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Crisis
hipertensiva
Alan Domínguez Salinas
Residente de primer año de
Medicina Interna

Una mujer de 58 años con hipertensión conocida acude al servicio de urgencias e
informa de dolores de cabeza y visión borrosa durante los últimos 3 días.
Sus medicamentos recetados incluyen amlodipino, hidroclorotiazida y lisinopril, pero
reconoce la adherencia irregular y no ha tomado ninguno de los medicamentos en
aproximadamente 3 semanas.
Al examinarla, está ansiosa pero cómoda. El promedio de múltiples mediciones de
presión arterial sentadas es de 242/134 mm Hg, y la frecuencia cardíaca es de 68
latidos por minuto.
La Funduscopía muestra estrechamiento arteriolar, hemorragias de llama bilaterales,
manchas de lana de algodón y edema de papila; la auscultación revela un cuarto
sonido cardíaco. El resto del examen es normal.
El electrocardiograma muestra hipertrofia ventricular izquierda. Otras pruebas de
laboratorio y radiografía de tórax son normales. La tomografía computarizada de
emergencia de la cabeza muestra una hipo-atenuación heterogénea de la sustancia
blanca subcortical en las regiones parietooccipitales posteriores bilateralmente, pero
sin hemorragia ni infarto.
¿Cómo evaluaría y trataría más a fondo a este paciente?

Definición
• Severo y abruto incremento de la tensión arterial
con/sin daño agudo inminente o progresión de daño a
organo diana.
• TA: >180/110—120 mmHg
(sin daño organo diana)
(con daño organo
diana)
• BARKH.
1. Rossi GP, Rossitto G, Maifredini C, Barchitta A, Bettella A, Latella R, et al. Management of hypertensive emergencies: a
practical approach. Blood Pressure. 2021 May 8;30(4):208–19.

Epidemiologia.
• La hipertensión aguda grave representa un
4,6 % de todas las visitas a departamentos de
emergencia y es una razón frecuente para las
hospitalizaciones.
• Los ingresos hospitalarios por emergencias
hipertensivas han aumentado
constantemente durante los últimos 20 años,
pero la mortalidad hospitalaria ha mejorado
con el tiempo y actualmente oscila entre el
0,2 % y el 11 %.
• Aproximadamente uno de cada dos o tres
pacientes tienen una emergencia
hipertensiva.
Insuficiencia cardíaca, el accidente
cerebrovascular y la infarción
miocárdica
Hemorragia intracraneal y
Disección aórtica.
Retinopatia hipertensiva
Peixoto AJ. Acute Severe Hypertension. Solomon CG, editor. New England Journal of Medicine. 2019 Nov
7;381(19):1843–52.

Factores de riesgo
• Mal apego al tratamiento.
• > 60 años.
• Raza afro- americana.
• Zona rural.
• Obesidad.
• Mal habito dietetico.
• Abuso de sustancias ilicitas.
• Pacientes hospitalizados.
• Mal manejo de liquidos.
• Retención de medicamentos
antihipertensivos.
• Dolor.
• Retención urinaria.
7;381(19):1843–52.

Factores de riesgo
• Farmacos.
• IMAO relacionado con tiramina.
• Agentes quimioterapeuticos.
• Bevacizumab – Inh tirosin kinasa.
• Agentes alquilantes.
• Calcineurina.
• Radioterapia.
• Clonidina (agonista adrenoreceptores
central).
• Eritropoyetina.
• Anabolicos.
• Sindrome serotoninergico.
• IRS, Antiparkinsonianos,
triptanos, antieméticos, linezolid,
agonistas opioides.
7;381(19):1843–52.

Autoregulación
• Capacidad intrínseca de un órgano para mantener un flujo
sanguíneo constante a pesar de los cambios en la presión de
perfusión.
• Si la presión de perfusión disminuye a un órgano, el flujo
sanguíneo cae inicialmente y luego vuelve a los niveles
normales en los próximos minutos.
• Cuando la presión de perfusión (PA-PV) disminuye
inicialmente, el flujo sanguíneo (F) cae debido a la siguiente
relación entre presión, flujo y resistencia.

Fisiopatologia
La ausencia autorregulación,
dará lugar a una caída rápida y
sostenida del flujo sanguíneo.
Disminucion repentina de
TA de 100 a 70 mmHg
CV Physiology | Autoregulation of Organ Blood Flow [Internet]. Cvphysiology.com. 2018.
Available from: https://www.cvphysiology.com/Blood%20Flow/BF004
Flujo caerá más del 30 % en la
presión de perfusión debido a la
constricción pasiva a medida
que caiga la presión
intravascular.
Autorregulación, después de la
disminución inicial de la presión y el
flujo de perfusión, el flujo aumentará
gradualmente a medida que la
vasculatura disminuya la resistencia.
Después de unos minutos, el flujo
alcanzará un nuevo nivel de estado
estacionario.

Fisiopatologia
CV Physiology | Autoregulation of Organ Blood Flow [Internet]. Cvphysiology.com. 2018.
Available from: https://www.cvphysiology.com/Blood%20Flow/BF004
Hay una presión por debajo de
la cual un órgano es incapaz de
autorregular su flujo porque
está dilatado al máximo.
50- 70
mmHg Por debajo de esta presión de
perfusión, el flujo sanguíneo
disminuye pasivamente en respuesta
a nuevas reducciones de la presión
de perfusión.
Esta autorregulación es importante en
órganos, en los que la oclusión parcial de
las arterias grandes puede conducir a la
hipoxia tisular y a la disfunción orgánica.

1. Rossi GP, Rossitto G, Maifredini C, Barchitta A, Bettella A, Latella R, et al. Management of hypertensive emergencies: a practical approach. Blood Pressure.
2021 May 8;30(4):208–19.

Presentación clínica
• La historia clinica debe ser enfocada a las posibles
desencadentantes.
• Tension arterial tomada en ambos brazos y en el
miembro inferior para detectar diferencias de
presión causadas por disección aórtica.
• Presentación clínica.
• Cefalea.
• Alteraciónes visuales.
• Dolor toracico.
• Disnea.
• Alteraciones neurologicas generalizadas o
focales.
1. Peixoto AJ. Acute Severe Hypertension. Solomon CG, editor. New England Journal of Medicine. 2019
Nov 7;381(19):1843–52.

van den Born B-JH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, et al. ESC Council on hypertension position
document on the management of hypertensive emergencies. European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy. 2018
Aug 25;5(1):37–46.

Peixoto AJ. Acute Severe Hypertension. Solomon CG, editor. New England Journal of Medicine. 2019
Nov 7;381(19):1843–52.

Manejo.
• Representa a la mayoría de los pacientes con “Crisis
hipertensivas”.
• La mayoría pueden ser atendidos como pacientes
ambulatorios.
• No se recomienda bajar rápidamente la TA, ya que esto
puede conducir a complicaciones cardiovasculares.
• El tratamiento se debe iniciarse, restablecerse o
ajustarse, y el seguimiento debe programarse en un
plazo de 1 a 7 días.

Manejo.
• Clonidina (0.1 to 0.3 mg/hr)
• Labetalol (200 to 400 mg/8 hr)
• Captopril (25 to 50 mg/ 8 hr)
• Prazosin (5 to 10 mg)
• Nitroglicerina 2% parche.
• Nifedipino
• Debe evitarse debido a una reducción impredecible de la presión
arterial, que posiblemente resulte en un evento cardiovascular.
Urgencia hipertensiva.
Pacientes con síntomas que se
presume que están relacionados
con la hipertensión pero que no
son indicativos de daño a los
órganos diana.
Cada 30
minutos
hasta que
se alcance
TA objetivo.
El se debe iniciarse,
restablecerse o ajustarse, y el seguimiento
debe programarse en un plazo de 1 a 7
días.

Manejo
2021 May 8;30(4):208–19.
• Manejo UCI para un cuidado cercano de la TA ante el manejo de antihipertensivos intravenosos.
• La meta de reduccion de la TA en la primera hora es del 20-25%.
• Depende el daño a organo diana es la velocidad de reduccion de la TA.

Encefalopatia
hipertensiva.
• El proceso de autoregulación en
eventos de cambios de la tensión
arterial de forma abrupta se
encuentra alterado.
• Grandes reducciones en la presión
arterial se ha asociado con el
accidente cerebrovascular isquémico
y muerte.
• No recomienda una disminuciónón
aguda de la TA en los primeros
minutos en un ACV.
• Puede existir, hipertensión intra
craneal y producir edema
especialmente en áreas posteriores
del cerebro.
2021 May 8;30(4):208–19.

Sindrome de
leucoencefalopatia
reversible
posterior.
Cefalea, anomalías en la visión, paresia, hemianopsia, nausea,
estado mental alterado, lesiones de la sustancia blanca y
edema vasogenico en las regiones cerebrales posteriores.
Estudio de imagen TC/RM secuencia FLAIR.
Edema hemisferio, simétrico, en lóbulos parietal y occipital.
2021 May 8;30(4):208–19.

Manejo – ACV
hemorrágico.
• La elevación de la presión arterial es
habitualmente mayor que en pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico, debido a la
activación del sistema nervioso simpático inducida
por el estrés, el SRAA y la liberación de cortisol.
• Puede ocurrir edema vasogénico y por ende
hipertension intra craneal.
2021 May 8;30(4):208–19.
PAM 110 mmHg o TA 160/90 mmHg
(AHA/ASA)

Manejo -
Encefalopatia
hipertensiva.
ACV isquemico.
no afecta el flujo sanguíneo cerebral y no aumenta
la presión intracraneal.
• Accidente cerebrovascular isquémico agudo la presión
arterial media debe reducirse en un 15 % durante la primera
hora.
• En el accidente cerebrovascular isquémico, la reducción
aguda de la PA se asocia con un resultado neurológico
adverso.
• Se recomienda posteriormente una reducción gradual,
dentro de los proximos 5 a 7 días.
2021 May 8;30(4):208–19.

Complicaciones
cardiovasculares.
• La disfunción ventricular izquierda y el edema
pulmonar
• Síndromes coronarios agudos
• Disección aórtica
Ipek E, Oktay AA, Krim SR. Hypertensive crisis. Current Opinion in Cardiology. 2017
Jul;32(4):397–406.

Falla cardiaca aguda.
La disfunción ventricular izquierda y el
edema pulmonar
• Presencia de distensión venosa yugular,
ortopnea, bendopnea , una respuesta de
onda cuadrada a la maniobra de Valsalva y
edema de miembros pelvicos.
• Se requiere una baja rápida de la presión
arterial en pacientes con edema pulmonar y
disección aórtica aguda.
Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure.
Journal of the American College of Cardiology. 2022 Apr;

• Las imágenes cardíacas tienen un papel clave en la evaluación inicial de
las personas con sospecha de IC y, cuando esté indicado, en la evaluación
en serie de pacientes con IC.
• La electrocardiografía forma parte de la evaluación rutinaria deUn
paciente con IC.
Evalúa la cardiomegalia, la congestión venosa pulmonar y el
edema intersticial o alveolar.
Información sobre la estructura y la función cardíaca e identifica
anomalías del miocardio, las válvulas cardíacas y el pericardio.

EKG falla
cardiaca
aguda.

(AHA/ ACC 2022)
• El descontrol de la TA factor de riesgo principal para el
desarrollo de IC sintomática.
• Ensayo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention
Trial).
• PAS <120 mmHg disminyó incidencia de IC en 23% y
la motralidad en un 23%, en comparación de PAS
<140 mmHg.
• Inicio tratamiento farmacologico en una detección
temprana ante una Emergencia hipertensiva, disminuye
la probailidad de riesgo de inestabilidad hemodinamica
y muerte.

Falla cardiaca
aguda.
• El tratamiento tiene el objetivo de reducir la post carga,
mejorando así la fracción de eyección y resolver la congestión
pulmonar.
• El nitroprusiato es el medicamento de elección, ya que reducirá
agudamente la precarga ventricular y posterior.
• Son necesarios diuréticos de asa , junto con la
ajustada a la dosis más alta tolerada para disminuir la poscarga y
la precarga.
Los antagonistas de los receptores mineralocorticoides, se pueden combinar de manera efectiva con
diuréticos de asa, ya que ayudan a prevenir la hipopotasemia.
2021 May 8;30(4):208–19.

Abordaje (SCA)
• Esto generalmente se basa en síntomas compatibles con
la isquemia miocárdica, es decir, dolor torácico
persistente y signos sugestivos.
Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of
acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal [Internet]. 2017 Aug
26;39(2):119–77. Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042
Radiación de dolor en el cuello, la
mandíbula inferior o el brazo
izquierdo.
Dificultad para respirar,
náuseas/vómitos, fatiga,
paliativos o síncope.

SCA - EKG
• Dos derivaciones contiguas con Elevación del
segmento ST
• 2,5 mm en hombres <40 años.
• 2 mm en hombres >40 años, o 1,5 mm en
mujeres en derivaciones V2-V3 y/o 1 mm en las
otras derivaciones.
Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-
segment elevation. European Heart Journal [Internet]. 2017 Aug 26;39(2):119–77. Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042

• Las troponinas cardiacas son biomarcadores de daño
cardiomiocitario mas sensibles y especıficos que la
creatincinasa (CK), su isoenzima miocárdica (CK-MB)y la
mioglobina.
• CK-MB disminuye más rápidamente tras el infarto de
miocardio y puede ser más útil para determinar el
momento en que se produjo daño miocárdico y detectar
el reinfarto precoz.
Guía ESC 2020 sobre el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Revista Española de Cardiología. 2021
Jun;74(6):482–7.

EH- SCA
Tratamiento
• La postcarga debe reducirse sin un aumento de la frecuencia
cardíaca para disminuir la demanda de oxígeno miocárdico sin
poner en peligro el tiempo de llenado diastólico.
• B- bloqueadores / bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridina
(Verapamilo – Diltiazem).
• Suelen recibir medicamentos antiplaquetarios, como aspirina, ticagrelor o clopidogrel, que aumentan el riesgo de hemorragia cerebral si la presión arterial
no está bien controlada.
• SCA la administración de I.V. controlar el dolor y reducir la presión arterial sistólica a menos de 140 mmHg.
2021 May 8;30(4):208–19.

Diseccion aortica- hematoma
intra muros y ulceras
ateroscleroticas.
• Relativamente poco común, pero probablemente la
complicación más devastadora de la Emergencia hipertensiva.
• Son afecciones potencialmente mortales interrelacionadas
cuya incidencia oscila entre 4 y 6 casos por cada 100.000
personas/año.
• El diagnóstico y el control rápido de la presión arterial y la
frecuencia cardíaca para reducir la tensión de la pared aórtica
son fundamentales en el manejo de la disección aórtica
Mortalidad
40%
Aumenta 1
– 2% / hr
desde inicio
sintomas.
Vilacosta I, San Román JA, di Bartolomeo R, Eagle K, Estrera AL, Ferrera C, et al.
Acute Aortic Syndrome Revisited. Journal of the American College of Cardiology. 2021
Nov;78(21):2106–25.

>1,600
ng/mL
HVI
BRD
SCA
Diagnostico
diferencial
Hipertensión crónica grave
Inicio brusco
Intensidad grave
Vilacosta I, San Román JA, di Bartolomeo R, Eagle K, Estrera AL, Ferrera C, et al. Acute Aortic Syndrome Revisited. Journal of the American
College of Cardiology. 2021 Nov;78(21):2106–25.

Vilacosta I, San Román JA, di Bartolomeo R, Eagle K, Estrera AL, Ferrera C, et al. Acute Aortic Syndrome Revisited. Journal of the American
College of Cardiology. 2021 Nov;78(21):2106–25.

EH- Diseccion
aortica.
Tratamiento
• La frecuencia cardíaca y la PAS deben reducirse a unos 60 latidos por
minuto y menos de 120 mmHg en cuestión de minutos
• Por lo tanto, los betabloqueantes se consideran tratamiento de
primera línea.
• El se puede utilizar junto con agentes vasodilatadores de acción ultracorta
como el nitroprusiato o el clevidipino.
• Las inyecciones de metoprolol o labetalol se pueden usar con la
posible desventaja de que su vida media prohíbe la corrección
inmediata de la presión arterial en caso de hipotensión.
2021 May 8;30(4):208–19.

Hipertension maligna.
• La lesión microvascular difusa se manifiesta como retinopatía de alto grado, lesión
renal aguda o anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia.
• Estas características pueden ocurrir juntas o de forma aislada.
• El daño microcirculatorio sistémico es el sello patológico, y las lesiones de la retina
pueden estar ausentes en pacientes con daño microvascular agudo en el riñón y el
cerebro.
• Las causas secundarias se pueden encontrar en el 20-40 % y la mayoría de las veces
consisten en enfermedad renal parénquimatosa.
7;381(19):1843–52.

Retinopatia
hipertensiva
• Las anomalías retinianas
asociadas con la hipertensión
maligna.
• La retinopatía hipertensiva
avanzada se asocia con una
activación muy alta del SRAA, y a
un daño orgánico más
pronunciado mediado por la
hipertensión en otras áreas en
comparación con los pacientes
sin estas lesiones de la retina.
Grado III
• Hemorragias en forma de llama.
• Manchas algodonosas.
Grado IV
• Papiledema.
Signo de Salus Gunn
Estrechamiento arteriolar concomitante con
un aumento del reflejo axial de la luz.
7;381(19):1843–52.

• Grado III
• Hemorragias retinianas, exudados algodonosos, cambios ateroscleroticos.
• Grado IV
• Se agrega papiledema.
7;381(19):1843–52.

Lesion renal.
• Cualquier tipo de enfermedad parenquimatosa renal o arterial renal
puede conducir a la Crisis hipertensiva.
• La lesión renal aguda (AKI) puede ser una secuencia de emergerncia
hipertensiva..
• Los pacientes con ERT corren aun mas riesgo, en caso de diálisis
inadecuada y sobrecarga de volumen relacionada.
• En pacientes con Emergencia hipertensiva complicada con AKI, la
presencia de enfermedad renal subyacente al inicio y el grado de
insuficiencia renal al ingreso afectan al nivel de recuperación renal
después del control de la presión arterial.
• Los hallazgos de proteinuria, hematuria, aumento de la creatinina
sérica, alcalosis metabólica hipocalémica y anemia hemolítica deberían
alertar a los médicos sobre la afectación renal.
7;381(19):1843–52.

Microangiopatia
trombótica.
• Tanto la presión arterial alta como la angiotensina II se han asociado con
la activación de las vías proinflamatorias y procoagulantes.
• La lesion endotelial es una de las características patológicas de la
microangiopatía hipertensiva y se cree que es el resultado de fuerzas de
alto cizallamiento
• La posterior exposición de la sangre al subendotelio conduce a activación
de la coagulación, activación plaquetaria y formación de una red de
fibrina.
• Estos resultan en a formación de trombos ricos en plaquetas con la
eliminación de la microcirculación y el consumo de plaquetas y la
hemólisis intravascular como resultado de la captura y destrucción de
eritrocitos dentro de la red de fibrina.
7;381(19):1843–52.

Microangiopatia
trombotica.
• Desencadena una cascada de eventos que comienza
con la activación de placas y la formación de trombos,
la destrucción de microvasos, la coagulación
intravascular diseminada (CID) y la progresión a
microangiopatía trombótica, con el frenamiento de
los eritrocitos y el consumo de plaquetas.
2021 May 8;30(4):208–19.

Tratamiento
• El tratamiento para reducir la presión arterial generalmente
mejorará la MAT asociada con la hipertensión maligna en 24-48 h.
2021 May 8;30(4):208–19.

Feocromocitoma/paraganglioma
• Son causas raras de crisis hipertensiva.
• Aproximadamente la mitad de los casos pueden presentarse con aumentos muy graves y agudos de los
valores de PA y evidencia de daño a los órganos.
• La presencia de casos en antecedentes heredo- familiares y la detección en el examen físico.
• Neurofibromatosis, o de exceso catecolaminérgico de midriasis.
• Fuertes pistas de una PPGL.
• En pacientes con sobreestimulación adrenérgica debido al feocromocitoma, el tratamiento con labetalol se
ha asociado con la aceleración de la hipertensión en casos individuales.
• La fentalmina, el nitroprusiato y el urapidil se han utilizado plenamente en el tratamiento perioperatorio del
feocromocitoma.
• Nicardipino también es de buena elección.
2021 May 8;30(4):208–19.

Estado hiper-
adrenérgico.
• Efecto simpaticomimético donde hay un
aumento de la demanda de oxígeno a lo
largo de una disminución del suministro de
oxígeno y el bloqueo de los canales K y Na
dependientes del voltaje.
• Dolor en el pecho, taquicardia y alteración
del estado mental.
• Menos frecuencia con disección aórtica,
convulsiones, arritmias e incluso muerte
súbita.
Tx.
Benzodiazepinas
Labetalol
(Bloqueador alfa
- beta)
Nitroglicerina
Dolor toracico.
2021 May 8;30(4):208–19.

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