semiologia de cadera catedra de Traumatologia Dr miguel mite

2.
Fracturas del cuello del fémur

3. Fracturas del cuello femoral
Circulación

4. Clasificación de las fracturas del
cuello del fémur
• Garden
• Pauwels

5. Según Garden
Pobre en evolución y pronostico
Thompsen et al. Int orthop 1996,20
I IIIII IV

6. Según Pauwels
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
El ángulo de la fractura tiene
que ver con el fracaso de la consolidación
Parker M J . The Pauwels classification still valid. Injury 1998,29

7. Indicaciones
• Fractura desplazada
• Urgencia relativa
• Primeras 8 horas < 50 años
Fracturas del cuello femoral
RAFI

8. Fracturas del cuello femoral
RAFI
Contraindicaciones
• Artritis reumática
• densidad ósea
• Expectativa de vida corta
• Fx terreno patológico

9. Fracturas del cuello femoral
RAFI
Selección del paciente
• Valoración del patrón
trabecular primario y secundario
de compresión y tensión (Sing)
• Buena Historia Clínica
• Patología Múltiples

10. Fracturas del cuello femoral
RAFI
Planificación Operatoria
• Radiografías simples
AP de pelvis incluyendo ambas
caderas y axial
• Gammagrafia ósea
fosfonato de Tecnesio 99
• RM

11. Fracturas del cuello femoral
RAFI
Que debemos hacer?
• Evacuación del hematoma intracapsular
• Redución anatómica

12. Fracturas del cuello femoral
RAFI
Técnica Quirúrgica

13. TORNILLOS CANULADOS

14. Fracturas del cuello femoral
RAFI
Técnica Quirúrgica

26. Fracturas del cuello femoral
RAFI
Resultados
ü consolidación en un 90%
ü 20 – 30 % osteonecrosis
ü > 65 años 70% alcanza su nivel funcional
ü Tasa de mortalidad 12 %

29. Fracturas del cuello femoral
RAFI
Complicaciones
ü Necrosis avascular 20-59%
ü Pseudoartrosis 16%
ü Calidad de reducción y tiempo transcurrido
ü TVP
ü Perdida reducción
ü Infección

30. Artroplastia Parcial Cadera
Complicaciones
Fractura
periprotesica

31. Artroplastia Parcial Cadera
Complicaciones
Fractura
periprotesica

32. Endoprotesis
Complicaciones

33. Artroplastia Parcial Cadera
Complicaciones
Fractura
Luxación

34. Artroplastia Parcial Cadera
Complicaciones
Fractura
Luxación
Infección
Parálisis

35. Endoprotesis
Complicaciones
• Infección

36. Endoprotesis
Complicaciones
• Falsa vía

37. Complicaciones
• Necrosis isquemica y pesudoartrosis

38. Complicaciones
• Necrosis isquemica y pesudoartrosis

39. En niños

42. Pcte de 9 años con fractura de cuello fémur
tratada con espica de yeso, 1 mes de evolución

43. 2 meses de evolución migración de clavos y
no hay signos de consolidación

44. P. O. 3 meses PO 5 meses P O

45. Fracturas combinadas del
cuello y diáfisis femoral

46. Clavo retrogrado y tornillos

47. Clavo anterogrado y tornillos

48. Fracturas combinadas del
cuello y diáfisis femoral

49.
Fracturas trocantéricas

50. FRACTURAS TROCANTERICA Y
SUBTROCANTERICA
CONSIDERACIONES:
Incidencia mujeres 3:1;
> 70 años asociada osteoporosis.
Trauma directo.
Tratamiento incruento si el paciente
sobrevive a las complicaciones del
decúbito prolongado.
> mortalidad tres meses posteriores a
cirugía.

51. Etiología
En el enfermo anciano
En el enfermo joven

52. Fracturas intertrocantericas
El Objetivo del tratamiento es recuperar
su nivel funcional anterior a la fractura
Los mejores resultados funcionales se
obtienen mediante intervención quirúrgica

53. Fracturas intertrocantericas
El factor más importante en cualquier clasificación es
la estabilidad de la fractura
Aumenta cuando la cortical posterointerna está
intacta o se reconstruye con la cirugia.
Disminuye con la perdida del apoyo cortical
posterointerno, con compromiso subtrocanterica y en
fracturas con trazo invertido

54. En niños son raras:
Traumatismo de gran energia: atropellamiento, choques
o caídas de gran altura.
< 5 años, si no se tiene específico el antecedente
traumático, se debe sospechar de maltrato al menor o
fractura en terreno patológico.
Pueden ser expuestas.

55. Diagnóstico

56. DIAGNOSTICO CLINICO
Anciano con antecedente caída de su altura
con dolor en la cadera sospechar fractura
hasta no demostrar lo contrario.
Impotencia bipedestación y marcha.
Miembro afecto con acortamiento aparente y
rotación externa.

57. Axial cadera afecta
( compromiso cortical póstero-
interna indicador de estabilidad)
ORDENES
RADIOGRÁFICAS
AP de pelvis que incluya ambas caderas.

58. Axial
ORDENES
RADIOGRÁFICAS
AP

60. Clasificación de las fracturas
subtrocantericas (Boyd)
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

61. CLASIFICACION
En adultos.- Según la clasificación de Boyd y Griffin:
I Fracturas intertrocantéricas sin desplazamiento y
estables.

62. II Fracturas intertrocantéricas desplazadas ,
conmiutas e inestables .

63. III Fracturas que son básicamente
subtrocantéricas, con un trazo que por lo menos
pasa por el extremo proximal de la diáfisis,
inmediatamente distal o en el mismo trocánter
menor.

64. IV Fracturas inter y subtrocantéricas de trazo
oblicuo largo, espiroideo o con fragmento en
cuña.

65. En niños.- Las fracturas intertrocantéricas
corresponden a las fracturas D de Delbert y
Colonna.

66. Las fracturas intertrocantéricas corresponden a las
fracturas E de Delbert y Colonna.

67. ORDENES Y EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Ex lab: biometría hemática, pruebas de coagulación,
química sanguínea, grupo sanguíneo y factor Rh.
Radiografías de tórax y EKG, > 40 años.
En ancianos, tan pronto como ingresan, se realiza
interconsulta al psiquiatra y al cardiólogo.
Si el procedimiento es cerrado con 38% de
hematócrito no solicitamos sangre.

68. ATENCION INICIAL
Colocar tracción cutánea.
Analgésicos.
La fractura debe ser tratada como una
emergencia y la cirugía realizarse en
las primeras 24 horas de su ingreso.

69. ¿Qué es lo que quiere el enfermo?
Un tratamiento que le
permita volver a la
normalidad lo mas
pronto posible.

70. - Marcha inmediata con carga
- Un implante que soporte las
cargas
- Una operación fácil y rápida
- Un implante que no de problemas
¿Qué es lo que quiere el cirujano?

71. TRATAMIENTO
En adultos.- De acuerdo al tipo de fractura existen diferentes implantes
para la estabilización.

72. Leer la fractura
“estable”
tras la reducción “inestable”
Elección del implante

73. En una fractura “estable” (31-A1)
cualquier implante extramedular
(dinámico)
o
intramedular
serán apropiados
¿Cómo elegir el implante?

74. Deformación en varo Medialización de la diáfisis
¿Cómo elegir el implante en una
fractura inestable?

75. Implante extramedular
DHS
DHS + placa de estabilización trocantérica

76. Implante intramedular
Clavo GammaPFN

77. - no reconstrucción anatómica
- reducción estable
- implante fuerte
- técnica semi-cerrada
- Reconstrucción anatómica (?)
- Reducción muy estable
- implante débil
- técnica abierta
No posible la carga Carga completa inmediata
Implante extramedular

78. Decisiones por tomar ante una fractura de
cadera en las personas ancianas

79. ¿Por que hay que operar ?
¿Cuando es la operación ?
¿Resistirá el paciente la operación ?
¿Que tipo de operación se va a realizar ?
¿Volverá a caminar el paciente ?
Decisiones por tomar

80. ¿Por que hay que operar ?

81. ¿Cuándo es la operación ?

82. ¿Resistirá el paciente la
operación ?

83. 70% de pacientes sobre la edad de 70
años, tienen enfermedad cardiaca
congestiva, fibrilación auricular,
neumomía, problemas renales, síndrome
orgánico cerebral, diabetes
Lauer, Traffic Safety Research Review, 3:21,1959

84. Mortalidad postoperatoria
Filts 26%
Nieman and Mankin 36%
Shenk 50%
Miller 27%

85. ¿Que tipo de anestesia
requiere ?

86. Tipo de anestesia
General
Simple
Epidural
Contínua
Regional
Raquídea
Mixta o combinada

87. Anestesia
Casi siempre es epidural contínua
Ventajas
Se puede prolongar todo el tiempo que sea
necesario
Permite el control del dolor postoperatorio

88. Anestesia
ü En pacientes muy ancianos,
debilitados, con enfermedad pulmonar
crónica grave, o mala reserva cardiaca,
se administra siempre anestesia
general.
ü El mal estado general trae labilidad
cardiocirculatoria, la cual se agravaría
con la anestesia regional

89. Transfusiónes
El principio fundamental es evitar al
máximo el uso de sangre homóloga o
de banco

90. Autotransfusión

91. Hemodilución
perioperatoria aguda

92. Salvamento intraoperatorio

93. ¿Que tipo de operación se va a realizar ?
Patrón de la fractura
Habilidad del cirujano
Planificación de la cirugía

94. Fracturas Intertrocantericas
Planificación Preoperatoria: Técnica

95. Fractura intertrocanterica
Tecnica Quirúrgica
Paciente en
decubito supino
Mesa ortopedica

96. Fractura intertrocanterica
Reducción
Tracción
longitudinal y
rotacíón externa
del miembro
pelvico
Seguido de
rotación interna

97. Fractura intertrocanterica
Reducción
Miembro sano se
flexiona, abd y se
coloca en rotación
externa, o
Abd de la cadera
con la rodilla en
extensión

98. Fractura intertrocanterica
Reducción
Proyección AP
Axial

99. Fractura intertrocanterica
Reducción
Las deformidades en varo se corrigen
aumentando la tracción longitudinal,
para desimpactar los fragmentos de la
fractura
El arqueamiento posterior cortical se
produce por conminución de la pared
posterior y debe ser corregida

100. Fractura intertrocanterica
Reducción
Pacientes en que la diáfisis femoral se
mueve independiente del fragmento
proximal, debe evitarse rotación
interna.
En estos casos colocamos el miembro
pélvico en rotación neutra

101. Fractura intertrocanterica
Incisión recta externa
Desde la base del
Trocanter > hacia
el muslo
Banda del iliotibial

102. Fractura intertrocanterica
Incisión
Identificación y
ligadura
perforantes
Exposición final
de la superficie
externa del fémur

103. Fractura intertrocanterica
Estabilización
Se perfora un agujero con
broca 3.2 mm en la
cortical externa de la
extremidad proximal del
fémur a nivel del trocánter
menor bajo control
radioscópico.

104. Fractura intertrocantérica
Estabilización
Medición de la
longitud de la
aguja guía
Fresado de la
extremidad
proximal del fémur
Control
radioscópico

105. Fractura intertrocanterica
Estabilización
Placa sujeta a
diáfisis femoral,
se impacta la
fractura liberando
la tracción
Se sutura la
banda iliotibial

106. Fractura intertrocanterica
Tratamiento Postoperatorio
Se levanta 1er. día P.O.
Profilaxis trombo embolica
y antibióticos.

107. Fractura intertrocanterica
Tratamiento Postoperatorio
Controles
3, 6,12 S
6,12, 24 M
Reeducación de
marcha, ejercicios
de cadera y rodilla

110. Fractura intertrocanterica
Complicaciones
Infección

111. Fractura intertrocanterica
Complicaciones
Infección
Desplazamiento en varo
Deformidad rotatoria
Pseudoartrosis

112. Sistema con tornillo-placa DHS.

113. Fr intertroc urquiza 80 años

114. Fractura intertrocantérica

115. Fractura intertrocantérica +
Fr diafisis

117. Trazo invertidoOtra alternativa
la placa DCS

118. Otra alternativa enclavijamiento cóndilo-cefálico de Ender en las
fracturas intertrocantéricas estables en los ancianos

119. n >75 años Fx. muy inestable y cuando la carga precoz es
beneficiosa, utilizamos prótesis de resección no convencionales
metáfiso-epifisiarias.

120. Las fracturas
intertrocantéricas inestables
con conminución pared
pósterointerna, tratadas
mediante el método de
Dimon y Hugston con el
clavo de Jewet 135º.

121. FIJACÓN EXTERNA PARA LAS
FRACTURAS PROXIMALES DEL FEMUR

122. Fijación externa, previa reducción
cerrada, utilizando mesa de tracción e
intensificador de imágenes.
Diseños para la fijación externa:
A.Fijador de Roger-Anderson;
B. Fijador de Hoffmann modificado;
C. Fijador de Ortofix.

123. VENTAJAS DE LA TECNICA
Fácil ejecución
Buena fijación
Tiempo corto de operación
Ninguna pérdida sanguínea
Menor estrés quirúrgico
Bajo riesgo de infección
Menor costo
Movilización temprana

124. INDICACIONES ABSOLUTAS
Fracturas estables trocantéricas
Politraumatizados
Fracturas por arma de fuego
Fracturas en niños
Pobre condición física
Mala situación económica

125. INDICACIONES RELATIVAS
Fracturas trocantéricas inestables
Fracturas subtrocantéricas
Asociación de fractura trocantérica
y fractura de fémur distal
Patología de rodilla
Testigos de Jehova

126. CONTRAINDICACIONES
Pacientes obesos
Pacientes con pobre cuidado
Pacientes rurales
Enfermedades cutáneas en el área operatoria
Colostomía
Osteoporosis extrema

127. A. Fijador de Roger-Anderson;

129. B. Fijador de Hoffmann modificado

131. Pacientes de alto riesgo
valguizando el cuello del fémur

136. C. Fijador Ortofix.

137. P. O.Inicial

138. 3 meses de P. O.1 mes de P. O.

139.
INDICACIONES ABSOLUTAS

140. Paciente testigo de Jehova

141. Paciente testigo de Jehova
P O 2 meses de P. O.

142. Paciente testigo de Jehova
3 meses de P. O.

143. Facilita realizar otros procedimientos

144. Inicial 6 meses de P. O.P. O.
Tratamiento temporal o definitivo.

145. Herida por arma de fuego y lesión vascular

146. Fracturas subtrocantéricas

147. III Son las más difíciles de tratar.
• Mecanismo: Alta energía, en pacientes
jóvenes, y a menudo hay lesiones
asociadas.
• Hueso cortical.
• Actúan grandes fuerzas deformantes.

148. ü Se puede utilizar
placa recta ancha
DCP.
ü Injerto óseo, si no
hay continuidad en
la cortical interna.
ü La carga en el P.O.
hasta ver imágenes
de consolidación en
la cortical interna.

149. Otra alternativa es utilizar placa angulada AO de 95º

150. IV Placas DCP anchas y moldeadas + compresión interfragmentaria +
aporte óseo de rutina.

152. Fractura expuesta

153. Fractura expuesta

154. Fractura expuesta

155. Fractura expuesta

156. nEn fracturas expuestas, como método definitivo o
temporal.

157. Clavo PFN

158. En niños

159. n Tratamiento conservador con tracción previa
por dos semanas, sin embargo es preferible
realizar reducción cerrada utilizando mesa de
tracción e intensificador de imágenes

161. En niños mayores
de 11 años,
utilizamos clavo
intramedular de
Rush Nº 1 a cielo
cerrado y pasado
a través del
trocánter mayor.

162. LUXACIÓN TRAUMATICA DE
CADERA

163. GENERALIDADES
FRECUENCIA
Luxación posterior 90 %
Luxación anterior 10 – 12 %
CAUSA
Accidente de tránsito es la más frecuente

164. MECANISMO
Golpe directo de la rodilla con el tablero del automóvil:
ØLuxación posterior: Aducción
Flexión cadera
ØLuxación anterior: Obturatriz: Aducción
Rot. Externa
Flex. Cadera
Púbica: Hiperextensión
Rot. Externa

165. Tener en cuenta que:
Ø50 % de las luxaciones posteriores están
asociadas a fractura del acetábulo,
pudiendo asociarse a fracturas de la
cabeza femoral.
Ø10 % de los casos presentan lesión del
nervio ciático.

166. ¡ES UNA URGENCIA REDUCIR
LA LUXACION !
vAl luxarse la cadera la arteria del
ligamento redondo se rompe y las arterias
retinaculares están elongadas.
vSi se espera mucho tiempo la IRRIGACIÓN
de la cabeza femoral se COMPROMETE.

167. COMPLICACIONES TARDIAS
vArtrosis postraumática es la mas
frecuente.
vNecrosis avascular.

168. DIAGNOSTICO CLINICO
1.LUXACIÓN POSTERIOR:
El miembro afecto estará en:
Ø Aducción
Ø Flexión
Ø Rotación interna
(Actitud púdica)

169. DIAGNOSTICO CLINICO
2.LUXACION ANTERIOR
El miembro inferior afecto
estará en:
Ø Abducción
Ø Flexión
Ø Rotación externa
( actitud impúdica)
3. Realizar valoración
neurológica en busca de
lesión del nervio ciático.

170. ORDENES RADIOLOGICAS
Ø AP de pelvis incluyendo
ambas caderas
Ø En caso de fractura del
acetábulo, solicitar:
! Proyecciones oblicuas
en 45° de Judet (iliaca y
obturatriz).
!TAC de pelvis

171. Cuándo existe fractura del acetábulo el grado de
inestabilidad de la cadera se determina : TAC

172. CLASIFICACION
A. LUXACIÓN POSTERIOR (Según Thompson y Epstein)
A1. Luxación sin fractura asociada.
A2. Luxación con fractura de la ceja acetabular
A3. Luxación con fractura conminuta de la ceja
acetabular.
A4. Luxación con fractura de la ceja acetabular y
piso del acetábulo.
A5. Luxación con fractura de la cabeza femoral.
A6. Luxación con fractura del cuello del fémur.
A7. Luxación con fractura de la diáfisis femoral

173. CLASIFICACION
B. LUXACION ANTERIOR
B1. Luxación obturatriz
B2. Luxación púbica

174. Exámenes Complementarios
Ø Hemáticos básicos.
Ø EKG y valoración
cardiorrespiratoria si es necesario.
Ø Luego de reducir la cadera se
solicita:
! Rx. Oblicuas: Valora fractura de
acetábulo.
! TAC: Valora tamaño de fragmento
acetabular
Detecta presencia de fragmentos
osteocondrales dentro de la
articulación

175. ATENCION INICIAL
ØAnalgésicos
ØPreparar para cirugía:
! Anestesia general
! Reducción

176. TRATAMIENTO
LESIONES
AGUDAS

177. TRATAMIENTO
LUXACION POSTERIOR
A1: Luxación sin fractura:
!Reducción bajo anestesia
general
! Inmovilización con tracción
esquelética supracondilea
por 3 semanas.
!La marcha con muletas sin
apoyo del miembro luxado
por 2 meses.
Maniobras
-Bigelow
-Stimpson
-Allis

179. TRATAMIENTO
A1: Es irreductible en el 16 % de los casos.
¿Que hacer?
1. Tejido blando interpuesto
(músculo piramidal,
rodete cotiloideo invertido)
2. Realizar reducción abierta.

180. TRATAMIENTO
A2 : Luxación con fractura de ceja acetabular
Si la fractura es pequeña igual que A1.
Realizar TAC: Fractura grande inestable:
|Abordaje quirúrgico posterior
| Retirar frag. Osteocondrales intraarticulares
| Fijar frag. de acetábulo con tornillos

181. TRATAMIENTO
A4 : Luxación con fractura de ceja acetabular y piso
del acetábulo
! Reducción cerrada
! Tracción E. supracondilea.
! Programar para cirugía.
A3 : Luxación con fractura conminuta de ceja
acetabular

182. A3 y A4 : TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO:
Ø Abordaje posterior.
Ø Retirar fragmentos articulares
Ø Fijar la fractura de ceja o piso
acetabular
Ø Fractura conminuta de ceja
acetabular:
?Sustituir con bloque óseo
tricortical de cresta iliaca
? Fijar con tornillos corticales

183. TRATAMIENTO
A3 y A4 :
QUIRURGICO

184. TRATAMIENTO
A5 : Luxación con fractura de cabeza femoral
1. Si el fragmento es menor de un tercio de la
circunferencia femoral y no está en zona de carga:
a) Extirpar
b) Eliminar fragmentos osteocondrales intrarticulares.
c) Tracción esquelética supracondílea por 3 semanas.
d) Luego iniciar ejercicios activos de cadera y rodilla.
e) Indicar carga parcial dentro de 2 a 3 meses.

185. TRATAMIENTO
A5 : Luxación del fragmento de la cabeza femoral
2. Si el fragmento > 1/3 de la cabeza femoral o
compromete zona de carga:
a) Fijar con tornillos.
b) Tracción E supracondílea
c) Ejercicios activos de cadera y rodilla
d) Carga parcial 2 – 3 meses.

186. TRATAMIENTO
A6: Luxaciòn con fráctura del cuello
del fémur:
Jóven:
1) Reducción abierta
2) Fijación tornillos canulados
Edad Avanzada:
1) Prótesis parcial Thompson
2) Prótesis TC si esta asociada a
fractura del acetábulo.

187. TRATAMIENTO
A7 : Luxación con fractura de la diáfisis femoral
Enclavijado medular a cielo cerrado en la fractura.
1. Reducir la luxación de manera cerrada o abierta

188. TRATAMIENTO
B. LUXACION ANTERIOR
B1
v Reducir bajo anestesia general
v Tracción esquelética
supracondilea por 3 semanas.
v Marcha con muletas sin apoyo de
miembro luxado por 2 meses.

189. TRATAMIENTO
B1 : IRREDUCTIBLE
¿Qué hacer?
v Considerar penetración de la cabeza femoral a
través del psoas iliaco.
v Fragmento interpuesto articular, retirarlo.
v Reducción abierta por vía anterior.

190. TRATAMIENTO
B2
Reducir en una mesa de tracción ortopédica.
Maniobra de reducción de la luxación anterior púbica de la cadera.
A. Se coloca al paciente en una mesa de tracción dejándose libre la extremidad afecta la cual es traccionada
por un ayudante. B. Manteniendo la tracción se va hiperextendiendo la cadera y el ortopedista aplica presión
hacia abajo sobre la cabeza femoral hasta percibir el clunk de entrada.

191. TRATAMIENTO
B2
vSi no se realiza la reducción por flexionar
en lugar de hiperextender la cadera se
provoca una luxación irreductible.
¿Qué hacer?
?Reducción abierta con abordaje anterior

192. TRATAMIENTO
LESIONES CRONICAS

193. TRATAMIENTO
A2 ó A3 : < de 3 meses:
|Reducción abierta de la luxación.
| Fijación de la fractura del acetábulo.
A4 y A5 : Prótesis total de cadera

194. TRATAMIENTO
LUXACION ANTERIOR
< de 3 meses:
Reducción abierta
> de 3 meses o asociada a fractura del
acetábulo o cabeza femoral:
Artroplastia total de cadera

197. Coxartrosis

199.
TRATAMIENTO: OA /ATC

200. Componente acetabular

201. Componente Femoral

203.
TRATAMIENTO: OA /ATC

204. TRATAMIENTO
LUXACION POSTERIOR
A1 : < de 3 meses:
!Intentar reducción cerrada
!Tracción E. supracondilea 20 Lbs 5 – 7 días.
> de 3 meses:
!Reducción abierta por vía posterior

205. Ex Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital IESS Dr Teodoro Maldonado Carbo
Director del Postgrado Traumatología y Ortopedia Universidad de Guayaquil
miguelmite@gmail.com
@DrMiguelMite
Miguel
Mite

206. Es idealista, el que sabiendo lo difícil que puede ser el camino,
no elegiría ningún otro, es el que duda constantemente
de lo que la mayoría acepta, es el que tiene principios
y nunca los contradice, es el que se ríe de sí mismo
y nunca de sus semejantes, es el que se entrega a un ideal
en cuerpo y alma, es el que siente verdaderamente
que lo esencial es invisible a los ojos, es el que se revela
ante la injusticia y la rutina, es el que construye y nunca destruye,
es el que al ver la realidad trata de crear su propio mundo,
para darle sentido a su existencia.