Ponencia clases de medicina interna- Pregrado 7 semestre

1. ACV HEMORRAGICO
La incidencia global de la HIC es de 10-
30/100 000 habitantes, con un
claro aumento relacionado con la edad
y una mayor frecuencia en
varones
Stefanny Daza Medicina Int

2. FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES

3. FACTORES DE RIESGO:
MODIFICABLES

6. Circulación anterior
(sistema carotideo)
 Carótida interna
 Comunicante anterior
– cerebral anterior
 Cerebral media
Circulación posterior
(vertebro basilar)
90- 95%
40 %
30 %
20 %
5-10%
LOCALIZACIÓN APROXIMADA DE
LOS ANEURISMAS CEREBRALES

7. Disecante

8. Fisiopatología
• HEMORRAGIA CEREBRAL PRIMARIA:
Sangramiento de vasos arteriales daño de la íntima
por lipohialinosis y degeneración fibrinoide de capas
media y elástica

9. Fisiopatología
La lámina elástica interna de la arteria
desaparece en la base del cuello. La capa media
se adelgaza y las fibras musculares lisas son
sustituidas por tejido conjuntivo.
Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Ed
A medida que el aneurisma crece, se le moldea un
cuello y una zona con forma de cúpula. La longitud
del cuello y el tamaño de la cúpula varían
considerablemente y éstos son factores de gran
importancia al planear la obliteración quirúrgica o la
embolización endovascular del aneurisma.

10. Fisiopatología
En la zona del desgarro (por lo general a nivel de la
cúpula) la pared se adelgaza y la laceración que causa la
hemorragia no suele medir más de 0.5 mm de longitud.
Los que miden más de 7 mm de diámetro y los que se
ubican en la parte superior del tronco basilar y el
nacimiento de la arteria comunicante posterior son los
que tienen mayor riesgo de romperse.
Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Ed

11. Fisiopatología de la Hemorragia
Cerebral
• Se detiene prontamente al formarse un
coágulo de plaquetas, fibrina y glóbulos
rojos
HEMORRAGIA
• Puede aumentar en el curso de 48 horas
incrementando la PIC
EDEMA
VASOGÉNICO
• Se reduce a partir de la segunda
semana, con formación de macrófagos
de hemosiderina
VOLUMEN DE LA
HEMORRAGIA Y
EDEMA
“ La fagocitosis disminuye el tamaño de la lesión,
restando en el tiempo una cavidad que es ocupada por
astrocitos que proliferan marginalmente al hematoma en
reabsorción ”

12. “ La tríada ataxia de la marcha, paresia facial ipsilateral y
paresia de mirada conjugada, es característica de las
hemorragias mediales y ventrales del pedúnculo cerebeloso”

13. CLÍNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Cefalea brusca
• Náuseas y vómitos
• Rigidez de nuca
• Pérdida transitoria de la conciencia
• Alteraciones cardio - respiratorias

14. Escalas clínicas
ESCALA DE HUNT-HESS DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Añadir un grado más en enfermedades sistémicas severas o en vasoespasmo severo.

15. DX HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
• Imagenología:
• TAC: Hipodensidad de la
sangre (Fe), muestra
topografía, vol y
estructuras
comprometidas.
• RNM: Para hemorragias
de tronco o cerebelo
TAC simple
sensibilidad es del 90% en las
primeras 12-24 horas
punción lumbar (pl)
LCR se considera positivo si despues de 3
muestras persisten en el último los
glóbulos rojos elevados o hay xantocromía
Angiografia cerebral
• Si la PL o la TAC son positivos o los
resultados son dudosos debe
realizarse una angio-tomografía o
una angiografía cerebral para
definir o ubicar el origen del
sangrado
• Fondo de ojo: Estado
vascularización.
• Laboratorio: BH (Hto,
glucosa, creat), gasometría.
• Punción lumbar: Dx
diferencial de sx meníngeos
o certificar HSA al descartar
HIP.

16. - Es la técnica diagnóstica de elección
inicial (95 - 98%)
- Primero sin contraste para detectar la
HSA
- Dx precoz de hidrocefalia o desarrollo
de hematoma
- Después con contraste para intentar
definir la etiología
DIAGNÓSTICO
TAC

17. DIAGNÓSTICO

18. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• PUNCIÓN LUMBAR
* TAC negativa
* Positiva a los 30 minutos del evento.
* Eritrocitos de hasta 1 millón/mm3
* Xantocromico después de varios días del
evento.
* Aumento de Presión : 500 mmH2O
* Leucocitosis en <48 hr: 1000 cel /mm3
* Proteínas: elevadas
* Glucosa: ligeramente disminuida

19. - Es imprescindible en el estudio de la HSA
- Si angiografía negativa (20%), repetir en 2 semanas
- Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales
- En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas
DIAGNÓSTICO
ARTERIOGRAFÍA
- Para diagnóstico y monitorización de vasoespasmo
DOPPLER TRANSCRANEAL
ANGIO-RM/ ANGIO-TAC
- Si está contraindicada la arteriografía cerebral

20. DIAGNÓSTICO

21. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• MEDIDAS GENERALES:
* Unidad de cuidados intensivos
- Reposo absoluto
- Vigilancia estrecha por personal
medico
- Luz indirecta
- Cabeza a 30 grados.

22. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
- Cefalea: Ketorolaco o Tramadol
- Nauseas y vómitos: Dihimenhidrinato
- Hipertermia: Medios físicos y metamizol
- Sedación : Diazepam
- Crisis convulsivas: DFH
- Úlceras de estrés: Bloqueadores H2
- Evitar estreñimiento: Senósidos
- Esteroides: edema cerebral

23. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE
CALCIO
* NIMODIPINO
- Reduce riesgo de vasoespasmo
- Discreto efecto vasodilatador de arterias
leptomeníngeas
- Mejora paso de hematíes por pequeños
vasos capilares
- Inhibe agregación plaquetaria

24. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• DOSIS:
Inicial: 1 mg/hr o 15 ug/kg/hr (Primeras dos
horas)
2 mg/hr o 30 ug/kg/hr (Siguientes horas) por 10
días.
- Mantenimiento
VO: 60 mg cada 4 hr de 14 a 21 días
Ineficaz después de las 48 a 72 hr de iniciada
la HSA.

25. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
* Clipaje de la lesión aneurismática.
* 1936 por W. Dany.
* Excluir saco aneurismático de la circulación
cerebral y preservación de flujo de la arteria que
le da origen.
* Evita vasoespasmo por extracción de
coágulos
* Decidir si es temprana o diferida.