clinica medica

1. Crisis Hipertensiva
Es la situación clínica derivada de un alza de la
presión arterial (PA), que obliga a un manejo
eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial,
ya sea por los riesgos que implican las cifras
tensionales por si mismas, o por su asociación a
una condición clínica subyacente que se agrava
con ascensos discretos de la presión arterial.

2. CRISIS HIPERTENSIVA
Un número de circunstancias clínicas pueden requerir una rápida
reducción de la PA.
Emergencias: situación en la que hay que reducir la PA en 1 hora.
Urgencias: el tratamiento requiere disminuir lentamente la PA.
Una PAD que persistentemente excede a 130 mm Hg a menudo está
asociado a daño vascular; algunos pacientes pueden sufrir daño con
niveles menores, mientras que otros pueden tener presiones mayores
sin daño aparente.
La rapidez de la elevación puede ser más importante que el nivel
absoluto en producir daño vascular.
Todos los pacientes con presiones encima de 130 mm Hg deben
recibir tratamiento, unos más rápidamente que otros.

3. Crisis hipertensivas
PODEMOS DISTINGUIR
URGENCIA
HIPERTENSIVA
•TAD > 120 mm de Hg
•HTA perioperatoria
•Preclampsia
•Transplante renal
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Lesión en un órgano
diana en el seno
De una PA elevada.
Dg bajar PA en
plazo de Hora
para evitar daños
irreversibles.

5. EPIDEMIOLOGIA DE LA CRISIS HIPERTENSIVA
 Se desconoce la incidencia y prevalencia real de la crisis
hipertensiva.
 Sin embargo se ha demostrado una reducción notable en
su frecuencia de presentación en los últimos años,
fluctuando en un rango de 1-2% de los hipertensos
crónicos.
 Los normotensos rara vez desarrollan crisis hipertensiva
como evento inicial, y cuando la presentan el cuadro clínico
se presenta con mayores complicaciones
 Sexo masculino y raza negra con mayor porcentaje de
complicaciones y morbilidad.
 Frecuencia máxima entre 40 y 50 años, la aparición antes
de los 30 años obliga a descartar HAS secundaria.

6. FISIOPATOLOGIA
 Incremento brusco en resistencia vascular sistémica.
 Aumento en cifras circulantes de sustancias
vasoconstrictoras (noradrenalina, angiotensina II y
hormona natriuretica.
 Elevación de la presión arterial precipita daño endotelial
deposito de plaquetas y fibrina.
 Pérdida de función autorreguladora e isquemia del órgano
blanco resultante.
 La isquemia desencadena mayor secreción de sustancias
vasoactivas y se inicia un circulo vicioso.

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Características de los pacientes
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90
80
70
60
50
50
40
30
20
10
0
83
35
31
38
28
20
11
30

8. Emergencias Hipertensivas*
Encefalopatía hipertensiva
Hipertensión maligna
Hipertensión severa con complicaciones agudas
Cerebro vascular
Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaguda
Infarto cerebral aterotrombótico agudo(con HTA severa)
Cardiaca
Disección aguda aortica
Falla ventricular izquierda con edema pulmonar agudo
Infarto agudo de miocardio
Angina inestable
Eclampsia o hipertensión severa durante la gestación
Estados de exceso de catecolaminas
Crisis en Feocromocitoma
Interacción de alimentos o drogas(tiramina) con inhibidores de
MAO
Algunos casos de HTA de rebote seguidos a suspensión de agentes antihipertensivos (i.e., clonidine,
guanabenz)
HTA inducida por drogas (algunos casos)
Sobredosis con simpático miméticos o drogas con similar acción(e.g., phencyclidine, lysergic acid
diethylamide [LSD],
cocaine, phenylpropanolamine)
Trauma encefálico
HTA post- bypass coronario
Sangrado post-operatorio de una sutura vascular.

9. Urgencias Hipertensivas*
Hipertensión acelerada y maligna†
Quemaduras extensas†
Glomerulonefritis aguda con Hipertensión severa†
Vasculitis sistémica aguda con Hipertensión severa†
Hipertensión relacionada a Cirugía
Hipertensión severa en pacientes que requieren cirugía inmediata†
Hipertensión postoperatoria†
Hipertensión severa después de Transplante renal
Epistaxis severa con Hipertensión
Hipertensión de rebote seguida a suspensión brusca de agentes antihipertensivos†
Hipertensión inducida por drogas†
Sobredosis con agentes simpaticomiméticos
Crisis hipertensiva inducida por metoclopramida
Interacción entre un agonista alfa adrenérgico y un antagonista ß-adrenérgico no selectivo
Hipertensión severa y episódica asociada con injuria crónica de medula espinal; el síndrome de hiperreflexia
autonómica†
Hipertensión en el paciente diabético con hemorragia retiniana
*Adapted from Vidt DG: Emergencies and urgencies: Management, in Izzo JL Jr, Black HR: Hypertension
Primer.Dallas, Tex, American Heart Association, 1993, pp 338—341.
†al mismo tiempo puede ser emergencia hipertensiva.

10. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA CRISIS
HIPERTENSIVA
Presión Arterial: Usualmente > 120 mm Hg diastólica
Hallazgos en fondo de ojo: Hemorragias, exudados,
papiledema
Estado neurológico: Cefalea, confusión, somnolencia,
estupor, pérdida de la visión, déficit focal, convulsiones, coma
Hallazgos cardiacos: Impulso apical prominente,
cardiomegalia, falla congestiva
Renal: Oliguria, azoemia
Gastrointestinal: Nauseas, vómitos.

11. CONDICIONES A SER DIFERENCIADAS DE CRISIS HIPERTENSIVA
Falla ventricular izquierda aguda
Uremia de alguna causa, particularmente con sobrecarga de volumen
Desorden Cerebro vascular
Hemorragia Subaracnoidea
Tumor cerebral
Injuria cerebral
Epilepsia (estado postictal)
Enfermedades del colágeno, particularmente lupus, con vasculitis cerebral
Encefalitis
Sobredosis y supresión de narcóticos, anfetaminas, etc.
Hipercalcemia
Ansiedad aguda con síndrome de hiperventilación

12. CIRCUNSTANCIAS QUE REQUIEREN TRATAMIENTO RAPIDO DE LA HIPERTENSION
HIPERTENSION ACELERADA-MALIGNA CON PAPILEDEMA
CEREBROVASCULAR
Encefalopatía hipertensiva
Infarto cerebral aterotrombotico con hipertensión severa
Hemorragia intracerebral
Hemorragia Subaracnoidea
CARDIACA
Disección aortica aguda
Falla ventricular izquierda aguda
IMA o en evolución
Después de cirugía coronaria
RENAL
Glomerulonefritis aguda
Crisis renal en compromiso vascular de enfermedad del colágeno
Hipertensión severa después de Transplante renal
CATECOLAMINAS CIRCULANTES EN EXCESO
Crisis en feocromocitoma
interacción de alimentos o drogas con inhibidores de MAO
Uso de drogas simpaticomimeticas (cocaína)
Hipertensión de rebote después de suspensión brusca de antihipertensivos
ECLAMPSIA
CIRUGIA
hipertensión severa en paciente que requiere cirugía inmediata
sangrado postoperatorio de las suturas vasculares
QUEMADURA CORPORAL EXTENSA
EPISTAXIS SEVERA
Hipertensión postoperatoria

13. Manejo inicial de las emergencias hipertensivas*
Hospitalización
Preferentemente en UCI
Monitoreo continuo de la presión arterial
Evaluación inicial breve
Historia y examen físico minucioso
Determinación of creatinina y electrolitos séricos
Examen completo de orina
Hemograma hemoglobina hematocrito
Enzimas cardiacas
Radiografía de tórax
Electrocardiograma
Catecolaminas séricas o en orina para diagnostico de feocromocitoma
Iniciar terapia
La terapia debe iniciarse antes de los resultados de laboratorio estén disponibles en un intento de reducir la PA a nivel
seguros
Estudios diagnósticos posteriores
Los estudios adicionales deben hacerse si están indicados, después que la PA ha sido controlada o reducida a niveles
que representen un adecuado control para el paciente .
*Adapted from Vidt DG: Emergencies and urgencies: Management, in Izzo JL Jr, Black HR: Hypertension
Primer. Dallas, Tex, American Heart Association, 1993, pp 338—341.

16. Drogas de uso oral para Tratamiento de Urgencias hipertensivas*
Agente
Dosis
Nifedipino† 10—20 mg PO, repetir después
Inicio
Precauciones
15—30 minutos
Rápida e incontrolada reducción
de 60 minutos si es necesario
Captopril† 25 mg PO, repetir como
en la PA puede precipitar colapso
circulatorio en pacientes con
estenosis aortica
15—30 minutos
sea requerido
Clonidina
0.1—0.2 mg PO, repetir cada hora
Hipotensión, falla renal en
estenosis bilateral de arteria renal
30—60 minutos
Hipotensión, mareos sequedad de boca
30 minutos a 2 horas
Bronco constricción, bloqueo AV
como sea requerido hasta un
total de 0.6 mg
Labetalol
200—400 mg PO, repetir cada
2—3 horas
Nimodipino 60 mg PO o por SNG,
repetir cada 4 horas por 21 días
hipotensión ortostatica
Hipotensión, edema,
cefalea
*Adapted from Vidt DG: Emergencies and urgencies: Management, in Izzo JL Jr, Black HR: Hypertension
Primer. Dallas, Tex, American Heart Association, 1993, pp 338—341.
†puede ser usado en emergencias hipertensivas.

17. MANEJO DE UNA HIPERTENSIÓN SEVERA NO
COMPLICADA, EN UN SERVICIO DE URGENCIA
Situación actual:
La conducta frecuente de los médicos en estas circunstancias
es administrar un fármaco con rápido efecto hipotensor, como
furosemida i.v. o nifedipina sublingual.
Ello produce una falsa tranquilidad en el médico y el enfermo,
por la rápida caída de la PA pero hay tres riesgos importantes:
a. Hipoperfusión de órganos vitales;
b. Lipotimia al ponerse de pie y abandonar el recinto
asistencial;
c. Falsa tranquilidad para el enfermo.

18. Sugerencias
a) Poner al paciente en reposo, tranquilizarlo, explicarle que
sus síntomas no son por HTA y controlarlo 30 min más
tarde. Frente a un tratamiento suspendido, reiniciarlo.
b) Referirlo a su médico tratante o policlínico para que
dentro de 24 a 48 h, después de tomar los exámenes
basales de rutina, se inicie terapia oral de acuerdo con los
esquemas terapéuticos existentes.
c) Si se estima necesario iniciar terapia en el momento, son
buenas alternativas el captopril y la clonidina, de tal manera
que la caída de la presión arterial sea gradual, permitiendo
la puesta en marcha de los mecanismos locales de
autoregulación de flujo.

19. Tratamiento urgencias hipertensivas
• Más usado  NIFEDIPINO
SUBLINGUAL, sin embargo se han
descubierto efectos adversos
recientemente, por ej: no se puede
controlar el grado de caída de la PA,
como alternativa se pueden usar este
fármacos por vía oral y también
clonidina y labetalol.

20. Tratamiento emergencias hipertensivas
• Para la mayoría de las emergencias
hipertensivas el nitroprusiato sódico EV es
una opción rápida y segura.
• Pero existen situaciones especiales donde se
usan otros fármacos:
1. Accidentes cerebrovasculares: NO se debe
bajar la PA a menos que exista lesión sobre
otro órgano diana o PAD > 130 mm de Hg.
2. Disección aórtica : B-bloqueante para 
contractibilidad miocárdica.

21. 3. Infarto agudo de miocardio y edema de
pulmón  NITROGLICERINA IV puede
controlar la PA y actuar como vasodilatador
coronario.
4. Embarazo  eclampsia SULFATO DE
MAGNESIO tratamiento de elección de las
convulsiones, tb. Hidralazina ev y labetalol.
5. Feocromocitoma FENTOLAMINA y luego
de un alfa bloqueo adecuado se puede
asociar un β -bloqueo, tb. Se puede usar
labetalol y nitroprusiato.