Traumatismos maxilofaciales

1. TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES

2. Los traumatismos faciales representan una patología con
características especiales y diferentes de aquellos otros traumatismos
o fracturas que pueden acontecer en el resto del organismo.
Las fracturas de los huesos de la cara ocasionan Problemas tanto
desde el punto de vista Estético como Funcional. La fractura del
maxilar superior o de la mandíbula ocasiona una alteración entre la
relación de los dientes superiores e inferiores (alteración de la oclusión
dentaria) que puede acarrear serias complicaciones (dificultad para la
masticación, dolores, problemas en el ATM) si no se realiza una
perfecta reducción y estabilización de la fractura.

3. LOS ACCIDENTES VEHICULARES Y LOS ASALTOS CALLEJEROS SON
LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES. OTRAS CAUSAS SON LOS
ACCIDENTES CASEROS, LOS ACCIDENTES DEPORTIVOS Y
RECREACIONALES, LOS ACCIDENTES INDUSTRIALES Y LA VIOLENCIA
INTRAFAMILIAR.


4. FUERZA DEL IMPACTO
Se han definido los conceptos de fuerza de alto y de bajo
impacto. Se consideran fuerzas mayores, o de alto
impacto, las de 50 veces la fuerza de la gravedad, y
menores, o de bajo impacto, las de menos de 50 veces la
fuerza de la gravedad. En las estructuras faciales existen
diferencias regionales en lo
referente a la cantidad de fuerza
necesaria para crear una fractura.
El hueso frontal, la sínfisis y el
ángulo mandibular, así como los rebordes supraorbitarios,
requieren una fuerza de alto impacto
para fracturarse.

5. TIPOS DE FRACTURA
• Fracturas del hueso frontal
(Pared post. Seno F. = lesión duramadre)
• Fracturas del piso orbitario
• Fracturas nasales
• Fracturas naso-órbito-etmoidales
(Alteraciones y lesiones del aparato lacrimal/ duramadre)
• Fracturas cigomaticomaxilares
• Fracturas maxilares (Le-Fort I,II,II)
• Fracturas mandibulares (Cóndilo zona mas débil)
• Fracturas alveolares
• Fracturas Panfaciales
(compromete los tres tercios faciales simultáneamente)

6. FRACTURAS FACIALES
• Importancia estética y funcional
• Rara vez ponen en peligro la vida
• Mayor éxito cuando se tratan de manera
temprana (1° semana)
• Principal causa: traumatismos
• Valorar lesiones asociadas

7. VALORACIÓN CLÍNICA
• Inspección y exploración
• La mayoría se puede manifestar como irregularidades
en el contorno, crepitación ósea o palparse
• La exploración se debe realizar de manera temprana
para evitar que el edema nos enmascare la fractura

8. EXPLORACIÓN
• Debe seguirse un orden
– En sentido caudal
– En sentido craneal
• Palapar contorno mandibular
• Comprobar la oclusion dental
• Traccion bimanual mandibula
• “sacudir” el maxilar inferior
• Palpar y sacudir huesos nasales
• Palpar reborde infraorbitario, controno orbitario
lateral, arco cigomatico.

9. VALORACIÓN PARACLINICA
• Una vez explorado el paciente se pueden solicitar
estudios de imagen.
• Proyeccion de waters, caldwell, oblicua,
ortopantograma, PA.
• CT con reconstruccion biplanar
• CT 3D (util para valorar regiones mas posteriores)

10. ABORDAJE DEL PACIENTE
• Lo primero que se debe hacer en un paciente con
trauma facial es:
– A-irway
– B-reathing
– C-irculation
– D-eficit
– E-xploration
• Una vez que tenemos estabilizado al paciente en los
aspectos anteriores podemos abordar los problemas
individuales

11. FRACTURAS MAXILARES
• En las fracturas Le-Fort I se aprecia edema facial, movilidad del maxilar
superior y cambios en la oclusión.
• En fracturas Le-Fort II se encuentra edema facial, telecanto traumático,
hemorragia subconjuntival, movilidad del maxilar en la sutura nasofrontal,
epistaxis, cambios oclusales y algunas veces rinorrea (emisión liquido).
• En fracturas Le-Fort III hay edema masivo con elongación y
aplanamiento facial, mordida abierta anterior y movilidad de todo el
tercio medio cuando se manipulan los dientes del maxilar superior;
frecuentemente se encuentran epistaxis y rinorrea.

13. ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
Los estudios imagenológicos mayormente empleados
para el estudio de traumatismos maxilofaciales son:
* Tomografía axial computadorizada (TAC)
* Radiografía de Waters
* Radiografía posteroanterior de cara (cráneo)
* Radiografía submentovertex
* Radiografía oclusal (intraoral / fracturas alveolares,
palatinas o del cuerpo mandibular)

14. RADIOGRAFÍA DE WATERS
Es la radiografía de elección para el estudio de los senos
paranasales.
• Si el paciente abre bien la boca , se visualizan los senos
esfenoidales, destacando claramente tanto las sombras con niveles
líquidos como otras veladuras (tonos o capas) en el interior de los
senos.
• Se estudian las órbitas separadas por los senos frontales y el
tabique nasal, los senos maxilares a un lado y otro de las fosas
nasales y el maxilar inferior superpuesto a los peñascos.
• En los traumatismos del maxilar superior y región malar permite
estudiar las líneas de fractura a nivel de las suturas frontomalar,
máxilomalar y cigomáticomalar.

16. RADIOGRAFÍA SUBMENTOVERTEX
Conocida como incidencia de Hirtz, se clasifica como
una radiografía extraoral, permite una imagen basal del
cráneo.
Se indica para observar la simetría mandibular y la
localización/orientación de los cóndilos reduciendo la
exposición sirve para diagnóstico de fractura de arco
cigomático.

17. TRATAMIENTOS
• Los principios de tratamiento de las fracturas faciales son iguales a
los de otras estructuras del esqueleto óseo. Las partes óseas deben
ser alineadas (reducción) y mantenidas en posición (inmovilización o
estabilización) por el tiempo suficiente para que el hueso cicatrice.
• En la evolución y resultado final del trauma maxilofacial influyen
factores importantes, tales como la edad, el estado general del
paciente, la presencia de enfermedades, la complejidad de las
fracturas, así como la habilidad o capacidad del profesional que las
trate y la técnica quirúrgica que utilice.
• En el manejo de las heridas maxilofaciales de los tejidos blandos
de la región maxilofacial se siguen los principios generales de
tratamiento especializado; el manejo no se concentra únicamente en
el cierre de la herida para prevenir infecciones y mejorar la estética,
sino que incluyen procedimientos dirigidos a restaurar la forma y la
función.

20. FRACTURAS DE MAXILAR INFERIOR
• Al fracturarse la mandibula se producen 3 zonas
distintas:
– Tension
– Neutra
– Presion
• La accion de los musculos masticadores pueden
ayudarnos” a que no se desplaze la fractura, o puede
perjudicarnos.
• Todo depende del trazo

22. FRACTURAS DE MAXILAR INFERIOR
• Diagnostico sugerido por:
– Maloclusion,
– Dolor
– Edema
– Equimosis
– Hematoma
– Deformidad
– Hematoma sublingual
– Crepitación a la tracción
– “Halitosis y sialorrea”
– Hipoestesia mentoniana
• Fracturas de condilo unilateral, dolor preauricular y desviacion
contralateral
• Fracturas bilaterales de condilo da mordida abierta

23. FRACTURAS DE MAXILAR INFERIOR
• Rx.
– Ortopantograma para toda la mandibula menos la
sinfisis (Rx necesita centrarse y poder mover el cuello)
– PA para sinfisis
– CT en caso de no poder movilizar al paciente
• Restaurar la oclusion es lo primordial

25. TRATAMIENTO FRACTURAS DE MAXILAR INFERIOR
• El éxito depende de regresarle al paciente su oclusion
– Trazos simples, favorables, ¿unilaterales?, no
desplazadas
• Fijacion intermaxilar de 4-6 semanas
– Trazos multiples, desfavorables, ¿bilaterales?,
desplazadas, edentulos
• Reduccion abierta con fijacion interna
• Higiene bucal postoperatoria y dieta blanda

26. Complicaciones Fracturas de Maxilar Inferior
• Maloclusion
• Infeccion
• Daño del nervio mandibular

27. FRACTURAS DEL CIGOMÁTICO
• Síntomas y signos:
– Equimosis
– Edema periorbitario
– Aplanamiento del pómulo
– Hundimiento del arco cigomático,
– Dolor
– Resalte en reborde orbitario y apertura piriforme
– Trismos
– Hipostesia infraorbitaria
– Enfisema subcutáneo
– Desplazamiento inferior del canto externo,
– Alteración del nivel pupilar
– Enoftalmia, diplopia

31. Complicaciones Fracturas cigomático
• Enoftalmos
• Retraccion del malar
• Sinusitis
• Entumecimiento de la region inervada por el
nervio infraorbital

32. Fracturas naso-orbito-etmoidal
• Fractura que involucra el etmoides, la rama acendente
del maxilar superior y los huesos nasales propios
• Hay signos de fractura de pared medial de la orbita y
de fractura nasal, pero con depresión de la nariz y el
telecanto.

33. Fracturas naso-orbito-etmoidal
• Se clasifican en 3 tipos
– I central unico sin compromiso del telecanto
– II central conminuta sin compromiso del telecanto
– III central conminuta con compromiso del telecanto.

34. Rx Fracturas naso-orbito-etmoidal
• Waters
• Hirtz
• Perfilograma
• CT
• CT 3D

35. Fracturas Orbitaria
• La compresion del ojo hace que aumente la presión
intraorbitaria dañando las zonas mas debiles
– Piso
– Pared medial

36. FRACTURAS ORBITARIA
• Signos y sintomas:
– Edema
– Equimosis
– Hemorragia subconjuntival
– Diplopia
– Enoftalmos
– Deformidad
• Buscar reflejos pupilares
• Buscar entrampamiento de los musculos oculares
• Buscar diferencias de la tonalidad del rojo
(compresion del nervio II)

37. Fracturas Orbitaria
• Preguntar antecedentes de penetracion del globo, da
predisposicion a ruptura del globo
– Cirugia de catarata
– Keratotomia
• Interconsultar a oftalmologia

39. TX FRACTURAS ORBITARIA
• Indicaciones de cirugía
– Entrampamiento de los musculos oculares
– Defectos mayores a 1cm2
• Hay quien dice que se debe esperar unos días a que se
baje el edema de la zona para no subestimar el
enoftalmo

40. Complicaciones Fracturas Orbitaria
• Retraccion del parpado superior
• Enoftalmos
• Diplopia

41. Fracturas Seno frontal
• Se asocia a traumatismos de alta energia
• Se asocia a lesiones cervicales, maxilofaciales y
corporales
• Signos y sintomas
– Depresion osea
– Rinorreha/rinorraquia (LCR)
– Crepitacion
– Anestesia supraorbitaria
– Equimosis

42. Rx Fracturas Seno frontal
• Lateral de craneo
• Ap de craneo
• CT

44. Fracturas Seno frontal
• Lugar de fractura
– Tabla anterior
– Canal nasofrontal
– Tabla posterior

45. Tratamiento Fracturas Seno frontal
• Tabla anterior
– Reduccion abierta y fijacion interna
• Canal nasofrontal
– Obliteracion del seno
• Tabla posterior
– Cranealizacion del seno

46. Complicaciones Fracturas Seno frontal
• Sinusitis
• Deformidad
• Meningitis
• Mucocele
• Neumoencefalo

47. FRACTURAS PANFACIALES
• Son las que comprometen mas de un tercio facial
• Dadas por traumatismos de alta energia
• Generalmente son muy conminutas
• Sintomatologia es una mezcla de las áreas afectadas
• Hay importante lesion a tejido blando
• GRAVES

48. FRACTURAS NASALES
• Son las mas comunes
• Afecta huesos, cartilago y tabique
• Dos patrones:
– Lateral: hueso ipsolateral desplaza y fractura al
tabique, hueso contralateral se desplaza
– De frente: aplastamiento de la nariz, ensanchamiento
superior, gran daño al tabique

51. • Diagnostico es clinico, dolor, epistaxis, laterorrinia,
aplastamiento, obstruccion nasal, espiculas oseas.
• *Rx para corroborar la fractura y casos medicolegales,
no ayuda en la planeacion del Tratamiento.
• Siempre inspeccionar mediante especuloscopia anterior
el septo para buscar hematomas septales, hay riesgo de
necrosis e infección.
• Minimo retrazo, se fijan en posición desplazada en
pocos dias, peores resultados.

52. RX EN FRACTURAS NASALES
• Se pide un perfilograma para valorar los huesos
nasales
• Proyeccion de waters para valorar el tabique
• CT para valorar de manera mas precisa el daño del
tabique.

53. TRATAMIENTO FRACTURAS NASALES
• Solo 50% requiere tratamiento
• Depende si es temprana o tardía
– Temprana:
• reduccion externa y ferulizacion con taponamiento nasal tras
reducción (retirar en 48hrs)
• Hematoma: drenar y taponamiento nasal
– Tardía:
• Rinoplastia
– Fractura del tabique se repara durante la reduccion de los huesos
nasales. La reduccion del tabique puede ser abierta o cerrada
• Aumenta el riesgo de deformidad tras la reduccion

57. COMPLICACIONES FRACTURAS NASALES
• Deformidad posterior a la reduccion
• Obstruccion de la via aerea
• Hematoma septal
– Necrosis del tabique

58. EPISTAXIS
Planteamos el concepto de epistaxis como la salida de
sangre al exterior, por vía anterior o posterior, siendo su
origen endonasal, retronasal o extranasal, producto de la
ruptura de los elementos vasculares que garantizan la
irrigación de las fosas nasales, senos perinasales y
nasofarínge; la cual, de acuerdo con la intensidad y
origen, se comporta como síntoma o enfermedad.

61. ETIOPATOGENIA
El mecanismo de producción del sangramiento nasal
esta dado básicamente por las características de
hipervascularización de la mucosa nasal y por el
decursar trasnasal, epinasal y paranasal, de arterias
y arteriolas del sistema de la carótida externa e
interna, producidas por heridas directas sobre estos
vasos o por estallamiento de ellos: las causas de las
epistaxis pueden ser locales y generales.

62. CLASIFICACIÓN
Según su intensidad:
 Epistaxis leve o ligera. Son aquellas controlables
mediante simples procederes terapéuticos, de
pronóstico favorable y evolución satisfactoria.
 Epistaxis moderada. Comprenden las que reclaman
medidas más enérgicas, sin poner en peligro la vida del
enfermo.
 Epistaxis grave. Son aquellas que, por su magnitud e
intensidad, son capaces de hacer peligrar a nuestro
enfermo, planteándonos pronóstico sombrío, evolución
tórpida y conducta radical.
Según su topografía:
 Anteriores
 Posteriores

63. Cuadro Clínico
El cuadro clínico esta caracterizado por sangramiento
nasal, retronasal o ambos a la vez, de acuerdo con la
intensidad y localización del sangramiento. Se puede
presentar bajo dos formas clínicas: epistaxis
enfermedad y epistaxis sintomática

64. Epistaxis enfermedad. Es la hemorragia nasal
corriente, poco abundante y fácil de cohibir; su origen es
producto de una vasculitis localizada al nivel de la
mancha vascular de Kiesselbach, en el área de Littre,
situada en el tercio anterior del tabique.
Esta forma de sangramiento es la aparición brusca y sin
mediar causas aparentes; se presentan frecuentemente
en niños y adolescentes. En ocasiones, un esfuerzo
continuado o la exposición a agresiones físicas
ambientales (calor intenso y frío intenso), desencadena el
cuadro referido. En estos casos, la causa es la marcada
desecación que sufre la mucosa acompañada de
congestión vascular y disminución de la resistencia
capilar local por hipoxia hística.

66. Epistaxis sintomática. Se caracteriza por su
intensidad, catalogándose como moderadas o graves;
pueden causar en el enfermo cuadros de choques por
hipovolemia. Esta forma clínica de la epistaxis es parte
de cuadros morbosos regionales, sistémicos o locales,
de los que pueden comportarse como el síntoma inicial o
de alarma a la infección a que señaliza (ejemplo, cáncer
nasofaríngeo); puede ser precedida por cefalea,
acúfenos, vértigo y palpitaciones (hipertensión arterial).

67. DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de una epistaxis se basará en tres elementos;
intensidad, forma clínica y por lo tanto, etiopatogenia, los cuales
permitirán establecer el tratamiento y pronósticos adecuados, por lo
que ante un sangramiento nasal deben determinarse las condiciones
en que se encuentran los signos vitales, localizar el área de
sangramiento (previa eliminación de los coágulos de las fosas nasales)
y determinar la intensidad del síntoma por la anamnesis y el examen
rinoscópico. Se realizará la determinación de ciertos indicadores
biológicos, tales como hemoglobina y hematocrito, grupo sanguíneo,
coagulograma mínimo y glicemia, que orientarán sobre las
consecuencias y causas posibles, así como las futuras conductas
terapéuticas.

68. TRATAMIENTO
El tratamiento de la epistaxis esta definido por su
intensidad, localización y etiología (formas clínicas), por
lo que dividen en dos grandes grupos: local y general o
sistémico.
Tratamiento local. En caso de sangramiento nasal
anterior, catalogado como ligero, bastará para obtener
su cohibición comprimir las alas de la nariz contra el
tabique nasal por un tiempo de 5-10 min. De no
obtenerse buenos resultados, previa anestesia local y
provisto de los medios adecuados, se realiza la
cauterización química (NO3Ag al cristal) o la
electrocoagulación; debe emplearse ulteriormente
ungüento nasal como película protectora de la mucosa a
la desecación y prevención de futuros sangramientos.

69. Tratamiento general. Estará regido por el tratamiento de los
factores causantes del sangramiento y la restitución de la
volemia si fuera necesario o la rectificación de los factores de
la coagulación que estén deficitarios, por lo que ante un
enfermo que presente epistaxis moderada o severa, debe
asegurarse de inmediato la necesidad de utilización de
expansores del plasma, mediante la canalización de una vena
de calibre grueso para que permita garantizar este aporte, así
como añadir las medidas higienicodietéticas correspondientes.
No obstante los procederes descritos, en ocasiones no se logra
controlar una epistaxis severa y se requiere del tratamiento
quirúrgico, que consistirá en disminuir la irrigación regional
mediante la ligadura de la arteria maxilar interna o la carótida
externa; los sangramientos moderados localizados a nivel de
crestas o espolones del tabique nasal, provocarán la resección
subpericondrial de estas alteraciones para obtener el cese del
sangramiento.

70. En caso de que la epistaxis sea de moderada intensidad,
o no se logre cohibir con los procedimientos anteriores,
se procederá a realizar taponamiento nasal anterior, que
consiste en el empaquetamiento de la fosa nasal bajo
control visual, con tiras de gasa vaselinada o embebidas
en sustancia oleosa estéril, colocándolas de abajo hacia
arriba y de delante a atrás, de forma que se ocluya el
espacio muerto de dicha fosa y, por medio de la
compresión, obtener el cese del sangramiento. Para este
procedimiento pueden emplearse sondas de balón
construidas al efecto, que permiten mantener la
permeabilidad ventilatoria nasal.

73. En los sangramientos posteriores se procederá a realizar
taponamiento posterior, el cual consiste en colocar tapón
de gasa que ocluya la nasofaringe al nivel del cavum y
las coanas, el que se lleva a este lugar a través de la
cavidad bucal y que va provisto de cuatro guías de hilo
de seda quirúrgica No.1, dos que saldrán al exterior por
la fosa nasal y servirán para fijar el tapón posterior, y dos
que saldrán por la boca para permitir su fácil retirada.

75. El taponamiento nasal anterior no debe mantenerse mas
de 72h, para impedir las complicaciones de las cavidades
anexas a las fosas nasales y al oído medio, por déficit de
ventilación; el taponamiento posterior estará en su sitio
no más de 48h, por iguales razones

76. Al enfermo que ha requerido de los anteriores
procedimientos, se le suministrará medicación antibiótica y
antinflamatoria, como medida de combatir la sobreinfección
que se suma a estas medidas terapéuticas.

77. PUNTOS CLAVES:
• En la epistaxis lo mas importante es la evaluación de la volemia y de la
via aérea
• Los taponamientos nasales deben acompañarse de profilaxis
antibiótica
• Los pacientes que requieren taponamiento posterior deben ser
ingresados para la vigilancia y adecuado aporte de líquidos
• Las fracturas faciales rara vez requieren tratamiento de urgencias
• La correcta evaluación de lesiones asociadas a los traumatismos
faciales es imprescindible
• Los hematomas septales deben ser detectados y tratados prontamente
para evitar la reabsorción del tabique cartilaginoso y la deformidad
nasal en silla de montar
• La perforación septal se presenta con clínica de obstrucción nasal y
epistaxis
• Previo al tratamiento quirúrgico de la perforación septal se debe realizar
un correcto diagnostico etiológico.

78. CONCLUSIONES