Cesarea Gomez-Gil: Conservadora, económica, rapida ejecución, rapida recuperación, egreso precoz. Minimo uso en suturas. No requiere radiofrecuencia ni energias medicas. No requiere aspiracion. Compresas 15-20 Suturas: 4 Perdida minima de sangre. Minimo daño colateral Menor dolor postoperatorio Extraccion fetal en 1 minuto Tiempo total 18-20 minutos Medicacion postoperatoria via oral Alta en 24 horas

1. La Cesarea, Revisitada
Ricardo Gomez
Betancourt

2. La cesárea, revisitada
Colin A Walsh Current opinion in OB/Gyn 2010, 22:110-15
OMS, Biblioteca de Salud Reproductiva, BSR #7; 2004

3. Muchos médicos tienen habilidades limitadas de evaluación
crítica y el tema les puede parecer intimidante
Dificultad para dejar lo que aparentemente funciona bien
Las personas en general buscan soluciones rápidas y fáciles
Falta evidencia de alta calidad respecto de varios temas
Muchos médicos, miembros de facultades y responsables de la
toma de decisiones reciben el concepto de la medicina basada
en la evidencia con mucho escepticismo.
Obstáculos que enfrenta la evidencia
Colin A Walsh Current opinion in OB/Gyn 2010, 22:110-15
OMS, Biblioteca de Salud Reproductiva, BSR #7; 2004

4. La cesárea: dejo de ser el procedimiento de ultimo recurso (Todman
D; 2007), tendencia a ser modo alterno de nacimiento (pero hay
preocupación por incremento de su frecuencia)
USA: 31% (Kamath 2009)
Brasil: público y privado: 85% (IA Junior, Universidade do Vale do Sapucai, 2014)
Venezuela: 50% (Agüero 1985, actualmente calculamos 80%)
Causas: edad, educación, escala social, laboral, clínica u
hospital… pero hablaremos de la técnica!
Objetivo: si será un modo de nacer, hay que depurar la técnica y
disminuir las complicaciones
Datos e introducción

5. Datos e introducción
Los planos tisulares en la mujer embarazada son únicos y de
fácil clivaje, separación o divulsión roma: el edema tisular
Condición quirúrgica singular !
Pareciera que la naturaleza preparó de antemano el cuerpo
femenino para que la cesárea fuese quirúrgicamente sencilla

6. Necesidades
Disminuir costos quirúrgicos
Disminuir complicaciones: dolor postoperatorio, hemorragia,
infecciones, trombosis
Disminuir estancia hospitalaria
Disminuir el tiempo de recuperación inmediata
Recobrar independencia física rápidamente para atenderse a si
misma y al recién nacido
Respuesta: la técnica quirúrgica aplicada

7. Cambios Técnicos Críticos:
Cesárea Gomez-Gil
Profilaxis antibiótica
Anestesia
Incisión cutánea y planos profundos, recursos e
instrumentos
Flap vesical
Histerotomía y su expansión
Histerorrafia
Cierre peritoneal
Reparación cutánea
Medicación postoperatoria
Alta precoz
Evaluación postoperatoria mínima

8. Cambios Técnicos Críticos:
profilaxis infecciosa
Antibióticos profilácticos
Cefadroxilo: 500 mg Vía Oral, dosis única 90-120
minutos antes de la intervención.
Absorción cercana al 100 %, niveles bioequivalentes a la
vía parenteral EV
www.drugsupdate.com/generic/view/669/Cefadroxil
Hasta este momento no hemos tenido casos de infección
operatoria (13 pacientes)

9. Cambios Técnicos Críticos:
anestesia obstétrica
Conductiva Raquídea
Mas rápida en su técnica de aplicación, más económica
Recuperación más rápida
Menor riesgo de cefalea post-punción en comparación
con epidural y técnica mixta
Marrón PM. Eventos adversos neurológicos severos menores, reversibles y transitorios. En: Carrillo ER, Marrón
PM. Eventos Adversos de la analgesia –anestesia neuroaxial. Clínicas Mexicanas de Anestesiología; 2008.8: 183-
201.

10. Cambios Técnicos Críticos:
incisión y diéresis
Joel-Cohen (B,1977)

11. Cambios Técnicos Críticos:
incisión y diéresis
Joel-Cohen (B,1977)
Un solo instrumento, bisturí, hasta aponeurosis (pequeña
incisión central)
No se cambian instrumentos, no se utilizan separadores
No se usan energías médicas, no se practica hemostasia
Aponeurosis, rectos abdominales y peritoneo divulsión digital
Menor tiempo de abordaje, menor dolor postoperatorio,
sangrado e infección

12. Cambios Técnicos Críticos:
uterotomía
Segmentaria
Pequeño corte transverso central (3 cm), peritoneo
miometrial (50%) con bisturí
Sin flap vesical (menor sangrado, dolor)
Histerotomía con pinza roma (evitar lesiones fetales) y
prolongación cefalocaudal digital no cortante
Extracción fetal
Tiempo transcurrido: 60-90 segundos

13. Cambios Técnicos Críticos:
alumbramiento e histerorrafia
Alumbramiento
Manual
Extrusión uterina y curaje sin ingreso cervical, compresa FSP
Histerorrafia
Sutura miometrio-peritoneal en un solo plano, Continua,
cruzada hemostática en primer plano y
Guardia Griega en segundo plano invaginante con la misma
sutura (Vycril 1/0), pasos dispares para tracción y
hemostasia, prevención de istmocele
Sutura #1

14. Cambios Técnicos Críticos:
síntesis parietal
Peritoneomuscular
Un solo punto central músculo-peritoneal con Vycril 1
Aponeurosis
Surget simple (Vycril 1/0), técnica tradicional
Sutura #2
Tiempo transcurrido 10 minutos

15. Cambios Técnicos Críticos:
síntesis parietal
Celular subcutáneo
Un punto central referido para alinear línea media (linea
nigra) luego afrontamiento profundo/superficial ipsilateral y
profundo/superficial contralateral con nudo central referido
Vycril 3-0, Sutura #3
Piel
Subcuticular en Guardia Griega con nudos intradérmicos
ocultos
Vycril Rapid, Sutura #4
Cura semipermeable (Opsite)
Tiempo transcurrido 18 minutos

16. Cambios Técnicos Críticos:
postoperatorio inmediato
Habitación
Dieta completa al llegar a su habitación
Analgesia Via oral o Sublingual con Acetaminofen 1 gramo
VO QID + Ketorolac Trometamina 30 mg VSL/VO QID
Deambulación: 6 horas
No se cambia la cura bajo ningún respecto
Alta 24 horas
Medicación ambulatoria: AINES +/- Acetaminofen
Cura: retiro a los 8 días, no hay puntos de sutura que retirar,
la paciente no requiere visitar al obstetra, envía foto de CO
Control: en 6 semanas

17. Cesárea Gómez-Gil:
que hemos observado?
Tiempo quirúrgico: 50% menor
Sangrado: sin diferencia con hemostasia activa
Dolor PO: disminución subjetiva con recuperación y bipedestación
evidentes mucho mas precoces
Disminución de los costos 20-30% (CMC y CMDLT)
Asistencia de enfermería: mínima
Efecto psicológico: la paciente se siente capaz de manejar su PO
por si misma
PO en casa sin ningún tipo de cuidado particular mas alla de la
analgesia común.
No hace falta asistir a consulta para retiro de puntos ni evaluación
postoperatoria

18. Cesárea Gómez-Gil:
que hemos observado?
Satisfacción de la paciente 100%
(especialmente si la compara con cesáreas previas)
Satisfacción del personal de Sala de Partos y Hospitalización:
100% (menos trabajo)
Opinión de los Cirujanos: horrorosa!
Opinión tisular: maravillosa, mínimo trauma, sin daño colateral por
quemaduras asociadas al uso de energía medica, lesión inmediata
con escasa necrosis/remodelación postquirúrgica
No usamos casi instrumental, de hecho podríamos hacer una
cesárea con un equipo de cirugía menor, por seguridad, pero solo
usaríamos 2-3 instrumentos

19. Cesárea Gómez-Gil:
elementos éticos
Como enseñar esta técnica que viola muchos principios quirúrgicos
ancestrales pero evidentemente inferiores?
Como enseñar la cesárea tradicional con sus instrumentos y uso
de energía medica cuando sus resultados son inferiores sin que
esto represente un problema a ético? Por violación del mejor
interés del paciente?

20. Incisión cutánea y planos
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
Joel-Cohen (1977)
No hay técnica pura y varia entre cirujanos y hallazgos
Tiempo, sangrado, dolor, recuperación, infección y otras
complicaciones
Estética y retorno a la cotidianidad

21. Dr. Ricardo Gómez Betancourt
Incisión cutánea y planos

22. Dr. Ricardo Gómez Betancourt
La evidencia sugiere que la Incisión de Joel Cohen:
Es mas rápida
Sangra menos
Genera menos dolor y por lo tanto requiere menor analgesia en
el postoperatorio
No cortamos: separamos, alejamos, no lesionamos
Nos alejamos del periostio púbico
Incisión cutánea y planos

23. Flap vesical
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
El flap vesical es la separación instrumental del peritoneo vesico-
uterino, típicamente mediante el uso de tijeras finas (metz) y
divulsión digital
Asociaciones reportadas
Mayor tiempo quirúrgico
Hematuria
Dolor

24. Flap vesical: la evidencia
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
Incisión cortante de 3-4 cm sobre la superficie peritoneal del
útero hasta llegar a las membranas fetales sin disección utero-
vesical (flap vesical)
Ventajas reportadas (Nabhan)
Menor dolor
Menos riesgo de lesión vesical
Menor tiempo quirúrgico
Menor incidencia de adherencias y
ascenso vesical

25. Prolongación de la histerotomía
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
Standard cortante (Munro Kerr): sección cortante hacia uno y
otro lado con tijera de Mayo
Standard por divulsión: prolongación digital en sentido lateral
Divulsión céfalo-caudal: prolongación digital en sentido vertical

26. Prolongación de la histerotomía: evidencia
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
La técnica cortante sangra más que la divulsión lateral
La divulsión céfalo-caudal sangra menos que la lateral y
genera menos extensión inadvertida
Sugerencia: cambiar a divulsión céfalo-caudal, evitar la versión
cortante

27. Histerorrafia: reparación uterina
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
Cierre tradicional en un plano con invaginación miometrial, erróneamente
llamada “en dos planos”, cierre peritoneal
Cierre en dos planos, decidua + tercio interno miometrial seguido del cierre
de los dos tercios externos del miometrio
Exteriorizacion uterina ?

28. Histerorrafia: reparación uterina
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
La histerorrafia en un solo plano acarrea un riesgo mayor de rotura uterina
en embarazos posteriores si la paciente decidiera intentar un parto en su
Embarazo futuro (VBACS) (Bujold 2008) .
Exteriorización uterina: estadísticamente no significativo; pero mas
rápido, menos sangrado a cavidad y menor dolor (requiere anestesia
adecuada)

29. Antibióticos profilácticos
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
Las suturas y la anestesia permitieron que la intervención se
practicara en sujetos vivos
El desarrollo y uso de antibióticos profilácticos prácticamente
eliminó la morbilidad infecciosa de la intervención
Momento del uso de antibióticos profilácticos?
Tradicionalmente se administra un agente al pinzar el cordón
No tiene impacto sobre la sepsis neonatal ni el ingreso a UTIN
Objetivo: prevenir la infección materna: herida y endometritis

30. Antibióticos profilácticos
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
Momento del uso de antibióticos profilácticos?
La evidencia sugiere (Kaimal et al):
Disminución aun mayor del riesgo de infecciones de la herida y
endometritis con la administración preoperatoria del agente
El uso de un solo agente, es por los momentos, adecuado
Nosotros usamos Ampicilina sulbactam para un espectro
ampliado

31. Cierre peritoneal
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
La gran discusión
Criterio simplista: si estaba cerrado dejémosle cerrado (cuerpo
extraño?)
No cierre peritoneal (Royal College Ob/Gyn, UK. Cochrane 2003 lo apoyó)
Cerrar visceral y parietal
Cerrar sólo el visceral (mas síntomas urinario-vesicales)
Cerrar sólo el parietal (mas dolor inmediato)
Menos dolor, tiempo y adherencias???

32. Cierre peritoneal
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
La evidencia, sin acuerdo
No hay datos claros, la sugerencia sería cerrar sólo el parietal
para evitar adherencias
NOSOTROS: solo cerramos visceral durante la Histerorrafia
QUE HEMOS VISTO EN NUESTRAS PACIENTES?
No hay adherencias.
Ascenso vesical discutible

33. Cierre cutáneo
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
Cierre del tejido subcutáneo
Grapas
Subcuticular ABSORBIBLE vs NO ABSORBIBLE
Consideraciones: tiempo, dolor, infección, estética

34. Cierre cutáneo
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
La evidencia: no hay mayor cosa!
Grapas: menor tiempo
Subcuticular absorbible: mas tiempo y prurito
Subcuticular no-absorbible: mas tiempo
NOSOTROS
Rara vez usamos Grapas, costo y estética. Las reservamos para
mejorar el efecto estético de cicatrices medias inaceptables
Subcuticular NO ABSORBIBLE, permite corregir errores

35. Cesárea Gomez Gil:
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
Incisión transversa de piel aproximadamente 12 cm con corte celular
subcutáneo medial de unos 5 cm hasta aponeurosis (Joel Cohen)
Hojal aponeurótico medio de 5 cm y apertura cefalocaudal cortante línea
media muscular y divulsión musculo-aponeurótica “en masse”
Apertura peritoneal digital o instrumental con extensión digital
Histerotomía a bisturí en línea media sin flap vesical y extensión digital
cefalo-caudal * o lateral
Alumbramiento por tracción funicular y masaje uterino externo
Extracción uterina y cierre en uno o “dos planos” que incluye peritoneo
visceral
Cierre por planos a partir de músculo

36. Lo que nosotros hacemos
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
Gómez, De Paz & Hurtado
En líneas generales: esto se llama Misgav-Ladach modificado (1999)
Es la burla & horror de los cirujanos
Pero:
Altamente rápido y eficiente
Extracción fetal rutinaria: menor de 2 minutos (mejor 1:07)
Tiempo total: alrededor de 20 minutos (Mejor 12:30)
Complicaciones: prácticamente inexistentes
Emergencia “estetica”

37. Lo que nosotros hacemos
Dr. Ricardo Gómez Betancourt
Gracias!
Pero primero el video de despedida…