El paciente es un hombre de 79 años que ingresó al hospital con una fractura de cadera. Presenta múltiples comorbilidades como enfermedad renal crónica en diálisis peritoneal, hipertensión y cardiopatía. Fue sometido a evaluaciones médicas y quirúrgicas. El documento describe su historial clínico, exámenes, tratamiento y evolución durante su hospitalización.

1. Yoly Katherine Pacheco Julio Cod: 09281052

6. PATOLOGICOS QUIRURGICOS Drenaje Pulmonar (hacen 3 años) DSH Fractura de trocanter derecha Extracción de lunar Benigno Catéter Peritoneal Izquierdo

10. JESUS ASCANIO ASCANIO H.C: 8545369

12. 06/04/2010 Valoración por Anestesia 07/04/2010 Nueva Valoración por Anestesia 09/04/2010 Cirugia Plastica Pacte de 79 años con Dx Fractura intertroquentaria con antecedente de Dialisis Renal a quien nefrologia dio consentimiento para la solicitud para definir si se aprueva el procedimiento Dx, se ordena egreso Revisada H.C y examinado pacte se encuentra con Fx de cadera, antecedentes de IRC en diálisis peritoneal, se estudia Ecocardiograma FE0.5 compromiso valvular en ingurgitación, antecedentes Dx de cateterismo cardiaco. Caída desde su propia altura . Pacte debe ser valorado a Cx anestesia general . Llevar a cirugia ASA III/VI Dx preoperatorio Fractura intertroquentaria inestable. Procedimiento Dx Osteosíntesis cuello de fémur Dr. Alían Guerrero M. Medico Cirujano

15. ABDOMEN A LA VALORACION SE ENCONTRO ABDOMEN GLOBOSO, DEPRESIBLE , NO DOLOROSO, CON PORESENCIA DE CATETER PERITONEAL EN FOSA ILIACA IZQUIERDA, PARA DIALISIS A LA AUSCULTACION 12 RUIDOS INTESTINALES. A LA VALORACION DE MID SE ENCONTRO Fx INTERTROQUENTAREA

17. SU SALUD EN GENERAL A SIDO REGULAR , EN LOS ULTIMOS AÑOS A SUFRIDO ,ALTERACIONES Y MULTIPLES OPERACIONES , QUE LO HAN DETERIORADO MAS: HTA, MIOCARDITOS, IRC(DIALISIS) Y Fx INTERTROQUENTARIA DERECHA ACUDE AL MEDICO CUANDO SEENFERMA

20. RESPIRACIONABDMINAL FR 20 x`´ RITMO REGULAR Y PROFUNDA FRECUENCIA CARDIACA DE 96 x” ECOCARDIOGRAMA . Aurícula izquierda dilatada con área de 24 cm2. Aurícula derecha normal. Válvula aortica trivalva con cambios de esclerosis y calcificación, sin embargo la apertura es satisfactoria, no hay gradiente transvascular

21. PACIENTE QUE REFIERE MUCHGO DOLOR, INCAPACIDAD PARA PODER MOVILIZARSE O DESLIZARSE EN LA CAMA, EL DOLOR ES CAUSANTE DE INSOMNIO

23. Rx Tórax Miércoles 31 /03/2010 Leves cambios de EPOC senil, no hay neumónicos ni derrames pleurales, aorta densa con cayado muy prominente de 4 cm, cardiomegalia izquierda grado 1. Dr. Oscar Andrés Parada

24. CUADRO HEMATICO Miércoles 31 /03/2010 Paciente: Jesús Ascanio Ascanio H.C: 5453698 SERIE BLANCA WBC 6.10 k/ul 4.60 – 10.20 LYM% 21.20 %1 13.00 – 40.00 MID 0.50 k/ul 0.00 – 1.00 GRAN 4.30 k/ul 2.30 – 7.20 GRAN% 60.90% G 40.00 – 70.00 LYM 1.30 k/uL 1.00 – 4.00 CUADRO HEMATICO Miércoles 31 /03/2010 Paciente: Jesús Ascanio H.C: 5453698 SERIE ROJA WBC 6.10 k/ul 4.60 – 10.20 LYM% 21.20 %1 13.00 – 40.00 MID 0.50 k/ul 0.00 – 1.00 GRAN 4.30 k/ul 2.30 – 7.20 GRAN% 60.90% G 40.00 – 70.00 LYM 1.30 k/uL 1.00 – 4.00

25. BUN Miércoles 31 /03/2010 Paciente: Jesús Ascanio Ascanio H.C: 5453698 BUN 18.71 mg/dl 5.00 – 25.00 PTT Y PT Miércoles 31 /03/2010 Paciente: Jesús Ascanio Ascanio H.C: 5453698 PTT 31.7 seg 25.0 – 34.0 31.0 seg PT 15.02 9.5 – 12.5 CREATININA Miércoles 31 /03/2010 Paciente: Jesús Ascanio Ascanio H.C: 5453698 CREATININA 2.44mg/dl 0.60 – 1.20

26. GLICEMIA BASAL Miércoles 31 /03/2010 Paciente: Jesús Ascanio Ascanio H.C: 5453698 GLICEMIA BASAL 90.6 mg/ dl 70.0 – 110.0 INR Miércoles 31 /03/2010 Paciente: Jesús Ascanio Ascanio H.C: 5453698 INR 1.02 15.0 seg

31. Familia Ascanio En la representaci ó n grafica del Familiograma se observa que es patriarcal, y es muy unida, con buenas relaciones interpersonales . Familia Ascanio

32. ECOMAPA FAMILIA ASCANIO

34. NOMBRE: J. A. A H.C: 8545369 Dx: Fx INTERTOQUENTARIA CAMA: 901 VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO ACTIVIDADES EVALUACION J . A Paciente masculino de 79 años con Dx Fractura intertroquentaria de MID, con tracción cutánea de 4Kg, que no se puede movilizar debido al dolor que verbaliza, el miembro inferior casi siempre permanece inmóvil y en posición interna. Teniendo evidentes consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas alteradas como depresión, ansiedad e insomnio Dominio: 4 ACTIVIDAD Y REPOSO Clase: 2 Actividad/Ejercicio Dx DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN LA CAMA R/C INCAPACIDAD DE LA HABILIDAD PARA DESLIZARSE CAMBIAR DE POSICION EN LA CAMA S/A Fx INTERTROQUENTARIA Dx: DETERIORO DE LA HABILIDAD PARA LA TRASLACION R/C INCAPACIDAD DE PASAR DE LA CAMA A LA SILLA DE RUEDAS E/P FRACTURA INTERTROQUENTARIA. El señor J.A tendrá un aumento de la realización de la movilidad en la cama en una escala de 3(Requiere ayuda personal) con la ayuda del estudiante de enfermería, por medio de, ejercicios prescritos, del acompañamiento terapéutico, charlas de retroalimentación sobre la salud y su cuidado, sobre la vida y el amor de Dios, y de terapias de relajación, masajes relajantes y tratamiento farmacológico ordenad, en un periodo de 10 dias. CUIDDOS DEL PACIENTE ENCAMADO -Vigilar el posicionamiento y los dispositivos de tracción -Colocar al paciente en una posición alineada adecuada -Evitar las ropas de cama con texturas ásperas, limpias, seca y libre de arugas -Cambiarlo de posición cada 2 horas, o según lo indique la piel -Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos -Aplicar antiembolismo Mantener la posición y la integridad de la tracción cutánea 4Kg El Señor J.A después del asesoramiento y supervisión del profesional de enfermería y al cavo de 7 días llevo una conducta de obediencia durante el resto de su estancia hospitalaria evidenciado por: movilidad en la cama en un 70 % con la ayuda del personal de salud/familiar. Por medio de verbalización de sensación de disminución del dolor en las articulaciones luego de realizar los ejercicios de extensión y contracción.

35. VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO ACTIVIDADES EVALUACION J.A paciente de 79 años de edad con caquexia evidente y marcada debido a la poca ingesta de alimentos, pacte Refiere “sentirse muy lleno después de los recambios por eso no puede desea y no quiere comer mucho “ya que le produce nauseas y vomito esporádicos. A la valoración del IMC y peso ideal se encontró I.M.C 3.49/54 = 15.47 DESGADEZ SEVERA DOMINIO NUTRICION CLASE 1 INGESTION Dx DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C PESO CORPORAL INFERIOR EN UN 20% DEL PESO IDEAL E/P I.M.C 3.49/54 = 15.47 DESGADEZ SEVERA El J.A verbalizara los cambios en la ingesta de alimentos en una escala de 3 (satisfactorio) evidente eliminación de los episodios de nauseas y hemesis con la ayuda del estudiante de enfermería y el nutricionista, por medio de tratamiento farmacológico ordenado, modificación en la dieta para favorecer la alimentación, charlas interactivas con el estudiante, motivaciones personales sobre la ingesta de alimentos y acompañamiento terapéutico, en un periodo de 5 días. AYUDA PARA GANAR PESO Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calóricos, variados durante su estancia hospitalaria Observar si hay nauseas y vómitos y reportarlos Determinar la causa de las nauseas y los vómitos y tratarla oportunamente Fomentar la ingesta de calorías MANEJO DE LA NUTRICION Determinar en colaboración con el nutricionista, el numero de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación del paciente. Asegurarse de que la dieta contenga fibra para evitar el estreñimiento El señor J.A verbalizo, que luego del cambio en la alimentación, hiperproteica con abundante frutas y verduras el tratamiento farmacológico para el vomito, su ingesta de alimentos fue de un 90% en un periodo de 4 días, evidenciándose los cambios en el estado de animo y fuerzas.

36. VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO ACTIVIDADES EVALUACION Paciente masculino de 79 años de edad con un Dx de IRC con diálisis peritoneal, con recambios cada 4 horas, 3 veces por día. Que a la realización de los laboratorios bioquímicos y estudios se encontró. Hemoglobina: 9.10g/dl (11.50 – 15.50) PT: 15.3seg (9.5 – 12.5) Hematocrito: 28.50% (37.70 – 47.90) DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO CLASE 1 FUNCION URINARIA Dx PERFUSION TISULAR INEFECTIVA R/C ALTERACION DE LA PRESION SANGUINEA POR DEBAJO DE LOS PARAMETROS NORMALES El señor J.A mostrara una mejoría en los niveles de Hemoglobina , PT y Hematocritos en una escala de 4 (Levemente comprometido), en u n periodo de 15 días con la ayuda del estudiante de enfermería, por medio de tratamiento farmacológico ordenado (Eritopryetica c/ 3 días), cuidado en la ingesta de dieta hiperproteica, manteniendo la técnica aséptica a la hora de la realización de la diálisis. TERAPIA DE DIALISIS Extraer una muestra de sangre para realizar un análisis bioquímico (creatinina, bum, nitrógeno de rea) antes de iniciar el tratamiento Registrar los signos vitales de referencia: peso, temperatura, pulso, respiraciones, y presión sanguínea Utilizar guantes, tapabocas, y jabones estériles para lavado de manos Comparar los signos vitales y la bioquímica sanguínea posteriores a la diálisis con los valores anteriores a la misma Proporcionar los cuidados al catete, según el protocolo El señor J.A mostro una evidente mejoría en los exámenes de laboratorios realizados como: Hemoglobima11.0 g/dl Hematocrito 36.50% PT: 10.0 % Con la ayuda del estudiante de enfermería y de las intervenciones realizadas para su recuperación en un periodo de 15 días .

37. VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO ACTIVIDADES EVALUACION Paciente masculino de 79 años de edad con una Fx Intertroquentaria, el cual no se moviliza, ni permite leves cambios de posiciones en la cama para favorecer la circulación e irrigación de la piel. Paciente con edad extrema, acompañado de caquexia marcada/delgadez marcada, con evidentes zonas de presión . DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION CLASE 2 LESION FISICA Dx RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C INMOVILIDAD FISICA /EXTREMOS DE EDAD Evitar al 100% las zonas de presión en el paciente, las articulaciones anquilosadas, disminución de la fuerza muscular, y el estreñimiento en una escala de 5 (ninguna), por medio de las intervenciones en el cuidado de la piel del paciente, del tratamiento farmacológico y de la alimentación basada en fibras, vitamina C y el acompañamiento terapéutico, durante su periodo de estancia hospitalaria. CUIDADOS DE LA PIEL Masajes para fomentar la irrigación sanguínea Evitar zonas de presión, arugas en la cama Cambios de posición del paciente cada 2/horas según el estado de la piel Masajear e hidratar la piel Colocar almohadas, y material blando para evitar zonas de presión Evitar al máximo que se formen zonas de presión en MI , cadera y pies . El señor J.A mostro en un 100% la meta propuesta por el estudiante de enfermería para el cuidado de la piel del paciente y la prevención de complicaciones cutáneas, y gastrointestinales durante su estancia hospitalaria .

38. VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO ACTIVIDADES EVALUACION Paciente de 79 años de edad con un Dx de Fx intertroquentaria, quien verbaliza, constantemente sentir mucho dolor en la zona de la fractura . DOMINIO 12 CONFORT CLASE 1 DOLOR AGUDO Dx DOLOR AGUDO R/C TRANSTORNO DEL SUEÑO(OJOS APAGADOS, MOVIMIENTOS FIJOS O ESCASOS ) E INFORME VERBAL DEL DOLOR El señor J.A utilizara los signos de alerta del dolor para solicitar ayuda en una escala de 4 (con frecuencia manifestado), y la utilización de medios de alivios no analgésicos, por medio de técnicas como masajes terapéuticos, aplicación de frio y calor etc. con la ayuda del estudiante de enfermería, durante el turno de la mañana APLICION DE CALOR/FRIO Explicar el procedimiento al pacte sobre la terapia Utilizar un paño húmedo junto a la piel para favorecer la sensación de frio/calor Evaluar el estado general, la seguridad y la comodidad durante el tratamiento CONTACTO TERAPEUTICO MANEJO DEL DOLOR Realizar una valoración exhaustivas del dolor, factores desencadenantes, localización, características, severidad del dolor y claves no verbales del pacte Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en una estrategia de alivio del mismo Proporcionar al la persona un alivio del dolor optimo mediante analgésicos prescritos, como ultima opción. MASAJE SIMPLE TERAPIA DE MASAJE SIMPLE El señor J.A utilizo los signos de alerta del dolor y solicito ayuda para la utilización de los medios de alivio no analgésicos, en una escala de 4, durante el turno de la mañana, con la ayuda del estudiante de enfermería .