CMP DISLIPIDEMIA.pptx

TEMA :
DISLIPIDEMIAS
GONZALO MIRANDA MANRIQUE
MEDICO ENDOCRINOLOGO HNDM

AGENDA
1. Introducción.
2. Metabolismo de lípidos
3. Dislipidemias . Tipos.
4. Clínica
5. Diagnostico
6. Hipolipemiantes
7. Enfoque terapeutico
8. Conclusiones

0
10
20
30
40
50
<160 160–199 200–239 >240
Tasa
de
mortalidad
por
ECV*
Multiple Risk Factor Intervention
Trial (n = 350.977)
Colesterol sérico (mg/dL)
El colesterol sérico elevado se asocia con
un aumento del riesgo de:
• CC e IM
• Reinfarto
• Ictus
•Mortalidad por ECV
Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D
et al. Serum cholesterol level and
mortality findings for men screened
in the Multiple Risk Factor
Intervention Trial. Arch Intern
Med 1992;152:1490-1500

La aterosclerosis que subyace a los eventos de
CHD se inicia en la adolescencia tardía y adultez
temprana (PDAY: Pathological Determinats of
Atherosclerosis in Youth Study).
Los niveles de colesterol en los jóvenes predicen
eventos CHD en etapas tardías de la
vida ( Estudio Framingham).
DISLIPIDEMIA Y
ATEROGENESIS

CHD O EQUIVALENTES
• Pacientes con enfermedad coronaria (CHD)
establecida
• Equivalentes:
– Enfermedad vascular no coronaria: enfermedad
arterial periférica,aneurisma aórtico
abdominal,enfermedad carotidea sintomática
– Diabetes
– Riesgo a 10 años de CHD >20% por puntuacion de
Framinghan

Diabetes Tipo 2 es un Factor Riesgo CV
Diabetes e IMA Previo Predicen Igual Mortalidad
Haffner SM, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with
and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34.
100
Año
3
Sobrevida
(%)
80
60
40
20
0
0 1 2 4 5 6 7 8
No Diabetes o IMA
Diabetes sin IMA
IMA sin Diabetes
Diabetes + IMA

FRAMINGHAM STUDY AND JOSLIN PATIENTS
Diabetes es un Factor de Riesgo CV
Krolewski AS, et al. Evolving natural history of coronary disease in diabetes mellitus. Am J Med 1991;90(Supp 2A):56S-
61S.
Diabetes
No Diabetes
60
Hombres
0-3
Duración Seguimiento (Años)
50
40
30
20
10
0
Mujeres
4-7 8-11 12-1516-1920-23
60
0-3
Duración Seguimiento (Años)
50
40
30
20
10
0
4-7 8-11 12-1516-1920-23
Tasa
de
Mortalidad
Por
1000
Tasa
de
Mortalidad
Por
1000
2x
4-5x

Existen 5 tipos principales de lipoproteínas:
1. Quilomicrones: derivados de la absorción intestinal de triacilglicéridos.
2. Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL): derivados del hígado para
exportar los triacilglicéridos.
3. Lipoproteina de densidad intermedia (IDL): son la lipoproteinas
intermedias entre las VLDL y las LDL
4. Lipoproteínas de baja densidad (LDL): corresponden a la etapa final del
catabolismo de las VLDL.
5. Lipoproteínas de alta densidad (HDL): intervienen en el metabolismo de
las VLDL y los quilomicrones así como en el transporte del colesterol.
Qm y VLDL  predominan los triglicéridos
LDL y HDL  predominan los fosfolípidos y el colesterol.

TABLE 36-4 -- MAJORCLASSES OFPLASMA LIPOPROTEINS
Type Density
(g/mL)
Electrophoretic
Mobility
Site of Origin Major Lipids Major Apolipoproteins
Chylomicrons < 0.95 Origin Intestine 85% Triglyceride B48, AI, AIV(E, CI, CII,
CIII—by transferfrom HDL)
Chylomicron
remnants
<1.006 Origin Intestine 60% Triglyceride, 20%
cholesterol
B48, E
VLDL[*]
<1.006 Pre-β Liver
55% Triglyceride, 20%
cholesterol B100, E, CI, CII, CIII
IDL[*]
1.006-
1.019 β
Derivedfrom
VLDL
35% Cholesterol, 25%
triglyceride B100, E
LDL 1.019-
1.063
β Derivedfrom
IDL
60% Cholesterol, 5% triglyceride B100
HDL 1.063-
1.21
α Liver,
intestine,
plasma
25% Phospholipid, 20%
cholesterol,5% triglyceride (50%
protein)
AI, AII, CI, CII, CIII, E
HDL2 1.063-
1.125
α
HDL3 1.125-
1.21
α
Lp(a) 1.05-1.09 α Liver 60% Cholesterol, 5% triglyceride B100, apo(a)

Apolipoproteina B
Apo b 2 formas cromosoma 2 brazo corto.
 Apo b 100: afinidad receptor LDL: hígado
 Apo b 48 sustitución aminoácido: intestino
Principal en dirigir depuracion de LDL
la apoB-100 no es hidrosoluble ni se
transfiere entre partículas de
lipoproteínas.

Apo A1: Apoliproproteina antiaterogenica
 Cromosoma 11
 Síntesis en intestino e hígado
 Constituyente de quilomicrones y HDL
 Fx: Esterifica colesterol liberado desde las células en partículas de HDL al
activar a LCAT que actúan como aceptores del colesterol
Recaptacion de
colesterol en los
receptores scavenger a
nivel hepatico ( SRB1)

Se da transferencia de ésteres de colesterol a lipoproteínas con Apo-B, gracias a la
CETP, los cuales son intercambiados por TAG, que aumenta su concentración en
las HDL. tras captación de las LDL, luego de su catabolismo
Esterificación del colesterol incorporado a las HDL, por medio de una reacción
catalizada por la LCAT.
Se hidrolizan los ésteres de colesterol para formar más colesterol libre intracelular,
que también será captado.
El colesterol es captado por las HDL
Interacción de la HDL con el receptor para Apo-AI, con la consecuente
estimulación de la migración de colesterol del interior a la membrana celular.

Journal of Clinical Lipidology, Vol 9, No
5, October 2015
HIROKAZU KAKUDA ET AL.
Apo A-1 y Apo A-2 estimulan secr. De insulin de cel. Beta via ABCA1 o
ABCG1.
En riñon HDL favorece eflujo de lipidos y baja lipotoxicidad además es
antioxidante en riñón.

Metabolismo de triglicéridos y ácidos
grasos libres.
ALMACENAMIENTO Y UTILIZACIÓN
• Los AGL son captados de TG a partir de TG de Qm y de VLDL mediante la LPL.
• Las LPL estan unidas a células endoteliales de capilares adyacentes al tejido
adiposo, muscular y mamario donde libera AG a partir de lipoproteinas.
Acciones de la insulina
 Insulina+ LPL en tejido adiposo
 Inhibe la lipólisis de los
triglicéridos almacenados al
actuar sobre la Lipasa hormona
sensible

¿ Qué es la PCSK9?
La PCSK9 es una proteasa codificada por el gen pcsk9
localizado en el cromosoma 1, es sintetizada esencialmente
por el hepatocito y es secretada hacia la circulación. El
sustrato fisiológico de la PCSK9 es el RLDL, su fusión con él
induce la proteólisis intracelular del mismo
A menor PCSK9 circulante, mayor sobrevida y número de
RLDL funcionales
Inhibiendo a la PCSK9. La Era de los Anticuerpos Monoclonales. 2016

FUNCIÓN en el hígado
La PCSK9 en plasma se une al
receptor de LDL (RLDL)
LDL circulantes se une al
receptor de la membrana
unido a PCSK9
El complejo LDL-RLDL que se
internaliza llega a los
lisosomas
Dentro de estas se libera
colesterol y se degrada el
RLDL cuando va unido a
PCSK9
PSCK9 incrementa los niveles de C-LDL
mediante la reducción de la cantidad de
receptores C-LDL hepáticos.
Endocrinol Nutr. 2016;63(6):255-257

Genotipo Fenoti
po
CT TG Herencia Defecto Frecuencia RCV
Hipercolesterolemia
poligénica
IIa ↑ N Poligénica Descono
cido
5/100 ++
Hipercolesterolemia
familiar monogénica
IIa ↑↑ N Dominante Receptor
es LDL,
ApoB10
0
Heterocigoto
1-2/1000
Homocigoto
1/1000000
+++++
Hiperlipemia familiar
combinada
IIa,
IIb, IV
↑ ↑ Dominante Descono
cido
Heterocigoto
1/100
Homocigoto
3-5/1000
+++
Disbetalipoproteinemia III ↑ ↑ Recesiva Apo-E 1/10000 ++++
Hipertrigliceridemia
familiar
IV N o ↓ ↑ Dominante Descono
cido
Heterocigoto
1/100
Homocigoto
2/1000
0 o +
Hiperquilomicronemia I, V N ↑↑↑ Recesiva ↓ LPL,
↓ApoCII
1/1000000 0
Clasificación etiopatogénica de las HLP primarias

Alteración analítica Causas primarias Causas secundarias
A.HIPERCOLESTEROLEMI
A
Hipercolesterolemias
familiares monogénicas:
-Mutación del receptor
de LDL
-Defecto familiar de
Apo B100
- Defecto en PCSK9
-Hipercolesterolemia
poligénica
Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo,
síndrome de Cushing
Fármacos: corticoides , ciclosporina,
azatioprina, progestágenos, diuréticos
tazídicos y de asa, anabolizantes
hormonales, retinoides, inhibidores
proteasas, carbamazepina, fenobarbital,
fenitoína
Enf. renales: síndrome nefrótico
Enf. hepatobiliares: hepatocarcinoma,
hepatopatía obstructiva / colestasis
Otras causas:
embarazo/lactancia,
anorexia nerviosa,
porfiria aguda intermitente
HLP primarias y secundarias

1. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR: ALTERACION EN EL RECEPTOR DE LDL
HOMOCIGOTA:
Colesterol puede superar los 1000 mg/dl
Hipercolesterolemia grave desde el nacimiento
Pacientes se mueren por cardiopatía isquémica en la adolescencia o juventud.
HETEROCIGOTA: Defecto heredado relativamente común
Colesterol alrededor de los 500 mg/dl
Manifestaciones clínicas aparecen en la segunda década de vida y cardiopatía isquémica a partir de la
cuarta década.
La meta de LDL en sujetos con HF es difícil de lograr con
solo estatinas

2. HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA
• Es la mas frecuente de las hipercolesterolemia primarias
• Se expresa a partir de los 20 años.
• Existen mutaciones que afectan distintos pasos del metabolismo lipídico

B. Hipertrigliceridemia
Deficit de LPL
Deficit de Apo CII
(activadora de lipoprotein
liasa)
familiar
Enf. endocrinológicas: diabetes mellitus,
hiperuricemia y gota, obesidad, síndrome
ovario poliquístico
Fármacos: alcoholismo, ACHO,
estrógenos, tamoxifeno, diuréticos
tiazídicos y de asa, betabloqueantes,
retinoides, inhibidores de proteasas
Enf. renales: insuficiencia renal crónica
Enf. hepatobiliares: Insuficiencia hepática
Otras causas: embarazo / lactancia,
gammapatías monoclonales, lupus
eritematoso sistémico, SIDA, estrés,
sepsis, quemaduras
C. Hiperlipemia mixta
Hiperlipemia familiar
combinada
Disbetalipoproteinemia
Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo,
obesidad, diabetes mellitus
Fármacos: corticoides
Enf. renales: síndrome nefrótico,
trasplante renal
Otras causas: gammapatías monoclonales
HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS
PRIMARIAS SECUNDARIAS

HIPERTRIGLICERIDEMIAS
• DEFICIENCIA FAMILIAR DE LIPOPROTEINLIPASA (LPL): I o V
Los triglicéridos pueden ser mayores a 10000 mg/dl
El colesterol de HDL se halla disminuido
La complicación MAYOR es la pancreatitis.
• HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR: IV (raramente V)
Se desconoce el mecanismo
Aumenta la producción de VLDL ricas en trigliceridos
Las VLDL son más grandes
No hay aumento de apo-B
Hay una lipólisis defectuosa de estas partículas debido a su composición atípica
que la convierte en un sustrato menos adecuado para la lipoproteinlipasa.
En ciertas ocasiones aumentan los quilomicrones.

• C. HIPERLIPIDEMIA MIXTA.
Causas primarias
Disbetalipoproteinemias
Hiperlipidemia familiar combinada
Causas secundarias
Obesidad/ síndrome metabólico: puede
coexistir con hiperlipidemias primarias :
HCFMC
Diabetes mellitus. Hipotiroidismo
+

 Es la forma de dislipidemia mas común
de origen genético
Tiene prevalencia de 0.5 a 2% en
población general y 14 % de sujetos con
enfermedad cardiovascular prematura.
• Prevalencia en población general: 5.7%
(INCMNSZ - México)
 9,9% en casos de cardiopatía
isquémica
• Participa en la patogenia de 30 a 50%
de los casos con cardiopatía isquémica
en que existe agregación familiar.

DIAGNOSTICO
 Criterio clásico:
Descrito en 3 fenotipos lipídicos: hipercolesterolemia
(fenotipo IIa) , hipertrigliceridemia (fenotipo IV) o
ambas (fenotipo IIb) - compartido por Aguilar y co
 Se requiere la presencia de al menos 3 miembros de la
familia: al menos uno con hipertrigliceridemia, uno con
niveles elevados de colesterol y uno con ambos
defectos.
 La ausencia de xantomas es requisito para el
diagnostico.
 La ausencia de un marcador genético confiable ha sido
reemplazado por múltiples variantes de los criterios
diagnósticos originales.

HIPERLIPEMIAS MIXTAS
• DISBETALIPOPROTEINEMIA: III
La apo E => remoción de lipoproteínas ricas en
triglicéridos
La apo E presenta 3 isoformas: E2, E3 y E4 .
En la apo E2 la afinidad por el receptor es muy baja.
En esta patología los pacientes son E2/E2 y presentan
acumulacion de remanentes de VLDL y
quilomicrones.
Estas lipoproteinas anómalas no son catabolizadas para
la formacion de LDL.
Esta -VLDL que se acumula en el plasma es captada
por los macrófagos que se transforman en células
espumosas.

HIPERLIPEMIAS SECUNDARIAS MÁS COMUNES
• Fármacos:Beta bloqueantes, corticoides, diureticos, Inhibidores de
proteasas.
• Situaciones fisiológicas: Menopausia. Embarazo
• Patologías:
-Diabetes Mellitus
-Obesidad
-Síndrome metabólico.
-Hipotiroidismo
-Síndrome nefrótico.
-Insuficiencia renal crónica
-Obstrucción biliar
-Alcoholismo

DISLIPEMIA EN HIPOTIROIDISMO
• Las hormonas tiroideas
aumentan la síntesis de
receptores de LDL, aumentan al
actividad de LH y aumentan
ligeramente la actividad de
LPL.
• Hipotiroidismo: Aumentan la
LDL, VLDL y Trigliceridos
• EN HIPOTIROIDISMO
SEVERO: HDL normal o aun
levado por inactivación de LH y
CETP

DISLIPEMIA EN SINDROME NEFROTICO
Se produce hipoalbuminemia que disminuye la presión oncótica y como consecuencia
aumenta la síntesis hepática de lipoproteínas.
Aumenta VLDL, LDL e IDL
Aumenta la Lp(a)
Existe disminución del catabolismo de la lipoproteínas ricas en triglicéridos por
pérdida del cofactor II (LPL) por la orina.
Además en el síndrome nefrótico la composición de las lipoproteínas aterogénicas
(LDL, IDL y Lp(a)) es anormal lo que aumenta el riesgo cardiovascular.

DISLIPIDEMIA EN
DIABETES MELLITUS

Perfil lipídico en diabéticos:
Las alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas son 2-3 veces más
frecuentes en la población diabética que en la no diabética.
Niveles elevados de triglicéridos plasmáticos y de baja densidad colesterol de
las lipoproteínas (ldl-c) y una disminución de la concentración de colesterol
de lipoproteína de alta densidad (HDL-C): Mayores niveles de TG, HDL
bajo, alto nivel de Apo B y relativo normal LDL
*Diabetes Tipo 1: Hba1c menos de 7 LDL alto , HDL alto y TG bajo=>
descontrol metabólico: mas común por aumento de LDL Representan un
importante factor de riesgo para la enfermedad vascular periférica, accidente
cerebrovascular y CAD. pero experimentan ateroesclerosis acelerada

Interrelacion entre Aterosclerosis
e Insulino Resistencia
Hipertension
Obesidad
Hiperinsulinemia
Diabetes
LDL denso y peq.
HDL bajo
Hipercoagulabilidad
Insulino
Resistencia
Aterosclerosis

Perfil DM-2 no claro rol
etiológico de nivel
elevado TG en
patogénesis de
enfermedad CV.
DM-1: raramente tiene
alteraciones en TG y
HDL pero
experimentan
ateroesclerosis
acelerada
--- mayor
susceptibilidad pared
arterial
El conocimiento enf
CV en pacientes con
TG y HDL normal -
cambio objetivo
terapéutico.

Exceso insulina: La mayor
liberación de ácidos grasos
desde el tejido adiposo
visceral  aumento en la
síntesis hepática de VLDL,
ricas en triglicéridos (TG).
Resistencia a insulina->
menor degradacion apo b 100
Junto con la menor
actividad de LPL 
disminución de la
depuración de triglicéridos
postprandiales, provocan la
hipertrigliceridemia.

0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
Tasa
de
Eventos
Meses
6 9 15
3 18 21
12
RR=2.88 (2.37-
3.49)
24
RR=1.99 (1.52-
2.60)
RR=1.71 (1.44-
2.04)
RR=1.00
Diabetes/ECV (n=1,148)
No Diabetes/ECV (n=3,503)
Diabetes/No ECV (n=569)
No Diabetes/No ECV (n=2,796)
Mortalidad en Estudio OASIS
estatus Diabetes y ECV
Malmberg K, et al. Circulation. 2000;102:1014-
OASIS=Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes
ECV=Enfermedad cardiovascular RR=riesgo relative (95%Intervalo de confianza)

Impacto de la Diabetes en
Mortalidad Cardiovascular en
MRFIT
MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial
*F de R analizados: fumar, hipercolesterolemia, e hipertension.
Number of risk factors*
Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.
0
20
40
60
80
100
120
140
6
31
12
59
22
91
47
125
None One only Two only All three
No diabetico
(n=342,815)
Diabeticos (n=5,163)

0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
-MI=no IMA previo/+MI=IMA previo CV=cardiovascular
*para diabetes vs. no diabetes y MI previo vs. no MI previo
Riesgo incrementado de Eventos CV
en 7 años en Diabeticos tipo 2
Infarto de
Miocardio
Stroke Muerte CV
Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-
No dm –MI (n=1,304)
Diabetico +MI (169)
No dm +MI (n=69)
Diabetico –MI
(n=890)
P<0.001
*
P<0.001
*
P<0.001
*

0
2
4
6
8
10
12
Claudicacci
ónIntermit
ente
Estudio de corazón Framingham
Eventos CV en Diabéticos
Total
ECV
ECC ICC Stroke
Wilson PWF, Kannel WB. In: Hyperglycemia, Diabetes and Vascular
Disease.
Ruderman N, et al. eds. Oxford;1992.
Hombre
Mujer
ECV=Enfermedad cardiovascular ECC=Enfermedad coronaria cardiaca*P<0.01
†P<0.05
*
*
*
*
*
*
*
*
†

Xantelasmas
Arco corneal
Xantomas eruptivos

3Q2. WHICH SCREENING TESTS ARE
RECOMMENDED FOR THE
DETECTION OF CARDIOVASCULAR
RISK?
3Q2.1. Fasting Lipid Profile
• R15. Use a fasting lipid profile to ensure the
most precise lipid assessment. This should
include total cholesterol, LDL-C, triglycerides,
and HDL-C (Grade C; BEL 4).

Diagnostico
diferencial
de Dislipidemia

DOSAJE DE SUBCLASES HDL : No metodos estandarizados
APO B
APO A
• NO UTIL .
• HDL RECOGE SIMILAR INFORMACION.
ELECTROFORESIS: Recomendado en
disbetalipoproteinemias.
TECNICAS DE BIOLOGIA MOLECULAR: En población con mutaciones
identificadas son el patrón de oro.
Exámenes auxiliares…

Tolerabilidad y Seguridad
Suspensión debido a Eventos Adversos
Brewer HB. Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K–29K
Porcentaje de pacientes con un evento adverso que lleva al retiro
0
2
4
6
8
rosuvastatina simvastatina pravastatina
Pacientes
(%)
1
3
5
7
2.9%
2.5% 2.5%
(n=3074) (n=1457) (n=1278)
3.2%
atorvastatina
(n=2899)
10–40 mg
10–80 mg
10–80 mg
10–40 mg

Riesgo Beneficio: Efectos Hepáticos
ALT >3 × ULN: Frecuencia por Reducción de LDL-C
Elevación persistente es elevación >3 x ULN en 2 ocasiones consecutivas
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
20 30 40 50 60 70
Reducción de LDL-C (%)
Fluvastatina (20, 40, 80 mg)
Rosuvastatina (10, 20, 40 mg)
Lovastatina (20, 40, 80 mg)
Atorvastatina (10, 20, 40, 80 mg)
Simvastatina (40, 80 mg)
Ocurrencia
de
ALT
>3×ULN
(%)

Riesgo Beneficio: Efectos Musculares
CK >10 x ULN: Frecuencia por Reducción de LDL-C
Cerivastatina (0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg)
Rosuvastatina (10, 20, 40 mg)
Pravastatina (20, 40 mg)
Atorvastatina (10, 20, 40, 80 mg)
Simvastatina (40, 80 mg)
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
20 30 40 50 60 70
Reducción de LDL-C (%)
Ocurrencia
de
CK
>10×ULN
(%)

HIPOLIPEMIANTES: CLASIFICACIÓN.
• INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA:
– SIMVASTATINA.
– LOVASTATINA.
– PRAVASTATINA.
– ATROVASTATINA.
• DERIVADOS DEL ÁCIDO FENOXIISOBUTÍRICO:
– CLORFIBRATO.
– GEMFIBROZIL.
– BENZAFIBRATO.
• RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO:
– COLESTIRAMINA.
– COLESTIPOL.
• ANTIOXIDANTES:
– PROBUCOL.
• ACIDO NICOTÍNICO (NIACINA).

HIPOLIPEMIANTES: INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA
(rosuvastataina, simvastatina, pitavastatina, atorvastatina).
• EFECTOS:
–  COLESTEROL EN SANGRE.
–  SÍNTESIS DE LDL.
–  Nº RECEPTORES PARA LDL.
–  APO. B,  APO. A1 Y A2.
• FARMACOCINÉTICA:
– ABSORCIÓN ORAL.
– BD. SISTÉMICA REDUCIDA POR MET.
1er PASO DERV. ACTIVOS -
HIDROXILADOS (CIT. P-450).
• REACCIONES ADVERSAS.
– BIEN TOLERADOS.
– TTNOS. G.I. (nausea, dolor abdominal...).
– S.N.C. (fatiga, cefalea, insomnio).
– EXANTEMA.
–  DE LA CPK Y TRANSAMINASAS.
– MIOPATIAS  RABDOMIOLISIS.
– HEPATITIS.
– ANGIOEDEMA.

Actúan estimulando los receptores
nucleares denominados
“receptores activados de
proliferación de los peroxisomas”
(PPAR).
Los PPAR son receptores nucleares
que unen ligandos naturales o
sintéticos, forman heterodímeros
con otro receptor nuclear y de esta
forma regulan, es decir, aumentan
o inhiben, la expresión de ciertos
genes
•MECANISMO DE ACCIÓN:
– LIPOPROTEIN LIPASA
– CATABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS
RICAS EN TG. ( VLDL, IDL, LDL,  HDL).
– ELIM. BILIAR DEL COLESTEROL.
–URICOSÚRICOS.

HIPOLIPEMIANTES: DERIVADOS DELAc.
FENOXIISOBUTÍRICO (clorfibrato, gemfibrozil, benzafibrato).
– Bd. PROXIMAAL 100%.
– UNIÓN A P.P. ELEVADA
(album.).
– ELIMINACIÓN BILIAR Y
RENAL.
• REACCIONES ADVERSAS:
– G.I. (dolor abdominal, nausea,
diarrea).
– EXANTEMA.
– ALOPECIA.
–  PESO.
– VISIÓN BORROSA.
– IMPOTENCIA.
– LEUCOPENIAY ANEMIA.
– POTENCIAL LITÓGENO.
– MIOSITIS
RABDOMIOLISIS.
– MIOGLOBURIA E INSUF.
RENAL.

Otra terapias alternativas a estatinas
y fibratos
• Aunque las estatinas son el tratamiento preferido para la mayoría de los
pacientes que requieren tratamiento de la dislipemia, un número de otros
agentes está disponible con diferentes niveles de evidencia de beneficios
clínicos
Inhibidores de PCSK9:inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (PCSK9 )
Niacina
Acido nicotinico
Secuetradores de acidos biliares
ezetimibe

Inhibidores de la PCSK9 — proprotein convertasa
subtilisin Kexin 9 (PCSK9) es una proteasa de
serina producida principalmente en el hígado que
conduce a la degradación de los receptores de
hepatocitos LDL y a los niveles de colesterol de
lipoproteínas de baja densidad (LDL-C)
incrementados.
Las terapias que reducen los niveles de PCSK9
circulantes reducen significativamente los niveles
de LDL-c. 70 por ciento, y por hasta el 60 por
ciento en pacientes en terapia de estatinas.
El tratamiento con PCSK9-ABS aparece dar lugar
a reducciones adicionales en riesgo del CV
incluso en pacientes ya en terapia intensiva o
máxima de Statin
PCSK9 INHIBITORS

HIPOLIPEMIANTE: Ac. NICOTÍNICO (NIACINA).
•VASODILATACIÓN CUTÁNEA.
•PRURITO.
•G.I. (nauseas, vómitos, diarrea, dispepsia, úlcera).
•HIPERPIGMENTACIÓN.
•ALTERACIONES HEPÁTICAS REVERSIBLES.
•HIPERGLUCEMIA.
•HIPERURICEMIA.
REACCIONES ADVERSAS (muy
frecuentes):
No se debe utilizar en combinación con estatinas, ya que aumenta los efectos
secundarios sin mejorar los resultados, y sólo se administra el ácido nicotínico a otros
pacientes si se encuentran en un riesgo cardiovascular extremadamente alto y no
pueden tomar otra terapia de reducción de lípidos.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS:
 LIPOLISIS EN EL TEJ.
ADIPOSO.
 ESTERIFICACIÓN DE
LOS T.G. EN EL HÍGADO.
 ACTIVIDAD DE LA
LIPOPROTEIN-LIPASA Y
EL ACLARAMIENTO DE
LAS VLDL.
 INCORPORACIÓN DE
a.a. A LAS APO. DE LAS
VLDL.
 TG. Y COLESTEROL
UNIDO A LAS LDL.

En consecuencia, estos dos compuestos reducen eficazmente el colesterol LDL, pero pueden
empeorar la hipertrigliceridemia
HIPOLIPEMIANTES: RESINAS DE INTERCAMBIO ANIÓNICO
(colestiramina, colesevelam y colestipol).
• MECANISMO DE ACCIÓN:
–  Ac. BILIARES Y COLESTEROL.
–  Nº RECEPTORES A LA LDL.
–  HMG-CoA-R.
–  MET. DEL COLESTEROL
ENDOG.
– NO SE ABSORBE POR VIA ORAL.
– NO SE AFECTAN POR LOS
ENZIMAS INTESTINALES.
– SE ELIMINAN POR HECES.
• REACCIONES ADVERSAS:
– G.I. (alteran el sentido del gusto, dolor abdominal,
dispepsia, estreñimiento, esteatorrea, flatulencia).
–  FOSFATASAS ALCALINAS Y
TRANSAMINASAS (transitorio).
– ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA.
– ALTERAN LAABSORCIÓN DE:
• VIT. LIPOSOLUBLES.
• SALES DE HIERRO.
• ALGUNOS FÁRMACOS (clorotiazida,
fenobarbital, fenilbutazona, anticoagulantes
orales, tiroxina, digitálicos).
La mayor actividad resultante de los receptores LDL de los hepatocitos incrementa la eliminación del
colesterol LDL plasmático
La colestiramina y el colestipol son resinas de intercambio aniónico utilizadas para tratar la
hipercolesterolemia. Actúan uniéndose a los ácidos biliares e impidiendo su reabsorción; se fomenta
así la transformación del colesterol hepático en ácidos biliares
En consecuencia, estos dos compuestos reducen eficazmente el colesterol LDL, pero pueden
empeorar la hipertrigliceridemia
Reducen el LDL-C pero sólo tienen pruebas limitadas para mejorar los resultados clínicos. El uso de
estos agentes es a menudo limitado por los efectos secundarios gastrointestinales

Ezetimibe
Disminuye c total, LDL-colesterol (LDL-c), apoB, y triglicéridos
(TG) mientras que aumenta HDL-colesterol (HDL-c).
Cuando se usa en combinación con una estatina en el tratamiento
después de un síndrome coronario agudo, ezetimiba proporciona una
pequeña reducción adicional en los eventos cardiovasculares
Ezetimiba reduce el LDL-C, incluso cuando se usa en combinación
con una estatina.
Ezetimiba es un inhibidor de la absorción del colesterol que deteriora
la absorción dietética y biliar del colesterol en el borde del cepillo del
intestino sin afectar a la absorción de triglicéridos o de vitaminas
solubles en la grasa
.
Mecanismo de acción inhibe la absorción de colesterol en el
borde del cepillo del intestino delgado a través del
transportador de esteroles, Niemann-Pick C1-Like1 (NPC1L1)

7. Enfoque terapeutico
Se debe emplear en cada
caso la intensidad adecuada
de estatinas para reducir el
riesgo en aquellos que más
se benefician.

Evolución de los Lineamientos del NCEP
1970s 1988 1993 2001
ATP I ATP II
ATP
III
 Framingham
 MRFIT
 LRC-CPPT
 Proyecto de
Drogas
Coronarias
 Estudio
Cardiológico
de Helsinki
 CLAS (angio)
 Estudios
angiográficos
 FATS,
POSCH,
SCOR,
STARS,
Ornish,
MARS
 Meta-Análisis
 Holme,
Rossouw
 4S
 WOSCOPS
 CARE
 LIPID
 AFCAPS/
TexCAPS
 VA-HIT
 otros
2013
ATP
IV
 HPS
 ASCOT
 CARDS
NCEP: Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol
(National Cholesterol Education Program)
IMPROVE-IT
FOURIER

Nivel de evidencia: uso de estatinas
en prevencion primaria y secundaria

American Association of Clinical Endocrinologists and
American College of Endocrinology
Guidelines for Management of Dyslipidemia
and Prevention of Cardiovascular Disease
Writing Committee
Chair: Paul S. Jellinger, MD, MACE
Co-Chair: Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE
Members:
David S. H. Bell, MD, FACP, FACE
Zachary T. Bloomgarden, MD, MACE
Eliot A. Brinton, MD, FAHA, FNLA
Michael H. Davidson, MD, FACC, FACP, FNLA
Sergio Fazio, MD, PhD
Vivian A. Fonseca, MD, FACE
Alan J. Garber, MD, PhD, FACE
George Grunberger, MD, FACP, FACE
Chris K. Guerin, MD, FNLA, FACE
Jeffrey I. Mechanick, MD, FACP, FACE, FACN,
ECNU
Rachel Pessah-Pollack, MD, FACE
Paul D. Rosenblit, MD, PhD, FNLA, FACE
Donald A. Smith, MD, MPH, FACE
Kathleen Wyne, MD, PhD, FNLA, FACE
Reviewers:
Michael Bush, MD
Farhad Zangeneh, MD

Question: What are risk factors for
ASCVD?
El riesgo de mortalidad relacionada con la ASCVD y la ASCVD es sustancialmente mayor en
presencia de múltiples factores de riesgo. Dado que las pruebas epidemiológicas indican que los
factores de riesgo de ASCVD frecuentemente se agrupan, se debe esperar que muchas personas
tengan múltiples factores de riesgo.
Recomendaciones asociadas a esta pregunta :
R1. Identificar los factores de riesgo que permiten una
terapia personalizada y óptima para la dislipidemia.
(Grade A; BEL 1).
Jellinger P, Handelsman Y, Rosenblit P, et al. Endocr Practice. 2017;23(4):479-497.
Abbreviation: ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease.

F. De R mayores para enfermedad aterosclerotica
Major risk factors Additional risk factors
Nontraditional risk
factors
Advancing age
⇧ Total serum cholesterol
level
⇧ Non–HDL-C
⇧ LDL-C
Low HDL-C
Diabetes mellitus
Hypertension
Stage 3 or 4 chronic
kidney disease
Cigarette smoking
Family history of ASCVD
Obesity, abdominal obesity
Family history of
hyperlipidemia
⇧ Small, dense LDL-C
⇧ Apo B
⇧ LDL particle concentration
Fasting/postprandial
hypertriglyceridemia
PCOS
Dyslipidemic triad
⇧ Lipoprotein (a)
⇧ Clotting factors
⇧ Inflammation
markers
(hsCRP; Lp-PLA2)
⇧ Homocysteine levels
Apo E4 isoform
⇧ Uric acid
⇧ TG-rich remnants
Abbreviations: apo, apolipoprotein; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; hsCRP, highly sensitive C-reactive protein;
LDL, low-density lipoprotein; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; Lp-PLA2, lipoprotein-associated phospholipase; PCOS, polycystic ovary syndrome.
AACE POSWC. Endocr Pract. 2005;11:126-134; ADA. Diabetes Care. 2017;40(Suppl 1):S1-S135; Brunzell JD, et al. Diabetes Care. 2008;31:811-822; Cromwell WC, et al.
J Clin Lipidol. 2007;1:583-592; Einhorn D, et al. Endocr Pract. 2003;9:237-252; Grundy SM, et al. Circulation. 1998;97:1876-1887; Jellinger P, Handelsman Y, Rosenblit P, et
al. Endocr Practice. 2017;23(4):479-497.; Kastelein JJ, et al. Circulation. 2008;117:3002-3009; NCEP. NIH Publication No. 02-5215. September 2002; Neaton JD, et al. Arch
Intern Med. 1992;152:1490-1500; NHLBI. NIH Publication No. 04-5230. August 2004; Stamler J, el al. JAMA. 1986;256:2823-2828; Weiner DE, et al. J Am Soc Nephrol.
2004;15(5):1307-1315; Yusuf S, et al. Lancet. 2004;364(9438):937-952.

Question: How is risk assessed?
R4. The 10-year risk of a coronary event (high, intermediate, or low)
should be determined by detailed assessment using one or more of the
following tools (Grade C; BEL 4, upgraded due to cost-
effectiveness):
• Framingham Risk Assessment Tool
• MESA 10-year ASCVD Risk with Coronary Artery Calcification Calculator
• Reynolds Risk Score, which includes hsCRP and family history of premature ASCVD
• UKPDS risk engine to calculate ASCVD risk in individuals with T2DM
R7. When the HDL-C concentration is greater than 60 mg/dL, one risk
factor should be subtracted from an individual’s overall risk profile
(Grade B; BEL 2).
R8. A classification of elevated TG should be incorporated into risk
assessments to aid in treatment decisions (Grade B; BEL 2).
Recommendations
associated
with
this
question:
Abbreviations: ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; hsCRP, high-sensitivity CRP;
MESA, Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis; T2DM, type 2 diabetes mellitus; TG, triglycerides.

ASCVD Risk Categories
• Low risk:
– No risk factors
• Moderate risk:
– 2 or fewer risk factors and a calculated 10-
year risk of less than 10%
• High risk:
– An ASCVD equivalent including diabetes
or stage 3 or 4 CKD with no other risk
factors, or individuals with 2 or more risk
factors and a 10-year risk of 10%-20%
• Very high risk:
– Established or recent hospitalization for
ACS; coronary, carotid or peripheral
vascular disease; diabetes or stage 3 or 4
CKD with 1 or more risk factors; a
calculated 10-year risk greater than 20%; or
HeFH
• Extreme risk:
– Progressive ASCVD, including unstable
angina that persists after achieving an LDL-
C less than 70 mg/dL, or established clinical
ASCVD with diabetes, stage 3 or 4 CKD,
and/or HeFH, or in those with a history of
premature ASCVD (<55 years of age for
males or <65 years of age for females)
– This category was added in this CPG based
on clinical trial evidence and supported by
meta-analyses that further lowering of LDL-
C produces better outcomes in individuals
with ACS. IMPROVE-IT demonstrated
lower rates of cardiovascular events in those
with ACS when LDL-C levels were lowered
to 53 mg/dL combining ezetimibe with
statins.
Abbreviations: ACS, acute coronary syndrome; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CKD, chronic kidney disease; CPG,
clinical practice guideline; HeFH, heterozygous familial hypercholesterolemia; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol;
IMPROVE-IT, Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial.
AACE/ACE CPG. 2017;epub ahead of print; Cannon, CP, et al. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-239; Jellinger P, Handelsman Y,
Rosenblit P, et al. Endocr Practice. 2017;23(4):479-497.

Question: For patients with diabetes,
what risk categories does AACE recommend?
R2. Based on epidemiologic studies, individuals with T2DM should be
considered as high, very high, or extreme risk for ACSVD (Grade B;
BEL 3; upgraded due to high relevance).
R3. Based on epidemiologic and prospective cohort studies, individuals with T1DM and
duration more than 15 years or with ≥2 major CV risk factors (e.g., albuminuria, stage 3 or 4
CKD, initiation of intensive control >5 years after diagnosis), poorly controlled hemoglobin
A1C, or insulin resistance with metabolic syndrome should be considered to have risk-
equivalence to individuals with T2DM (Grade B; BEL 2).
Recommendations
associated
with
this
question:
• T1DM is associated with increased ASCVD risk
• Individuals with T1DM should be screened annually for dyslipidemia
• Individuals with T1DM should be treated aggressively for dyslipidemia
according to risk level recommendations
Abbreviations: A1C, glycated hemoglobin; AACE, American Association of Clinical Endocrinologists; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CKD, chronic kidney
disease; CV, cerebrovascular; T1DM, type 1 diabetes mellitus; T2DM, type 2 diabetes mellitus.

What are lipid treatment goals?
R35. Treatment goals for dyslipidemia should be personalized according to
levels of risk (Grade A; BEL 1).
R36. For individuals at low risk (i.e., with no risk factors), an LDL-C goal
of less than 130 mg/dL is recommended (Grade A; BEL 1).
R37. For individuals at moderate risk (i.e., with 2 or fewer risk factors and
a calculated 10-year risk of less than 10%), an LDL-C goal of less than 100
mg/dL is recommended (Grade A; BEL 1).
R38. For individuals at high risk (i.e., with an ASCVD equivalent including
diabetes or stage 3 or 4 CKD with no other risk factors, or individuals with 2 or
more risk factors and a 10-year risk of 10%-20%), an LDL-C goal of less than 100
mg/dL is recommended (Grade A; BEL 1).
Recommendations
associated
with
this
question:
Abbreviations: ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CKD, chronic kidney disease; LDL-C, low-density lipoprote
cholesterol.

R39. For individuals at very high risk (i.e., with established or recent hospitalization
for ACS; coronary, carotid or peripheral vascular disease; diabetes or stage 3 or 4 CKD
with 1 or more risk factors; a calculated 10-year risk greater than 20%; or HeFH), an
LDL-C goal of less than 70 mg/dL is recommended (Grade A; BEL 1).
R40. For individuals at extreme risk (i.e., with progressive ASCVD, including unstable
angina that persists after achieving an LDL-C less than 70 mg/dL, or established clinical
ASCVD in individuals with diabetes, stage 3 or 4 CKD, and/or HeFH, or in individuals with
a history of premature ASCVD (<55 years of age for males or <65 years of age for
females), an LDL-C goal of less than 55 mg/dL is recommended (Grade A; BEL 1).
R41. An LDL-C goal of <100 mg/dL is considered “acceptable” for children and
adolescents, with 100 to 129 mg/dL considered “borderline” and 130 mg/dL or greater
considered “high” (based on recommendations from the American Academy of
Pediatrics) (Grade D).
Recommendations
associated
with
this
question:
Abbreviations: ACS, acute coronary syndrome; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CKD, chronic kidney disease; HeFH.
heterozygous familial hypercholesterolemia; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol.

High-Density Lipoprotein Cholesterol
• R42. HDL-C should be greater than 40 mg/dL, but also as high as possible, primarily through the use of lifestyle
interventions (e.g., weight loss, physical activity, and tobacco cessation), and if risk factors are present (e.g.,
borderline elevated LDL-C levels, a family history of premature ASCVD, or a personal history of ASCVD), also
through the use of pharmacotherapy primarily focused on reducing LDL-C (Grade A; BEL 1).
Non–High-Density Lipoprotein Cholesterol
• R43. For most individuals, a non–HDL-C goal (total cholesterol minus HDL-C) 30 mg/dL higher than the
individual’s specific LDL-C goal is recommended (Grade D).
• R44. For individuals at extreme risk, a non-HDL-C goal 25 mg/dL higher than the individual-specific LDL-C goal
is recommended (Grade A; BEL 1).
Apolipoproteins
• R45. For individuals at increased risk of ASCVD, including those with diabetes, an optimal apo B goal is less
than 90 mg/dL, while for individuals with established ASCVD or diabetes plus 1 or more additional risk factor(s),
an optimal apo B goal is less than 80 mg/dL, and for individuals at extreme risk, an optimal apo B goal is less than
70 mg/dL (Grade A; BEL 1).
Triglycerides
• R46. TG goals of less than 150mg/dL are recommended (Grade A; BEL 1).
Abbreviations: apo, apolipoprotein; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol;
TG, triglycerides.

Classification of Elevated Triglyceride Levels
TG category
TG concentration
(mg/dL)
TG goal
Normal <150
<150
mg/dL
Borderline high 150-199
High 200-499
Very high ≥500
Los niveles de TG incluso elevados moderadamente (≥ 150 mg/dl) pueden identificar
a individuos con riesgo de padecer el síndrome de resistencia a la insulina. Los
niveles de TG ≥ 200 mg/dl pueden indicar un aumento sustancial en el riesgo de
ASCVD. Hipertrigliceridemia también se asocia comúnmente a un estado y a una
hipertensión del procoagulante.
Einhorn D, et al. Endocr Pract. 2003;9:237-252; Frick MH, et al. NEJM. 1987;317:1237-1245; Jellinger P, Handelsman Y, Rosenblit P, et al. Endocr Practice. 2017;23(4):479-
497; Keech A, et al. Lancet. 2005;366:1849-1861; NHLBI. NIH Publication No. 02-5215. 2002; Tenaknen L, et al. Arch Intern Med. 2006;166:743-748.
Abbreviations: ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; TG, triglycerides.

How are different drugs used to treat dyslipidemia?
Statins, Fibrates
Statins
• R56. Statin therapy is recommended as the primary pharmacologic agent to achieve target LDL-C goals on the
basis of morbidity and mortality outcome trials (Grade A; BEL 1).
• R57. For clinical decision making, mild elevations in blood glucose levels and/or an increased risk of new-onset
T2DM associated with intensive statin therapy do not outweigh the benefits of statin therapy for ASCVD risk
reduction (Grade A, BEL 1).
• R58. In individuals within high-risk and very high-risk categories, further lowering of LDL-C beyond established
targets with statins results in additional ASCVD event reduction and may be considered (Grade A, BEL 1).
• R59. Very high-risk individuals with established coronary, carotid, and peripheral vascular disease, or
diabetes, who also have at least 1 additional risk factor, should be treated with statins to target a reduced LDL-
C treatment goal of <70 mg/dL (Grade A, BEL 1).
• R60. Extreme risk individuals should be treated with statins or with combination therapy to target an even lower
LDL-C treatment goal of <55 mg/dL (Grade A, BEL 1).
Fibrates
• R61. Fibrates should be used to treat severe hypertriglyceridemia (TG >500 mg/dL) (Grade A; BEL 1).
• R62. Fibrates may improve ASCVD outcomes in primary and secondary prevention when
TG concentrations are 200 mg/dL and HDL-C concentrations <40 mg/dL (Grade A; BEL 1).
• R55. In individuals at risk for ASCVD, aggressive lipid-modifying
therapy is recommended to achieve appropriate LDL-C goals (Grade A,
BEL 1).
Recommendations
associated
with
this
question:
Abbreviations: ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density
lipoprotein cholesterol;
TG, triglycerides.

Bile acid sequestrants, omega-3 fish oil, combination therapy
Bile Acid Sequestrants
• R66. Bile acid sequestrants may be considered for reducing LDL-C and apo B and
modestly increasing HDL-C, but they may increase TG (Grade A; BEL 1).
Omega-3 Fish Oil
• R63. Prescription omega-3 oil, 2 to 4 g daily, should be used to treat severe
hypertriglyceridemia (TG >500 mg/dL). Dietary supplements are not FDA-approved for
treatment of hypertriglyceridemia and generally are not recommended for this purpose
(Grade A, BEL 1).
Combination Therapy
• R71. Combination therapy of lipid-lowering agents should be considered when the
LDL-C/ non-HDL-C level is markedly increased and monotherapy (usually with a statin)
does not achieve the therapeutic goal (Grade A; BEL 1).
Recommendations
associated
with
this
question:
Abbreviations: apo, apolipoprotein; FDA, Food and Drug Administration; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density
lipoprotein cholesterol; TG, triglycerides.

PCSK9 inhibitors, cholesterol absorption inhibitors, niacin
PCSK9 Inhibitors
• R69. Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitors should be considered for
use in combination with statin therapy for LDL-C lowering in individuals with FH (Grade A;
BEL 1).
• R70. PCSK9 inhibitors should be considered in individuals with clinical cardiovascular disease
who are unable to reach LDL-C/non-HDL-C goals with maximally tolerated statin therapy. They
should not be used as monotherapy except in statin-intolerant individuals (Grade A; BEL
1).
Cholesterol Absorption Inhibitors
• R67. Ezetimibe may be considered as monotherapy in reducing LDL-C and apo B, especially in
statin-intolerant individuals (Grade B, BEL 2).
• R68. Ezetimibe can be used in combination with statins to further reduce both LDL-C and
ASCVD risk (Grade A; BEL 1).
Niacin
• R64. Niacin therapy is recommended principally as an adjunct for reducing TG (Grade A, BEL
1).
• R65. Niacin therapy should not be used in individuals aggressively treated with statin due to
absence of additional benefit with already well-controlled LDL-C (Grade A; BEL 1).
Recommendations
associated
with
this
question:

ACCORD-LIPID: Primary Outcomes of the Prespecified Subgroups:
High TG (≥204 mg/dL) and
Low HDL-C (≤34 mg/dL) vs. All Others in Full Cohort
Major Fatal
or Nonfatal
CV Events
High TG (>204 mg/dL and low HDL (<34 mg/dL) All others in entire cohort
31%
lower
event rate
with simva;
adjusted
P=0.057
Abbreviations: ACCORD, Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes; CV, cerebrovascular; HDL, high-density lipoprotein;
HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; TG, triglycerides.
Elam, et al, Clin Lipidol. 2011(6):9-20; Ginsberg, et al., The ACCORD Study Group. NEJM. 2010; 362:1563-1574.
17.6% (n=941) of entire cohort 82.4% (n=4,548) of entire cohort
79
456
60
485
229
2,264
231
2,28
4
The benefit associated with fenofibrate treatment
was confined to the high TG/low HDL-C
subgroup, comprising <18% of ACCORD-LIPID
trial population.
%
n
−
d

• ADA Position Statement 2017
*In addition to lifestyle therapy.
**ASCVD risk factors include LDL cholesterol ≥100 mg/dl (2.6 mmol/l), high blood pressure, smoking, chronic kidney disease,
albuminuria, and family history of premature ASCVD.
ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease
American Diabetes Association. Diabetes 2017;40(Suppl. 1):S1‒S138.
Age (years) Risk Factors Recommended Statin Intensity*
<40 None None
ASCVD risk factors(s)** Moderate or high
ASCVD High
40–75 None Moderate
ASCVD risk factors High
ASCVD High
ACS and LDL cholesterol ≥50 mg/dl (1.3 mmol/l) or in patients Moderate plus ezetimibe with a history of
ASCVD
who cannot tolerate high-dose statins
>75 None Moderate
ASCVD risk factors Moderate or high
ASCVD High
ACS and LDL cholesterol ≥50 mg/dl (1.3 mmol/l) or in patients Moderate plus ezetimibe with a history of
ASCVD
who cannot tolerate high-dose statins

Recommendations for statin and
combination treatment in people with diabetes
• ADA Position Statement 2017
High- and Moderate-Intensity Statin Therapy*
*Once-daily dosing.
American Diabetes Association. Diabetes 2017;40(Suppl. 1):S1‒S138.
High-Intensity Statin Therapy Moderate-Intensity Statin Therapy
(Lowers LDL cholesterol by ≥50%) (lowers LDL cholesterol by 30 to <50%)
• Atorvastatin 40–80 mg • Atorvastatin 10–20 mg
• Rosuvastatin 20–40 mg • Rosuvastatin 5–10 mg
• Simvastatin 20–40 mg
• Pravastatin 40–80 mg
• Lovastatin 40 mg
• Fluvastatin XL 80 mg
• Pitavastatin 2–4 mg

ESTATINAS Y RIESGO DE
DIABETES

GPA: Glucosa plasmatica de ayuno

CONCLUSIONES
• A mayor número de F de R hay un
incremento en el impacto negativo en la
morbilidad y mortalidad CV.
• La intensidad de la intervención preventiva
debe ser acorde con el nivel de riesgo CV
• Se debe emplear en cada caso la intensidad
adecuada de estatinas para reducir el riesgo
en aquellos que más se benefician.

CONCLUSIONES
• La evidencia acumulada resultados del estudio PROVE
IT TIMI 22 y TNT y metanaalisis de 26 ensayos
clinicos aleatorizados, que la reduccion en eventos
cardiovasculares mayores es directamente proporcional
a la reduccion absoluta en los niveles de ldl-c. posible
con terapia con estatinas sin riesgo de miopatia, cancer
o mortalidada no vacular.
• El uso de fibratos con mayor nivel de evidencia se ha
visto en pacientes con TG mayores a 500 mg/dl y puede
considerase en pacientes con hdl< 40 ( estudio FIELD)

CONCLUSIONES
• En pacientes con riesgo cv en cuyo caso monoterapia
con estatinas no es suficiente se puede emplear fibratos
, nicaina , ezetimibe o anticuerpos pcsk9.
• El riesgo de desarrollar DM “denovo” es mayor con
estatinas de mayor intensidad, a mayor edad y hay
formas demostradas de evitarlo: asociar ezetimibe o
uso de estatinas con perfil metabolico “diferente”.

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