SISTEMA OBLIGATORIO GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD SOGCS.pdf
Traumatismo_toracico.pdf
1. TRAUMATISMO TOR
TRAUMATISMO TORÁ
ÁCICO
CICO.
.
PAUTAS DE ACTUACI
PAUTAS DE ACTUACIÓ
ÓN
N
Sesión Clínica Conjunta
Cirugía-Urgencias 31-01-07
Dr. Jos
Dr. José
é Antonio Roche
Antonio Roche
Servicio de Urgencias
Servicio de Urgencias
2. PROTOCOLO DE ACTUACION
PROTOCOLO DE ACTUACION
CONJUNTA ANTE EL
CONJUNTA ANTE EL
TRAUMATISMO TORACICO
TRAUMATISMO TORACICO
Servicio de Cirug
Servicio de Cirugí
ía General
a General
Servicio de Urgencias
Servicio de Urgencias
Servicio de Neumolog
Servicio de Neumologí
ía (Medicina Interna)
a (Medicina Interna)
Servicio de Radiolog
Servicio de Radiologí
ía
a
Servicio de Medicina Intensiva
Servicio de Medicina Intensiva
Servicio de Anestesia, Unidad del Dolor
Servicio de Anestesia, Unidad del Dolor
3. Objetivo del protocolo de colaboraci
Objetivo del protocolo de colaboració
ón
n
„
„ Principal
Principal. Optimizar los resultados en el manejo
. Optimizar los resultados en el manejo
cl
clí
ínico del traumatismo tor
nico del traumatismo torá
ácico.
cico.
„
„ Secundarios
Secundarios.
.
„
„ Mejorar el manejo del dolor tor
Mejorar el manejo del dolor torá
ácico
cico
„
„ Mejorar la mec
Mejorar la mecá
ánica ventilatoria
nica ventilatoria
„
„ Resoluci
Resolució
ón temprana de las complicaciones pleurales del
n temprana de las complicaciones pleurales del
proceso
proceso
„
„ Minimizar la estancia hospitalaria
Minimizar la estancia hospitalaria
„
„ Minimizar las complicaciones asociadas al proceso
Minimizar las complicaciones asociadas al proceso
„
„ Seguimiento precoz en domicilio tras el alta hospitalaria en
Seguimiento precoz en domicilio tras el alta hospitalaria en
casos concretos.
casos concretos.
4. Objetivos de la sesi
Objetivos de la sesió
ón
n
1.
1. Describir las lesiones que provocan un compromiso
Describir las lesiones que provocan un compromiso
vital en la valoraci
vital en la valoració
ón inicial del TT
n inicial del TT
2.
2. Establecer las bases terap
Establecer las bases terapé
éuticas y los algoritmos
uticas y los algoritmos
espec
especí
íficos que deben aplicarse en esta fase inicial
ficos que deben aplicarse en esta fase inicial
3.
3. Describir las lesiones espec
Describir las lesiones especí
íficas asociadas al TT
ficas asociadas al TT
m
má
ás importantes en nuestro medio por su frecuencia
s importantes en nuestro medio por su frecuencia
y gravedad
y gravedad
4.
4. Establecer las medidas terap
Establecer las medidas terapé
éuticas y los protocolos
uticas y los protocolos
diagn
diagnó
ósticos de estas lesiones
sticos de estas lesiones
5.
5. Definir los criterios de alta y de ingreso en cada
Definir los criterios de alta y de ingreso en cada
Servicio
Servicio
5. 1.
1. Introducci
Introducció
ón
n
„
„ Definici
Definició
ón
n
„
„ Importancia del problema
Importancia del problema
„
„ Etiolog
Etiologí
ía
a
„
„ Clasificaci
Clasificació
ón
n
2.
2. Valoraci
Valoració
ón inicial
n inicial
3.
3. Lesiones espec
Lesiones especí
íficas asociadas al TT
ficas asociadas al TT
4.
4. Criterios de ingreso
Criterios de ingreso
6. INTRODUCCI
INTRODUCCIÓ
ÓN
N
„
„ El traumatismo tor
El traumatismo torá
ácico (TT) incluye todo
cico (TT) incluye todo
traumatismo sobre la caja tor
traumatismo sobre la caja torá
ácica, los
cica, los
pulmones, el coraz
pulmones, el corazó
ón, los grandes vasos
n, los grandes vasos
intrator
intratorá
ácicos
cicos y el resto de las estructuras
y el resto de las estructuras
mediast
mediastí
ínicas.
nicas.
„
„ Generalmente es la propia caja tor
Generalmente es la propia caja torá
ácica la
cica la
estructura m
estructura má
ás afectada.
s afectada.
7. Importancia del problema
Importancia del problema
„
„ El TT est
El TT está
á presente en un n
presente en un nú
úmero importante
mero importante
de los pacientes con trauma grave.
de los pacientes con trauma grave.
„
„ Constituye la causa fundamental de muerte en el
Constituye la causa fundamental de muerte en el
25% de ellos y contribuye a ella en otro 25
25% de ellos y contribuye a ella en otro 25-
-50%.
50%.
„
„ La mortalidad var
La mortalidad varí
ía entre el 25
a entre el 25-
-30 %
30 %
„
„ La mayor
La mayorí
ía de las muertes ocurren antes de la
a de las muertes ocurren antes de la
llegada al hospital y son debidas a la rotura del
llegada al hospital y son debidas a la rotura del
coraz
corazó
ón, los grandes vasos o al
n, los grandes vasos o al á
árbol
rbol
traqueobronquial.
traqueobronquial.
8. Etiolog
Etiologí
ía
a
„
„ En nuestro pa
En nuestro paí
ís las causas de TT son:
s las causas de TT son:
1.
1. Accidentes de tr
Accidentes de trá
áfico (80
fico (80-
-85%)
85%)
2.
2. Ca
Caí
ídas (10
das (10-
-15%)
15%)
3.
3. Otras: accidentes deportivos, laborales,
Otras: accidentes deportivos, laborales,
agresiones
agresiones…
… (5%)
(5%)
9. Clasificaci
Clasificació
ón
n
„
„ Seg
Segú
ún la extensi
n la extensió
ón del traumatismo:
n del traumatismo:
„
„ TT puro
TT puro
„
„ Politraumatismo
Politraumatismo
„
„ Seg
Segú
ún el mecanismo de producci
n el mecanismo de producció
ón (soluci
n (solució
ón
n
de continuidad o no de la pared tor
de continuidad o no de la pared torá
ácica):
cica):
„
„ Abiertos o penetrantes
Abiertos o penetrantes
„
„ Cerrados o contusos
Cerrados o contusos
10. RECONOCIMIENTO INICIAL O
RECONOCIMIENTO INICIAL O
PRIMARIO
PRIMARIO
„
„ A) V
A) VÍ
ÍA A
A AÉ
ÉREA.
REA.
„
„ B) VENTILACI
B) VENTILACIÓ
ÓN
N
„
„ C) CIRCULACI
C) CIRCULACIÓ
ÓN
N
11. A) V
A) VÍ
ÍA A
A AÉ
ÉREA
REA
Asegurar la permeabilidad de la v
Asegurar la permeabilidad de la ví
ía
a
a
aé
érea con control cervical
rea con control cervical
12. B) VENTILACI
B) VENTILACIÓ
ÓN
N
Asegurar una correcta ventilaci
Asegurar una correcta ventilació
ón / oxigenaci
n / oxigenació
ón:
n:
1.
1. Descartar lesiones con compromiso vital agudo
Descartar lesiones con compromiso vital agudo
2.
2. Administrar O2 a alto flujo con mascarilla.
Administrar O2 a alto flujo con mascarilla.
Valoraci
Valoració
ón de la ventilaci
n de la ventilació
ón
n
„
„ Inspecci
Inspecció
ón
n
„
„ Palpaci
Palpació
ón
n
„
„ Percusi
Percusió
ón
n
„
„ Auscultaci
Auscultació
ón
n
13. Lesiones con
Lesiones con compromiso vital
compromiso vital
agudo
agudo
1.
1. Neumot
Neumotó
órax a tensi
rax a tensió
ón
n
2.
2. T
Tó
órax inestable con contusi
rax inestable con contusió
ón pulmonar
n pulmonar
3.
3. Heridas tor
Heridas torá
ácicas abiertas
cicas abiertas
4.
4. Hemot
Hemotó
órax masivo
rax masivo
14. 1. Neumot
1. Neumotó
órax a tensi
rax a tensió
ón
n
„
„ Cl
Clí
ínica
nica :
:
„
„ Insuficiencia respiratoria severa
Insuficiencia respiratoria severa
„
„ Hipotensi
Hipotensió
ón severa / shock
n severa / shock
„
„ Ingurgitaci
Ingurgitació
ón yugular (puede faltar si hipovolemia)
n yugular (puede faltar si hipovolemia)
„
„ Desviaci
Desviació
ón contralateral de la tr
n contralateral de la trá
áquea
quea
„
„ Hipoventilaci
Hipoventilació
ón del lado afecto con TIMPANISMO
n del lado afecto con TIMPANISMO
a la percusi
a la percusió
ón
n
„
„ Con /sin enfisema subcut
Con /sin enfisema subcutá
áneo
neo
15. „
„ Diagn
Diagnó
óstico
stico : Cl
: Clí
ínico y no radiol
nico y no radioló
ógico.
gico.
„
„ Tratamiento inmediato
Tratamiento inmediato:
:
„
„ Inserci
Inserció
ón de angiocat
n de angiocaté
éter n
ter nº
º 14 en 2
14 en 2º
º espacio intercostal,
espacio intercostal,
l
lí
ínea medioclavicular, comprobando la salida de aire.
nea medioclavicular, comprobando la salida de aire.
„
„ Conexi
Conexió
ón a
n a v
vá
álvula de Heimlich
lvula de Heimlich (dedil de guante =
(dedil de guante =
D
Dí
íaz de Villegas).
az de Villegas).
„
„ Avisar a Cirug
Avisar a Cirugí
ía
a y/o UCI
y/o UCI
„
„ Tratamiento definitivo
Tratamiento definitivo: tubo de t
: tubo de tó
órax.
rax.
16. 2. Neumot
2. Neumotó
órax abierto
rax abierto
„
„ Herida
Herida “
“soplante
soplante”
”
„
„ Cl
Clí
ínica : seg
nica : segú
ún el tama
n el tamañ
ño del defecto
o del defecto
„
„ >2/3 del di
>2/3 del diá
ámetro de la tr
metro de la trá
áquea
quea
„
„ V
Vá
álvula unidireccional: NT a tensi
lvula unidireccional: NT a tensió
ón
n
17. „
„ Tratamiento inicial
Tratamiento inicial:
:
„
„ Ap
Apó
ósito oclusivo est
sito oclusivo esté
éril
ril (gasa vaselinada)
(gasa vaselinada)
„
„ Parche de Asherman
Parche de Asherman
„
„ Avisar a Cirug
Avisar a Cirugí
ía
a
„
„ Tubo de t
Tubo de tó
órax
rax
„
„ R
Revisi
evisió
ón quir
n quirú
úrgica
rgica
19. 3. Hemot
3. Hemotó
órax masivo
rax masivo
„
„ > 1500 ml de sangre (
> 1500 ml de sangre (Hto
Hto > 50 % del
> 50 % del Hto
Hto
sangu
sanguí
íneo).
neo).
„
„ Es m
Es má
ás frecuente en los TT penetrantes.
s frecuente en los TT penetrantes.
„
„ Cl
Clí
ínica
nica
„
„ Insuficiencia respiratoria y shock hipovol
Insuficiencia respiratoria y shock hipovolé
émico.
mico.
„
„ Inspecci
Inspecció
ón
n
„
„ Auscultaci
Auscultació
ón
n
„
„ Percusi
Percusió
ón: MATIDEZ
n: MATIDEZ
20. „
„ Diagn
Diagnó
óstico
stico:
:
„
„ Toracocentesis
Toracocentesis
„
„ Rx t
Rx tó
órax
rax
„
„ Tratamiento
Tratamiento:
:
„
„ Reposici
Reposició
ón de la volemia
n de la volemia
„
„ Avisar a Cirug
Avisar a Cirugí
ía.
a. Tubo de t
Tubo de tó
órax.
rax.
„
„ Toracotom
Toracotomí
ía
a
„
„ > 1500 ml inicialmente
> 1500 ml inicialmente
„
„ > 250 ml / h durante > 4 h
> 250 ml / h durante > 4 h
21. 4. T
4. Tó
órax inestable
rax inestable
„
„ T
Tó
órax inestable,
rax inestable, volet
volet costal o
costal o flail chest
flail chest
„
„ Cl
Clí
ínica
nica
„
„ Diagn
Diagnó
óstico cl
stico clí
ínico y Rx
nico y Rx
„
„ Tratamiento
Tratamiento
„
„ Inicial: presi
Inicial: presió
ón directa, bolsa de arena o vendaje.
n directa, bolsa de arena o vendaje.
„
„ IOT y VM
IOT y VM
22. Indicaciones de VM
Indicaciones de VM
„
„ FR > 35
FR > 35 ó
ó < 10
< 10 rpm
rpm
„
„ PaCO2
PaCO2 > 50 mmHg
> 50 mmHg
„
„ PaO2
PaO2 < 60 mmHg (SatO2 < 90 %) con
< 60 mmHg (SatO2 < 90 %) con FiO2
FiO2 0,5
0,5
„
„ Trabajo respiratorio excesivo
Trabajo respiratorio excesivo
„
„ Inestabilidad hemodin
Inestabilidad hemodiná
ámica
mica
„
„ Enfermedad pulmonar cr
Enfermedad pulmonar cró
ónica grave
nica grave
„
„ Fx de 8 o m
Fx de 8 o má
ás costillas
s costillas
„
„ Edad > 65 a
Edad > 65 añ
ños
os
„
„ Politrauma
Politrauma
„
„ …
…
23. B) VENTILACI
B) VENTILACIÓ
ÓN
N
1.
1. Descartar lesiones con compromiso vital
Descartar lesiones con compromiso vital
agudo
agudo
2.
2. Si no IOT,
Si no IOT, administrar siempre O2 a alto
administrar siempre O2 a alto
flujo
flujo.
.
24. C) CIRCULACI
C) CIRCULACIÓ
ÓN
N
1.
1. Identificar y tratar el shock
Identificar y tratar el shock
2.
2. Cohibir la hemorragia externa
Cohibir la hemorragia externa
3.
3. Monitorizar ECG
Monitorizar ECG
25. C) CIRCULACI
C) CIRCULACIÓ
ÓN
N
„
„ Situaci
Situació
ón hemodin
n hemodiná
ámica:
mica:
„
„ FC
FC
„
„ Pulsos centrales y perif
Pulsos centrales y perifé
éricos
ricos
„
„ Perfusi
Perfusió
ón perif
n perifé
érica: color,
rica: color, T
Tª
ª, relleno capilar
, relleno capilar
„
„ Observaci
Observació
ón de las venas del cuello
n de las venas del cuello
„
„ Canalizar v
Canalizar ví
ía venosa perif
a venosa perifé
érica (14
rica (14 ó
ó 16 G)
16 G)
„
„ Extracci
Extracció
ón de anal
n de analí
ítica:
tica: hemograma, coagulaci
hemograma, coagulació
ón, bioqu
n, bioquí
ímica y pruebas
mica y pruebas
cruzadas si procede
cruzadas si procede
„
„ Iniciar fluidoterapia
Iniciar fluidoterapia
„
„ Gasometr
Gasometrí
ía arterial
a arterial
„
„ Monitorizar ECG.
Monitorizar ECG.
26. 5. Taponamiento card
5. Taponamiento cardí
íaco
aco
CL
CLÍ
ÍNICA
NICA
„
„ Tr
Trí
íada cl
ada clá
ásica (de BECK)
sica (de BECK)
„
„ Ingurgitaci
Ingurgitació
ón yugular (no en hipovolemia)
n yugular (no en hipovolemia)
„
„ Disminuci
Disminució
ón de la TA
n de la TA
„
„ Tonos cardiacos apagados
Tonos cardiacos apagados
„
„ Pulso parad
Pulso paradó
ójico
jico
„
„ ECG
ECG
„
„ DEM
DEM
27. Tratamiento
Tratamiento
„
„ Tratamiento inicial:
Tratamiento inicial: Volumen
Volumen
„
„ Avisar a UCI
Avisar a UCI
„
„ Pericardiocentesis
Pericardiocentesis:
: diagn
diagnó
óstica y
stica y
terap
terapé
éutica
utica
„
„ Toracotom
Toracotomí
ía
a
29. „
„ Los pacientes estables o con TT leves no
Los pacientes estables o con TT leves no
precisan ning
precisan ningú
ún tipo de reanimaci
n tipo de reanimació
ón.
n.
„
„ Constantes
Constantes
„
„ Analgesia
Analgesia
„
„ V
Ví
ía (canalizaci
a (canalizació
ón de una vena perif
n de una vena perifé
érica)
rica)
„
„ ECG
ECG
„
„ GAS
GAS
30. Lesiones espec
Lesiones especí
íficas asociadas a TT
ficas asociadas a TT
„
„ Pared tor
Pared torá
ácica:
cica: FRACTURA COSTAL
FRACTURA COSTAL
„
„ Cavidad pleural:
Cavidad pleural: NEUMO /HEMOT
NEUMO /HEMOTÓ
ÓRAX
RAX
„
„ Par
Paré
énquima pulmonar:
nquima pulmonar: CONTUSI
CONTUSIÓ
ÓN PULM
N PULM.
.
„
„ Á
Árbol traqueobronquial
rbol traqueobronquial
„
„ Coraz
Corazó
ón:
n: CONTUSI
CONTUSIÓ
ÓN CARDIACA
N CARDIACA
„
„ Grandes vasos:
Grandes vasos: ROTURA T. de AORTA
ROTURA T. de AORTA
„
„ Es
Esó
ófago
fago
„
„ Conducto tor
Conducto torá
ácico
cico
„
„ Diafragma
Diafragma
31. Contusi
Contusió
ón tor
n torá
ácica simple
cica simple
„
„ Muy frecuente
Muy frecuente
„
„ S
Sí
íntomas: Dolor
ntomas: Dolor
„
„ Signos
Signos
„
„ Rx
Rx
„
„ Tratamiento
Tratamiento
32. FRACTURAS COSTALES
FRACTURAS COSTALES
„
„ Muy frecuentes, m
Muy frecuentes, má
ás en ancianos
s en ancianos
„
„ Marcador de gravedad
Marcador de gravedad
„
„ Costillas intermedias (4
Costillas intermedias (4ª
ª a 9
a 9ª
ª)
)
„
„ Primeras costillas (1
Primeras costillas (1ª
ª a 3
a 3ª
ª)
)
„
„ Ú
Últimas costillas (10
ltimas costillas (10ª
ª a 12
a 12ª
ª)
)
„
„ CL
CLÍ
ÍNICA:
NICA:
„
„ DOLOR
DOLOR
„
„ Crepitaci
Crepitació
ón
n ó
ósea
sea
33. Diagn
Diagnó
óstico
stico
„
„ El diagn
El diagnó
óstico es cl
stico es clí
ínico y se confirma con Rx
nico y se confirma con Rx
„
„ Detectar complicaciones importantes.
Detectar complicaciones importantes.
„
„ Manejo del paciente
Manejo del paciente
„
„ Hasta el 50% de las fracturas costales pueden no
Hasta el 50% de las fracturas costales pueden no
ser evidentes en las Rx en los primeros d
ser evidentes en las Rx en los primeros dí
ías
as
„
„ Lesiones de las porciones cartilaginosas de las
Lesiones de las porciones cartilaginosas de las
costillas
costillas
„
„ Implicaciones medicolegales
Implicaciones medicolegales
34. Rx t
Rx tó
órax
rax
„
„ El estudio cl
El estudio clí
ínicamente m
nicamente má
ás
s ú
útil y rentable para
til y rentable para
detectar TT importante es la Rx t
detectar TT importante es la Rx tó
órax PA en
rax PA en
bipedestaci
bipedestació
ón.
n.
„
„ Serie costal:
Serie costal:
„
„ T
Tó
órax PA en bipedestaci
rax PA en bipedestació
ón
n
„
„ Parrilla costal AP (costillas inferiores)
Parrilla costal AP (costillas inferiores)
„
„ Parrilla costal oblicua
Parrilla costal oblicua
35. Tratamiento
Tratamiento
1.
1. Contusi
Contusió
ón costal o Fx de 1
n costal o Fx de 1-
-2 costillas
2 costillas.
.
1.
1. En general se considera un trauma menor.
En general se considera un trauma menor.
2.
2. 4 grupos de riesgo:
4 grupos de riesgo:
1.
1. Ancianos
Ancianos
2.
2. Pacientes con enfermedad pulmonar previa
Pacientes con enfermedad pulmonar previa
3.
3. Pacientes con repercusi
Pacientes con repercusió
ón cl
n clí
ínica importante
nica importante
4.
4. Pacientes con alguna colecci
Pacientes con alguna colecció
ón pleural, incluso m
n pleural, incluso mí
ínima
nima
2.
2. Fx de 3 o m
Fx de 3 o má
ás costillas
s costillas: INGRESO
: INGRESO
36. Tratamiento (alta)
Tratamiento (alta)
„
„ ANALGESIA.
ANALGESIA.
„
„ Reposo relativo.
Reposo relativo.
„
„ No vendajes
No vendajes
„
„ Correcta hidrataci
Correcta hidratació
ón
n
„
„ Calor local
Calor local
„
„ Maniobras b
Maniobras bá
ásicas de fisioterapia respiratoria
sicas de fisioterapia respiratoria
„
„ Control por MAP en 24
Control por MAP en 24-
-48 h
48 h
38. Fracturas de cart
Fracturas de cartí
ílagos costales
lagos costales
„
„ M
Má
ás frecuentes en ni
s frecuentes en niñ
ños.
os.
„
„ Cl
Clí
ínica
nica
„
„ Diagn
Diagnó
óstico
stico
„
„ Tratamiento
Tratamiento
39. T
TÓ
ÓRAX INESTABLE
RAX INESTABLE
„
„ Fx segmentarias de 3 o m
Fx segmentarias de 3 o má
ás costillas. Estern
s costillas. Esternó
ón y
n y
cart
cartí
ílagos costales
lagos costales
„
„ Movimiento parad
Movimiento paradó
ójico
jico
„
„ Aire p
Aire pé
éndulo
ndulo
„
„ Contusi
Contusió
ón pulmonar
n pulmonar
„
„ Menor eficiencia de la ventilaci
Menor eficiencia de la ventilació
ón, mayor trabajo
n, mayor trabajo
respiratorio: fatiga
respiratorio: fatiga
40. Tratamiento
Tratamiento
„
„ INGRESO
INGRESO
„
„ No VM
No VM
1.
1. Analgesia: EV o ED
Analgesia: EV o ED
2.
2. Fisioterapia respiratoria
Fisioterapia respiratoria
3.
3. Restricci
Restricció
ón de l
n de lí
íquidos
quidos
„
„ IOT y VM
IOT y VM
„
„ Tto quir
Tto quirú
úrgico: muy controvertido
rgico: muy controvertido
1.
1. Toracoplastia traum
Toracoplastia traumá
ática
tica
2.
2. Cirug
Cirugí
ía por otras lesiones
a por otras lesiones
41. Fractura del ESTERN
Fractura del ESTERNÓ
ÓN
N
„
„ Accidentes de coche: volante y cintur
Accidentes de coche: volante y cinturó
ón
n
„
„ Contusi
Contusió
ón mioc
n miocá
árdica
rdica
„
„ Diagn
Diagnó
óstico:
stico:
„
„ Cl
Clí
ínica
nica
„
„ Rx
Rx
„
„ Tratamiento: fracturas costales (40 %)
Tratamiento: fracturas costales (40 %)
42. CONTUSI
CONTUSIÓ
ÓN PULMONAR
N PULMONAR
„
„ Asociado a fx costales
Asociado a fx costales
„
„ Ocupaci
Ocupació
ón de espacio alveolar e intersticial
n de espacio alveolar e intersticial
„
„ Lesi
Lesió
ón por contragolpe
n por contragolpe
„
„ Cl
Clí
ínica:
nica:
„
„ Diagn
Diagnó
óstico fundamentalmente radiol
stico fundamentalmente radioló
ógico
gico
43. Radiolog
Radiologí
ía
a
„
„ Infiltrados pulmonares con distribuci
Infiltrados pulmonares con distribució
ón geogr
n geográ
áfica, no
fica, no
anat
anató
ómica
mica
„
„ Pueden observarse desde el inicio.
Pueden observarse desde el inicio.
„
„ Los infiltrados que aparecen en las 6 h que siguen al TT
Los infiltrados que aparecen en las 6 h que siguen al TT
se consideran contusiones.
se consideran contusiones.
„
„ La magnitud de la lesi
La magnitud de la lesió
ón pulmonar que se observa en el
n pulmonar que se observa en el
TAC, toracotom
TAC, toracotomí
ía o necropsia suele ser mucho mayor
a o necropsia suele ser mucho mayor
que la sospechada por la Rx
que la sospechada por la Rx
44. Tratamiento
Tratamiento
„
„ INGRESO
INGRESO
„
„ Como el t
Como el tó
órax inestable:
rax inestable:
„
„ Analgesia
Analgesia
„
„ Fisioterapia respiratoria
Fisioterapia respiratoria
„
„ Restricci
Restricció
ón de l
n de lí
íquidos
quidos
„
„ IOT y VM (PEEP)
IOT y VM (PEEP)
„
„ Inter
Interé
és creciente por la VMNI
s creciente por la VMNI
45. NEUMOT
NEUMOTÓ
ÓRAX
RAX
„
„ Es la acumulaci
Es la acumulació
ón de aire en el espacio pleural.
n de aire en el espacio pleural.
„
„ Abierto /
Abierto / Cerrado
Cerrado
„
„ A tensi
A tensió
ón /
n / Simple
Simple
„
„ El neumot
El neumotó
órax SIMPLE implica
rax SIMPLE implica
„
„ una entrada limitada de aire en la cavidad pleural
una entrada limitada de aire en la cavidad pleural
„
„ no es progresivo y
no es progresivo y
„
„ no provoca afectaci
no provoca afectació
ón mediast
n mediastí
ínica
nica
46. „
„ CL
CLÍ
ÍNICA: Insuficiencia respiratoria.
NICA: Insuficiencia respiratoria.
„
„ < 20 %: No s
< 20 %: No sí
íntomas
ntomas
„
„ S
Sí
íntomas graves:
ntomas graves:
„
„ > 40 %
> 40 %
„
„ Patolog
Patologí
ía cardiopulmonar previa
a cardiopulmonar previa
„
„ DIAGN
DIAGNÓ
ÓSTICO:
STICO:
„
„ Diagn
Diagnó
óstico cl
stico clí
ínico enga
nico engañ
ñoso
oso
„
„ Se confirma siempre con Rx t
Se confirma siempre con Rx tó
órax. Mejor en
rax. Mejor en
espiraci
espiració
ón forzada
n forzada
47. Tratamiento
Tratamiento
„
„ Avisar a Cirug
Avisar a Cirugí
ía
a.
.
„
„ Tubo de t
Tubo de tó
órax
rax
„
„ Posibles excepciones:
Posibles excepciones:
„
„ Neumot
Neumotó
órax peque
rax pequeñ
ño (< 1 cm y < 1/3 superior)
o (< 1 cm y < 1/3 superior)
„
„ Neumot
Neumotó
órax
rax “
“oculto
oculto”
”
„
„ INGRESO EN CIRUG
INGRESO EN CIRUGÍ
ÍA
A
48. HEMOT
HEMOTÓ
ÓRAX
RAX
„
„ Acumulaci
Acumulació
ón de sangre (
n de sangre (Hto
Hto > 50 % del
> 50 % del Hto
Hto
sangu
sanguí
íneo) en el espacio pleural
neo) en el espacio pleural
„
„ Masivo / Simple.
Masivo / Simple.
„
„ El HT simple no provoca deterioro
El HT simple no provoca deterioro
hemodin
hemodiná
ámico.
mico.
„
„ La sintomatolog
La sintomatologí
ía puede asociar insuficiencia
a puede asociar insuficiencia
respiratoria e hipovolemia
respiratoria e hipovolemia
49. Diagn
Diagnó
óstico
stico
„
„ Es radiol
Es radioló
ógico. Rx t
gico. Rx tó
órax
rax
„
„ Suele ser aparente si volumen > 200
Suele ser aparente si volumen > 200-
-300 ml en
300 ml en
bipe
bipe o
o sedestaci
sedestació
ón
n.
.
„
„ En dec
En decú
úbito vol
bito volú
úmenes m
menes má
ás altos pueden pasar
s altos pueden pasar
desapercibidos .
desapercibidos .
„
„ Ecograf
Ecografí
ía.
a.
„
„ TAC
TAC
51. CONTUSI
CONTUSIÓ
ÓN MIOC
N MIOCÁ
ÁRDICA
RDICA
„
„ Frecuente si hay fractura esternal
Frecuente si hay fractura esternal
„
„ Mecanismo de producci
Mecanismo de producció
ón
n
„
„ AP
AP
„
„ Espectro cl
Espectro clí
ínico
nico
„
„ Diagn
Diagnó
óstico:
stico:
„
„ Sospecha cl
Sospecha clí
ínica
nica
„
„ Pruebas complementarias: ECG, Rx, enzimas, ETT
Pruebas complementarias: ECG, Rx, enzimas, ETT
52. ECG
ECG
„
„ Si alteraciones del ritmo: monitorizaci
Si alteraciones del ritmo: monitorizació
ón.
n.
„
„ Muy frecuentes: ESV m
Muy frecuentes: ESV mú
últiples, taquicardia sinusal, FA y
ltiples, taquicardia sinusal, FA y
BRDHH.
BRDHH.
„
„ Alteraciones inespec
Alteraciones inespecí
íficas del ST.
ficas del ST.
„
„ Un ECG normal no descarta una contusi
Un ECG normal no descarta una contusió
ón mioc
n miocá
árdica
rdica
importante:
importante:
„
„ Hasta 2/3 de los pacientes con contusiones demostradas
Hasta 2/3 de los pacientes con contusiones demostradas
tienen ECG normal.
tienen ECG normal.
„
„ La frecuencia de nuevos cambios ECG despu
La frecuencia de nuevos cambios ECG despué
és de 24 h es
s de 24 h es
muy baja
muy baja
53. Rx t
Rx tó
órax
rax
„
„ Lesiones asociadas
Lesiones asociadas
„
„ Fx de estern
Fx de esternó
ón
n
„
„ Otras
Otras
„
„ ICI y EAP sin cardiomegalia
ICI y EAP sin cardiomegalia
54. Laboratorio
Laboratorio
„
„ CPK
CPK-
-MB y
MB y Tp
Tp I
I
„
„ Valores iniciales y curva a las 6
Valores iniciales y curva a las 6-
-8 h.
8 h.
„
„ En las contusiones mioc
En las contusiones miocá
árdicas los valores de
rdicas los valores de
CPK
CPK-
-MB alcanzan su m
MB alcanzan su má
áximo valor alrededor
ximo valor alrededor
de las 18
de las 18-
-24 h
24 h
„
„ Cifras normales de CPK
Cifras normales de CPK-
-MB no descartan por
MB no descartan por
entero lesi
entero lesió
ón mioc
n miocá
árdica contusa (hasta 2/3)
rdica contusa (hasta 2/3)
„
„ Tp
Tp I es m
I es má
ás sensible y espec
s sensible y especí
ífica
fica
55. Ecocardiograf
Ecocardiografí
ía
a
„
„ Es la prueba de mayor utilidad
Es la prueba de mayor utilidad
„
„ Permite visualizar anomal
Permite visualizar anomalí
ías segmentarias de la
as segmentarias de la
contractilidad
contractilidad
„
„ La anormalidad m
La anormalidad má
ás frecuente es la discinesia en
s frecuente es la discinesia en
la pared libre del VD
la pared libre del VD
„
„ Se recomienda realizar una ecocardiograf
Se recomienda realizar una ecocardiografí
ía en
a en
todos los pacientes con sospecha de contusi
todos los pacientes con sospecha de contusió
ón
n
cardiaca, especialmente si tienen un ECG
cardiaca, especialmente si tienen un ECG
anormal o elevaci
anormal o elevació
ón enzim
n enzimá
ática
tica
56. Resumen
Resumen
„
„ Los pacientes con contusi
Los pacientes con contusió
ón cardiaca
n cardiaca
comprobada o sospechada por los datos cl
comprobada o sospechada por los datos clí
ínicos
nicos
deben ser monitorizados: SEMICR
deben ser monitorizados: SEMICRÍ
ÍTICOS /
TICOS /
UCI
UCI
„
„ Anal
Analí
ítica y ECG seriados. Si los enzimas y los
tica y ECG seriados. Si los enzimas y los
ECG son negativos durante 24 h es poco
ECG son negativos durante 24 h es poco
probable que exista una lesi
probable que exista una lesió
ón cardiaca de
n cardiaca de
consideraci
consideració
ón.
n.
„
„ Ecocardiograf
Ecocardiografí
ía en caso de duda
a en caso de duda
57. Tratamiento
Tratamiento
„
„ Monitorizaci
Monitorizació
ón
n
„
„ O2 suplementario para
O2 suplementario para PaO2
PaO2 > 80 mmHg
> 80 mmHg
„
„ Apoyo hemodin
Apoyo hemodiná
ámico con antiarr
mico con antiarrí
ítmicos o
tmicos o
DVA si precisa
DVA si precisa
„
„ Analgesia
Analgesia
„
„ INGRESO
INGRESO
58. Rotura traum
Rotura traumá
ática de AORTA
tica de AORTA
„
„ 80
80-
-90 % fallecen antes del hospital
90 % fallecen antes del hospital
„
„ Hasta el 50 % de los restantes fallecen en las
Hasta el 50 % de los restantes fallecen en las
primeras 24 h
primeras 24 h
„
„ > 90 % se producen en el istmo
> 90 % se producen en el istmo
„
„ Mecanismo de producci
Mecanismo de producció
ón: Deceleraci
n: Deceleració
ón brusca
n brusca
60. Cl
Clí
ínica
nica
„
„ S
SÍ
ÍNTOMAS
NTOMAS
„
„ Lesiones asociadas
Lesiones asociadas
„
„ Dolor retroesternal o interescapular
Dolor retroesternal o interescapular
„
„ Otros: disfagia, estridor, disnea o ronquera
Otros: disfagia, estridor, disnea o ronquera
„
„ EXPLORACI
EXPLORACIÓ
ÓN F
N FÍ
ÍSICA
SICA
„
„ > 1/3 de los pacientes normal
> 1/3 de los pacientes normal
„
„ Diferencia de TA
Diferencia de TA entre las EESS o las EESS y las EEII
entre las EESS o las EESS y las EEII
„
„ Soplo sist
Soplo sistó
ólico
lico á
áspero sobre el
spero sobre el precordio
precordio o la regi
o la regió
ón
n
interescapular
interescapular
61. Diagn
Diagnó
óstico
stico
„
„ Alto grado de sospecha considerando las
Alto grado de sospecha considerando las
caracter
caracterí
ísticas del traumatismo.
sticas del traumatismo.
„
„ Traumatismo relacionado con importantes
Traumatismo relacionado con importantes
fuerzas de deceleraci
fuerzas de deceleració
ón o en impacto a alta
n o en impacto a alta
velocidad de costado.
velocidad de costado.
„
„ Rx t
Rx tó
órax
rax
„
„ Hematoma mediast
Hematoma mediastí
ínico
nico
62. Rx t
Rx tó
órax
rax
„
„ El dato radiogr
El dato radiográ
áfico m
fico má
ás frecuente es el
s frecuente es el
ensanchamiento del mediastino superior
ensanchamiento del mediastino superior >
>
8
8-
-8,5 cm
8,5 cm
„
„ Limitaciones
Limitaciones
„
„ Hemorragia de vasos mediast
Hemorragia de vasos mediastí
ínicos peque
nicos pequeñ
ños
os
„
„ T
Té
écnica
cnica
63. „
„ La Rx t
La Rx tó
órax
rax ó
óptima es una Rx PA en bipedestaci
ptima es una Rx PA en bipedestació
ón,
n,
tomada a una distancia de unos 2 m, con una
tomada a una distancia de unos 2 m, con una
inclinaci
inclinació
ón hacia delante de unos 10
n hacia delante de unos 10-
-15
15º
º
„
„ El mediastino superior tiende a tener un aspecto m
El mediastino superior tiende a tener un aspecto má
ás
s
amplio que el normal si se obtiene la Rx tor
amplio que el normal si se obtiene la Rx torá
ácica
cica
1.
1. En sentido AP en lugar de PA
En sentido AP en lugar de PA
2.
2. Con el paciente a menos de 1 m del origen del haz de Rx
Con el paciente a menos de 1 m del origen del haz de Rx
3.
3. Con el paciente en dec
Con el paciente en decú
úbito o
bito o
4.
4. Con inspiraci
Con inspiració
ón deficiente
n deficiente
64. „
„ Desviaci
Desviació
ón del es
n del esó
ófago
fago
(SNG) > 1
(SNG) > 1-
-2 cm a la
2 cm a la
dcha de la ap
dcha de la apó
ófisis
fisis
espinosa de T4
espinosa de T4
„
„ Desviaci
Desviació
ón traqueal
n traqueal
65. „
„ Ocupaci
Ocupació
ón extrapleural del v
n extrapleural del vé
értice
rtice
del pulm
del pulmó
ón izdo (
n izdo (“
“casquete
casquete
apical
apical”
”)
)
„
„ Borramiento del bot
Borramiento del botó
ón a
n aó
órtico
rtico
„
„ Desplazamiento del bronquio 1ario
Desplazamiento del bronquio 1ario
izdo > 40
izdo > 40º
º por debajo del plano
por debajo del plano
horizontal
horizontal
„
„ Obliteraci
Obliteració
ón de la ventana
n de la ventana
aortopulmonar
aortopulmonar
„
„ Ensanchamiento de la franja
Ensanchamiento de la franja
paratraqueal dcha
paratraqueal dcha
„
„ Desplazamiento de las l
Desplazamiento de las lí
íneas
neas
paraespinales
paraespinales dcha e izda
dcha e izda
66. „
„ Pese a la creencia generalizada de que las fracturas de la
Pese a la creencia generalizada de que las fracturas de la
1
1ª
ª ó
ó 2
2ª
ª costillas y el estern
costillas y el esternó
ón se acompa
n se acompañ
ñan de una
an de una
frecuencia mayor de RTA, esto actualmente es muy
frecuencia mayor de RTA, esto actualmente es muy
controvertido
controvertido
„
„ La necesidad de realizar otras pruebas de imagen
La necesidad de realizar otras pruebas de imagen
dependen del criterio cl
dependen del criterio clí
ínico, el cual se basa en el
nico, el cual se basa en el
aspecto radiogr
aspecto radiográ
áfico de las estructuras mediast
fico de las estructuras mediastí
ínicas y la
nicas y la
sospecha de lesi
sospecha de lesió
ón, no de la presencia de fx costales.
n, no de la presencia de fx costales.
67. „
„ La Rx t
La Rx tó
órax tiene un VPN > 98% (si es normal
rax tiene un VPN > 98% (si es normal
excluye RTA)
excluye RTA)
„
„ No se debe suponer que se ha descartado una
No se debe suponer que se ha descartado una
RTA si la Rx t
RTA si la Rx tó
órax inicial es normal.
rax inicial es normal.
„
„ Hasta en 1/3 de los pacientes, el
Hasta en 1/3 de los pacientes, el
ensanchamiento del mediastino y otros cambios
ensanchamiento del mediastino y otros cambios
caracter
caracterí
ísticos pueden no ser evidentes hasta
sticos pueden no ser evidentes hasta
varias horas despu
varias horas despué
és de la lesi
s de la lesió
ón
n
„
„ Rx seriadas. TAC
Rx seriadas. TAC
68. „
„ El diagn
El diagnó
óstico de confirmaci
stico de confirmació
ón se realiza con
n se realiza con
TAC, ETE o aortograf
TAC, ETE o aortografí
ía
a
„
„ La aortograf
La aortografí
ía tor
a torá
ácica ha sido hist
cica ha sido histó
óricamente el
ricamente el
patr
patró
ón oro.
n oro.
„
„ La ETE tiene una buena sensibilidad y
La ETE tiene una buena sensibilidad y
especificidad
especificidad
„
„ La
La TAC helicoidal
TAC helicoidal va imponi
va imponié
éndose como
ndose como
t
té
écnica de elecci
cnica de elecció
ón. Disponible
n. Disponible
69. Tratamiento
Tratamiento
„
„ La intervenci
La intervenció
ón de urgencia es la norma de
n de urgencia es la norma de tto
tto
aceptada
aceptada
„
„ Sin embargo, en algunos casos, las demoras en
Sin embargo, en algunos casos, las demoras en
la intervenci
la intervenció
ón son convenientes y seguras:
n son convenientes y seguras:
1.
1. El paciente est
El paciente está
á estable pero las condiciones para la
estable pero las condiciones para la
cirug
cirugí
ía no son ideales
a no son ideales
2.
2. El paciente presenta un riesgo quir
El paciente presenta un riesgo quirú
úrgico muy alto a
rgico muy alto a
causa de lesiones concomitantes o trastornos m
causa de lesiones concomitantes o trastornos mé
édico
dico
previos
previos
70. Tto
Tto m
mé
édico
dico
Mantener una TAS< 120 mmHg y evitar las
Mantener una TAS< 120 mmHg y evitar las
maniobras de
maniobras de Valsalva
Valsalva
„
„ Considerar que el aumento de la TA se puede deber a la
Considerar que el aumento de la TA se puede deber a la
administraci
administració
ón excesiva de
n excesiva de l
lí
íquido
quido o a control inadecuado del
o a control inadecuado del
dolor
dolor
„
„ Vigilar la administraci
Vigilar la administració
ón de l
n de lí
íquido
quido
„
„ Administrar analg
Administrar analgé
ésicos.
sicos.
„
„ Administrar vasodilatadores o BBA para mantener la TA en
Administrar vasodilatadores o BBA para mantener la TA en
niveles seguros
niveles seguros
„
„ Evitar maniobras de
Evitar maniobras de Valsalva
Valsalva en
ené
érgicas. Si es necesario insertar
rgicas. Si es necesario insertar
SNG o IOT se deben evitar las nauseas o v
SNG o IOT se deben evitar las nauseas o vó
ómitos
mitos
71. Destino del paciente
Destino del paciente
„
„ Alta a domicilio
Alta a domicilio
„
„ Observaci
Observació
ón / UCE / Semicr
n / UCE / Semicrí
íticos
ticos
„
„ Cirug
Cirugí
ía
a
„
„ Neumolog
Neumologí
ía / Medicina Interna
a / Medicina Interna
„
„ UCI
UCI
„
„ Traslado
Traslado
72. Alta
Alta
„
„ Fx 1
Fx 1-
-2 costillas (contusi
2 costillas (contusió
ón costal) si
n costal) si
„
„ < 65 a
< 65 añ
ños
os
„
„ No enfermedad pulmonar previa
No enfermedad pulmonar previa
„
„ No repercusi
No repercusió
ón cl
n clí
ínica importante
nica importante
„
„ No colecci
No colecció
ón pleural, ni m
n pleural, ni mí
ínima
nima
73. Criterios de UCI
Criterios de UCI
„
„ Insuficiencia respiratoria grave
Insuficiencia respiratoria grave
„
„ Inestabilidad tor
Inestabilidad torá
ácica grave e incremento de
cica grave e incremento de
trabajo respiratorio
trabajo respiratorio
„
„ Contusi
Contusió
ón pulmonar y/o hemot
n pulmonar y/o hemotó
órax
rax
importante en la Rx inicial
importante en la Rx inicial
„
„ Inestabilidad hemodin
Inestabilidad hemodiná
ámica
mica
„
„ Politraumas
Politraumas
„
„ …
…
74. Ingreso
Ingreso
„
„ Ingreso en UCE
Ingreso en UCE
„
„ TT < 3 costillas, sin complicaci
TT < 3 costillas, sin complicació
ón pleural ni contusi
n pleural ni contusió
ón
n
„
„ Ingreso en Cirug
Ingreso en Cirugí
ía
a
„
„ TT con colecci
TT con colecció
ón pleural, incluso m
n pleural, incluso mí
ínima
nima
„
„ Ingreso en Neumolog
Ingreso en Neumologí
ía / MI
a / MI
„
„ TT con contusi
TT con contusió
ón pulmonar, sin complicaci
n pulmonar, sin complicació
ón pleural
n pleural
„
„ TT 3 o m
TT 3 o má
ás costillas sin complicaci
s costillas sin complicació
ón pleuropulmonar
n pleuropulmonar