1. La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas que puede ser intersticial o necrosante y crónica. 2. Sus principales causas son el alcoholismo, la litiasis biliar, traumatismos abdominales y factores genéticos. 3. La activación prematura de enzimas digestivas en el páncreas causa daño tisular y una respuesta inflamatoria sistémica que puede afectar otros órganos como los pulmones.

1. Pancreatitis aguda
RMEEC De la Cruz Dominguez Aide

2. Definicion
O Enfermedad inflamatoria pancreatica
O Aguda
O Pancreatitis intersticial
O Pancreatitis necrosante
O Crónica
Vege SS, Yadav D, Chari ST. Pancreatitis. In: GI Epidemiology, 1st ed,
Talley NJ, Locke GR, Saito YA (Eds), Blackwell Publishing, Malden, M

3. Epidemiologia mundial
O Incidencia en EEUU 4.9-35/100,000
O Principal causa GI de hospitalizacion
O La incidencia aumento 28% entre 1985-
1995 en los Países Bajos.
Vege SS, Yadav D, Chari ST. Pancreatitis. In: GI Epidemiology, 1st ed,
Talley NJ, Locke GR, Saito YA (Eds), Blackwell Publishing, Malden, M

4. Epidemiologia
O De acuerdo a la INEGI constituye la
causa numero 20 de mortalidad
O 0.5% muertes del pais.
O Pocos datos epidemiologicos en el pais
Gac Méd Méx Vol. 141 No. 2, 2005

5. Gac Méd Méx Vol. 141 No. 2, 2005

6. Revista de Gastroenterología de México. 2012;77(4):167---173

7. Anatomia
O Glándula retroperitoneal con funciones
endocrinas y exocrinas
O Mide 15 cms y pesa 60-100 grs
O Conducto de Wirsung drena al ampula de
Vater
O Irrigacion de arteria mesenteria superior y
celiaca
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Harrison’s Internal Medicine. 18 th Ed

10. Acido gastrico
estimula secrecion
de secretina por
duodeno
Secrecion de agua
y electrolitos de
células ductales
pancreaticas
Acidos grasos
estiimulan
secrecion de CCK
del duodeno
Este estimula
secrecion
pancreatica rica
en enzimas
N Engl J Med 2016;375:1972-81.
DOI: 10.1056/NEJMra1505202
dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60649-8

11. Fisiologia
O Unidad funcional: islotes de Langerhans
~1 millon (50-300 mcm)
O α  glucagon
O β  insulina y amilina
O δ  somatostatina
O F polipeptido pancreatico
O Distribucion sin orden especifico,
sugiriendo interaccion paracrina
N Engl J Med 2016;375:1972-81.
DOI: 10.1056/NEJMra1505202
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Harrison’s Internal Medicine. 18 th Ed

12. Jugo pancreatico
O Liquido alcalino con elevada
concentracion de HCO3 (113 mEq vs ~24
mEq en plasma)
O Secrecion de 1500 ml/d aproximadamente
O Junto con jugos biliares e intestinales,
neutralizan acido gastrico
O Aumentan pH duodenal de 6.0 a 7.0.
O Las enzimas son liberadas de forma
inactiva para ser activadas por tripsina
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13. O Como hipotesis de la pancreatitis aguda,
se encuentra la activacion prematura de
fosfolipasa A (facilita la formacion de
lisofosfatidilcolina la cual lesiona las membranas
celulares)
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Harrison’s Internal Medicine. 18 th Ed

14. Regulacion de la secrecion
Secretina
Secrecion copiosa de jugo pancreatico
alcalino pobre en enzimas
CCK/ACh
Liberacion de granulos de zimogeno y
jugo rico en enzimas, pobre en HCO3
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15. Preproinsulina en
celula B, con 3
dominios: A, B, C
Cleavage en
reticulo
endoplasmico
Proinsulina
Trans-GolgiInsulina madura
Cadenas A y B
unido por cadena
disulfuro
Proinsulina y
peptido C se
liberan a la par
de insulina
VM insulina 4
minutos/ VM
peptido C 30
minutos
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Harrison’s Internal Medicine. 18 th Ed

16. O Secrecion de insulina por 2 mecanismos
O No estimulado (insulina basal cada 6-8
minutos)
O Estimulado (Glu, AA, Ach, incretinas)
O El cambio de concentracion de glucosa
extracelular como principal estimulo
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17. Blumgart's Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas.
Harrison’s Internal Medicine. 18 th Ed

18. • Efecto contrario a insulina
• Promueve glucogenolisis,
gluconeogenesis
Glucagon
• Hormona inhibitoria secretada en
hipotalamo y células D
• Inhibe insulina, glucagon, gastrina y VIP
• Analogos farmacologicos como manejo
de tumores neuroendocrinos y
complicaciones quirurgicas
Somatostatina
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19. Reflejo en pancreas
endocrino…
O Estudios sugieren que tras un primer
episodio de pancreatitis aguda aumenta el
riesgo de prediabetes o DM en 40%. Das et al,
2014
O 15% DM recien diagnosticada precedida
por PA 12 meses previos
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20. Pancreas exocrino
Acino
Unidad funcional. Produccion y
secrecion de enzimas
digestivas
50-100 células piramidales
ricas en RER Organización
concentrica hacia un ducto
intercalado
Red ductal
Transporte de secreciones al
duodeno y produccion de
solucion rica en HCO3
Comienza con diferentes
ductos intercalados drenando
a un ducto intralobular hasta
drenar en conducto
pancreatico
N Engl J Med 2016;375:1972-81.
DOI: 10.1056/NEJMra1505202
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21. Regulacion neurohumoral
O Periodo interdigestivo
O Complejo mioelectrico intestinal regula
secrecion ciclica de liquido rico en HCO3
cada 60-120 minutos
O Periodo digestivo
O Tras la ingesta de alimento (cefalica,
gastrica e intestinal)
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22. Secrecion de H2O, HCO3
O Liberacion a traves de células de la red
ductal estimulado por secretina
O Vehiculo para transporte de zymogenos
digestivos inactivos de las células
acinares hacia duodeno
O La naturaleza alcalina neutraliza el quimo
acido
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23. Regulacion de secrecion
exocrina
O Mediadores neurales, humorales y
paracrinos
O Ach, catecolaminas, secretina, NO, VIP,
GRP, neuropeptido Y, gastrina/CCK y
encefalinas
O AA’s (fenilalanina, valina, metionina y
triptofano) estimulan secrecion exocrina
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24. Enzimas digestivas
O Almacenadas en granulos zimogenos
como proenzimas (tripsinogeno,
quimiotripsinogeno, procarboxipeptidasa,
profosfolipasa, proelastasa, mesotripsina) o
enzimas activas (a-amilasa, lipasa, Dnasa,
Rnasa)
O Los granulos zimogenos contienen
inhibidor de tripsina secretora
pancreatica, evitando activacion
innecesaria.
SPINK: inhibe activacion de tripsina.
mutaciones en el gen SPINK llevan a menor
actividad y pancreatitis hereditaria
N Engl J Med 2016;375:1972-81.
DOI: 10.1056/NEJMra1505202
dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60649-8
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25. O Tras el estimulo acinar, los granulos
zymogenos se unen a la membrana
celular acinar, liberando el contenido a los
ductos intercalados.
O Aumento de Ca++ intracelular estimula a
las células acinares a liberar granulos
secretores
N Engl J Med 2016;375:1972-81.
DOI: 10.1056/NEJMra1505202
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26. Fisiopatologia
Obstruccion ducto
pancreatico
Bloqueo de secrecion
pancreatica
Imposibilidad para
exocitosis de
granulos zymogenos
Granulos coalescen
con lisosomas
intracelulares
Formacion de
vacuolas autofagicas
Catepsina B (enzima
lisosomica) puede
activar conversion de
tripsinogeno a tripsina
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DOI: 10.1056/NEJMra1505202
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27. O Refleja la activacion de una respuesta
inflamatoria masiva mediada por el
inflamosoma (complejo intracelular
multiproteico  activacion de IL-1).
O La muerte de las celulas acinares puede
ser por necrosis o apoptosis.
N Engl J Med 2016;375:1972-81.
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28. O Muerte por necrosis.
O Lisis celular provocando respuesta
inflamatoria por salida de contenido
celular.
O Apoptosis.
O Respuesta no inflamatoria.
O Las celulas son degradadas en vesiculas
fagocitadas por macrofagos, generando
liberacion de IL-10.
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29. O La activacion de enzimas pancreaticas
dana tejido circundante, particularmente
tejido adiposo.
O Conversion a quemadura quimica del
retroperitoneo, perforacion colonica por
danio de vasos terminales colonicos con
invasion bacteriana a la cavidad
peritoneal.
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30. O Efectos directos de acidos biliares sobre
celulas acinares
O Membranas plasmaticas apicales y
basolaterales capturan acidos biliares por
transportadores o por receptores de
proteina G
O Inhiben Ca++-ATPasa asrcoendoplasmica
O Aumentan Ca intracelular
O Inducen sintesis de mediadores
proinflamatorios
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31. Pancreatitis alcoholica
Aaumenta
precipitacion de
secreciones
pancreaticas
Formacion de tapones
proteicos en ductos
pancreaticos (cambios
en litostatina +
glucoproteina 2)
Aumento en
viscosidad de
secreciones
pancreaticas
Crecimiento de
tapones formando
calculos
Ulceracion de epitelio
ductal adyacente,
cicatrizacion y mayor
obstruccion
Aumentan contenido
de enzimas digestivas
y lisosomales dentro
de las celulas con >
posibilidad de contacto
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32. O Efectos toxicos directos sobre celulas
acinares durante su metabolismo
O Acetaldehido, esteres de acidos grasos,
especies reactivas de oxigeno
O Insulto adicional??
O Endotoxemia bacteriana  OH aumenta
permeabilidad intestinal e incapacidad
para aclarar endotoxinas
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33. 1
Activacion de
enzimas
intrapancreaticas
y lesion acinar.
Mediado por
hidrolasas
lisosomales
localizadas junto
a los granulos
zymogenos.
2
Activacion,
quimioatraccion
y secuestro de
leucocitos y
macrofagos en el
pancreas,
generando
reaccion
intrapancreatica
inflamatoria.
3
Activacion de
enzimas
proteoliticas y
citocinas
liberadas por el
pancreas
inflamado hacia
organos
distales…
N Engl J Med 2016;375:1972-81.
DOI: 10.1056/NEJMra1505202
dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60649-8

34. Las enzimas activas
y citocinas digieren
membranas
celulares
Proteolisis, edema,
hemorragia
intersticial, danio
vascular, necrosis
grasa
Liberacion de
peptidos de
bradicinaina,
sustancias
vasoactivas e
histamina
Vasodilatacion,
aumento en
permeabilidad
vascular y edema
Principal organo
blanco: PULMON
N Engl J Med 2016;375:1972-81.
DOI: 10.1056/NEJMra1505202dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60649-8

35. O Existen factores geneticos que aumentan
susceptibilidad o modifican la severidad.
O Susceptibilidad: PRSS1m, R122Hm, N291,
SPINK1, CFTR, MCP-1
O Severidad: MCP-1
N Engl J Med 2016;375:1972-81.
DOI: 10.1056/NEJMra1505202

36. N Engl J Med 2016;375:1972-81.
DOI: 10.1056/NEJMra1505202

37. Etiologia y factores de riesgo
N Engl J Med 2016;375:1972-81.
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38. N Engl J Med 2016;375:1972-81.
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39. O 80% de los casos secundarios a litiasis o
alcohol en el mundo desarrollado.
O Litiasis asintomatica el riesgo es <2%
O Alcoholismo riesgo 2-3%
O Estudios in vitro muestran menor
sensibilidad de los acinos a la activacion
de zimogenos por CCK.
dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60649-8

40. O La obstruccion por litiasis es poco comun
O 90% tendran litos en materia fecal, sugiriendo
el paso de los litos como proceso inflamatorio >
obstruccion.
O Tabaquismo como factor de riesgo (RR
2.29)IT >20 paquetes/anio.
O Tabaquismo + consumo de OH > 400
grs/mes= riesgo >4 veces (RR 4.12)
dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60649-8

41. O La suspension del tabaquismo disminuye
a la basal despues de 2 decadas.
O DM2 (riesgo 1.86-2.89)
O 5.26 <45 anios
O 2.44 > 45 anios
O Disminucion de riesgo con tx antidiabetico.
dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60649-8

42. O Complicacdion mas frecuente de CPRE
O Frecuencia 3-5%
O Leve a moderada 90%
dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60649-8

43. N Engl J Med 2016;375:1972-81.
DOI: 10.1056/NEJMra1505202
dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60649-8

44. Factores que aumentan riesgo
de complicaciones/muerte
O > 60 años
O Numerosas comorbilidades (score
Charlson >2)
O IMC >30
O Etilismo cronico y alto gramaje
Marcadores de deplecion de volumen,
especialmente sino disminuyen posterior a
la reanimacion: BUN, creatinina,
hematocrito
Otros marcadores: PCR, IL 6,8 Y 10)
SIRS >48 horas
indica pobre
pronostico
N Engl J Med 2016;375:1972-81.
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