonda con
solución fisiológica cada 4 horas.
 Registrar las características del
residual gástrico.
 090901 conciencia
 090903 función sensitiva
motora de pares craneales
 090911 patrón respiratorio
respiratoria

27
 Mantener el equipo de
aspiración disponible.
 Oxigenoterapia (3320):
 Mantener la permeabilidad de
las vías aéreas.
 Administrar oxígeno
humidificado.
 Comprobar periódicamente la
concentración administrada
de oxígeno y la saturación.
 Monitorización respiratoria
(3350):
 Valorar frecuencia, ritmo,
profundidad, esfuerzo de la
respiración, simetría en la
expansión pulmonar.
 Auscultar los sonidos
respiratorios para determinar
si requiere aspiración.
 Auscultar luego de la
aspiración y registrar los
resultados.
 Anotar los cambios en la
saturación periférica.

28
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/
REPOSO
CLASE: 4 respuestas
cardiovasculares/pulmonares
(00201)
Riesgo perfusión tisular
cerebral ineficaz r/c lesión
cerebral
 Mejora de la perfusión
cerebral (2550):
 Consultar con el médico para
determinar el margen de los
parámetros hemodinámicos.
 Evitar la flexión del cuello,
caderas y rodillas.
 Vigilar el estado neurológico.
 Monitorizar la presión
intracraneana (PIC), la presión
arterial media (PAM) y calcular
la perfusión cerebral (PPC).
 Monitorizar la respuesta
neurológica a las actividades
de cuidado.
 Registrar todos los parámetros
monitorizados.
 Mantener las vías aéreas
permeables.
 Controlar el suministro de
oxígeno para prevenir la
hipoxemia e hipercapnia
 administración de manitol
100cc/ cada 8 horas
 Perfusión tisular: cerebral
(0406): Adecuación del flujo
sanguíneo a través de los
vasos cerebrales para
mantener la función
cerebral.
 Indicadores:
 040619 - Nivel de
conciencia disminuido.
 040616 – Fiebre
 040602 Presión
intracraneal
 040601 Función
neurológica

29
Administración de analgésicos
(2210)
 Fenitoina 100mg c/8 h
 tener presente los 10 correctos de
admn de tratamiento
 identificar las reacciones adversas
al medicamento
monitorización neurológica (2620)
 vigilar el nivel de conciencia
 vigilar el reflejo corneal
 vigilar la respuesta de
Babinsky
 vigilar los signos vitales:
temperatura, presión
sanguínea, pulso y
respiraciones.
 comprobar el estado
respiratorio: niveles de gases
en sangre arterial,
pulsioximetria profundidad,
forma, frecuencia y esfuerzo.

30
DOMINIO 2 Nutrición
CLASE 4 metabolismo
(00176)
Riesgo de nivel glucemia
inestable R/C alteración del
estado mental
Manejo de la hipoglucemia (2130):
Prevenir y tratar los niveles de
glucosa en sangre inferiores a lo
normal.
 Vigilar los niveles de glucosa en
sangre, si está indicado.
 comprobar los niveles e gases en
sangre
 balance hídrico
 mantener glucosa en 140-180
 evaluación neurológica
 Determinar signos y síntomas de la
hipoglucemia.
.
Nivel de glucemia (2300):
Magnitud al a que se mantiene los
niveles de glucosa en plasma y en
orina dentro del rango normal.
Puntuación diana:
Indicadores:
 230001 - Concentración
sanguínea de glucosa
No hubo cambios en glicemia
del paciente

31
DOMINIO 4: ACTIVIDAD /
REPOSO
CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO
(00085)
Deterioro de la movilidad física
R/C Lesión cerebral m/p EG 4,
Cuidados del paciente
encamado(0740): fomento de la
comodidad, la seguridad y la
prevención de complicaciones en el
paciente que no puede levantarse de la
cama:
 colocar al paciente con una
alineación terapéutica adecuada.
 evitar utilizar ropa de cama con
texturas ásperas.
 mantener la ropa de cama limpia,
seca y libre de arrugas
 colocar en la cama una base de
apoyo para los pies
 aplicar dispositivos que eviten los
pies equinos.
 subir las barandillas, si procede.
 cambio de posición según lo
indique el estado de la piel.
 girar al paciente cada dos horas
 vigilar el estado de la piel
 observar si se produce
estreñimiento
 controlar función urinaria
 monitorizar el estado pulmonar
Consecuencias de la inmovilidad:
fisiológicas (0204)
indicadores
 020401 UPP
 020402 estreñimiento
 020410 infección del tracto
urinario
 020419 congestión pulmonar
estado neurológico: función
sensitiva /motora medular (0914)
puntuación diana: 1
indicadores:
 091403 reflejos tendinosos
profundos.
 91406 flacidez
.

32
Cambios de posición neurológico
(0844):
 Mantener la cabecera de la cama
entre 30º y 45º.
 Asegurar una correcta alineación
corporal.
 Girar al paciente en bloque
teniendo en cuenta la situación
hemodinámica.
 Mantener manos y pies en posición
funcional.
 Valorar en el paciente durante la
movilización claves no verbales de
dolor.
Cuidados del catéter urinario
(1876)
 mantener la permeabilidad del
sistema de catéter urinario
 limpiar la zona dérmica genital a
intervalos regulares.
Alimentación enteral por sonda (1056)
 comprobar si la sonda continua en
tubo digestivo.
 escuchar presencia de ruidos
hidroaèreos

33
 comprobar la existencia de residuo
gástrico antes de la administración
intermitente.
 mantener la cabecera elevada
durante la administración.
 al finalizar la alimentación esperar
30 a 60 minutos antes de bajar la
cama.
 higiene de la boca.
Cuidados en la agonía ( 5260)
Prestar comodidad física y paz
psicológica en la fase final de la vida
 observar si hay dolor
 vigilar el deterioro de la capacidad
física y/ mental
 identificar la prioridad de
cuidados
 facilitar la obtención de apoyo
espiritual
 apoyar los esfuerzos de la familia
permanecer a pie de cama

34
DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE: 5 AUTOCUIDADO
(00102) (00108) (00109)
Déficit del autocuidado
Alimentación/baño/higiene r/c
alteración de la función
cognitiva e/p estado de
postración
Ayuda con los autocuidados baño /
higiene (0301):
 Valorar el momento oportuno
para realizar el baño.
 Realizar el procedimiento entre
dos operadores.
 Evitar enfriamientos.
 Valorar la respuesta del paciente
durante los cuidados.
 Realizar higiene de nariz y boca
diariamente.
Cuidado de los ojos (1650):
 Observar si hay exudación.
 Realizar higiene diaria con suero
salino.
 Aplicar protección ocular (gotas o
ungüento lubricante).
Autocuidado: actividades de la
vida diaria (0300): capacidad para
realizar la mayoría de las tareas
básicas las actividades e cuidado
personal independientemente con
o sin mecanismos de ayuda.
Indicadores:
 030002se viste
 030003 se baña
 030006 higiene
 03013 cambia de posición solo.

35
Familiares:
DOMINIO 9:
AFRONTAIENTO/TOLERANCIA AL
ESTRES
CLASE 2 respuestas de
afrontamiento
(00136)
Duelo r/c anticipación de la
pérdida de persona
significativa
FACILITAR EL DUELO (5290): Ayuda
en la resolución de la pérdida
importante.
 Identificar la pérdida.
 Fomentar la discusión de
experiencias de pérdidas
anteriores.
 ayudar a la familia para que
puedan despedirse del paciente,
agradezcan, perdonen y pidan
perdón por las ofensas anteriores
APOYO EMOCIONAL (5270):
Proporcionar seguridad, aceptación y
ánimo en momentos de tensión.
 Proporcionar apoyo durante la
negación, ira, negociación y
aceptación de las fases del
sentimiento de pena.
 Comentar la experiencia
emocional con la familia.
 Apoyar el uso de mecanismos de
defensa adecuados.
Afrontamiento de problemas
(1302): Acciones personales para
controlar los factores estresantes
que ponen a prueba los recursos
del individuo.
Puntuación diana:
Indicadores
 130201 Identifica patrones de
superación eficaces.
 130205 Verbaliza aceptación de
la situación.
 130207 Modifica el estilo de
vida cuando se requiere.
Afrontamiento de los problemas
de la familia (2600): Acciones de
la familia para controlar los
factores estresantes que
comprometen los recursos de la
familia.
Puntuación diana:
Indicadores:
Familia no se resigna a
pérdida de familiar

36
 facilitar a la familia la
permanencia cerca del paciente.
 260006 Implica a los miembros
de la familia.
 260010 Busca atención para
necesidades de todos los
miembros de la familia.
 260002 La familia permite a los
miembros desempeñar papel
flexible.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Herdman, TH (2012) (Ed).NANDA international, Diagnósticos enfermeros.
Definiciones y Clasificación. 2012-2014 Barcelona: Elseiver.
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Proceso de atencion de enfermeria en paciente con acv hemorragico

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