Tres casos quirúrgicos que incluyen: reemplazo de válvula tricúspide, reemplazo de aorta ascendente e intubación endotraqueal. Supervisado por: Dr. Gerardo Victoria. Hospital Santo Tomás. Panamá.

1. Taller: Cirugía
Torácica,CCV
yAnestesia
Daniel Rey
Isabella Riquieri
Mayteé Rodríguez
Veikis Ruiz
Astrid Ruiz
Eira Santamaría
Adelaide Simpson
Yiry Song
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
Grupo 7

2. Cirugía
Cardiovascular
2

3. 3
Presentación del Caso Clínico
Paciente femenina de 20 años de edad, sin antecedentes personales
patológicos, acude con historia de 1 mes de evolución de fiebre
intermitente asociado a debilidad generalizada y pérdida de apetito, por
lo cual acudió al Hospital Manuel Amador Guerrero, donde quedó
hospitalizada durante 7 días y se le detecta imagen compatible con
vegetación de 3.5cm en válvula tricúspide, y es trasladada al Hospital
Santo Tomás. Paciente es admitida con diagnóstico de sepsis por
endocarditis de válvula tricúspide nativa.
Paciente niega uso de drogas intravenosas, traumas, infecciones
recientes, colocación de dispositivos intravenosos y cirugía reciente.
Fue tratada inicialmente con antibioticoterapia (vancomicina, cefepime
y meropenem), sin mejoría clínica. Se tomó hemocultivos en 3
ocasiones, los cuales fueron negativos. Además, paciente llega a
presentar cuadro de embolismo séptico pulmonar.

4. 4
Debido a la extensión de la afectación, se realiza un
reemplazo de la valvular tricuspideo. Dicha cirugía
consiste en extraer la válvula patológica y reemplazar por
otra, ya sea esta mecánica o biológica.
• Válvulas biológicas son hechas de puerco, vaca o de
humanos, y duran alrededor de 15 a 20 años, y no
requiere administración de anticoagulantes.
• Válvulas mecánicas son hechas de metal o carbón
rodeada de un anillo de poliester, y duran más tiempo
que las biológicas y requiere anticoagulantes para toda
la vida.
Cirugía Realizada

5. 5
Figura 1. Esternotomía media; para exponer
pericardio, posteriormente abrir saco pericárdico y
exponer corazón.
Procedimiento Quirúrgico
1. Incisión en la línea media del tórax
2. Esternotomía media
3. Apertura del saco pericárdico
4. Incisión en aurícula derecha
5. Extirpación de válvula patológica
6. Introducción de nueva válvula
7. Sutura
Se procede a cerrar el corazón, con la
desconexión de la circulación
extracorpórea.

6. 6
Figura 2 y 3.
Preparación
para la
instauración de
la circulación
extracorpórea

7. 7
Figura 4 y 5.
Válvula
tricuspidea y
vegetación de
tamaño
considerable y
friable.

8. 8
Figura 6. Reemplazo de válvula tricúspide.
Videos del
Procedimiento
Quirúrgico
Adjuntamos lista con link de videos disponibles de
la cirugía realizada en este caso:
https://youtu.be/vIpYTksjCEA
https://youtu.be/yFe_3hUXXls
https://youtu.be/YX-2rBBh0zk
https://youtu.be/DFGBP5SK0LY
Autorizado por Dr. Gerardo Victoria (Hospital Santo Tomás)

9. 9
Circulación Extracorpórea
Definición: conjunto de técnicas que conduce corriente
sanguínea fuera del organismo haca una máquina, en
la cual se da la oxigenación de la sangre, dando
asistencia de la función de bombeo del corazón para
mantener dichas funciones durante la operación.
Para más información sobre la evolución de esta
técnica a lo largo de los años:
Ramakrishna H. Extracorporeal circulation-from cardiopulmonary
bypass to extracorporeal membrane oxygenation and mechanical
cardiac assist device therapy: A constant evolution. Ann Card
Anaesth 2015;18:133-7.
Disponible:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4881643/pdf/AC
A-18-133.pdf

10. 10
Complicaciones y Mortalidad Post Operatorias en
reemplazo valvular por endocarditis complicada
Juan Carlos Bahamondes S. y cols. Factores asociados a mortalidad en la cirugía de reemplazo valvular por endocarditis complicada.
Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - No 2, Abril 2008; pags 116-121.

11. 11
Indicación de la
Cirugía en el Caso
Endocarditis complicada de
válvula tricúspide nativa con
falla terapéutica con
antibióticos.
Hallazgo
Masa en válvula tricúspide de
3.2cm de longitud

12. 12
Apoyo Imagenológico

13. 13
https://www.youtube.com/watch?v=crmherS15rE&f
eature=youtu.be
https://www.youtube.com/watch?v=Z9t0qCP
qmJg&feature=youtu.be
Figura 7 y 8. Ecocardiograma realizado a la paciente con objetivo diagnóstico; donde se evidencia masa
en válvula tricuspidea de 3.2 cm de longitud (compatible con vegetación por endocarditis en dicha
válvula).
Disponible sus videos completos en:

14. 14
Figura 9. Rx de tórax de la paciente. Proyección
posteroanteior de pie; tomada antes de la cirugía, donde
se aprecia en primera instancia zona de embolismo
séptico pulmonar (campo pulmonar derecho superior).
Figura 10. Ecocardiograma realizado a la paciente antes de la
cirugía, en el SOP, evidenciándose en válvula tricuspidea la
vegetación por endocarditis.

15. 15
Anestesia
En este caso se utilizó una anestesia general
balanceada (utilización de agentes inhalatorios e
intravenosos).
Principios básicos de toda anestesia que fueron
llevados a cabo durante la cirugía:
o Monitorización continua de la paciente.
o Inducción de la paciente.
o Mantenimiento de la paciente.
o Manejo analgésico.

16. Se basó en el monitoreo constante de los signos
vitales asegurando una buena vitalidad de la paciente
durante el procedimiento quirúrgico. De no suceder
esto, la paciente tendría un alto índice y riesgo de
morbimortalidad.
Durante la cirugía se dio énfasis en los
siguientes factores:
Monitoreo cardíaco.
Monitoreo respiratorio.
Monitoreo de presión arterial.
Monitoreo de balance hídrico.
Es un principio importante para el éxito
de la cirugía. 16
Monitoreo de la Paciente

17. INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA
Se hizo preoxigenación con oxígeno al 100%
Se utilizó:
o Midazolam: ansiolítico, hipnótico y sedante.
o Fentanilo: opioide.
o Propofol.
Posteriormente se ofreció ventilación bolsa-mascarilla.
Se administró bloqueador neuromuscular (atracurio o
rocuronio)
Luego se realizó la intubación orotraqueal.
Se administró sevoflurano: anestésico inhalado; de
recuperación rápida. No irritante de las vías aéreas.
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
o Se hizo con sevoflurano y opiáceos.
17
Anestesia
General

18. 18
Cirugía
Torácica

19. Paciente masculino de 52 años hipertenso de larga data,
fumador por 2 años hace 15 años y bebedor social con
antecedentes de apendicectomía y cirugía por hernia umbilical,
acude con un cuadro de inicio súbito de dolor precordial con
intensidad 8/10 de tipo opresivo que se irradia a espalda y
abdomen de más o menos 6 horas de evolución, sin la presencia
de síntomas asociados. Actualmente paciente poco cooperador.
1. Emergencia Hipertensiva
2. Disección aórtica Stanford A
Presentación del Caso Clínico
Diagnósticos

20. o PA: 163/103 Fc: 80lpm Fr: 14rpm T: 37.2º
o Paciente con edad aparente a la normal, mucosa oral sub-
hidratada, cuello sin adenopatías o ingurgitación yugular.
o Tórax simétrico sin tiraje, corazón: rítmico y sin soplos o galope
con punto de máximo impulso desplazado hacia la línea axilar
anterior en 5 EIC.
o Pulmones con buena entrada y salida de aire sin ruidos
agregados.
o Abdomen depresible, RHA(+), sin defensa ni rebote.
o Extremidades simétricas y sin edema.
o Sin signos de alteración neurológica.
o Medicamentos actuales: Labetalol, Perindopril, Amlodipina.
20
Evaluación Clínica

21. 21
Apoyo Imagenológico

22. 22
Radiografía de Tórax
Dilatación del contorno
aórtico.
Ensanchamiento
mediastínico y gran
diferencia entre los
diámetros de la aorta
ascendente y
descendente.

23. 23
Tomografía de Tórax
Tomografía con corte
transversal a nivel torácico.
Podemos observar las
disecciones a nivel de la
aorta ascendente y
descendnte que obliteran
aprox. 50% de la luz
verdadera de la aorta.

24. 24
Tomografía Tridimensional
Tomografía tridimensional en
donde se observa la disección
de la aorta que inicia desde la
aorta ascendente y continua a
la aorta descendente hasta la
bifurcación de las iliacas
comunes.

25. 25
Hallazgos que orientan a realizar una
intervención quirúrgica como tratamiento:
1. Sintomatología del paciente de dolor precordial súbito de tipo
opresivo con intensidad 8/10 + cefalea.
2. CAT contrastado que muestra aorta ascendente en flaps
posterior, aorta descendente en flaps anterior que se
continua hasta la aorta infrarrenal a nivel de la bifurcación de
las iliacas comunes (Stanford A).
3. Cateterismo cardiaco que revela obstrucción coronaria
derecha.
Cirugía a realizar:
Reemplazo de aorta ascendente

26. 26
El objetivo de la cirugía en la disección aórtica proximal de
tipo A (tipo I, II) es:
• la prevención de la rotura
• la aparición de un derrame pericárdico, que puede
conducir al taponamiento cardiaco y a la muerte.
Cuando la disección se extiende al arco aórtico y la aorta
descendente (como en este caso) la mortalidad operatoria
oscila entre el 35% - 50%, debido a esto se han utilizado
medidas complementarias tales como:
• la parada circulatoria hipotérmica profunda
• la circulación con máquina extracorpórea
• la perfusión anterógrada o retrógrada selectiva cerebral.
Descripción de la Cirugía

27. 27
Una vez que el paciente se mantenga con circulación
extracorpórea y, preferiblemente, con perfusión cerebral
anterógrada (que en general se establece tras el cateterismo de
una de las arterias femorales y la aurícula derecha), se moviliza
la aorta para visualizar la arteria innominada y la raíz aórtica.
En el caso de que las valvas estén intactas, se realiza la
reconstrucción de la válvula aórtica mediante técnicas de
resuspensión de David o Yacoub.
Descripción de la Cirugía

28. 28
Descripción de la Cirugía
En los aneurismas disecantes que se extienden hasta la
aorta descendente, una opción es la extensión del arco
protésico en trompa de elefante. En una intervención
quirúrgica posterior, la sección de la trompa de elefante del
injerto puede conectarse directamente con la aorta
descendente distal o bien extenderse mediante otro injerto
tubular o, de forma alternativa, puede insertarse una
endoprótesis vascular fabricada para adaptarse al paciente,
que se anastomosa a la altura deseada de la aorta
descendente.

29. 29
Anestesia
Objetivos de la anestesia:
• Analgesia
• Hipnosis / amnesia
• Relajación muscular
• Protección neurovegetativa
• Estabilidad hemodinámica
• Recuperación rápida

30. 30
Anestesia Utilizada
Técnicas anestésicas:
Anestesia general
Anestesia combinada:
Peridural torácica /
paravertebral bilateral
+ TIVA vs Inhalatoria

31. 31
1. Evaluación preoperatoria
2. Medicación pre-anestésica
3. Anestesia para cirugía a corazón abierto:
Hipnóticos de inducción: Propofol, Midazolam ó Thiopental y morfínicos (Fentanil ó
Remifentanilo)
Mezcla de oxigeno-aire al 50%
Relajantes musculares no depolarizantes: Vecuronio – Atracurio – Pancuronio.
Anestésicos halogenados: Isofluorane ó Sevorane, modulador hemodinámico y
protector miocárdico y/ó mini dosis de Clorhidrato de Ketamina en infusión
4. Inducción y mantenimiento
Abordaje en Cirugía Cardiovascular

32. Evolución y Pronóstico
▪ Tras varias horas de operación y debido a las múltiples
condiciones y complicaciones del paciente, falleció.
Aorta disecada,
luego de la cirugía.

33. 33
Trauma
Torácico

34. 34
Se trata de paciente masculino de 58 años de edad que
acude trasladado del Hospital Aquilino Tejeira con historia
de precipitación desde un árbol de aproximadamente 5
metros de altura, por lo cual es referido al Hospital Santo
Tomás para su evaluación.
Paciente es ingresado con diagnóstico de:
Politraumatismo por precipitación de gran altura
-Hemoneumotorax bilateral
-Tórax inestable
-Fracturas vertebrales múltiples
-Fracturas costales
Presentación del Caso Clínico

35. 35
Evaluación Clínica
A la evaluación el paciente se
acoplado a ventilación mecánica
siguientes parámetros:
Vt: 500 PEEP: 5 FR: 13 PO2: 100%
El paciente posee dos tubos pleurales acoplados a
pleurevac en ambos hemitórax, drenando liquido de
aspecto hemático, además con sonda Foley y sonda
nasogástrica.

36. Examen
Físico
FC:91lpm
PAM: 85
Pa:133/62 mmHg FR:13resp/min
Glicemia capilar: 145mg/dl
• Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplo ni
galope
• Pulmones: seauscultan crépitos bilaterales
• Tórax: 2 tubos pleurales en amboshemitórax
• Abdomen: blando y depresible, no doloroso ala palpación,
RHApresentes
• Extremidades: simétricas, sin lesiones
• Neurológico: alerta y consciente, sigueórdenes.
• Glasgow 10/10
• Respuesta motora 6/6
• Respuesta ocular 4/4
• No puede valorarse respuesta verbal por la intubación

37. Evaluación Inicial
En la evaluación del paciente se llevó a
cabo elABCDE
Lo primero que se evaluó en el examen
inicial fue la respuesta verbal. El paciente
respondió al llamado, sin embargo presentó
dificultad respiratoria y uso de músculos
accesorios por lo que fue necesario
asegurar la vía aérea mediante intubación
endotraqueal y la colocación de collarin
cervical.

38. 38
En la evaluación de la ventilación se colocaron 2
tubos pleurales debido a la presencia de
hemoneumotórax bilateral.
El siguiente paso es la evaluación de la
circulación evaluando el estado de conciencia
del paciente y las constantes vitales
encontrándose alteración de la frecuencia
respiratoria que mejoró luego del proceso
de intubación y se transfundió 1 unidad de GRE.
Evaluación Inicial

39. 39
La siguiente exploración consiste en la valoración del nivel de consciencia
mediante la escala de coma Glasgow y la exploración de la reactividad
pupilar.
En el caso del paciente evaluado no se pudo evaluar la respuesta verbal
debido a que el paciente se encontraba intubado, sin embargo se evaluó el
Glasgow en base a la respuesta ocular y motora obteniéndose un Glasgow
10/10.
En cuanto a la última parte de la evaluación que consiste en la exposición
completa del paciente, desvistiéndolo y dándole la vuelta, así como la
prevención de la hipotermia.
En nuestro caso evaluado al hacer la revisión
completa del paciente no fue necesario colocarlo
en manta térmica e infusión de sueros calientes.

40. Apoyo Imagenológico

41. 41
04/09/2019
Rx de tórax de ingreso luego de la
colocación de tubos pleurales con
mejora del hemoneumotórax
Neumotórax
derecho
07/09/2019
Paciente a su #3 día intrahospitalario con
mejoría de hallazgos radiográficos
Fractura declavícula
izquierda
Imagenología
Cortesía del Hospital Santo Tomas. Sala de traumatología.
Cirugía General.

42. 42
Imagenología
09/09/2019
Paciente empeora su condición debido a una falla
en la succión de los tubos pleurales a nivel
central del hospital, por lo que empieza a
empeorar su sintomatología presentando
taquipnea, dificultad respiratoria y alteración del
estado de conciencia
No se observan alteraciones a nivel del
sistema nervioso central.
Cortesía del Hospital Santo Tomas. Sala de traumatología.
Cirugía General.

43. 43
Intubación Endotraqueal yAnestesia
Adjuntamos video con permiso del servicio de
trauma del Hospital SantoTomás
https://www.youtube.com/watch?v=Ub1eJjIdn
-A&featur
e=youtu.be
Se solicita intubación por aumento de trabajo respiratorio
y signos vitales:
PA 112/67, FC 100 lpm, FR 32rpm, SpO2 91%
Se realiza inducción con Fentanyl 100mcg, Midazolam
3mg, Ketamina 30mg
y Succinilcolina 60mg.
Laringoscopía Grado I, Hoja #3, Tubo 7.5
Se verificó por clínica y capnografía y se fijó a 20cm
Signos vitales luego de la intubación: PA 102/59, FC
110lpm, FR 11rpm, SpO2 99%
Paciente acoplado a ventilador mecánico

44. 44
Se coloca oxígeno al 100% con la ventilación mecánica y luego de una hora
se sacan muestra de gases arteriales y se titula.
El dispositivo utilizado fue el Evita v300.

45. Evolución y Pronóstico
A la llegada al hospital Santo Tomás y tras la estabilización
del paciente sus hallazgos radiográficos y clínicos
mejoraron, pero debido a una falla en el sistema de
succión de los tubos pleurales el paciente empeoró su
situación clínica por lo que fue necesario asegurar la vía
aérea mediante ventilación invasiva.
Se espera que con la corrección de los parámetros
ventilatorios y la correcta succión de los tubos pleurales
mejore su pronóstico y evolución clínica.

46. Bibliografía
46
• Mestres CA, Fita G, Parra VM, Pomar JL, Bernal JM. Tricuspid valve surgery. HSR Proceedings
in Inten- sive Care and Cardiovascular Anesthesia 2012; 4 (4): 261-267.
• Belluschi I, Del Forno B, Lapenna E, Nisi T, Iaci G, Ferrara D, Castiglioni A, Alfieri O and De
Bonis M (2018) Surgical Techniques for Tricuspid Valve Disease. Front. Cardiovasc. Med. 5:118.
doi: 10.3389/fcvm.2018.00118.
• Ramakrishna H. Extracorporeal circulation-from cardiopulmonary bypass to extracorporeal
membrane oxygenation and mechanical cardiac assist device therapy: A constant evolution. Ann
Card Anaesth 2015;18:133-7.
• Juan Carlos Bahamondes S. y cols. Factores asociados a mortalidad en la cirugía de reemplazo
valvular por endocarditis complicada. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - No 2, Abril 2008; pags
116-121.
• S.I. Schwartz Ed, 9º. Ed. Interamericana/McGraw-Hill (1 vol). Madrid, 2010.
• Sabiston. Tratado de Cirugía. C.M. Townsend Ed 19º. Ed Elsevier (1 vol). Madrid, 2013.