1. MANEJO DEL SHOCKMANEJO DEL SHOCK
HEMORRAGICO EN GINECOHEMORRAGICO EN GINECO
OBSTETRICIAOBSTETRICIA
SAEZ ALMERCO, DANIEL

2. Choque HipovolémicoChoque Hipovolémico
• Condición médica o quirúrgica en la cualCondición médica o quirúrgica en la cual
una rápida pérdida de fluidos resulta enuna rápida pérdida de fluidos resulta en
una falla orgánica múltiple debida a unauna falla orgánica múltiple debida a una
perfusión inadecuada.perfusión inadecuada.
• La mayor parte de las veces el choqueLa mayor parte de las veces el choque
hipovolémico se debe a una rápidahipovolémico se debe a una rápida
pérdida de sangre (Choque hemorrágico).pérdida de sangre (Choque hemorrágico).
Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson
University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7

3. GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida de sangre
( ml.)
Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000
Pérdida de sangre
(% del volumen de sangre)
Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión del pulso
(mmHg)
Normal o
Aumentada
Disminuida Disminuida disminuida
Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Débito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable
Estado Mental / SNC Ligeramente
ansioso
Medianamente
ansioso
Ansioso,
Confuso
Confuso,
Letárgico
Reemplazo Líquido
(regla 3:1)
Cristaloides Cristaloides Cristaloides
y Sangre
Cristaloides
y Sangre
Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en
La Presentación Inicial del Paciente
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

4. 1998: 739 Muertes matern
Mortalidad materna
1999: 691 Muertes maternas
2000: 654 Muertes maternas
1997: 769 Muertes mate
MM registradas en 34 DISA
Fuente: PSMP, dic. de 2000

5. SHOCK
HEMORRAGIC
O
EXAMEN CLINICO MINUCIOSO
REANIMACION Y REPOSICION
PRONTO Y DEFINITIVO
CONTROL DE HEMORRAGIA
PRE PARTO
PARTO
POST PARTO

6. ETIOLOGIAETIOLOGIA
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTREHEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
EMBARAZO ECTOPICO ROTOEMBARAZO ECTOPICO ROTO
ABORTOABORTO
AMENAZA DE ABORTOAMENAZA DE ABORTO
SANGRADOS DE LA 2° MITAD DELEMBARAZOSANGRADOS DE LA 2° MITAD DELEMBARAZO
PLACENTA PREVIAPLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DEDESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTAPLACENTA
HEMORRAGIA POST PARTO:HEMORRAGIA POST PARTO:
ATONIA UTERINAATONIA UTERINA
PERSISTENCIA DE RESTOS ENDOUTERINOSPERSISTENCIA DE RESTOS ENDOUTERINOS
ETIOLOGIAETIOLOGIA

7. PLACENTA PREVIAPLACENTA PREVIA
El sangrado que se presenta suele serEl sangrado que se presenta suele ser
súbito y sin causa aparentesúbito y sin causa aparente
25% acompaña a las contracciones25% acompaña a las contracciones
uterinauterina
En la mayor parte de los casos no hayEn la mayor parte de los casos no hay
dolor y el sangrado es rojo rutilante condolor y el sangrado es rojo rutilante con
coágulos.coágulos.
Muchas veces deja placenta ácreta comoMuchas veces deja placenta ácreta como
secuela.secuela.

8. PLACENTA PREVIAPLACENTA PREVIA
Hay mayor incidencia entre las semanasHay mayor incidencia entre las semanas
30 y 34 del embarazo.30 y 34 del embarazo.
Por lo general las pacientes presentanPor lo general las pacientes presentan
pequeños sangrados antes de presentarpequeños sangrados antes de presentar
uno mayor que la lleve al estado deuno mayor que la lleve al estado de
shock.shock.

9. DESPRENDIMIENTODESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTAPREMATURO DE PLACENTA
Representa un riesgo para la integridadRepresenta un riesgo para la integridad
materna y fetal.materna y fetal.
Ocurre en el 2.5% de los embarazos yOcurre en el 2.5% de los embarazos y
causa hasta el 30% de los sangrados delcausa hasta el 30% de los sangrados del
tercer trimestre.tercer trimestre.
Si hay sangrado suele ser oscuro y sinSi hay sangrado suele ser oscuro y sin
coáguloscoágulos
Hay dolor.Hay dolor.
Esta asociado a HIE.Esta asociado a HIE.

10. HEMORRAGIA POST PARTOHEMORRAGIA POST PARTO
Atonía uterina:Atonía uterina:
– Es la mas frecuenteEs la mas frecuente
– Condiciona sangrado profuso generalmenteCondiciona sangrado profuso generalmente
clase III o IVclase III o IV
– Factores:Factores:
Embarazo múltipleEmbarazo múltiple
Trabajo de parto prolongadoTrabajo de parto prolongado
Presencia de miomas uterinosPresencia de miomas uterinos
Gran multiparidadGran multiparidad
HIEHIE

11. CAUSASPOSPARTO DECAUSASPOSPARTO DE
HEMORRAGIAHEMORRAGIA
CAUSA
TONO
TROMBINA
TEJIDOTRAUMA
(19%)
(1%)
(10%)
(70%)

12. ENFOQUE CLÍNICOENFOQUE CLÍNICO
o La HC es vital para determinar lasLa HC es vital para determinar las
posibles causa y con ello dirigir mejor elposibles causa y con ello dirigir mejor el
manejo.manejo.
o Deben buscarse signos de choqueDeben buscarse signos de choque
hipovolémico tales como debilidad,hipovolémico tales como debilidad,
mareos, taquicardia, frialdad distal,mareos, taquicardia, frialdad distal,
hipotensión ortostática, confusión, etc.hipotensión ortostática, confusión, etc.
o Si el paciente esta conciente puede referirSi el paciente esta conciente puede referir
si siente sed, que es el mejor indicador desi siente sed, que es el mejor indicador de
hipovolemia.hipovolemia.

13. o La medición seriada y evaluación continuaLa medición seriada y evaluación continua
de los signos vitales tiene la mayorde los signos vitales tiene la mayor
importancia para dirigir la reanimación:importancia para dirigir la reanimación:
VARIACION; no valores estáticos.VARIACION; no valores estáticos.
ENFOQUE CLÍNICOENFOQUE CLÍNICO

14. o Informarse sobre : Ultima menstruación,Informarse sobre : Ultima menstruación,
factores de riesgo de embarazo ectópico,factores de riesgo de embarazo ectópico,
sangrado vía vaginal (cantidad y duración).sangrado vía vaginal (cantidad y duración).
o A toda mujer en edad reproductiva se leA toda mujer en edad reproductiva se le
debe solicitar una prueba de embarazo, sindebe solicitar una prueba de embarazo, sin
importar si ella cree o no estar gestando.importar si ella cree o no estar gestando.
ENFOQUE CLÍNICOENFOQUE CLÍNICO

15. VARIABLES HEMODINÁMICAS Y CLÍNICAVARIABLES HEMODINÁMICAS Y CLÍNICA
o Perfusión cerebralPerfusión cerebral Estado deEstado de
Conciencia.Conciencia.
o Perfusión RenalPerfusión Renal Diuresis horaria.Diuresis horaria.
o Volumen sistólicoVolumen sistólico Amplitud del pulso.Amplitud del pulso.
o Resistencia vascular S.Resistencia vascular S. Temperatura de laTemperatura de la
piel.piel.
o PrecargaPrecarga Llenado venoso.Llenado venoso.
ENFOQUE CLÍNICOENFOQUE CLÍNICO

16. EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO
o El examen físico siempre debe empezar conEl examen físico siempre debe empezar con
evaluación de vía aérea y ventilación.evaluación de vía aérea y ventilación.
o Después de haber evaluado y estabilizado losDespués de haber evaluado y estabilizado los
anteriores, se deberá buscar signos y síntomasanteriores, se deberá buscar signos y síntomas
de hipovolemia o estado de choque.de hipovolemia o estado de choque.
o No debe confiarse en la PA como el principalNo debe confiarse en la PA como el principal
indicador del estado de choque.indicador del estado de choque.
o Más importantes son el pulso, la temperatura deMás importantes son el pulso, la temperatura de
la piel y la frecuencia respiratoria.la piel y la frecuencia respiratoria.

17. INTERPRETACIÓN DE LAS MEDICIONESINTERPRETACIÓN DE LAS MEDICIONES
FISIOLÓGICAS:FISIOLÓGICAS:
1.1. Evaluar conjuntos de parámetros, en base aEvaluar conjuntos de parámetros, en base a
puntos o patrones hemodinámicospuntos o patrones hemodinámicos
2.2. Debe hacerse dando mas valor a lasDebe hacerse dando mas valor a las
tendencias que a los valores absolutos ytendencias que a los valores absolutos y
3.3. Debe guiarse estrictamente por el examenDebe guiarse estrictamente por el examen
y la evaluación clínica integral del pacientey la evaluación clínica integral del paciente
MANEJOMANEJO

18. GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida de sangre
( ml.)
Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000
Pérdida de sangre
(% del volumen de sangre)
Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión del pulso
(mmHg)
Normal o
Aumentada
Disminuida Disminuida disminuida
Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Débito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable
Estado Mental / SNC Ligeramente
ansioso
Medianamente
ansioso
Ansioso,
Confuso
Confuso,
Letárgico
Reemplazo Líquido
(regla 3:1)
Cristaloides Cristaloides Cristaloides
y Sangre
Cristaloides
y Sangre
Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en
La Presentación Inicial del Paciente
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

19. EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDAEVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA
Hemorragia Clase I (Pérdida del 0-15%).Hemorragia Clase I (Pérdida del 0-15%).
– En ausencia de complicaciones solo se veEn ausencia de complicaciones solo se ve
mínima taquicardia.mínima taquicardia.
– Usualmente no hay cambios en la PresiónUsualmente no hay cambios en la Presión
Arterial, presión del pulso y la frecuenciaArterial, presión del pulso y la frecuencia
respiratoria.respiratoria.
– Un llenado capilar de no mas de 3 segundosUn llenado capilar de no mas de 3 segundos
corresponde a una pérdida de volumen decorresponde a una pérdida de volumen de
aproximadamente el 10 %.aproximadamente el 10 %.

20. Hemorragia Clase II (Pérdida del 15-30%).Hemorragia Clase II (Pérdida del 15-30%).
– Hay taquicardia (mas de 100 / min),Hay taquicardia (mas de 100 / min),
taquipnea, disminución de la presión deltaquipnea, disminución de la presión del
pulso, piel fria, llenado capilar lento y levepulso, piel fria, llenado capilar lento y leve
ansiedad.ansiedad.
– La disminución de la presión del pulso esLa disminución de la presión del pulso es
resultado de los niveles de catecolaminas ,resultado de los niveles de catecolaminas ,
que causan aumento de la RVS y unaque causan aumento de la RVS y una
elevación en la presión diastólicaelevación en la presión diastólica
EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDAEVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA

21. Hemorragia Clase III (Pérdida del 30-40%)Hemorragia Clase III (Pérdida del 30-40%)
– Hay mayor taquicardia ( mas de 120 /Hay mayor taquicardia ( mas de 120 /
minuto), taquipnea, oliguria, disminución de laminuto), taquipnea, oliguria, disminución de la
PA sistólica y confusión o agitaciónPA sistólica y confusión o agitación
– La mayor parte de estos pacientes requiereLa mayor parte de estos pacientes requiere
de transfusiones, pero la decisión dede transfusiones, pero la decisión de
administrarla debe basarse en la respuestaadministrarla debe basarse en la respuesta
inicial a los fluidosinicial a los fluidos
EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDAEVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA

22. Hemorragia Clase IV ( Pérdida > 40%).Hemorragia Clase IV ( Pérdida > 40%).
– Hay marcada taquicardia, disminuciónHay marcada taquicardia, disminución
de la presión sistólica, acortamiento dede la presión sistólica, acortamiento de
la presión del pulso, marcadala presión del pulso, marcada
disminución de la diuresis, depresióndisminución de la diuresis, depresión
del sensorio y piel pálida y fría.del sensorio y piel pálida y fría.
– Puede comprometer la vida y requierePuede comprometer la vida y requiere
de tratamiento inmediato y agresivo conde tratamiento inmediato y agresivo con
fluidos y sangre.fluidos y sangre.
EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDAEVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA

23. PROTOCOLO DE ACTUACIÓNPROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
Protocolos de actuación ante una situación urgente.Protocolos de actuación ante una situación urgente.
Equipamiento para urgencias hemorrágicas.Equipamiento para urgencias hemorrágicas.
Buena comunicación entre miembros del equipo.Buena comunicación entre miembros del equipo.
Objetivos:Objetivos:
1)1)- Restaurar la volemia:- Restaurar la volemia:
2) - Eliminar la causa de la hemorragia.2) - Eliminar la causa de la hemorragia.
3) - Tratar la alteración de los tiempos de coagulación.3) - Tratar la alteración de los tiempos de coagulación.
PA sistólica >90 mmHg
y diuresis > 25-30 ml/h.
Evitar hiperhidratación incontrolada que
puede contribuir al EAP.

24. PROTOCOLO DE ACTUACIÓNPROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
EVALUACIÓNEVALUACIÓN
- VÍA AÉREA.- VÍA AÉREA.
- GRADO DE HIPOVOLEMIA:- GRADO DE HIPOVOLEMIA:
Clínica, Hb y Hcto,Clínica, Hb y Hcto,
Cruzar y reservar sangre.Cruzar y reservar sangre.
- ESTADO DE LA COAGULACIÓN:- ESTADO DE LA COAGULACIÓN:
Clínica, Tiempos coagulación,Clínica, Tiempos coagulación,
Recuento plaquetas, Fibrinógeno...Recuento plaquetas, Fibrinógeno...

25. PROTOCOLO DE ACTUACIÓNPROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEREANIMACIÓN:REANIMACIÓN: (I)(I)
- O- O22 100%100%
- 2 catéteres intavenosos gruesos (16-18G) y posibilidad de CVC- 2 catéteres intavenosos gruesos (16-18G) y posibilidad de CVC
- Monitorizar variables hemodinámicas: PANI, EGG, Sat O- Monitorizar variables hemodinámicas: PANI, EGG, Sat O22, PVC, y, PVC, y
PA invasiva (casos graves)PA invasiva (casos graves)
- Controlar diuresis.: >= 0.5 cc/kg/ hora- Controlar diuresis.: >= 0.5 cc/kg/ hora
- Reposición volemia según monitoreo hemodinámico- Reposición volemia según monitoreo hemodinámico
CRISTALOIDES (1000 ml )CRISTALOIDES (1000 ml )
- Sangre cruzada: concentrados de hematíes según pérdida estimada.- Sangre cruzada: concentrados de hematíes según pérdida estimada.
- Plaquetas y PFC: sólo si las pruebas de coagulación demuestran su- Plaquetas y PFC: sólo si las pruebas de coagulación demuestran su
necesidad.necesidad.

26. PROTOCOLO DE ACTUACIÓNPROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
REANIMACIÓN:REANIMACIÓN: (II)(II)
CRISTALOIDES:CRISTALOIDES: 1ª opción en reposición volemia1ª opción en reposición volemia
SF (sol salina 0,9%)SF (sol salina 0,9%)
COLOIDES:COLOIDES: Si se requieren grandes volúmenes de SSFSi se requieren grandes volúmenes de SSF
a) GELATINAS: No alteración de la coagulacióna) GELATINAS: No alteración de la coagulación
Gelofundin: 2-4 horasGelofundin: 2-4 horas
b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES)b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES)
Diluyen los factores de coagulaciónDiluyen los factores de coagulación
Límite de administración: 30 ml/KgLímite de administración: 30 ml/Kg
Voluven: 6 horasVoluven: 6 horas
c) ALBÚMINA: No alteración de la coagulaciónc) ALBÚMINA: No alteración de la coagulación
Calentador
De
líquidos

27. PROTOCOLO DE ACTUACIÓNPROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
REANIMACIÓN:REANIMACIÓN: (III)(III)
C.Hematíes:C.Hematíes:
PFC:PFC:
No control de volemia con fluidos
• Clínica: hemorragia grave
•Hb < 7 gr/dl
TP<70%, + de 4 C.Hematíes
10/15 ml/Kg, 30% f. coagulación
Calentador de sangre

28. PROTOCOLO DE ACTUACIÓNPROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
REANIMACIÓN:REANIMACIÓN: (IV)(IV)
PLAQUETAS:PLAQUETAS:
CRIOPRECIPITADOS:CRIOPRECIPITADOS:
- F VIII, XIII, F VW, FibrinógenoF VIII, XIII, F VW, Fibrinógeno
- 1 unidad/ 7-10 Kg peso1 unidad/ 7-10 Kg peso
- 3-4 gr fibrinógeno- 3-4 gr fibrinógeno
<50.000 y sangrado activo o cirugía
1unidad en 6.000 a 8.000/mm3
el rec. Plaq.

29. PROTOCOLO DE ACTUACIÓNPROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
PRUEBAS DE LABORATORIO:PRUEBAS DE LABORATORIO:
((Repetirlas periódicamente)Repetirlas periódicamente)
- Hemograma- Hemograma
- Recuento plaquetas- Recuento plaquetas
- Fibrinógeno, TP, TTPa y PDF- Fibrinógeno, TP, TTPa y PDF
- Electrolitos plasmáticos- Electrolitos plasmáticos
- Estado ácido-base (gases en sangre arterial)- Estado ácido-base (gases en sangre arterial)

30. PROTOCOLO DE ACTUACIÓNPROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
Explorar y tratar la causaExplorar y tratar la causa
de la hemorragiade la hemorragia
•EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA :
- ÚTERO: descartar ATONÍA, INVERSIÓN, ROTURA.
- VAGINA Y CERVIX: DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura)
- RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: LEGRADO
- PLACENTA ACCRETA : HISTERECTOMÍA
- HEMORRAGIA PREPARTO: CESAREA

31. OBJETIVOS HEMODINAMICOS
DE LA TERAPIA
1) Presión sistólica ≥ 90 mm Hg
2) PVC >= 8 mm Hg.
3) Volumen urinario ≥ 0,5 ml / Kg /hora.
4) Lactato en sangre < 4 mmol / l.
5) Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l.
6) Estado mental normal.
7) Eliminar el foco de la hemorragia.
8) Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar
a edema agudo de pulmón.