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Atención integrAl
     Al pAciente con
     enfermedAd pulmonAr
     obstructivA crónicA




desde la Atención primaria a la especializada




        Guía de práctica clínica
                   2010
© 2010, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y
  Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

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Esta Guía debe citarse:
Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre Atención Integral al paciente con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Desde la Atención Primaria a la
Especializada. Sociedad Española de Medicina de Familia (semFYC) y
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR); 2010.

Coordinación y dirección editorial:

Carrer del Pi, 11, 2.ª planta, of 14
08002 Barcelona
ediciones@semfyc.es

ISBN:978-84-96761-93-3
Depósito legal:
Índice


Composición del grupo de trabajo de la guía de práctica clínica de
  atención integral al paciente con epoC                                  VII
Revisores externos que han proporcionado comentarios adicionales          VIII
Notas para los usuarios de la guía de práctica clínica de atención
  integral al paciente con epoC                                            IX
Resumen de las recomendaciones. Guía de referencia rápida                  XI

	   1.	 Introducción                                                        1
    1.1.   Antecedentes                                                     1
    1.2.   La necesidad de una guía                                         1
    1.3.   Objetivos                                                        1
    1.4.   Estructura de la guía                                            2
    1.5.   Niveles de evidencia y grado de recomendación                    2
    1.6.   Actualización                                                    2

	   2.	 Conceptos	generales	de	la	epoC                                      3
    2.1. Definición                                                         3
    2.2. Clasificación                                                      3
    2.3. Historia natural                                                   3
    2.4. Pronóstico                                                         5

	   3.	 epidemiología	de	la	epoC                                            7
    3.1. Prevalencia                                                        7
    3.2. Mortalidad                                                         8
    3.3. Otros datos sobre magnitud, coste y carga de enfermedad            8
    3.4. Factores de riesgo                                                 8
         3.4.1. Tabaco                                                      8
         3.4.2. exposición ambiental y atmosférica                         10
         3.4.3. Factores genéticos                                         10
         3.4.4. otros factores                                             10

	   4.	 Diagnóstico	de	la	epoC                                             13
    4.1. Manifestaciones clínicas                                          13
    4.2. Diagnóstico                                                       13
    4.3. Pruebas iniciales                                                 13
         4.3.1. espirometría                                               13
         4.3.2. Radiografía simple de tórax                                14
    4.4. Otras pruebas que se deben realizar a lo largo del seguimiento    14
         4.4.1. Análisis de sangre                                         14
         4.4.2. pulsioximetría                                             14
         4.4.3. prueba de la marcha de los 6 minutos                       14
         4.4.4. otras pruebas complementarias                              15
    4.5. Diagnóstico diferencial                                           15
    4.6. Criterios de consulta al neumólogo de referencia                  16
    4.7. Parámetros de seguimiento del paciente con EPOC                   16
IV                                                               AtENCióN iNtEGrAL AL PACiENtE CON ENFErMEDAD PuLMONAr ObstruCtivA CróNiCA




     	   5.	 exacerbaciones                                                                                   17
         5.1. Definición                                                                                      17
         5.2. Etiología de la exacerbación                                                                    17
         5.3. Diagnóstico y evaluación de la exacerbación                                                     17
         5.4. Criterios de derivación                                                                         18

     	   6.	 Comorbilidades	en	la	epoC                                                                       19
         6.1. EPOC y cardiopatía isquémica                                                                   19
         6.2. EPOC e insuficiencia cardíaca                                                                  20
         6.3. EPOC y enfermedad tromboembólica                                                               20
         6.4. EPOC y enfermedad cerebrovascular                                                              20
         6.5. EPOC y alteraciones endocrinometabólicas                                                       20
              6.5.1. Alteración del metabolismo de la glucosa                                                20
              6.5.2. osteoporosis                                                                             21
              6.5.3. Índice de masa corporal                                                                 22
         6.6. EPOC y alteraciones psiquiátricas                                                              22

     	   7.	 paciente	con	epoC	avanzada	(fase	final)                                                         23
         7.1. Establecimiento de la fase final-fase crítica                                                  23
         7.2. Cuidados paliativos                                                                            24

     	   8.	 Intervenciones	en	la	epoC                                                                       27
         8.1. intervenciones de diagnóstico precoz y cribado                                                 27
         8.2. intervenciones de prevención primaria. Medidas generales                                       28
              8.2.1. Abandono del hábito tabáquico                                                           28
              8.2.2. Actividad física                                                                        28
              8.2.3. Nutrición                                                                               28
              8.2.4. Vacunas                                                                                 29
                    8.2.4.1. Vacuna antigripal                                                               29
                    8.2.4.2. Vacuna antineumocócica                                                          29
              8.2.5. Hidratación                                                                             30
              8.2.6. Autocuidado y educación sanitaria                                                       30
         8.3. intervenciones farmacológicas                                                                  30
              8.3.1. Intervenciones farmacológicas en pacientes con epoC
                     en fase estable                                                                         30
                    8.3.1.1.     Broncodilatadores                                                           30
                    8.3.1.1.1.   Agonistas beta-2-adrenérgicos                                               30
                    8.3.1.1.2. Anticolinérgicos                                                               31
                    8.3.1.1.3. Metilxantinas                                                                 32
                    8.3.1.1.4. Tratamiento broncodilatador combinado                                         33
                    8.3.1.2. Glucocorticoides                                                                33
                    8.3.1.2.1. Glucocorticoides inhalados                                                    33
                    8.3.1.2.2. Corticoides orales                                                            34
                    8.3.1.3. Tratamiento farmacológico combinado                                             34
                    8.3.1.3.1. Combinación de beta-2 de acción larga y corticoides inhalados                 34
                    8.3.1.3.2. Combinación de anticolinérgicos de acción larga y beta-2 de acción larga
                                 más corticoides inhalados (triple terapia)                                  35
                    8.3.1.4. otros tratamientos farmacológicos                                               35
                    8.3.1.4.1. Agentes mucolíticos                                                           35
                    8.3.1.4.2. Antitusígenos                                                                 36
                    8.3.1.4.3. Antibióticos                                                                  36
                    8.3.1.4.4. Antagonistas de los receptores de los leucotrienos                            36
                    8.3.1.4.5. Cromoglicato de sodio y nedocromil sódico                                     36
ÍNDiCE                                                                               V


           8.3.2. Tratamiento farmacológico en las exacerbaciones de la epoC   36
                 8.3.2.1.   Broncodilatadores de acción corta                  36
                 8.3.2.2.   Broncodilatadores de acción larga                  36
                 8.3.2.3.   Metilxantinas                                      36
                 8.3.2.4.   Corticoides                                        37
                 8.3.2.5.   Antibióticos                                       37
     8.4. intervenciones complementarias                                       38
          8.4.1. Rehabilitación respiratoria                                   38
          8.4.2. oxigenoterapia                                                39
          8.4.3. Ventilación mecánica                                          40
          8.4.4. Hospitalización a domicilio y programas de alta precoz        40
          8.4.5. estimulantes respiratorios                                    41
     8.5. intervenciones quirúrgicas                                           41
          8.5.1. Bullectomía                                                   41
          8.5.2. Cirugía reductora de volumen (neumectomía)                    41
          8.5.3. Trasplante de pulmón                                          41
     8.6. intervenciones en pacientes con EPOC y comorbilidades                42
          8.6.1. Ansiedad y depresión                                          42
                 8.6.1.1. Ansiedad                                             42
                 8.6.1.2. Depresión                                            42
          8.6.2. Cardiopatía isquémica                                         43
          8.6.3. Insuficiencia cardíaca                                        43
     8.7. intervenciones en pacientes en fase terminal. Medidas paliativas     43
          8.7.1. Comunicación con el paciente y su familia.                    43
          8.7.2. opiáceos y otros fármacos útiles en la fase terminal          44

	    9.	   Manejo	del	paciente	con	epoC                                        45
     1.    Algoritmo del diagnóstico de la EPOC                                45
     2.    Algoritmo del tratamiento de la EPOC estable                        47
     3.    Algoritmo del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC          48
     4.    Algoritmo del tratamiento de la EPOC grave o muy grave              49
     5.    Algoritmo de los cuidados paliativos                                50
     6.    Algoritmo del control de la disnea en fases terminales               51

     Anexos                                                                    53
     Anexo 1. Descripción de la revisión sistemática de la literatura
              realizada para la elaboración de la guía                         53
     Anexo 2. Niveles de evidencia y fuerza de la recomendación                55
     Anexo 3. términos y definiciones relacionados con la EPOC                 58
     Anexo 4. Descripción de la prueba de la marcha en 6 minutos               59
     Anexo 5. Fármacos para el tratamiento de la EPOC                          60
     Anexo 6. indicadores. Evaluación del proceso de atención sanitaria        61
     Anexo 7. información para pacientes. Puntos clave y hoja informativa      62
     Anexo 8. Direcciones de interés en internet                               64
     Anexo 9. Acrónimos                                                        66


	    Referencias	bibliográficas                                                67
Atención integrAl
     Al pAciente con
     enfermedAd pulmonAr
     obstructivA crónicA




desde la Atención primaria a la especializada




composición del grupo de trabajo de la guía de práctica clínica
de Atención integral al paciente con epoc


coordinación
Mercè Marzo Castillejo
Miguel Ángel Lobo Álvarez
Pere Simonet Aineto
Myriam Calle Rubio
Juan José Soler Cataluña

Autores
Myriam Calle rubio                                  Ernest sala Llinàs
Neumóloga                                           Neumólogo
Hospital Universitario Clínico de San Carlos        Hospital Universitari Son Dureta
Coordinadora del área de EPOC de SEPAR              Fundació Caubet-Cimera
Madrid                                              CIBER de Enfermedades Respiratorias
                                                    Mallorca
Miguel Ángel Lobo Álvarez
Médico de familia                                   Pere simonet Aineto
CS Gandhi                                           Médico de familia
Grupo de Trabajo Respiratorio de la SMMFyC          EAP Viladecans-2. ICS
Madrid                                              Grupo de Trabajo de Respiratorio de la CAMFIC
                                                    Viladecans, Barcelona
Mercè Marzo Castillejo
Médica de familia                                   Juan José soler Cataluña
Medicina Preventiva y Salud Pública                 Neumólogo
Direcció Afers Assistencials de l’ICS               Hospital Requena
Comité Científico de la semFYC                      Área de EPOC de SEPAR
Barcelona                                           Valencia

Enrique Mascarós balaguer                           Cristóbal trillo Fernández
Médico de familia                                   Médico de familia
CS Fuente de San Luis                               CS Puerta Blanca
Grupo de Trabajo Respiratorio de la semFYC          Grupo de Trabajo Respiratorio de la semFYC
Valencia                                            Málaga

Juan José Mascort roca
Médico de familia
CAP La Florida Sud. ICS
Barcelona
VIII                                                              AtENCióN iNtEGrAL AL PACiENtE CON ENFErMEDAD PuLMONAr ObstruCtivA CróNiCA




       revisores externos que han proporcionado comentarios adicionales
       Aurelio Arnedillo Muñoz                                            Agustín Martínez González
       Neumólogo                                                          Médico de familia
       Hospital Universitario Puerta del Mar                              CS La Paz de Cruces
       Cádiz                                                              Grupo de Respiratorio de OSATZEN*
       Ana balañá Corberó                                                 Cruces, Vizcaya
       Fisioterapeuta de Respiratorio                                     José Manuel Merino
       Servicio de Neumología                                             Neumólogo
       Hospital del Mar                                                   Hospital Donostia
       Barcelona                                                          San Sebastián
       Pilar badia Millán                                                 Marc Miravitlles Fernández
       Médica de familia                                                  Neumólogo
       CAP Rambla. ICS                                                    Hospital Clínic i Provincial
       Sant Feliu de Llobregat, Barcelona                                 Barcelona
       Josep basora Gallisa                                               Francisco Manuel Martín Luján
       Médico de familia                                                  Médico de familia
       Unidad Docente de Tarragona. ICS                                   CAP Sant Pere
       Tarragona                                                          Tarragona
       sara bonet Monne                                                   Jesús Molina Paris
       Farmacóloga Clínica                                                Médico de familia
       SAP Baix Llobregat Litoral. ICS                                    CS Francia II
       Barcelona                                                          Coordinador del Grupo de Trabajo de Respiratorio
       Concha Cañete ramos                                                de la semFYC
       Neumóloga                                                          Madrid
       Hospital General de l’Hospitalet                                   Ana Morán rodríguez
       Hospitalet de Llobregat, Barcelona                                 Médica de familia
       Juan Enrique Cimas Hernando                                        CS Hermanos Lahulé
       Médico de familia                                                  Grupo de Respiratorio de la Sociedad Andaluza
       CS Contrueces                                                      de MFyC
       Grupo de Respiratorio de la Sociedad Asturiana de MFyC*            San Fernando, Cádiz
       Gijón, Asturias                                                    irene Pascual Palacios
       Miguel Escobar Fernández                                           Médica de familia
       Médico de familia                                                  CAP Jaume I. ICS
       CS Pueblonuevo del Guadiana                                        Tarragona
       Grupo de Respiratorio de la Sociedad Extremeña                     César rodríguez Estévez
       de MFyC*                                                           Médico de familia
       Pueblonuevo del Guadiana, Badajoz                                  CS de Betanzos
       Francisco de borja García-Cosío Piqueras                           Grupo de Respiratorio de AGAMFEC
       Neumólogo                                                          La Coruña
       Hospital Universitario Son Dureta                                  Miguel román rodríguez
       CIBER de Enfermedades Respiratorias                                Médico de familia
       Palma de Mallorca                                                  CS Son Pisá
       Francisco García río                                               Internacional Primary Care Respiratory Group (IPCRG)*
       Neumólogo                                                          Mallorca
       Hospital Universitario La Paz                                      José ignacio sánchez González
       Madrid                                                             Médico de familia
       rosa Güell rous                                                    CS Fuente de San Luis
       Neumóloga                                                          Grupo de Respiratorio de la Sociedad Valenciana
       Hospital de la Santa Creu i Sant Pau                               de MFyC*
       Barcelona                                                          Valencia

       María isabel irizar Aramburu                                       Cristina vedia urgell
       Medica de familia                                                  Farmacóloga clínica
       CS de Idiazabal                                                    SAP Santa Coloma de Gramenet. ICS
       Unidad de Atención Primaria de Beasain                             Santa Coloma de Gramanet, Barcelona
       Grupo de Respiratorio de OSATZEN, Guipúzcoa                        Carme vela vallespín
       María Antonia Llauger rosselló                                     Médica de familia
       Médica de familia                                                  CAP del Riu Nord i Sud. ICS
       EAP Encants. ICS                                                   Santa Coloma de Gramenet
       Grupo de Respiratorio de CAMFIC*                                   Barcelona
       Barcelona
       * Miembros grupo de Respiratorio de semFYC.
       Fuentes de financiación: esta guía de práctica clínica ha contado con el apoyo de Pfizer y Boehringer Ingelheim. Los patrocinadores
       no han influido en el desarrollo o elaboración de la guía.
       Conflictos de interés: todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos relevantes de interés.
Notas para los usuarios de la Guía de práctica clínica de
Atención integral al paciente con EPOC

En este documento se presenta la Guía de práctica clínica (GPC) de Atención integral al paciente con enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esta guía ha sido realizada por autores de la Sociedad Española
de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
(semFYC).

En la elaboración de esta guía se ha tenido en cuenta todos los criterios esenciales contemplados en el instru-
mento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe [http://www.agreecollaboration.
org/]), que son estándares europeos sobre elaboración de las GPC.

Para clasificar la evidencia científica y fuerza de las recomendaciones, se ha utilizado el sistema GRADE
(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group). El sistema
GRADE es una propuesta de clasificación emergente que considera aspectos metodológicamente muy útiles
y prácticos, y que tiene por objetivo consensuar un sistema homogéneo para todas las instituciones que
formulan recomendaciones.

La guía ha sido supervisada por diferentes revisores externos representantes de las diversas especialidades
(atención primaria, neumología, farmacología, gestión sanitaria, epidemiología).

En esta GPC se proponen una serie de recomendaciones y estrategias de prevención primaria, secundaria y
terciaria, así como de diagnóstico y terapéutica, que esperamos sean de ayuda en la toma de decisiones, tanto
para los profesionales como para los pacientes. Aun así, sabemos que en esta GPC no existen respuestas para
todas las cuestiones que se plantean en la práctica diaria y que la decisión final acerca de un particular proce-
dimiento clínico, diagnóstico o de tratamiento dependerá de cada paciente en concreto y de las circunstancias
y valores que estén en juego. De ahí, por tanto, la importancia del propio juicio clínico. Esta guía pretende
disminuir la variabilidad de la práctica clínica y ofrecer a los diferentes profesionales un referente en su prác-
tica asistencial.

Asimismo, esta GPC quiere ser un instrumento de ayuda en la reciente iniciativa de la estrategia en EPOC del
Sistema Nacional de Salud (SNS), para dar respuesta al abordaje de esta enfermedad. En esta iniciativa del SNS
se plantea un plan integral de actuaciones para establecer criterios contrastados y consensuados sobre las
pautas que hay que seguir en cuanto a prevención y diagnóstico precoz, asistencia en fase aguda, rehabilita-
ción, formación de profesionales e investigación.

Esta GPC se publicará en formato electrónico en la web de las respectivas sociedades científicas que partici-
pan: SEPAR (http://www.separ.es) y semFYC http://www.semfyc.es, y también en formato papel. Asimismo,
se editará un manual de consulta rápida con el resumen de las evidencias y recomendaciones.

Esta versión de la GPC de 2010 será revisada en el año 2013, o antes si existieran nuevas evidencias disponi-
bles. Cualquier modificación durante este período de tiempo quedará reflejada en el formato electrónico de las
webs citadas anteriormente.

                                                                Grupo de Trabajo de la Guía de práctica clínica
                                                                            de Atención integral al paciente con
                                                               Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
                                                                                        Barcelona, junio de 2010
rEsuMEN DE LAs rECOMENDACiONEs. GuÍA DE rEFErENCiA rÁPiDA                                                            XI



resumen de las recomendaciones.
Guía de referencia rápida

Diagnóstico precoz y cribado
	           l   La espirometría de cribado se debería realizar en las personas mayores de 40 años con historia
                acumulada de tabaquismo (10 paquetes/año) y con síntomas sugestivos de EPOC (evidencia
                moderada, recomendación fuerte a favor).
	           l   En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se dispone de suficiente información
                para recomendar o no la búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC (evidencia mo-
                derada, recomendación débil en contra).



Prevención primaria y medidas generales
Abandono del hábito tabáquico
	           l   En atención primaria se debe realizar consejo antitabáquico a toda persona fumadora (evidencia
                alta, recomendación fuerte a favor).
	           l   En pacientes con EPOC, cuando sea posible y apropiado, se debe combinar el consejo antitabá-
                quico y el tratamiento farmacológico (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).

Actividad física
	           l   A los individuos fumadores activos, se les debería aconsejar que realicen actividad física regular
                con el objetivo de reducir el riesgo de EPOC (evidencia moderada, recomendación débil a favor).
	           l   En atención primaria, a los pacientes con EPOC se les debería dar consejo individualizado sobre
                actividad física (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).

Nutrición
	           3		 n los pacientes con EPOC se debe obtener una estimación del peso y talla y valorar una posible
              E
                pérdida ponderal en el tiempo.
	           l   Los pacientes con EPOC deben seguir una dieta variada y bien balanceada (evidencia moderada,
                recomendación fuerte a favor).
	           l   A los pacientes con EPOC estable no se les debería administrar suplementos nutricionales (evi-
                dencia baja, recomendación débil en contra).

vacunas
	           l   Los pacientes con EPOC deben ser vacunados anualmente contra la gripe (evidencia alta, reco-
                mendación fuerte a favor).
	           l   Los pacientes con EPOC leve-moderada no deberían recibir la vacuna antineumocócica (eviden-
                cia moderada, recomendación débil en contra).
	           l   Los pacientes con EPOC grave-muy grave deberían recibir la vacuna antineumocócica (evidencia
                moderada, recomendación débil a favor).

Hidratación
	           3		 odo
              T        paciente con EPOC debe estar bien hidratado.
	           l   A los pacientes con EPOC no se les debería forzar la hidratación con el objetivo de facilitar el
                flujo de las secreciones respiratorias (evidencia baja, recomendación débil en contra).

Autocuidado y educación sanitaria
	           l   Los pacientes con EPOC deberían participar en programas de educación encaminados a enseñar
                las habilidades necesarias en el manejo de esta enfermedad (evidencia baja, recomendación dé-
                bil a favor).
XII                                                    AtENCióN iNtEGrAL AL PACiENtE CON ENFErMEDAD PuLMONAr ObstruCtivA CróNiCA




      intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable
      broncodilatadores
      	      3		 l
               E  tratamiento farmacológico ha de ser progresivo, adecuándose a la gravedad de la obstrucción
               y de los síntomas, así como a la respuesta del paciente a los diversos tratamientos (mejora de la
               sintomatología y de la tolerancia al ejercicio).
      	      3		 os broncodilatadores inhalados (agonistas beta-2, anticolinérgicos) son la base del tratamiento
               L
               sintomático.
      	      l El tratamiento con broncodilatadores de acción corta debería utilizarse a demanda para el alivio


               inmediato de los síntomas en los pacientes con EPOC (evidencia moderada, recomendación
               débil a favor).
      	      l Los broncodilatadores de acción larga deben utilizarse en pacientes con EPOC y síntomas per-


               manentes (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
      	      l Las combinaciones de broncodilatadores de acción larga deben utilizarse en los pacientes con


               EPOC que persisten sintomáticos a pesar de la monoterapia (evidencia alta, recomendación
               fuerte a favor).
      	      l La teofilina no debería utilizarse como tratamiento de primera línea debido a sus potenciales


               efectos adversos (evidencia moderada, recomendación débil en contra).

      Glucocorticoides inhalados
      	      l   Los corticoides inhalados en monoterapia no deben utilizarse en la EPOC (evidencia moderada,
                 recomendación fuerte en contra).
      	      l   Los corticoides inhalados deben utilizarse en pacientes con EPOC estable grave o muy grave (FEV1
                 , 50%) que sufren frecuentes exacerbaciones (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).

      Glucocorticoides orales
      	      l   Los corticoides sistémicos a largo plazo no se deben utilizar en la EPOC estable, ya que los be-
                 neficios obtenidos son limitados y existe un riesgo elevado de efectos secundarios importantes
                 (evidencia alta, recomendación fuerte en contra).

      Combinación de beta-2 de acción larga y corticoides inhalados
      	      l   Las combinaciones de beta-2 de acción larga y corticoides inhalados deben utilizarse en pacien-
                 tes con EPOC grave, síntomas permanentes y exacerbaciones frecuentes (evidencia alta, reco-
                 mendación fuerte a favor).

      Combinación de anticolinérgicos de acción larga y beta-2 de acción larga
      más corticoides inhalados (triple terapia)
      	      l   La triple terapia (combinación de tiotropio, beta-agonistas de acción larga y corticoide inhalado)
                 debe utilizarse en pacientes con EPOC grave o muy grave con mal control de los síntomas (evi-
                 dencia moderada, recomendación fuerte a favor).



      Otros tratamientos farmacológicos
      Agentes mucolíticos
      	      l   Los mucolíticos no deberían utilizarse en los pacientes con EPOC (evidencia moderada, reco-
                 mendación débil en contra).

      Antitusígenos
      	      l   Los antitusígenos no deberían utilizarse en los pacientes con EPOC (evidencia baja, recomenda-
                 ción débil en contra).

      Antibióticos
      	      l   Los antibióticos no deben utilizarse de forma profiláctica en los pacientes con EPOC (evidencia
                 baja, recomendación fuerte en contra).
rEsuMEN DE LAs rECOMENDACiONEs. GuÍA DE rEFErENCiA rÁPiDA                                                             XIII


tratamiento farmacológico en las exacerbaciones de la EPOC

broncodilatadores de acción corta
	           l Los broncodilatadores de acción corta (agonistas beta-2 y/o anticolinérgicos) se deben utilizar en
              el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
	           3		 l aumento de la dosis (y/o frecuencia) de los broncodilatadores de acción corta es la estrategia
              E
              terapéutica más recomendada en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC.
	           l En caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, debería asociarse un agonista beta-2 de corta


              duración más un anticolinérgico de corta duración (evidencia baja, recomendación débil a favor).


broncodilatadores de acción larga
	           l Los broncodilatadores de acción larga no deberían utilizarse en el tratamiento de las exacerba-
              ciones de la EPOC (evidencia baja, recomendación débil en contra).
	           3		 i se estaban empleando broncodilatadores de acción larga, éstos no se deberían suspender,
              S
              durante el tratamiento de la exacerbación.


Metilxantinas
	           l   Las teofilinas no deberían utilizarse en las exacerbaciones de la EPOC (evidencia moderada,
                recomendación débil en contra).


Corticoides
	           l   Los corticoides vía sistémica se deben utilizar en las exacerbaciones moderadas-graves de la
                EPOC (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
	           l   Los corticoides inhalados a dosis altas podrían ser una alternativa frente a los corticoides sisté-
                micos en el tratamiento de la exacerbación moderada-grave de la EPOC (evidencia moderada,
                recomendación débil a favor).


Antibióticos
	           3		 os antibióticos no deben utilizarse de forma sistemática en las exacerbaciones de los pacientes
              L
                con EPOC.
	           l   Los antibióticos no deben utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC leve, a no ser que
                exista una clínica evidente de infección bronquial con sospecha de infección bacteriana (evi-
                dencia moderada, recomendación fuerte en contra).
	           l   Los antibióticos deben utilizarse en los pacientes con EPOC moderada-grave que presenten exa-
                cerbaciones con esputo purulento y alguno de los otros dos criterios de Anthonisen (aumento de
                la disnea, aumento del volumen del esputo) (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).



intervenciones complementarias en pacientes con EPOC

rehabilitación respiratoria
	           l   La rehabilitación respiratoria debe ofrecerse a todos los pacientes con EPOC priorizando, según
                los recursos disponibles, a aquellos que, tras adecuar el tratamiento farmacológico, presenten
                síntomas que limiten sus actividades cotidianas (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
	           l   El programa de rehabilitación respiratoria debe incluir entrenamiento muscular, tanto de extre-
                midades inferiores como superiores (evidencia alta, recomendación fuerte).
	           l   Se debe aconsejar a los pacientes en programas de rehabilitación respiratoria que, tras su finali-
                zación, sigan realizando ejercicios de rehabilitación de forma indefinida en su domicilio (evi-
                dencia alta, recomendación fuerte).
XIV                                                    AtENCióN iNtEGrAL AL PACiENtE CON ENFErMEDAD PuLMONAr ObstruCtivA CróNiCA




      Oxigenoterapia
      	      l   La oxigenoterapia continua a domicilio debe utilizarse en todos los pacientes con EPOC en fase es-
                 table que presentan PaO2 , 55 mmHg o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg, si cursan con poliglo-
                 bulia, cardiopatía o cor pulmonale asociados (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
      	      l   La oxigenoterapia continua a domicilio se debe administrar al menos durante 16-18 horas al día,
                 incluyendo las horas del sueño (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
      	      l   La oxigenoterapia continua a domicilio no se debería administrar a los pacientes con EPOC e hi-
                 poxemia moderada, aunque presenten desaturaciones nocturnas o inducidas por el ejercicio
                 (evidencia moderada, recomendación débil en contra).

      ventilación mecánica
      	      l   La ventilación mecánica no invasiva debe utilizarse en los pacientes con EPOC e insuficiencia
                 respiratoria aguda o crónica agudizada que presenten hipercapnia y acidosis respiratoria (evi-
                 dencia alta, recomendación fuerte a favor).
      	      l   La ventilación mecánica no invasiva no debería emplearse en los pacientes con EPOC estable
                 (evidencia moderada, recomendación débil a favor).

      Estimulantes respiratorios
      	      l   Los estimulantes respiratorios no deberían utilizarse como fármacos de primera línea para el
                 tratamiento de la insuficiencia respiratoria en la EPOC (evidencia baja, recomendación fuerte en
                 contra).
      	      l   La administración de estimulantes respiratorios sólo se debería plantear cuando la ventilación
                 mecánica esté contraindicada o en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica en fase
                 de letargo o coma (evidencia baja, recomendación débil a favor).

      intervenciones quirúrgicas
      	      3		 os
               L      procedimientos quirúrgicos pueden proporcionar mejoría clínica en algunos subgrupos
                 seleccionados de pacientes con EPOC grave.
      	      l   La bullectomía debería utilizarse en pacientes con EPOC grave y bullas gigantes (evidencia baja,
                 recomendación débil a favor).
      	      l   La cirugía reductora de volumen pulmonar debería emplearse en pacientes con enfisema de
                 predominio en lóbulos superiores (evidencia alta, recomendación débil a favor).
      	      l   El trasplante de pulmón debería utilizarse en pacientes de menos de 65 años y EPOC avanzada
                 (evidencia moderada, recomendación débil a favor).
introducción
                                                                                                                     1


1.	 introducción                                          ria por la elevada prevalencia de esta enfermedad
                                                          entre la población y por las repercusiones que esta
                                                          patología conlleva en los pacientes afectados, ade-
1.1.	 Antecedentes                                        más de por el elevado consumo de recursos que oca-
                                                          sionan las consultas que esta enfermedad genera, la
                                                          realización de pruebas diagnósticas que conlleva, los
        La enfermedad pulmonar obstructiva crónica        fármacos que se prescriben y los días de trabajo per-
(EPOC) se caracteriza esencialmente por una limita-       didos que ocasiona.
ción crónica al flujo aéreo poco reversible y asociada
principalmente al humo de tabaco. Es una enferme-         La elaboración de esta guía proporciona un marco para
dad prevenible y tratable, que puede cursar con afec-     presentar la evidencia científica disponible y unas re-
tación extrapulmonar o sistémica.                         comendaciones adaptadas a nuestro medio. Esta GPC
                                                          quiere orientar a los profesionales sanitarios en el ma-
La EPOC supone un problema de salud pública de            nejo óptimo de esta patología, así como en el uso ade-
gran magnitud. Se trata de una enfermedad infra-          cuado de los recursos sanitarios disponibles. También
diagnosticada y con una elevada morbimortalidad.          pretende favorecer que los pacientes se beneficien de
Constituye la cuarta causa de muerte en los hombres       una atención homogénea y de calidad contrastada.
de los países de nuestro entorno y se prevé que su
prevalencia siga aumentando1. Representa un eleva-        Las recomendaciones de esta guía quieren ser un re-
do coste sanitario.                                       ferente en la práctica clínica para que los pacientes
                                                          con EPOC, con independencia del centro o el médico
Los síntomas principales de la EPOC son la disnea, la     al que hayan acudido, sean diagnosticados y tratados
tos y la expectoración. Tanto la afectación pulmonar      de forma similar (pruebas diagnósticas, medidas hi-
como la sistémica presentan una gran heterogeneidad       giénico-dietéticas, fármacos, cirugía, etc.). A partir
(diversidad fenotípica) que influye de forma diferente    de la difusión e implantación de las recomendacio-
en la evolución natural de la enfermedad, sobre todo en   nes propuestas en esta guía, intentamos ayudar a
formas avanzadas. Entre las manifestaciones extra-        conseguir unos mejores resultados clínicos.
pulmonares, se encuentran principalmente: pérdida
de peso y desnutrición, anemia, enfermedad cardio-        Las características de la EPOC hacen necesaria una
vascular, osteoporosis, ansiedad y depresión, miopa-      adecuada coordinación entre niveles asistenciales:
tía e intolerancia al ejercicio.                          atención primaria y atención especializada. La guía
                                                          pretende homogeneizar los criterios de actuación y
La EPOC no es una enfermedad curable, pero existen        crear un clima fluido de comunicación y de entendi-
tratamientos que pueden retrasar su progresión1. La       miento entre todos los profesionales que atienden a
deshabituación del consumo de tabaco es la medida         personas con esta enfermedad o con factores de ries-
más eficaz para prevenir y frenar su progresión1-3. Un    go para la misma.
segundo nivel de prevención es la detección precoz de
la EPOC en los individuos que presentan síntomas3. El     En este sentido, la elaboración de esta guía pretende
objetivo del tratamiento farmacológico es prevenir y      mantener la cooperación entre la Sociedad Española de
controlar los síntomas de la enfermedad para reducir      Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y la So-
la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y me-   ciedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
jorar el estado general de salud de los pacientes1,2.     (SEPAR), es decir, entre los profesionales de atención
                                                          primaria y neumología, siguiendo aquella iniciativa de
El abordaje de la EPOC en España ha sido revisado re-     colaboración que se plasmó en el documento de Reco-
cientemente por parte del Ministerio de Sanidad y         mendaciones para la atención al paciente con enfermedad
Política Social, a través del Plan de Calidad, y se ha    pulmonar obstructiva crónica, publicado en el año 20015.
impulsado la puesta en marcha de un conjunto de
medidas que mejoren la eficacia y calidad de las pres-
taciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud         1.3.	 objetivos
(SNS)4. La estrategia en EPOC del SNS identifica ca-
rencias y propone medidas de mejora a través de una
serie de objetivos y recomendaciones genéricos.                    La finalidad de esta GPC es generar unas re-
                                                          comendaciones actualizadas acerca de la atención
                                                          integral del paciente con EPOC. El objetivo principal
1.2.	 La	necesidad	de	una	guía	                           es optimizar el proceso diagnóstico y el tratamien-
                                                          to de los pacientes que acuden a la consulta de los
                                                          profesionales de atención primaria y especializada.
         La guía de práctica clínica (GPC) de atención    Este objetivo conlleva mantener un equilibrio razona-
integral al paciente con EPOC se consideró priorita-      ble a la hora de realizar pruebas diagnósticas, selec-
Atención	integrAL	AL	pAciente	con	enfermedAd	puLmonAr	obstructivA	crónicA
2


    cionar el tratamiento y/o hacer derivaciones al espe-      clínicos –y los pacientes– confíen en ellas, el proce-
    cialista.                                                  dimiento ha de ser también transparente6.

    En esta GPC se incluye la prevención, el diagnóstico       En la elaboración de esta guía, las preguntas se han
    y el tratamiento y abordaje de las complicaciones de       formulado de forma explícita, siguiendo el modelo
    la EPOC. Esta guía hace recomendaciones sobre los          PICO [Paciente, Intervención, Comparación y Resul-
    siguientes aspectos:                                       tado (outcome)]. Se ha revisado la literatura científi-
                                                               ca disponible hasta octubre de 2009 siguiendo la
    – Detección precoz y cribado de la EPOC en perso-          estrategia de búsqueda incluida en el anexo 1.
      nas fumadoras que presentan síntomas.
    – Prevención primaria (tabaco y ejercicio físico) de la    Para establecer los niveles de evidencia y el grado de
      EPOC.                                                    recomendación de las diferentes intervenciones, se
    – Diagnóstico de la EPOC.                                  ha utilizado el sistema GRADE (Grading of Recom-
    – Tratamiento del paciente con EPOC estable.               mendations Assessment, Development and Eva-
    – Tratamiento de las exacerbaciones ambulatorias           luation Working Group)7-11. Desde la perspectiva
      del paciente con EPOC.                                   GRADE, la calidad de la evidencia y la fuerza de la
    – Tratamiento del paciente con EPOC y comorbili-           recomendación indican, respectivamente, hasta qué
      dades.                                                   punto podemos confiar en que el estimador del efec-
    – Tratamiento del paciente con EPOC avanzada (fase         to de la intervención es correcto y hasta qué punto
      final).                                                  podemos confiar en que la aplicación de la recomen-
                                                               dación conllevará más beneficios que riesgos7-11.

    1.4.	 estructura	de	la	guía                                En el anexo 2, se indican los criterios del Grupo de
                                                               Trabajo GRADE para evaluar la calidad de la evidencia
             La GPC se estructura en cinco partes. Una         y la fuerza de las recomendaciones. El sistema GRADE
    primera parte de introducción a la guía y exposición       se puede aplicar a una amplia variedad de intervencio-
    de los aspectos metodológicos. Una segunda donde           nes y contextos, y equilibra la necesidad de sencillez
    se presentan los conceptos generales de la EPOC, la        con la necesidad de considerar de forma global y
    epidemiología y el diagnóstico, las exacerbaciones,        transparente todos los aspectos importantes.
    comorbilidades en EPOC y EPOC avanzada (capítu-
    los 2 al 7). Una tercera parte (capítulo 8) donde se       GRADE clasifica la calidad de la evidencia en alta, mo-
    revisan las evidencias y se hacen recomendaciones          derada, baja o muy baja, teniendo en cuenta el diseño
    para las diferentes intervenciones de prevención pri-      del estudio, su ejecución, si la evidencia es directa o
    maria, cribado, tratamientos farmacológicos y otros        indirecta, la consistencia y la precisión de los resultados.
    tratamientos disponibles, teniendo en cuenta la si-        Asimismo, distingue entre recomendaciones fuertes y
    tuación de los pacientes con EPOC estable, las exa-        débiles y hace juicios explícitos sobre los factores que
    cerbaciones y el paciente con EPOC avanzada. Una           pueden afectar a la fuerza de una recomendación,
    cuarta parte donde, a partir de la revisión de las         que van más allá de la calidad de la evidencia disponi-
    evidencias y las recomendaciones planteadas, se pre-       ble. El sistema GRADE tiene varias ventajas sobre otros
    sentan las propuestas sobre el diagnóstico y trata-        sistemas, incluyendo definiciones explícitas y juicios
    miento en las situaciones de EPOC estable, exacer-         secuenciales durante el proceso de clasificación; pon-
    baciones, EPOC avanzada y EPOC y comorbilidades            deración de la importancia relativa de los resultados de
    y los correspondientes algoritmos (capítulo 9). La         la intervención; criterios detallados para asignar la cali-
    quinta parte corresponde a los anexos, donde se pre-       dad de la evidencia a cada resultado importante y al
    sentan aspectos técnicos e informaciones que com-          conjunto de los resultados que se consideran claves a la
    plementan lo expuesto en la guía.                          hora de formular la recomendación; así como conside-
                                                               raciones sobre el balance entre los beneficios y los
                                                               riesgos, los inconvenientes y los costes12.
    1.5.	 niveles	de	evidencia	
    y	grado	de	recomendación
                                                               1.6.	 Actualización
            Para que las GPC sean un instrumento que                   La guía se revisará en el año 2013, o con an-
    contribuya realmente a la mejora de la toma de deci-       terioridad, si fuera necesario debido a la aparición de
    siones clínicas, es necesario asegurar que el procedi-     información importante. Cualquier modificación re-
    miento por el que se formulan las recomendaciones          levante durante este período quedará reflejada en el
    sea riguroso. Además, si se quiere que los médicos         formato electrónico.
conceptos	generALes	de	LA	epoc
                                                                                                                                    3


2.	 conceptos	generales		                                            pectoración o disnea) no modifica los estadios ni in-
de	la	epoc                                                           fluye en esta clasificación.

                                                                     No obstante, el carácter heterogéneo y sistémico de
2.1.	 definición	                                                    la EPOC ha hecho que en los últimos años se con-
                                                                     sideren también otras variables, además del FEV1,
         La EPOC se define como una enfermedad                       como el intercambio gaseoso, los volúmenes pulmo-
prevenible y tratable caracterizada por una limitación               nares, la percepción de síntomas, la capacidad para el
crónica y poco reversible al flujo aéreo. Esta limita-               ejercicio, la frecuencia de las exacerbaciones y la pre-
ción del flujo aéreo es por lo general progresiva y está             sencia de alteraciones nutricionales o índices combi-
asociada a una reacción inflamatoria anómala a partí-                nados, como el BODE15,16.
culas nocivas o gases, principalmente al humo de ta-
baco. Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también                  El índice BODE propone una clasificación multidimen-
se caracteriza por presentar efectos sistémicos1,13.                 sional en los pacientes con EPOC avanzada, en función
                                                                     de cuatro factores: B: índice de masa corporal (Body-
Esta definición es reconocida por la American Thoracic               mass index). O: obstrucción bronquial (airflow Obstruc-
Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS)14              tion). D: disnea (Dyspnea). E: distancia caminada en
y también por la Sociedad Española de Neumología y                   6 minutos (Exercise capacity). En la tabla 2.2 se describe
Cirugía Torácica (SEPAR)2, y representa una evolución                la puntuación de cada variable para obtener el índice.
de la definición de la Global Initiative for Chronic Obs-            El índice BODE predice el riesgo de muerte. En la ta-
tructive Lung Disease (GOLD), la guía elaborada por                  bla 2.3 se describe la relación de este índice con la super-
The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)                vivencia del paciente con EPOC. La valoración de estas
y la World Health Organization (WHO)13.                              variables se presenta en el capítulo 4 de diagnóstico.

En el anexo 3, se describen una serie de términos y                  Nuevas aproximaciones al índice BODE, el BODEx y
definiciones relacionados con la EPOC.                               el ADO (Age, Dysnea, Obstruction), han sido reciente-
                                                                     mente publicadas17,18. La propuesta del índice BODEx
                                                                     se basa en que el uso combinado del número de exa-
2.2.	 clasificación                                                  cerbaciones y el índice BODE ofrece mayor capacidad
                                                                     predictiva que únicamente el índice BODE solo, y
         La limitación al flujo aéreo es un concepto                 puede simplificar el modelo, sustituyendo la capaci-
que se define por la espirometría forzada, cuando el                 dad para realizar ejercicio (prueba de la marcha)17. La
cociente que resulta de dividir el volumen espira-                   propuesta del índice ADO se basa en que es un índice
torio forzado en 1 segundo (FEV1) entre la capacidad                 simplificado de fácil uso, que tiene en cuenta, además
vital forzada (FVC) posbroncodilatación es menor de                  de la función pulmonar, la edad de los pacientes y su
0,7. El valor del FEV1 es el mejor indicador de la gra-              nivel de disnea, y predice la probabilidad de que un
vedad de la obstrucción y se utiliza como primer                     paciente concreto muera en los siguientes tres años18.
parámetro para clasificar la enfermedad (véase apar-
tado 4.3.1). La clasificación más difundida es la pro-
puesta por GOLD, que también es la utilizada por la                  2.3.	 Historia	natural
ATS, la ERS y la SEPAR. En esta clasificación se de-
finen cuatro estadios de gravedad (leve, modera-                              Los datos referentes a la historia natural de los
da, grave y muy grave) en función del valor del FEV1                 pacientes con EPOC se basan en los estudios de cohor-
(tabla 2.1). El estadio muy grave también incluye el                 tes que incluyen como variable la función pulmonar. El
criterio de insuficiencia respiratoria crónica. La pre-              más utilizado es el del British Medical Research Coun-
sencia o ausencia de síntomas respiratorios (tos, ex-                cil (BMRC), propuesto por Fletcher y Peto19.

tabla	2.1.	clasificación	de	la	epoc	de	la	goLd	y	la	sepAr
 Estadio                  FEV1/FVC*                FEV1
 I. Leve                  , 0,70                   $ 80%

 II. Moderado             , 0,70                   50% # FEV1 , 80%

 III. Grave               , 0,70                   30% # FEV1 , 50%

 IV. Muy grave            , 0,70                   FEV1 , 30% o FEV1 , 50% e insuficiencia respiratoria crónica

FEV1: volumen espiratorio máximo en 1 segundo; FVC: capacidad vital forzada.
*Todos los valores son posbroncodilatación.
Fuente: GOLD1 y SEPAR2.
Atención	integrAL	AL	pAciente	con	enfermedAd	puLmonAr	obstructivA	crónicA
4


    tabla	2.2.	descripción	de	la	puntuación	de	cada	variable	para	obtener	el	índice	bode
                                                           Puntos
     Variables                                             0                        1                   2                    3
     FEV1 (% valor de referencia)                          . 65                     50-64               36-49                , 36

     Prueba de la marcha de 6 minutos
                                                           . 350                   250-349              150-249              , 150
     Distancia recorrida (m)

     Disnea (Escala MRC)                                   0-1                      2                   3                    4

     IMC (Peso/talla2)                                     $ 21                     , 21
    Escala MRC: escala de valoración de la disnea propuesta por el British Medical Research Council; FEV1: volumen espiratorio máximo
    en 1 segundo; IMC: índice de masa corporal.
    Fuente: Celli BR et al, 200415.

    En estos estudios se muestra la diferente evolución                   susceptibilidad al efecto del tabaco sobre la función
    de la función pulmonar según el hábito tabáquico y la                 pulmonar es similar y se produce el doble de pérdi-
    susceptibilidad al mismo (figura 2.1). Los pacientes                  da respecto a los no fumadores. En esta cohorte
    fumadores susceptibles, que suponen alrededor del                     también se demuestra que el beneficio es mayor
    25% de los fumadores, presentan una pendiente más                     cuanto más precoz sea el abandono del hábito ta-
    pronunciada en la caída del FEV1 relacionada con la                   báquico, especialmente si se realiza antes de los
    edad. Si estos pacientes dejan de fumar, no mejoran                   40 años de edad21.
    su capacidad ventilatoria, pero su curva de deterioro
    de la función pulmonar adopta la pendiente de los no                  Además del tabaquismo, otras exposiciones pueden
    fumadores, con lo que se ralentiza la evolución de la                 acelerar el descenso del FEV1, como la exposición
    enfermedad19.                                                         laboral a determinados gases, el polvo o el calor22,23.

    Hay personas que, debido a factores genéticos o a ha-                 La hipersecreción de moco y las infecciones recurren-
    ber padecido infecciones en la infancia, parten de va-                tes de las vías respiratorias bajas aumentan el ries-
    lores bajos del FEV1, lo que provoca que sean más sus-                go de exacerbaciones e inciden, por tanto, en la his-
    ceptibles a desarrollar EPOC en caso de que fumen.                    toria natural de la enfermedad, favoreciendo la caída
                                                                          del FEV124,25. Las exacerbaciones son habituales en la
    Analizando estos estudios, se ha comprobado que                       historia natural de los pacientes con EPOC, represen-
    presentan algunas debilidades metodológicas: la no                    tando el motivo más frecuente de visitas al médico
    inclusión de mujeres, el intervalo de edad de los pa-                 y de ingresos en el hospital, y constituyendo su pri-
    cientes incluidos (30-59 años) y el seguimiento rea-                  mera causa de muerte. Además, los pacientes con fre-
    lizado (sólo 8 años). Además, en la década de 1960,                   cuentes agudizaciones presentan un descenso mayor
    cuando se realizó el estudio, la técnica de la espiro-                del FEV125. El primer ingreso hospitalario por descom-
    metría no estaba estandarizada. Otros estudios de                     pensación es un momento clave en la historia del pa-
    cohortes similares también presentan problemas                        ciente debido a las implicaciones pronósticas y me-
    metodológicos diversos20.                                             nor supervivencia que conlleva26,27.

    Recientemente, los resultados de la cohorte del Fra-                  Aparte de la progresiva caída del FEV1 y de las fre-
    mingham Heart Study Offspring (grupo formado por                      cuentes exacerbaciones, los pacientes con EPOC
    los hijos de la cohorte original) muestran que los                    muestran signos de enfermedad por inflamación sis-
    cambios en la función pulmonar de los no fumado-                      témica, reflejada en datos como la pérdida de masa
    res desde la adolescencia a la vejez son diferentes en                corporal y ciertos cambios en otros órganos, como el
    los hombres que en las mujeres21. En ambos sexos la                   musculoesquelético, lo que contribuye a la disminu-
                                                                          ción de la capacidad de esfuerzo.
    tabla	2.3.	Índice	bode.		
                                                                          Los cambios emocionales (ansiedad y depresión) en
    supervivencia	a	los	52	meses                                          pacientes con EPOC moderada-grave impactan ne-
       Puntuación índice BODE                 Supervivencia               gativamente en la calidad de vida relacionada con la
                                                                          salud (CVRS) y afectan al pronóstico de la enferme-
                      1-2                           82%                   dad. En un estudio reciente28 se han evaluado los
                     3-4                            69%                   cambios longitudinales que se producen a lo largo
                     5-6                            60%                   del tiempo en determinadas consecuencias de la en-
                     7-10                           25%                   fermedad referidas por el paciente, como son la dis-
    Fuente: Celli BR et al, 200415.                                       nea, la CVRS, la ansiedad o la depresión, y se ha ob-
conceptos	generALes	de	LA	epoc
                                                                                                                               5


Figura 2.1. Evolución de la EPOC según el hábito tabáquico y la susceptibilidad del mismo

                           FEV1
                                                        No fumadores o fumadores no susceptibles
                         100%


                                          Fumadores
                           75%           susceptibles

                                                                                            Dejó de fumar
                                                                                            a los 45 años
                           50%

                                      Incapacidad
                           25%                                                               Dejó de fumar
                                                                                             a los 65 años
                                      Muerte


                                 25                             50                           75
                                                          Edad en años
Fuente: Modificado de Fletcher C y Peto R, 197719.



servado que todas ellas se deterioran de forma                       través de la progresión acelerada del deterioro del
progresiva, al igual que sucede con el FEV1 o el con-                FEV1 que produce19, está asociado a una mayor mor-
sumo máximo de oxígeno. Sin embargo, lo más des-                     talidad, fundamentalmente debida a procesos car-
tacado de este estudio fue que el empeoramiento no                   diovasculares y oncológicos29.
transcurre en paralelo, puesto que las correlaciones
entre las consecuencias de la enfermedad percibidas                  El índice de masa corporal (IMC) es otro factor rela-
por el paciente y los cambios en los índices fisioló-                cionado con el pronóstico, de manera que un IMC
gicos fueron débiles28.                                              menor de 21 kg/m2 indica mal pronóstico30. El dete-
                                                                     rioro del IMC se realiza fundamentalmente a costa
Al progresar la EPOC, el paciente muestra una dis-                   de la masa muscular, lo cual se asocia a deterioro en
capacidad como consecuencia de la disminución de                     la capacidad de realizar ejercicio, que también es un
la función pulmonar. La disminución del FEV1 pue-                    factor pronóstico para el paciente con EPOC31.
de acompañarse de una disminución de la capacidad de
difusión por destrucción del parénquima pulmonar                     La actividad física habitual del paciente con EPOC se
(enfisema). En las fases avanzadas de la enfermedad                  ve afectada directamente por la gravedad de la enfer-
se desarrolla insuficiencia respiratoria y, en conse-                medad, la capacidad de realizar ejercicio y la hiperin-
cuencia, hipertensión pulmonar (HTP) arterial, por                   suflación pulmonar, y está relacionada con los ingre-
hipoxia y cor pulmonale.                                             sos hospitalarios y con la mortalidad32-35.

El cor pulmonale se define como una dilatación o hiper-              La disnea es un parámetro esencial en la valoración
trofia del ventrículo derecho secundaria a una sobre-                inicial y en el seguimiento del paciente con EPOC,
carga debida a enfermedades pulmonares en las que el
denominador común es la hipertensión arterial pulmo-
nar. La presencia de insuficiencia cardíaca no es necesa-            tabla	2.4.	factores	pronósticos	en	la	epoc
ria para el diagnóstico. Desde un punto de vista fisiopa-
tológico, se debe a un aumento de la poscarga debida a                 FEV1
la vasoconstricción pulmonar inducida por la hipoxia.                  Mantenimiento del hábito tabáquico
                                                                       Índice de masa corporal
                                                                       Actividad física habitual
2.4.	 pronóstico                                                       Disnea
                                                                       Deterioro de la función pulmonar
         En la tabla 2.4 se describen los principales                  Atrapamiento aéreo
                                                                       Alteraciones gasométricas
factores pronósticos. El FEV1 es un factor importan-
                                                                       Hipertensión arterial pulmonar
te, pero existen otras dimensiones que a continua-
                                                                       Exacerbaciones
ción se argumentan.
                                                                       Ingresos hospitalarios
                                                                       Comorbilidades
El mantenimiento del hábito tabáquico en el pacien-
te con EPOC, además de repercutir en el pronóstico a                 FEV1: volumen espiratorio máximo en 1 segundo.
Atención	integrAL	AL	pAciente	con	enfermedAd	puLmonAr	obstructivA	crónicA
6


    dada su repercusión sobre la CVRS y su influencia         La hipertensión pulmonar (HTP) es una situación
    sobre la elección del tratamiento. Del mismo modo,        que se asocia con relativa frecuencia a la EPOC en sus
    está demostrada su asociación con el pronóstico36.        estadios más graves40 y que influye negativamente en
                                                              su pronóstico. La causa de la HTP en la EPOC es la
    El pronóstico de los pacientes con EPOC está direc-       hipoxemia.
    tamente relacionado con su nivel de gravedad. Existe
    peor pronóstico cuanto menor sea el porcentaje del        Las exacerbaciones son un acontecimiento frecuente
    FEV1 respecto del teórico19 (véase figura 2.1).           y potencialmente grave que contribuye a un mayor
                                                              deterioro de la función pulmonar, empeorando la
    El atrapamiento aéreo es otro factor muy importante,      CVRS, además de ser la causa más frecuente de in-
    especialmente en pacientes con enfermedad evolu-          greso hospitalario y de mortalidad24,25,41-43. Cuanto
    cionada37, que repercute en su capacidad de realizar      peor es la función pulmonar, mayor es la incidencia
    ejercicio, así como en la eficacia de sus músculos        de exacerbaciones, lo que influye directamente en el
    respiratorios, la disnea experimentada durante el         pronóstico. No obstante, existen pacientes muy evo-
    ejercicio y, fundamentalmente, el pronóstico38, co-       lucionados que apenas presentan exacerbaciones y
    rrespondiéndose con un aumento de la mortalidad,          otros leves-moderados que las sufren de forma repe-
    tanto de causa respiratoria como global.                  tida, por lo que no existe una relación lineal con el
                                                              deterioro de la función pulmonar.
    Las alteraciones gasométricas (hipoxemia, hipercap-
    nia) influyen directamente en el pronóstico, hasta el     Por último, la presencia de comorbilidades en el pa-
    punto de que cambian el nivel de gravedad en los casos    ciente con EPOC es otro determinante fundamental
    de EPOC grave, que puede considerarse muy grave si        del pronóstico. En el capítulo 6 se comentan algunos
    el paciente presenta insuficiencia respiratoria cróni-    aspectos de los procesos patológicos (comorbilida-
    ca, aunque su FEV1 sea . 30% (véase tabla 2.1). Del       des) que con más frecuencia se asocian a la EPOC y
    mismo modo, la corrección de estas alteraciones me-       que, en mayor o menor medida, influyen en el pro-
    jora el pronóstico de estos pacientes39.                  nóstico de quienes la padecen.
epidemioLogÍA	de	LA	epoc
                                                                                                                                7


3.	 epidemiología		                                                  En nuestro ámbito, los resultados del estudio epide-
de	la	epoc                                                           miológico de la EPOC en España (IBERPOC), en el año
                                                                     1997, de carácter multicéntrico, en siete áreas diferen-
                                                                     tes del país, con base poblacional (población entre 40 y
         La EPOC es una enfermedad que causa una                     69 años), realizado con espirometría, estiman una pre-
gran morbimortalidad a escala mundial y que repre-                   valencia de EPOC de 9,1% en el rango de edad estudia-
senta una importante carga económica y social. La                    do (intervalo de confianza [IC] 95%: 8,1-10,2%)45.
morbimortalidad y prevalencia de la EPOC varían en-                  La prevalencia entre los individuos fumadores es de
tre países y entre grupos de población diferente dentro              15% (IC 95%: 12,8-17,1%), en ex fumadores de 12,8%
de los países. En general, la EPOC se relaciona directa-             (IC 95%: 10,7-14,8%) y en los no fumadores de
mente con la prevalencia del tabaquismo, aunque en                   4,1% (IC 95%: 3,3-5,1%). La prevalencia muestra im-
algunos países en desarrollo, la exposición continuada               portantes diferencias entre las áreas estudiadas.
a productos de la combustión de biomasa (excremen-
tos de animales domésticos, estufas y cocinas de leña)               La prevalencia en hombres es de 14,3% (IC 95%: 12,8-
en ambientes cerrados se ha asociado a EPOC1.                        15,9%) y en mujeres de 3,9% (IC 95%: 3,1-4,8%). La
                                                                     elevada prevalencia del tabaquismo en España, junto
La evolución de la prevalencia de la EPOC depende                    a la incorporación con fuerza de las mujeres jóvenes a
fundamentalmente de dos factores: los efectos rela-                  este hábito, hace prever un aumento en el número de
cionados con la exposición tabáquica acumulada y el                  personas afectadas de EPOC en el futuro45.
envejecimiento paulatino de la población. Por este
motivo, se prevé que en la población mundial1 y en                   Resultados de este estudio muestran que un elevado
España se asistirá a una epidemia de EPOC en las                     porcentaje de pacientes (el 78,2%) no habían sido
próximas décadas44.                                                  previamente diagnosticados de EPOC. Este porcen-
                                                                     taje fue más elevado entre la población de las áreas
En la descripción epidemiológica de la EPOC existen                  más rurales45.
limitaciones que se derivan de los cambios en la de-
finición de la enfermedad y de la falta de registros                 Los criterios diagnósticos que se utilizaron en el
sistemáticos. Por otra parte, se ha detectado un im-                 estudio IBERPOC fueron los antiguos de la Euro-
portante infradiagnóstico de los pacientes con EPOC,                 pean Respiratory Society (ERS), considerándose la
y muchos de los diagnosticados lo han sido sin el uso                existencia de obstrucción cuando el valor observa-
de la espirometría1,45.                                              do del cociente FEV1/FVC es inferior al 88% del
                                                                     teórico en los hombres y al 89% del teórico en las
                                                                     mujeres45.
3.1.	 prevalencia
                                                                     El estudio EPI-SCAN proporciona una visión más
        Los estudios disponibles muestran diferen-                   actualizada de la prevalencia de la EPOC en nuestro
tes prevalencias entre los distintos países. Recientes               medio. Se realizó a partir de una muestra poblacional
estudios multicéntricos realizados con similar me-                   de 4.274 adultos de 40-80 años de edad, reclutada en
todología46-48, diseñados con el fin de superar las                  11 centros de 10 ciudades (Barcelona, Burgos, Córdo-
mencionadas limitaciones, han evidenciado amplias                    ba, Huesca, Madrid [dos centros], Requena, Sevilla,
diferencias (tabla 3.1). Estas diferencias son atribui-              Oviedo, Vic y Vigo), representativa de las diferentes
bles al hábito del tabaco, a factores ambientales y,                 regiones socioeconómicas, geográficas y climáticas
posiblemente, a diferencias biológicas y genéticas u                 de nuestro país. Además, utilizó el criterio diagnós-
otros determinantes (género, raza, condición so-                     tico de EPOC vigente en la actualidad (FEV1/FVC
cioeconómica, altitud, etc.).                                        posbroncodilatador , 0,7)49.




tabla	3.1.	prevalencia	de	la	epoc	en	el	mundo
 Estudio                               Prevalencia                             Definición                    Número
 BOLD                                 F 8,5-18,8%                        FEV1/FVC , 70% PB;
                                                                                                               9.425
                                       C 3,7-16,7%                           FEV1% , 80%
 PLATINO                                7,8-19,7%                        FEV1/FVC , 70% PB;                    5.303

 PREPOCOL                               6,2-13,5%                                                              5.539
FEV1: volumen espiratorio máximo en 1 segundo; FVC: capacidad vital forzada; PB: posbroncodilatación.
Fuente: BOLD46, PLATINO47, PREPOCOL48.
Atención	integrAL	AL	pAciente	con	enfermedAd	puLmonAr	obstructivA	crónicA
8


    Se obtuvo una prevalencia global de la EPOC del                      Dadas sus características de enfermedad crónica
    10,2% (IC 95%: 9,2-11,1%), que fue más elevada en                    y progresiva, la EPOC supone un coste elevado, tan-
    hombres (15,1%) que en mujeres (5,6%). La prevalen-                  to en consumo de recursos sanitarios (ingresos hos-
    cia de enfermedad moderada-muy grave (estadios                       pitalarios, costes farmacológicos) como en pérdida
    II-IV de la clasificación GOLD) fue del 4,4% (IC                     de la CVRS de los pacientes53. El coste asistencial
    95%: 3,8-5,1%). La edad, el consumo de cigarrillos y                 medio por paciente desde su diagnóstico hasta el
    un bajo nivel educativo fueron identificados como                    fallecimiento se estima en 27.500 euros, a lo cual se
    principales factores de riesgo50.                                    debe añadir un alto porcentaje de absentismo labo-
                                                                         ral. El diagnóstico precoz se asocia a mayor supervi-
    Este estudio confirma la existencia de un notable                    vencia y menores costes, siendo éstos de 13,9 años
    infradiagnóstico de EPOC, puesto que sólo el 27% de                  y 9.730 euros, respectivamente, cuando se diagnos-
    los sujetos que la padecían habían sido diagnostica-                 tican en estadio leve o moderado, frente a 10 años
    dos previamente. Con respecto a los pacientes no                     y 43.785 euros si el diagnóstico se hace en estadio
    diagnosticados, el subgrupo de pacientes diagnosti-                  grave54,55.
    cados tenía una enfermedad más grave, mayor con-
    sumo de tabaco acumulado y un mayor deterioro de
    la CVRS50.                                                           3.4.	 factores	de	riesgo	
                                                                                  El consumo de tabaco es el principal factor
    3.2.	 mortalidad                                                     de riesgo de la EPOC y representa un 80-90% del
                                                                         riesgo de desarrollar esta enfermedad1. Otros fac-
              Las enfermedades crónicas de las vías res-                 tores de riesgo son la exposición laboral a polvos
    piratorias inferiores representan la quinta causa de                 orgánicos e inorgánicos y gases químicos, la conta-
    defunción en la población general española (cuarta                   minación del aire interior proveniente de cocinar y
    entre los hombres y décimo primera entre las mu-                     calentarse mediante la combustión de biomasa en
    jeres)51. La tasa de mortalidad por EPOC por 100.000                 viviendas mal ventiladas, los altos niveles de conta-
    habitantes, ajustada por población mundial, en el                    minación del aire exterior y factores genéticos, como
    año 2006 fue de 450,03 en hombres y 238,47 en                        el déficit de alfa-1-antitripsina.
    mujeres51. El rango de estas tasas se sitúa entre el
    402,09 en Madrid y el 522,66 en Ceuta para los
    hombres y entre el 205,36 en Navarra y el 310,53 en                  3.4.1.	 tabaco
    Ceuta, en las mujeres (figuras 3.1 y 3.2). Las tasas
    de mortalidad aumentan de manera significativa,                                El tabaco es el factor más importante en el
    sobre todo en hombres, a partir de los 55 años (ta-                  desarrollo de EPOC, y su relación causal ha sido es-
    bla 3.2).                                                            tablecida en numerosos estudios. Se estima que el
                                                                         riesgo absoluto de desarrollar EPOC entre fumadores
    La mortalidad por EPOC en España, comparando                         está entre el 25 y el 50%56,57. Además, se ha compro-
    las tasas ajustadas por población mundial, muestra                   bado que el riesgo es proporcional al consumo acu-
    una tendencia a la disminución durante la última                     mulado de tabaco, de tal forma que el riesgo pasa del
    década, tanto en hombres como en mujeres (figu-                      260% (odds ratio: 2,6 [IC 95%: 1,86-3,7]) en los fu-
    ra 3.3).                                                             madores de 15-30 paquetes al año, al 510% (odds ra-
                                                                         tio: 5,1 [IC 95%: 3,69-7,1]) en los fumadores de más
                                                                         de 30 paquetes al año50. El motivo más común de la
    3.3.	 otros	datos	sobre	magnitud,	                                   disminución del FEV1 en los pacientes con EPOC es
    coste	y	carga	de	enfermedad                                          el mantenimiento del hábito tabáquico (véase el
                                                                         apartado 2.4).
             Según el Registro de Altas de los Hospitales
    Generales del SNS, se reconocieron 29.856 altas hos-                 El consumo de tabaco, tanto en los países industria-
    pitalarias en relación con episodios de EPOC en el                   lizados como en los países en vías de desarrollo,
    año 2006, con una estancia media de 6,59 días52.                     está muy extendido. En España, según los datos de

    tabla	3.2.	mortalidad	por	epoc	por	grupos	de	edad.	tasas	brutas.*	Año	2006

                    0-4         5-14        15-24        25-34     35-44       45-54       55-64        65-74       75-84        85+

     Hombres        0,0           2,0         5,0        10,0        21,0       116,0       491,0      1.951,0     4.840,0      3.315,0

     Mujeres         1,0          1,0         5,0         12,0       12,0        31,0        92,0       335,0       1.235,0     1.828,0
    * Tasas por 100.000.
    Fuente: Raciel. Mortalidad por todas las causas51.
epidemioLogÍA	de	LA	epoc
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     9


Figura 3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Año 2006.
Todas las edades. Hombres
                                                                                  500
                                                                                  475
                                                                                  450
                                   Tasa ajustada a la población mundial/100.000   425
                                                                                  400
                                                                                   375
                                                                                  350
                                                                                   325
                                                                                  300
                                                                                   275
                                                                                  250
                                                                                   225
                                                                                  200
                                                                                   175
                                                                                   150
                                                                                   125
                                                                                  100
                                                                                    75
                                                                                    50
                                                                                    25
                                                                                     0
                                                                                                   Madrid




                                                                                                                                                                                           Aragón
                                                                                                                Castilla-La Mancha




                                                                                                                                                                                                                                                                           Cantabria




                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Asturias
                                                                                                                                     Navarra
                                                                                                                                                     Castilla y León
                                                                                                                                                                              La Rioja




                                                                                                                                                                                                                                País Vasco
                                                                                                                                                                                                                                               Baleares




                                                                                                                                                                                                                                                                                        Murcia
                                                                                                                                                                                                                                                                                                     C. Valenciana




                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         Canarias
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Andalucía


                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Melilla
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             Ceuta
                                                                                                                                                                                                        Cataluña




                                                                                                                                                                                                                                                               ESPAÑA




                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Extremadura
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Galicia

Fuente: Raciel. Mortalidad por todas las causas51.



Figura 3.2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Año 2006.
Todas las edades. Mujeres
                                                                             310
                                                                            300
                                                                            290
                                                                            280
                Tasa ajustada a la población mundial/100.000




                                                                            270
                                                                            260
                                                                            250
                                                                            240
                                                                            230
                                                                            220
                                                                             210
                                                                            200
                                                                            190
                                                                            180
                                                                             170
                                                                            160
                                                                             150
                                                                            140
                                                                             130
                                                                             120
                                                                             110
                                                                            100
                                                                              90
                                                                              80
                                                                              70
                                                                              60
                                                                              50
                                                                              40
                                                                              30
                                                                              20
                                                                              10
                                                                               0
                                                                                                                         Madrid




                                                                                                                                                                                  Aragón


                                                                                                                                                                                                           Castilla-La Mancha


                                                                                                                                                                                                                                                   Cantabria




                                                                                                                                                                                                                                                                                          Asturias
                                                                                         Navarra
                                                                                                     La Rioja


                                                                                                                                        País Vasco
                                                                                                                                                            Castilla y León




                                                                                                                                                                                                                                    Baleares




                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             Murcia
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         C. Valenciana
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Canarias
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          Andalucía
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         Melilla
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     Ceuta
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                                                                                                                                                                                                                                                                 Galicia
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Epoc

  • 1.
  • 2. Atención integrAl Al pAciente con enfermedAd pulmonAr obstructivA crónicA desde la Atención primaria a la especializada Guía de práctica clínica 2010
  • 3. © 2010, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita del titular del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. El infractor puede incurrir en responsabilidad penal y civil. Esta Guía debe citarse: Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre Atención Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Desde la Atención Primaria a la Especializada. Sociedad Española de Medicina de Familia (semFYC) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR); 2010. Coordinación y dirección editorial: Carrer del Pi, 11, 2.ª planta, of 14 08002 Barcelona ediciones@semfyc.es ISBN:978-84-96761-93-3 Depósito legal:
  • 4. Índice Composición del grupo de trabajo de la guía de práctica clínica de atención integral al paciente con epoC VII Revisores externos que han proporcionado comentarios adicionales VIII Notas para los usuarios de la guía de práctica clínica de atención integral al paciente con epoC IX Resumen de las recomendaciones. Guía de referencia rápida XI 1. Introducción 1 1.1. Antecedentes 1 1.2. La necesidad de una guía 1 1.3. Objetivos 1 1.4. Estructura de la guía 2 1.5. Niveles de evidencia y grado de recomendación 2 1.6. Actualización 2 2. Conceptos generales de la epoC 3 2.1. Definición 3 2.2. Clasificación 3 2.3. Historia natural 3 2.4. Pronóstico 5 3. epidemiología de la epoC 7 3.1. Prevalencia 7 3.2. Mortalidad 8 3.3. Otros datos sobre magnitud, coste y carga de enfermedad 8 3.4. Factores de riesgo 8 3.4.1. Tabaco 8 3.4.2. exposición ambiental y atmosférica 10 3.4.3. Factores genéticos 10 3.4.4. otros factores 10 4. Diagnóstico de la epoC 13 4.1. Manifestaciones clínicas 13 4.2. Diagnóstico 13 4.3. Pruebas iniciales 13 4.3.1. espirometría 13 4.3.2. Radiografía simple de tórax 14 4.4. Otras pruebas que se deben realizar a lo largo del seguimiento 14 4.4.1. Análisis de sangre 14 4.4.2. pulsioximetría 14 4.4.3. prueba de la marcha de los 6 minutos 14 4.4.4. otras pruebas complementarias 15 4.5. Diagnóstico diferencial 15 4.6. Criterios de consulta al neumólogo de referencia 16 4.7. Parámetros de seguimiento del paciente con EPOC 16
  • 5. IV AtENCióN iNtEGrAL AL PACiENtE CON ENFErMEDAD PuLMONAr ObstruCtivA CróNiCA 5. exacerbaciones 17 5.1. Definición 17 5.2. Etiología de la exacerbación 17 5.3. Diagnóstico y evaluación de la exacerbación 17 5.4. Criterios de derivación 18 6. Comorbilidades en la epoC 19 6.1. EPOC y cardiopatía isquémica 19 6.2. EPOC e insuficiencia cardíaca 20 6.3. EPOC y enfermedad tromboembólica 20 6.4. EPOC y enfermedad cerebrovascular 20 6.5. EPOC y alteraciones endocrinometabólicas 20 6.5.1. Alteración del metabolismo de la glucosa 20 6.5.2. osteoporosis 21 6.5.3. Índice de masa corporal 22 6.6. EPOC y alteraciones psiquiátricas 22 7. paciente con epoC avanzada (fase final) 23 7.1. Establecimiento de la fase final-fase crítica 23 7.2. Cuidados paliativos 24 8. Intervenciones en la epoC 27 8.1. intervenciones de diagnóstico precoz y cribado 27 8.2. intervenciones de prevención primaria. Medidas generales 28 8.2.1. Abandono del hábito tabáquico 28 8.2.2. Actividad física 28 8.2.3. Nutrición 28 8.2.4. Vacunas 29 8.2.4.1. Vacuna antigripal 29 8.2.4.2. Vacuna antineumocócica 29 8.2.5. Hidratación 30 8.2.6. Autocuidado y educación sanitaria 30 8.3. intervenciones farmacológicas 30 8.3.1. Intervenciones farmacológicas en pacientes con epoC en fase estable 30 8.3.1.1. Broncodilatadores 30 8.3.1.1.1. Agonistas beta-2-adrenérgicos 30 8.3.1.1.2. Anticolinérgicos 31 8.3.1.1.3. Metilxantinas 32 8.3.1.1.4. Tratamiento broncodilatador combinado 33 8.3.1.2. Glucocorticoides 33 8.3.1.2.1. Glucocorticoides inhalados 33 8.3.1.2.2. Corticoides orales 34 8.3.1.3. Tratamiento farmacológico combinado 34 8.3.1.3.1. Combinación de beta-2 de acción larga y corticoides inhalados 34 8.3.1.3.2. Combinación de anticolinérgicos de acción larga y beta-2 de acción larga más corticoides inhalados (triple terapia) 35 8.3.1.4. otros tratamientos farmacológicos 35 8.3.1.4.1. Agentes mucolíticos 35 8.3.1.4.2. Antitusígenos 36 8.3.1.4.3. Antibióticos 36 8.3.1.4.4. Antagonistas de los receptores de los leucotrienos 36 8.3.1.4.5. Cromoglicato de sodio y nedocromil sódico 36
  • 6. ÍNDiCE V 8.3.2. Tratamiento farmacológico en las exacerbaciones de la epoC 36 8.3.2.1. Broncodilatadores de acción corta 36 8.3.2.2. Broncodilatadores de acción larga 36 8.3.2.3. Metilxantinas 36 8.3.2.4. Corticoides 37 8.3.2.5. Antibióticos 37 8.4. intervenciones complementarias 38 8.4.1. Rehabilitación respiratoria 38 8.4.2. oxigenoterapia 39 8.4.3. Ventilación mecánica 40 8.4.4. Hospitalización a domicilio y programas de alta precoz 40 8.4.5. estimulantes respiratorios 41 8.5. intervenciones quirúrgicas 41 8.5.1. Bullectomía 41 8.5.2. Cirugía reductora de volumen (neumectomía) 41 8.5.3. Trasplante de pulmón 41 8.6. intervenciones en pacientes con EPOC y comorbilidades 42 8.6.1. Ansiedad y depresión 42 8.6.1.1. Ansiedad 42 8.6.1.2. Depresión 42 8.6.2. Cardiopatía isquémica 43 8.6.3. Insuficiencia cardíaca 43 8.7. intervenciones en pacientes en fase terminal. Medidas paliativas 43 8.7.1. Comunicación con el paciente y su familia. 43 8.7.2. opiáceos y otros fármacos útiles en la fase terminal 44 9. Manejo del paciente con epoC 45 1. Algoritmo del diagnóstico de la EPOC 45 2. Algoritmo del tratamiento de la EPOC estable 47 3. Algoritmo del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC 48 4. Algoritmo del tratamiento de la EPOC grave o muy grave 49 5. Algoritmo de los cuidados paliativos 50 6. Algoritmo del control de la disnea en fases terminales 51 Anexos 53 Anexo 1. Descripción de la revisión sistemática de la literatura realizada para la elaboración de la guía 53 Anexo 2. Niveles de evidencia y fuerza de la recomendación 55 Anexo 3. términos y definiciones relacionados con la EPOC 58 Anexo 4. Descripción de la prueba de la marcha en 6 minutos 59 Anexo 5. Fármacos para el tratamiento de la EPOC 60 Anexo 6. indicadores. Evaluación del proceso de atención sanitaria 61 Anexo 7. información para pacientes. Puntos clave y hoja informativa 62 Anexo 8. Direcciones de interés en internet 64 Anexo 9. Acrónimos 66 Referencias bibliográficas 67
  • 7.
  • 8. Atención integrAl Al pAciente con enfermedAd pulmonAr obstructivA crónicA desde la Atención primaria a la especializada composición del grupo de trabajo de la guía de práctica clínica de Atención integral al paciente con epoc coordinación Mercè Marzo Castillejo Miguel Ángel Lobo Álvarez Pere Simonet Aineto Myriam Calle Rubio Juan José Soler Cataluña Autores Myriam Calle rubio Ernest sala Llinàs Neumóloga Neumólogo Hospital Universitario Clínico de San Carlos Hospital Universitari Son Dureta Coordinadora del área de EPOC de SEPAR Fundació Caubet-Cimera Madrid CIBER de Enfermedades Respiratorias Mallorca Miguel Ángel Lobo Álvarez Médico de familia Pere simonet Aineto CS Gandhi Médico de familia Grupo de Trabajo Respiratorio de la SMMFyC EAP Viladecans-2. ICS Madrid Grupo de Trabajo de Respiratorio de la CAMFIC Viladecans, Barcelona Mercè Marzo Castillejo Médica de familia Juan José soler Cataluña Medicina Preventiva y Salud Pública Neumólogo Direcció Afers Assistencials de l’ICS Hospital Requena Comité Científico de la semFYC Área de EPOC de SEPAR Barcelona Valencia Enrique Mascarós balaguer Cristóbal trillo Fernández Médico de familia Médico de familia CS Fuente de San Luis CS Puerta Blanca Grupo de Trabajo Respiratorio de la semFYC Grupo de Trabajo Respiratorio de la semFYC Valencia Málaga Juan José Mascort roca Médico de familia CAP La Florida Sud. ICS Barcelona
  • 9. VIII AtENCióN iNtEGrAL AL PACiENtE CON ENFErMEDAD PuLMONAr ObstruCtivA CróNiCA revisores externos que han proporcionado comentarios adicionales Aurelio Arnedillo Muñoz Agustín Martínez González Neumólogo Médico de familia Hospital Universitario Puerta del Mar CS La Paz de Cruces Cádiz Grupo de Respiratorio de OSATZEN* Ana balañá Corberó Cruces, Vizcaya Fisioterapeuta de Respiratorio José Manuel Merino Servicio de Neumología Neumólogo Hospital del Mar Hospital Donostia Barcelona San Sebastián Pilar badia Millán Marc Miravitlles Fernández Médica de familia Neumólogo CAP Rambla. ICS Hospital Clínic i Provincial Sant Feliu de Llobregat, Barcelona Barcelona Josep basora Gallisa Francisco Manuel Martín Luján Médico de familia Médico de familia Unidad Docente de Tarragona. ICS CAP Sant Pere Tarragona Tarragona sara bonet Monne Jesús Molina Paris Farmacóloga Clínica Médico de familia SAP Baix Llobregat Litoral. ICS CS Francia II Barcelona Coordinador del Grupo de Trabajo de Respiratorio Concha Cañete ramos de la semFYC Neumóloga Madrid Hospital General de l’Hospitalet Ana Morán rodríguez Hospitalet de Llobregat, Barcelona Médica de familia Juan Enrique Cimas Hernando CS Hermanos Lahulé Médico de familia Grupo de Respiratorio de la Sociedad Andaluza CS Contrueces de MFyC Grupo de Respiratorio de la Sociedad Asturiana de MFyC* San Fernando, Cádiz Gijón, Asturias irene Pascual Palacios Miguel Escobar Fernández Médica de familia Médico de familia CAP Jaume I. ICS CS Pueblonuevo del Guadiana Tarragona Grupo de Respiratorio de la Sociedad Extremeña César rodríguez Estévez de MFyC* Médico de familia Pueblonuevo del Guadiana, Badajoz CS de Betanzos Francisco de borja García-Cosío Piqueras Grupo de Respiratorio de AGAMFEC Neumólogo La Coruña Hospital Universitario Son Dureta Miguel román rodríguez CIBER de Enfermedades Respiratorias Médico de familia Palma de Mallorca CS Son Pisá Francisco García río Internacional Primary Care Respiratory Group (IPCRG)* Neumólogo Mallorca Hospital Universitario La Paz José ignacio sánchez González Madrid Médico de familia rosa Güell rous CS Fuente de San Luis Neumóloga Grupo de Respiratorio de la Sociedad Valenciana Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de MFyC* Barcelona Valencia María isabel irizar Aramburu Cristina vedia urgell Medica de familia Farmacóloga clínica CS de Idiazabal SAP Santa Coloma de Gramenet. ICS Unidad de Atención Primaria de Beasain Santa Coloma de Gramanet, Barcelona Grupo de Respiratorio de OSATZEN, Guipúzcoa Carme vela vallespín María Antonia Llauger rosselló Médica de familia Médica de familia CAP del Riu Nord i Sud. ICS EAP Encants. ICS Santa Coloma de Gramenet Grupo de Respiratorio de CAMFIC* Barcelona Barcelona * Miembros grupo de Respiratorio de semFYC. Fuentes de financiación: esta guía de práctica clínica ha contado con el apoyo de Pfizer y Boehringer Ingelheim. Los patrocinadores no han influido en el desarrollo o elaboración de la guía. Conflictos de interés: todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos relevantes de interés.
  • 10. Notas para los usuarios de la Guía de práctica clínica de Atención integral al paciente con EPOC En este documento se presenta la Guía de práctica clínica (GPC) de Atención integral al paciente con enfer- medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esta guía ha sido realizada por autores de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). En la elaboración de esta guía se ha tenido en cuenta todos los criterios esenciales contemplados en el instru- mento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe [http://www.agreecollaboration. org/]), que son estándares europeos sobre elaboración de las GPC. Para clasificar la evidencia científica y fuerza de las recomendaciones, se ha utilizado el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group). El sistema GRADE es una propuesta de clasificación emergente que considera aspectos metodológicamente muy útiles y prácticos, y que tiene por objetivo consensuar un sistema homogéneo para todas las instituciones que formulan recomendaciones. La guía ha sido supervisada por diferentes revisores externos representantes de las diversas especialidades (atención primaria, neumología, farmacología, gestión sanitaria, epidemiología). En esta GPC se proponen una serie de recomendaciones y estrategias de prevención primaria, secundaria y terciaria, así como de diagnóstico y terapéutica, que esperamos sean de ayuda en la toma de decisiones, tanto para los profesionales como para los pacientes. Aun así, sabemos que en esta GPC no existen respuestas para todas las cuestiones que se plantean en la práctica diaria y que la decisión final acerca de un particular proce- dimiento clínico, diagnóstico o de tratamiento dependerá de cada paciente en concreto y de las circunstancias y valores que estén en juego. De ahí, por tanto, la importancia del propio juicio clínico. Esta guía pretende disminuir la variabilidad de la práctica clínica y ofrecer a los diferentes profesionales un referente en su prác- tica asistencial. Asimismo, esta GPC quiere ser un instrumento de ayuda en la reciente iniciativa de la estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud (SNS), para dar respuesta al abordaje de esta enfermedad. En esta iniciativa del SNS se plantea un plan integral de actuaciones para establecer criterios contrastados y consensuados sobre las pautas que hay que seguir en cuanto a prevención y diagnóstico precoz, asistencia en fase aguda, rehabilita- ción, formación de profesionales e investigación. Esta GPC se publicará en formato electrónico en la web de las respectivas sociedades científicas que partici- pan: SEPAR (http://www.separ.es) y semFYC http://www.semfyc.es, y también en formato papel. Asimismo, se editará un manual de consulta rápida con el resumen de las evidencias y recomendaciones. Esta versión de la GPC de 2010 será revisada en el año 2013, o antes si existieran nuevas evidencias disponi- bles. Cualquier modificación durante este período de tiempo quedará reflejada en el formato electrónico de las webs citadas anteriormente. Grupo de Trabajo de la Guía de práctica clínica de Atención integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Barcelona, junio de 2010
  • 11.
  • 12. rEsuMEN DE LAs rECOMENDACiONEs. GuÍA DE rEFErENCiA rÁPiDA XI resumen de las recomendaciones. Guía de referencia rápida Diagnóstico precoz y cribado l La espirometría de cribado se debería realizar en las personas mayores de 40 años con historia acumulada de tabaquismo (10 paquetes/año) y con síntomas sugestivos de EPOC (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). l En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se dispone de suficiente información para recomendar o no la búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC (evidencia mo- derada, recomendación débil en contra). Prevención primaria y medidas generales Abandono del hábito tabáquico l En atención primaria se debe realizar consejo antitabáquico a toda persona fumadora (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). l En pacientes con EPOC, cuando sea posible y apropiado, se debe combinar el consejo antitabá- quico y el tratamiento farmacológico (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Actividad física l A los individuos fumadores activos, se les debería aconsejar que realicen actividad física regular con el objetivo de reducir el riesgo de EPOC (evidencia moderada, recomendación débil a favor). l En atención primaria, a los pacientes con EPOC se les debería dar consejo individualizado sobre actividad física (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). Nutrición 3 n los pacientes con EPOC se debe obtener una estimación del peso y talla y valorar una posible E pérdida ponderal en el tiempo. l Los pacientes con EPOC deben seguir una dieta variada y bien balanceada (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). l A los pacientes con EPOC estable no se les debería administrar suplementos nutricionales (evi- dencia baja, recomendación débil en contra). vacunas l Los pacientes con EPOC deben ser vacunados anualmente contra la gripe (evidencia alta, reco- mendación fuerte a favor). l Los pacientes con EPOC leve-moderada no deberían recibir la vacuna antineumocócica (eviden- cia moderada, recomendación débil en contra). l Los pacientes con EPOC grave-muy grave deberían recibir la vacuna antineumocócica (evidencia moderada, recomendación débil a favor). Hidratación 3 odo T paciente con EPOC debe estar bien hidratado. l A los pacientes con EPOC no se les debería forzar la hidratación con el objetivo de facilitar el flujo de las secreciones respiratorias (evidencia baja, recomendación débil en contra). Autocuidado y educación sanitaria l Los pacientes con EPOC deberían participar en programas de educación encaminados a enseñar las habilidades necesarias en el manejo de esta enfermedad (evidencia baja, recomendación dé- bil a favor).
  • 13. XII AtENCióN iNtEGrAL AL PACiENtE CON ENFErMEDAD PuLMONAr ObstruCtivA CróNiCA intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable broncodilatadores 3 l E tratamiento farmacológico ha de ser progresivo, adecuándose a la gravedad de la obstrucción y de los síntomas, así como a la respuesta del paciente a los diversos tratamientos (mejora de la sintomatología y de la tolerancia al ejercicio). 3 os broncodilatadores inhalados (agonistas beta-2, anticolinérgicos) son la base del tratamiento L sintomático. l El tratamiento con broncodilatadores de acción corta debería utilizarse a demanda para el alivio inmediato de los síntomas en los pacientes con EPOC (evidencia moderada, recomendación débil a favor). l Los broncodilatadores de acción larga deben utilizarse en pacientes con EPOC y síntomas per- manentes (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). l Las combinaciones de broncodilatadores de acción larga deben utilizarse en los pacientes con EPOC que persisten sintomáticos a pesar de la monoterapia (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). l La teofilina no debería utilizarse como tratamiento de primera línea debido a sus potenciales efectos adversos (evidencia moderada, recomendación débil en contra). Glucocorticoides inhalados l Los corticoides inhalados en monoterapia no deben utilizarse en la EPOC (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra). l Los corticoides inhalados deben utilizarse en pacientes con EPOC estable grave o muy grave (FEV1 , 50%) que sufren frecuentes exacerbaciones (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). Glucocorticoides orales l Los corticoides sistémicos a largo plazo no se deben utilizar en la EPOC estable, ya que los be- neficios obtenidos son limitados y existe un riesgo elevado de efectos secundarios importantes (evidencia alta, recomendación fuerte en contra). Combinación de beta-2 de acción larga y corticoides inhalados l Las combinaciones de beta-2 de acción larga y corticoides inhalados deben utilizarse en pacien- tes con EPOC grave, síntomas permanentes y exacerbaciones frecuentes (evidencia alta, reco- mendación fuerte a favor). Combinación de anticolinérgicos de acción larga y beta-2 de acción larga más corticoides inhalados (triple terapia) l La triple terapia (combinación de tiotropio, beta-agonistas de acción larga y corticoide inhalado) debe utilizarse en pacientes con EPOC grave o muy grave con mal control de los síntomas (evi- dencia moderada, recomendación fuerte a favor). Otros tratamientos farmacológicos Agentes mucolíticos l Los mucolíticos no deberían utilizarse en los pacientes con EPOC (evidencia moderada, reco- mendación débil en contra). Antitusígenos l Los antitusígenos no deberían utilizarse en los pacientes con EPOC (evidencia baja, recomenda- ción débil en contra). Antibióticos l Los antibióticos no deben utilizarse de forma profiláctica en los pacientes con EPOC (evidencia baja, recomendación fuerte en contra).
  • 14. rEsuMEN DE LAs rECOMENDACiONEs. GuÍA DE rEFErENCiA rÁPiDA XIII tratamiento farmacológico en las exacerbaciones de la EPOC broncodilatadores de acción corta l Los broncodilatadores de acción corta (agonistas beta-2 y/o anticolinérgicos) se deben utilizar en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). 3 l aumento de la dosis (y/o frecuencia) de los broncodilatadores de acción corta es la estrategia E terapéutica más recomendada en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC. l En caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, debería asociarse un agonista beta-2 de corta duración más un anticolinérgico de corta duración (evidencia baja, recomendación débil a favor). broncodilatadores de acción larga l Los broncodilatadores de acción larga no deberían utilizarse en el tratamiento de las exacerba- ciones de la EPOC (evidencia baja, recomendación débil en contra). 3 i se estaban empleando broncodilatadores de acción larga, éstos no se deberían suspender, S durante el tratamiento de la exacerbación. Metilxantinas l Las teofilinas no deberían utilizarse en las exacerbaciones de la EPOC (evidencia moderada, recomendación débil en contra). Corticoides l Los corticoides vía sistémica se deben utilizar en las exacerbaciones moderadas-graves de la EPOC (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). l Los corticoides inhalados a dosis altas podrían ser una alternativa frente a los corticoides sisté- micos en el tratamiento de la exacerbación moderada-grave de la EPOC (evidencia moderada, recomendación débil a favor). Antibióticos 3 os antibióticos no deben utilizarse de forma sistemática en las exacerbaciones de los pacientes L con EPOC. l Los antibióticos no deben utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC leve, a no ser que exista una clínica evidente de infección bronquial con sospecha de infección bacteriana (evi- dencia moderada, recomendación fuerte en contra). l Los antibióticos deben utilizarse en los pacientes con EPOC moderada-grave que presenten exa- cerbaciones con esputo purulento y alguno de los otros dos criterios de Anthonisen (aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo) (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). intervenciones complementarias en pacientes con EPOC rehabilitación respiratoria l La rehabilitación respiratoria debe ofrecerse a todos los pacientes con EPOC priorizando, según los recursos disponibles, a aquellos que, tras adecuar el tratamiento farmacológico, presenten síntomas que limiten sus actividades cotidianas (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). l El programa de rehabilitación respiratoria debe incluir entrenamiento muscular, tanto de extre- midades inferiores como superiores (evidencia alta, recomendación fuerte). l Se debe aconsejar a los pacientes en programas de rehabilitación respiratoria que, tras su finali- zación, sigan realizando ejercicios de rehabilitación de forma indefinida en su domicilio (evi- dencia alta, recomendación fuerte).
  • 15. XIV AtENCióN iNtEGrAL AL PACiENtE CON ENFErMEDAD PuLMONAr ObstruCtivA CróNiCA Oxigenoterapia l La oxigenoterapia continua a domicilio debe utilizarse en todos los pacientes con EPOC en fase es- table que presentan PaO2 , 55 mmHg o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg, si cursan con poliglo- bulia, cardiopatía o cor pulmonale asociados (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). l La oxigenoterapia continua a domicilio se debe administrar al menos durante 16-18 horas al día, incluyendo las horas del sueño (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). l La oxigenoterapia continua a domicilio no se debería administrar a los pacientes con EPOC e hi- poxemia moderada, aunque presenten desaturaciones nocturnas o inducidas por el ejercicio (evidencia moderada, recomendación débil en contra). ventilación mecánica l La ventilación mecánica no invasiva debe utilizarse en los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada que presenten hipercapnia y acidosis respiratoria (evi- dencia alta, recomendación fuerte a favor). l La ventilación mecánica no invasiva no debería emplearse en los pacientes con EPOC estable (evidencia moderada, recomendación débil a favor). Estimulantes respiratorios l Los estimulantes respiratorios no deberían utilizarse como fármacos de primera línea para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en la EPOC (evidencia baja, recomendación fuerte en contra). l La administración de estimulantes respiratorios sólo se debería plantear cuando la ventilación mecánica esté contraindicada o en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica en fase de letargo o coma (evidencia baja, recomendación débil a favor). intervenciones quirúrgicas 3 os L procedimientos quirúrgicos pueden proporcionar mejoría clínica en algunos subgrupos seleccionados de pacientes con EPOC grave. l La bullectomía debería utilizarse en pacientes con EPOC grave y bullas gigantes (evidencia baja, recomendación débil a favor). l La cirugía reductora de volumen pulmonar debería emplearse en pacientes con enfisema de predominio en lóbulos superiores (evidencia alta, recomendación débil a favor). l El trasplante de pulmón debería utilizarse en pacientes de menos de 65 años y EPOC avanzada (evidencia moderada, recomendación débil a favor).
  • 16. introducción 1 1. introducción ria por la elevada prevalencia de esta enfermedad entre la población y por las repercusiones que esta patología conlleva en los pacientes afectados, ade- 1.1. Antecedentes más de por el elevado consumo de recursos que oca- sionan las consultas que esta enfermedad genera, la realización de pruebas diagnósticas que conlleva, los La enfermedad pulmonar obstructiva crónica fármacos que se prescriben y los días de trabajo per- (EPOC) se caracteriza esencialmente por una limita- didos que ocasiona. ción crónica al flujo aéreo poco reversible y asociada principalmente al humo de tabaco. Es una enferme- La elaboración de esta guía proporciona un marco para dad prevenible y tratable, que puede cursar con afec- presentar la evidencia científica disponible y unas re- tación extrapulmonar o sistémica. comendaciones adaptadas a nuestro medio. Esta GPC quiere orientar a los profesionales sanitarios en el ma- La EPOC supone un problema de salud pública de nejo óptimo de esta patología, así como en el uso ade- gran magnitud. Se trata de una enfermedad infra- cuado de los recursos sanitarios disponibles. También diagnosticada y con una elevada morbimortalidad. pretende favorecer que los pacientes se beneficien de Constituye la cuarta causa de muerte en los hombres una atención homogénea y de calidad contrastada. de los países de nuestro entorno y se prevé que su prevalencia siga aumentando1. Representa un eleva- Las recomendaciones de esta guía quieren ser un re- do coste sanitario. ferente en la práctica clínica para que los pacientes con EPOC, con independencia del centro o el médico Los síntomas principales de la EPOC son la disnea, la al que hayan acudido, sean diagnosticados y tratados tos y la expectoración. Tanto la afectación pulmonar de forma similar (pruebas diagnósticas, medidas hi- como la sistémica presentan una gran heterogeneidad giénico-dietéticas, fármacos, cirugía, etc.). A partir (diversidad fenotípica) que influye de forma diferente de la difusión e implantación de las recomendacio- en la evolución natural de la enfermedad, sobre todo en nes propuestas en esta guía, intentamos ayudar a formas avanzadas. Entre las manifestaciones extra- conseguir unos mejores resultados clínicos. pulmonares, se encuentran principalmente: pérdida de peso y desnutrición, anemia, enfermedad cardio- Las características de la EPOC hacen necesaria una vascular, osteoporosis, ansiedad y depresión, miopa- adecuada coordinación entre niveles asistenciales: tía e intolerancia al ejercicio. atención primaria y atención especializada. La guía pretende homogeneizar los criterios de actuación y La EPOC no es una enfermedad curable, pero existen crear un clima fluido de comunicación y de entendi- tratamientos que pueden retrasar su progresión1. La miento entre todos los profesionales que atienden a deshabituación del consumo de tabaco es la medida personas con esta enfermedad o con factores de ries- más eficaz para prevenir y frenar su progresión1-3. Un go para la misma. segundo nivel de prevención es la detección precoz de la EPOC en los individuos que presentan síntomas3. El En este sentido, la elaboración de esta guía pretende objetivo del tratamiento farmacológico es prevenir y mantener la cooperación entre la Sociedad Española de controlar los síntomas de la enfermedad para reducir Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y la So- la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y me- ciedad Española de Neumología y Cirugía Torácica jorar el estado general de salud de los pacientes1,2. (SEPAR), es decir, entre los profesionales de atención primaria y neumología, siguiendo aquella iniciativa de El abordaje de la EPOC en España ha sido revisado re- colaboración que se plasmó en el documento de Reco- cientemente por parte del Ministerio de Sanidad y mendaciones para la atención al paciente con enfermedad Política Social, a través del Plan de Calidad, y se ha pulmonar obstructiva crónica, publicado en el año 20015. impulsado la puesta en marcha de un conjunto de medidas que mejoren la eficacia y calidad de las pres- taciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud 1.3. objetivos (SNS)4. La estrategia en EPOC del SNS identifica ca- rencias y propone medidas de mejora a través de una serie de objetivos y recomendaciones genéricos. La finalidad de esta GPC es generar unas re- comendaciones actualizadas acerca de la atención integral del paciente con EPOC. El objetivo principal 1.2. La necesidad de una guía es optimizar el proceso diagnóstico y el tratamien- to de los pacientes que acuden a la consulta de los profesionales de atención primaria y especializada. La guía de práctica clínica (GPC) de atención Este objetivo conlleva mantener un equilibrio razona- integral al paciente con EPOC se consideró priorita- ble a la hora de realizar pruebas diagnósticas, selec-
  • 17. Atención integrAL AL pAciente con enfermedAd puLmonAr obstructivA crónicA 2 cionar el tratamiento y/o hacer derivaciones al espe- clínicos –y los pacientes– confíen en ellas, el proce- cialista. dimiento ha de ser también transparente6. En esta GPC se incluye la prevención, el diagnóstico En la elaboración de esta guía, las preguntas se han y el tratamiento y abordaje de las complicaciones de formulado de forma explícita, siguiendo el modelo la EPOC. Esta guía hace recomendaciones sobre los PICO [Paciente, Intervención, Comparación y Resul- siguientes aspectos: tado (outcome)]. Se ha revisado la literatura científi- ca disponible hasta octubre de 2009 siguiendo la – Detección precoz y cribado de la EPOC en perso- estrategia de búsqueda incluida en el anexo 1. nas fumadoras que presentan síntomas. – Prevención primaria (tabaco y ejercicio físico) de la Para establecer los niveles de evidencia y el grado de EPOC. recomendación de las diferentes intervenciones, se – Diagnóstico de la EPOC. ha utilizado el sistema GRADE (Grading of Recom- – Tratamiento del paciente con EPOC estable. mendations Assessment, Development and Eva- – Tratamiento de las exacerbaciones ambulatorias luation Working Group)7-11. Desde la perspectiva del paciente con EPOC. GRADE, la calidad de la evidencia y la fuerza de la – Tratamiento del paciente con EPOC y comorbili- recomendación indican, respectivamente, hasta qué dades. punto podemos confiar en que el estimador del efec- – Tratamiento del paciente con EPOC avanzada (fase to de la intervención es correcto y hasta qué punto final). podemos confiar en que la aplicación de la recomen- dación conllevará más beneficios que riesgos7-11. 1.4. estructura de la guía En el anexo 2, se indican los criterios del Grupo de Trabajo GRADE para evaluar la calidad de la evidencia La GPC se estructura en cinco partes. Una y la fuerza de las recomendaciones. El sistema GRADE primera parte de introducción a la guía y exposición se puede aplicar a una amplia variedad de intervencio- de los aspectos metodológicos. Una segunda donde nes y contextos, y equilibra la necesidad de sencillez se presentan los conceptos generales de la EPOC, la con la necesidad de considerar de forma global y epidemiología y el diagnóstico, las exacerbaciones, transparente todos los aspectos importantes. comorbilidades en EPOC y EPOC avanzada (capítu- los 2 al 7). Una tercera parte (capítulo 8) donde se GRADE clasifica la calidad de la evidencia en alta, mo- revisan las evidencias y se hacen recomendaciones derada, baja o muy baja, teniendo en cuenta el diseño para las diferentes intervenciones de prevención pri- del estudio, su ejecución, si la evidencia es directa o maria, cribado, tratamientos farmacológicos y otros indirecta, la consistencia y la precisión de los resultados. tratamientos disponibles, teniendo en cuenta la si- Asimismo, distingue entre recomendaciones fuertes y tuación de los pacientes con EPOC estable, las exa- débiles y hace juicios explícitos sobre los factores que cerbaciones y el paciente con EPOC avanzada. Una pueden afectar a la fuerza de una recomendación, cuarta parte donde, a partir de la revisión de las que van más allá de la calidad de la evidencia disponi- evidencias y las recomendaciones planteadas, se pre- ble. El sistema GRADE tiene varias ventajas sobre otros sentan las propuestas sobre el diagnóstico y trata- sistemas, incluyendo definiciones explícitas y juicios miento en las situaciones de EPOC estable, exacer- secuenciales durante el proceso de clasificación; pon- baciones, EPOC avanzada y EPOC y comorbilidades deración de la importancia relativa de los resultados de y los correspondientes algoritmos (capítulo 9). La la intervención; criterios detallados para asignar la cali- quinta parte corresponde a los anexos, donde se pre- dad de la evidencia a cada resultado importante y al sentan aspectos técnicos e informaciones que com- conjunto de los resultados que se consideran claves a la plementan lo expuesto en la guía. hora de formular la recomendación; así como conside- raciones sobre el balance entre los beneficios y los riesgos, los inconvenientes y los costes12. 1.5. niveles de evidencia y grado de recomendación 1.6. Actualización Para que las GPC sean un instrumento que La guía se revisará en el año 2013, o con an- contribuya realmente a la mejora de la toma de deci- terioridad, si fuera necesario debido a la aparición de siones clínicas, es necesario asegurar que el procedi- información importante. Cualquier modificación re- miento por el que se formulan las recomendaciones levante durante este período quedará reflejada en el sea riguroso. Además, si se quiere que los médicos formato electrónico.
  • 18. conceptos generALes de LA epoc 3 2. conceptos generales pectoración o disnea) no modifica los estadios ni in- de la epoc fluye en esta clasificación. No obstante, el carácter heterogéneo y sistémico de 2.1. definición la EPOC ha hecho que en los últimos años se con- sideren también otras variables, además del FEV1, La EPOC se define como una enfermedad como el intercambio gaseoso, los volúmenes pulmo- prevenible y tratable caracterizada por una limitación nares, la percepción de síntomas, la capacidad para el crónica y poco reversible al flujo aéreo. Esta limita- ejercicio, la frecuencia de las exacerbaciones y la pre- ción del flujo aéreo es por lo general progresiva y está sencia de alteraciones nutricionales o índices combi- asociada a una reacción inflamatoria anómala a partí- nados, como el BODE15,16. culas nocivas o gases, principalmente al humo de ta- baco. Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también El índice BODE propone una clasificación multidimen- se caracteriza por presentar efectos sistémicos1,13. sional en los pacientes con EPOC avanzada, en función de cuatro factores: B: índice de masa corporal (Body- Esta definición es reconocida por la American Thoracic mass index). O: obstrucción bronquial (airflow Obstruc- Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS)14 tion). D: disnea (Dyspnea). E: distancia caminada en y también por la Sociedad Española de Neumología y 6 minutos (Exercise capacity). En la tabla 2.2 se describe Cirugía Torácica (SEPAR)2, y representa una evolución la puntuación de cada variable para obtener el índice. de la definición de la Global Initiative for Chronic Obs- El índice BODE predice el riesgo de muerte. En la ta- tructive Lung Disease (GOLD), la guía elaborada por bla 2.3 se describe la relación de este índice con la super- The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) vivencia del paciente con EPOC. La valoración de estas y la World Health Organization (WHO)13. variables se presenta en el capítulo 4 de diagnóstico. En el anexo 3, se describen una serie de términos y Nuevas aproximaciones al índice BODE, el BODEx y definiciones relacionados con la EPOC. el ADO (Age, Dysnea, Obstruction), han sido reciente- mente publicadas17,18. La propuesta del índice BODEx se basa en que el uso combinado del número de exa- 2.2. clasificación cerbaciones y el índice BODE ofrece mayor capacidad predictiva que únicamente el índice BODE solo, y La limitación al flujo aéreo es un concepto puede simplificar el modelo, sustituyendo la capaci- que se define por la espirometría forzada, cuando el dad para realizar ejercicio (prueba de la marcha)17. La cociente que resulta de dividir el volumen espira- propuesta del índice ADO se basa en que es un índice torio forzado en 1 segundo (FEV1) entre la capacidad simplificado de fácil uso, que tiene en cuenta, además vital forzada (FVC) posbroncodilatación es menor de de la función pulmonar, la edad de los pacientes y su 0,7. El valor del FEV1 es el mejor indicador de la gra- nivel de disnea, y predice la probabilidad de que un vedad de la obstrucción y se utiliza como primer paciente concreto muera en los siguientes tres años18. parámetro para clasificar la enfermedad (véase apar- tado 4.3.1). La clasificación más difundida es la pro- puesta por GOLD, que también es la utilizada por la 2.3. Historia natural ATS, la ERS y la SEPAR. En esta clasificación se de- finen cuatro estadios de gravedad (leve, modera- Los datos referentes a la historia natural de los da, grave y muy grave) en función del valor del FEV1 pacientes con EPOC se basan en los estudios de cohor- (tabla 2.1). El estadio muy grave también incluye el tes que incluyen como variable la función pulmonar. El criterio de insuficiencia respiratoria crónica. La pre- más utilizado es el del British Medical Research Coun- sencia o ausencia de síntomas respiratorios (tos, ex- cil (BMRC), propuesto por Fletcher y Peto19. tabla 2.1. clasificación de la epoc de la goLd y la sepAr Estadio FEV1/FVC* FEV1 I. Leve , 0,70 $ 80% II. Moderado , 0,70 50% # FEV1 , 80% III. Grave , 0,70 30% # FEV1 , 50% IV. Muy grave , 0,70 FEV1 , 30% o FEV1 , 50% e insuficiencia respiratoria crónica FEV1: volumen espiratorio máximo en 1 segundo; FVC: capacidad vital forzada. *Todos los valores son posbroncodilatación. Fuente: GOLD1 y SEPAR2.
  • 19. Atención integrAL AL pAciente con enfermedAd puLmonAr obstructivA crónicA 4 tabla 2.2. descripción de la puntuación de cada variable para obtener el índice bode Puntos Variables 0 1 2 3 FEV1 (% valor de referencia) . 65 50-64 36-49 , 36 Prueba de la marcha de 6 minutos . 350 250-349 150-249 , 150 Distancia recorrida (m) Disnea (Escala MRC) 0-1 2 3 4 IMC (Peso/talla2) $ 21 , 21 Escala MRC: escala de valoración de la disnea propuesta por el British Medical Research Council; FEV1: volumen espiratorio máximo en 1 segundo; IMC: índice de masa corporal. Fuente: Celli BR et al, 200415. En estos estudios se muestra la diferente evolución susceptibilidad al efecto del tabaco sobre la función de la función pulmonar según el hábito tabáquico y la pulmonar es similar y se produce el doble de pérdi- susceptibilidad al mismo (figura 2.1). Los pacientes da respecto a los no fumadores. En esta cohorte fumadores susceptibles, que suponen alrededor del también se demuestra que el beneficio es mayor 25% de los fumadores, presentan una pendiente más cuanto más precoz sea el abandono del hábito ta- pronunciada en la caída del FEV1 relacionada con la báquico, especialmente si se realiza antes de los edad. Si estos pacientes dejan de fumar, no mejoran 40 años de edad21. su capacidad ventilatoria, pero su curva de deterioro de la función pulmonar adopta la pendiente de los no Además del tabaquismo, otras exposiciones pueden fumadores, con lo que se ralentiza la evolución de la acelerar el descenso del FEV1, como la exposición enfermedad19. laboral a determinados gases, el polvo o el calor22,23. Hay personas que, debido a factores genéticos o a ha- La hipersecreción de moco y las infecciones recurren- ber padecido infecciones en la infancia, parten de va- tes de las vías respiratorias bajas aumentan el ries- lores bajos del FEV1, lo que provoca que sean más sus- go de exacerbaciones e inciden, por tanto, en la his- ceptibles a desarrollar EPOC en caso de que fumen. toria natural de la enfermedad, favoreciendo la caída del FEV124,25. Las exacerbaciones son habituales en la Analizando estos estudios, se ha comprobado que historia natural de los pacientes con EPOC, represen- presentan algunas debilidades metodológicas: la no tando el motivo más frecuente de visitas al médico inclusión de mujeres, el intervalo de edad de los pa- y de ingresos en el hospital, y constituyendo su pri- cientes incluidos (30-59 años) y el seguimiento rea- mera causa de muerte. Además, los pacientes con fre- lizado (sólo 8 años). Además, en la década de 1960, cuentes agudizaciones presentan un descenso mayor cuando se realizó el estudio, la técnica de la espiro- del FEV125. El primer ingreso hospitalario por descom- metría no estaba estandarizada. Otros estudios de pensación es un momento clave en la historia del pa- cohortes similares también presentan problemas ciente debido a las implicaciones pronósticas y me- metodológicos diversos20. nor supervivencia que conlleva26,27. Recientemente, los resultados de la cohorte del Fra- Aparte de la progresiva caída del FEV1 y de las fre- mingham Heart Study Offspring (grupo formado por cuentes exacerbaciones, los pacientes con EPOC los hijos de la cohorte original) muestran que los muestran signos de enfermedad por inflamación sis- cambios en la función pulmonar de los no fumado- témica, reflejada en datos como la pérdida de masa res desde la adolescencia a la vejez son diferentes en corporal y ciertos cambios en otros órganos, como el los hombres que en las mujeres21. En ambos sexos la musculoesquelético, lo que contribuye a la disminu- ción de la capacidad de esfuerzo. tabla 2.3. Índice bode. Los cambios emocionales (ansiedad y depresión) en supervivencia a los 52 meses pacientes con EPOC moderada-grave impactan ne- Puntuación índice BODE Supervivencia gativamente en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y afectan al pronóstico de la enferme- 1-2 82% dad. En un estudio reciente28 se han evaluado los 3-4 69% cambios longitudinales que se producen a lo largo 5-6 60% del tiempo en determinadas consecuencias de la en- 7-10 25% fermedad referidas por el paciente, como son la dis- Fuente: Celli BR et al, 200415. nea, la CVRS, la ansiedad o la depresión, y se ha ob-
  • 20. conceptos generALes de LA epoc 5 Figura 2.1. Evolución de la EPOC según el hábito tabáquico y la susceptibilidad del mismo FEV1 No fumadores o fumadores no susceptibles 100% Fumadores 75% susceptibles Dejó de fumar a los 45 años 50% Incapacidad 25% Dejó de fumar a los 65 años Muerte 25 50 75 Edad en años Fuente: Modificado de Fletcher C y Peto R, 197719. servado que todas ellas se deterioran de forma través de la progresión acelerada del deterioro del progresiva, al igual que sucede con el FEV1 o el con- FEV1 que produce19, está asociado a una mayor mor- sumo máximo de oxígeno. Sin embargo, lo más des- talidad, fundamentalmente debida a procesos car- tacado de este estudio fue que el empeoramiento no diovasculares y oncológicos29. transcurre en paralelo, puesto que las correlaciones entre las consecuencias de la enfermedad percibidas El índice de masa corporal (IMC) es otro factor rela- por el paciente y los cambios en los índices fisioló- cionado con el pronóstico, de manera que un IMC gicos fueron débiles28. menor de 21 kg/m2 indica mal pronóstico30. El dete- rioro del IMC se realiza fundamentalmente a costa Al progresar la EPOC, el paciente muestra una dis- de la masa muscular, lo cual se asocia a deterioro en capacidad como consecuencia de la disminución de la capacidad de realizar ejercicio, que también es un la función pulmonar. La disminución del FEV1 pue- factor pronóstico para el paciente con EPOC31. de acompañarse de una disminución de la capacidad de difusión por destrucción del parénquima pulmonar La actividad física habitual del paciente con EPOC se (enfisema). En las fases avanzadas de la enfermedad ve afectada directamente por la gravedad de la enfer- se desarrolla insuficiencia respiratoria y, en conse- medad, la capacidad de realizar ejercicio y la hiperin- cuencia, hipertensión pulmonar (HTP) arterial, por suflación pulmonar, y está relacionada con los ingre- hipoxia y cor pulmonale. sos hospitalarios y con la mortalidad32-35. El cor pulmonale se define como una dilatación o hiper- La disnea es un parámetro esencial en la valoración trofia del ventrículo derecho secundaria a una sobre- inicial y en el seguimiento del paciente con EPOC, carga debida a enfermedades pulmonares en las que el denominador común es la hipertensión arterial pulmo- nar. La presencia de insuficiencia cardíaca no es necesa- tabla 2.4. factores pronósticos en la epoc ria para el diagnóstico. Desde un punto de vista fisiopa- tológico, se debe a un aumento de la poscarga debida a FEV1 la vasoconstricción pulmonar inducida por la hipoxia. Mantenimiento del hábito tabáquico Índice de masa corporal Actividad física habitual 2.4. pronóstico Disnea Deterioro de la función pulmonar En la tabla 2.4 se describen los principales Atrapamiento aéreo Alteraciones gasométricas factores pronósticos. El FEV1 es un factor importan- Hipertensión arterial pulmonar te, pero existen otras dimensiones que a continua- Exacerbaciones ción se argumentan. Ingresos hospitalarios Comorbilidades El mantenimiento del hábito tabáquico en el pacien- te con EPOC, además de repercutir en el pronóstico a FEV1: volumen espiratorio máximo en 1 segundo.
  • 21. Atención integrAL AL pAciente con enfermedAd puLmonAr obstructivA crónicA 6 dada su repercusión sobre la CVRS y su influencia La hipertensión pulmonar (HTP) es una situación sobre la elección del tratamiento. Del mismo modo, que se asocia con relativa frecuencia a la EPOC en sus está demostrada su asociación con el pronóstico36. estadios más graves40 y que influye negativamente en su pronóstico. La causa de la HTP en la EPOC es la El pronóstico de los pacientes con EPOC está direc- hipoxemia. tamente relacionado con su nivel de gravedad. Existe peor pronóstico cuanto menor sea el porcentaje del Las exacerbaciones son un acontecimiento frecuente FEV1 respecto del teórico19 (véase figura 2.1). y potencialmente grave que contribuye a un mayor deterioro de la función pulmonar, empeorando la El atrapamiento aéreo es otro factor muy importante, CVRS, además de ser la causa más frecuente de in- especialmente en pacientes con enfermedad evolu- greso hospitalario y de mortalidad24,25,41-43. Cuanto cionada37, que repercute en su capacidad de realizar peor es la función pulmonar, mayor es la incidencia ejercicio, así como en la eficacia de sus músculos de exacerbaciones, lo que influye directamente en el respiratorios, la disnea experimentada durante el pronóstico. No obstante, existen pacientes muy evo- ejercicio y, fundamentalmente, el pronóstico38, co- lucionados que apenas presentan exacerbaciones y rrespondiéndose con un aumento de la mortalidad, otros leves-moderados que las sufren de forma repe- tanto de causa respiratoria como global. tida, por lo que no existe una relación lineal con el deterioro de la función pulmonar. Las alteraciones gasométricas (hipoxemia, hipercap- nia) influyen directamente en el pronóstico, hasta el Por último, la presencia de comorbilidades en el pa- punto de que cambian el nivel de gravedad en los casos ciente con EPOC es otro determinante fundamental de EPOC grave, que puede considerarse muy grave si del pronóstico. En el capítulo 6 se comentan algunos el paciente presenta insuficiencia respiratoria cróni- aspectos de los procesos patológicos (comorbilida- ca, aunque su FEV1 sea . 30% (véase tabla 2.1). Del des) que con más frecuencia se asocian a la EPOC y mismo modo, la corrección de estas alteraciones me- que, en mayor o menor medida, influyen en el pro- jora el pronóstico de estos pacientes39. nóstico de quienes la padecen.
  • 22. epidemioLogÍA de LA epoc 7 3. epidemiología En nuestro ámbito, los resultados del estudio epide- de la epoc miológico de la EPOC en España (IBERPOC), en el año 1997, de carácter multicéntrico, en siete áreas diferen- tes del país, con base poblacional (población entre 40 y La EPOC es una enfermedad que causa una 69 años), realizado con espirometría, estiman una pre- gran morbimortalidad a escala mundial y que repre- valencia de EPOC de 9,1% en el rango de edad estudia- senta una importante carga económica y social. La do (intervalo de confianza [IC] 95%: 8,1-10,2%)45. morbimortalidad y prevalencia de la EPOC varían en- La prevalencia entre los individuos fumadores es de tre países y entre grupos de población diferente dentro 15% (IC 95%: 12,8-17,1%), en ex fumadores de 12,8% de los países. En general, la EPOC se relaciona directa- (IC 95%: 10,7-14,8%) y en los no fumadores de mente con la prevalencia del tabaquismo, aunque en 4,1% (IC 95%: 3,3-5,1%). La prevalencia muestra im- algunos países en desarrollo, la exposición continuada portantes diferencias entre las áreas estudiadas. a productos de la combustión de biomasa (excremen- tos de animales domésticos, estufas y cocinas de leña) La prevalencia en hombres es de 14,3% (IC 95%: 12,8- en ambientes cerrados se ha asociado a EPOC1. 15,9%) y en mujeres de 3,9% (IC 95%: 3,1-4,8%). La elevada prevalencia del tabaquismo en España, junto La evolución de la prevalencia de la EPOC depende a la incorporación con fuerza de las mujeres jóvenes a fundamentalmente de dos factores: los efectos rela- este hábito, hace prever un aumento en el número de cionados con la exposición tabáquica acumulada y el personas afectadas de EPOC en el futuro45. envejecimiento paulatino de la población. Por este motivo, se prevé que en la población mundial1 y en Resultados de este estudio muestran que un elevado España se asistirá a una epidemia de EPOC en las porcentaje de pacientes (el 78,2%) no habían sido próximas décadas44. previamente diagnosticados de EPOC. Este porcen- taje fue más elevado entre la población de las áreas En la descripción epidemiológica de la EPOC existen más rurales45. limitaciones que se derivan de los cambios en la de- finición de la enfermedad y de la falta de registros Los criterios diagnósticos que se utilizaron en el sistemáticos. Por otra parte, se ha detectado un im- estudio IBERPOC fueron los antiguos de la Euro- portante infradiagnóstico de los pacientes con EPOC, pean Respiratory Society (ERS), considerándose la y muchos de los diagnosticados lo han sido sin el uso existencia de obstrucción cuando el valor observa- de la espirometría1,45. do del cociente FEV1/FVC es inferior al 88% del teórico en los hombres y al 89% del teórico en las mujeres45. 3.1. prevalencia El estudio EPI-SCAN proporciona una visión más Los estudios disponibles muestran diferen- actualizada de la prevalencia de la EPOC en nuestro tes prevalencias entre los distintos países. Recientes medio. Se realizó a partir de una muestra poblacional estudios multicéntricos realizados con similar me- de 4.274 adultos de 40-80 años de edad, reclutada en todología46-48, diseñados con el fin de superar las 11 centros de 10 ciudades (Barcelona, Burgos, Córdo- mencionadas limitaciones, han evidenciado amplias ba, Huesca, Madrid [dos centros], Requena, Sevilla, diferencias (tabla 3.1). Estas diferencias son atribui- Oviedo, Vic y Vigo), representativa de las diferentes bles al hábito del tabaco, a factores ambientales y, regiones socioeconómicas, geográficas y climáticas posiblemente, a diferencias biológicas y genéticas u de nuestro país. Además, utilizó el criterio diagnós- otros determinantes (género, raza, condición so- tico de EPOC vigente en la actualidad (FEV1/FVC cioeconómica, altitud, etc.). posbroncodilatador , 0,7)49. tabla 3.1. prevalencia de la epoc en el mundo Estudio Prevalencia Definición Número BOLD F 8,5-18,8% FEV1/FVC , 70% PB; 9.425 C 3,7-16,7% FEV1% , 80% PLATINO 7,8-19,7% FEV1/FVC , 70% PB; 5.303 PREPOCOL 6,2-13,5% 5.539 FEV1: volumen espiratorio máximo en 1 segundo; FVC: capacidad vital forzada; PB: posbroncodilatación. Fuente: BOLD46, PLATINO47, PREPOCOL48.
  • 23. Atención integrAL AL pAciente con enfermedAd puLmonAr obstructivA crónicA 8 Se obtuvo una prevalencia global de la EPOC del Dadas sus características de enfermedad crónica 10,2% (IC 95%: 9,2-11,1%), que fue más elevada en y progresiva, la EPOC supone un coste elevado, tan- hombres (15,1%) que en mujeres (5,6%). La prevalen- to en consumo de recursos sanitarios (ingresos hos- cia de enfermedad moderada-muy grave (estadios pitalarios, costes farmacológicos) como en pérdida II-IV de la clasificación GOLD) fue del 4,4% (IC de la CVRS de los pacientes53. El coste asistencial 95%: 3,8-5,1%). La edad, el consumo de cigarrillos y medio por paciente desde su diagnóstico hasta el un bajo nivel educativo fueron identificados como fallecimiento se estima en 27.500 euros, a lo cual se principales factores de riesgo50. debe añadir un alto porcentaje de absentismo labo- ral. El diagnóstico precoz se asocia a mayor supervi- Este estudio confirma la existencia de un notable vencia y menores costes, siendo éstos de 13,9 años infradiagnóstico de EPOC, puesto que sólo el 27% de y 9.730 euros, respectivamente, cuando se diagnos- los sujetos que la padecían habían sido diagnostica- tican en estadio leve o moderado, frente a 10 años dos previamente. Con respecto a los pacientes no y 43.785 euros si el diagnóstico se hace en estadio diagnosticados, el subgrupo de pacientes diagnosti- grave54,55. cados tenía una enfermedad más grave, mayor con- sumo de tabaco acumulado y un mayor deterioro de la CVRS50. 3.4. factores de riesgo El consumo de tabaco es el principal factor 3.2. mortalidad de riesgo de la EPOC y representa un 80-90% del riesgo de desarrollar esta enfermedad1. Otros fac- Las enfermedades crónicas de las vías res- tores de riesgo son la exposición laboral a polvos piratorias inferiores representan la quinta causa de orgánicos e inorgánicos y gases químicos, la conta- defunción en la población general española (cuarta minación del aire interior proveniente de cocinar y entre los hombres y décimo primera entre las mu- calentarse mediante la combustión de biomasa en jeres)51. La tasa de mortalidad por EPOC por 100.000 viviendas mal ventiladas, los altos niveles de conta- habitantes, ajustada por población mundial, en el minación del aire exterior y factores genéticos, como año 2006 fue de 450,03 en hombres y 238,47 en el déficit de alfa-1-antitripsina. mujeres51. El rango de estas tasas se sitúa entre el 402,09 en Madrid y el 522,66 en Ceuta para los hombres y entre el 205,36 en Navarra y el 310,53 en 3.4.1. tabaco Ceuta, en las mujeres (figuras 3.1 y 3.2). Las tasas de mortalidad aumentan de manera significativa, El tabaco es el factor más importante en el sobre todo en hombres, a partir de los 55 años (ta- desarrollo de EPOC, y su relación causal ha sido es- bla 3.2). tablecida en numerosos estudios. Se estima que el riesgo absoluto de desarrollar EPOC entre fumadores La mortalidad por EPOC en España, comparando está entre el 25 y el 50%56,57. Además, se ha compro- las tasas ajustadas por población mundial, muestra bado que el riesgo es proporcional al consumo acu- una tendencia a la disminución durante la última mulado de tabaco, de tal forma que el riesgo pasa del década, tanto en hombres como en mujeres (figu- 260% (odds ratio: 2,6 [IC 95%: 1,86-3,7]) en los fu- ra 3.3). madores de 15-30 paquetes al año, al 510% (odds ra- tio: 5,1 [IC 95%: 3,69-7,1]) en los fumadores de más de 30 paquetes al año50. El motivo más común de la 3.3. otros datos sobre magnitud, disminución del FEV1 en los pacientes con EPOC es coste y carga de enfermedad el mantenimiento del hábito tabáquico (véase el apartado 2.4). Según el Registro de Altas de los Hospitales Generales del SNS, se reconocieron 29.856 altas hos- El consumo de tabaco, tanto en los países industria- pitalarias en relación con episodios de EPOC en el lizados como en los países en vías de desarrollo, año 2006, con una estancia media de 6,59 días52. está muy extendido. En España, según los datos de tabla 3.2. mortalidad por epoc por grupos de edad. tasas brutas.* Año 2006 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Hombres 0,0 2,0 5,0 10,0 21,0 116,0 491,0 1.951,0 4.840,0 3.315,0 Mujeres 1,0 1,0 5,0 12,0 12,0 31,0 92,0 335,0 1.235,0 1.828,0 * Tasas por 100.000. Fuente: Raciel. Mortalidad por todas las causas51.
  • 24. epidemioLogÍA de LA epoc 9 Figura 3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Año 2006. Todas las edades. Hombres 500 475 450 Tasa ajustada a la población mundial/100.000 425 400 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 Madrid Aragón Castilla-La Mancha Cantabria Asturias Navarra Castilla y León La Rioja País Vasco Baleares Murcia C. Valenciana Canarias Andalucía Melilla Ceuta Cataluña ESPAÑA Extremadura Galicia Fuente: Raciel. Mortalidad por todas las causas51. Figura 3.2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Año 2006. Todas las edades. Mujeres 310 300 290 280 Tasa ajustada a la población mundial/100.000 270 260 250 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Madrid Aragón Castilla-La Mancha Cantabria Asturias Navarra La Rioja País Vasco Castilla y León Baleares Murcia C. Valenciana Canarias Andalucía Melilla Ceuta Cataluña Galicia ESPAÑA Extremadura Fuente: Raciel. Mortalidad por todas las causas51.