patrones de fdg en cancer gastrico

1. Cáncer gástrico (2019) 22: 113–122 https://
doi.org/10.1007/s10120-018-0847-5
ARTÍCULO ORIGINAL
Las implicaciones clínicas de la FDG-PET / CT difieren según la histología en el
cáncer gástrico avanzado
Hong Jae Chon1,2 · Chan Kim1 · Arthur Cho3 · YooMin Kim4 · Su Jin Jang5 · Bo Ok Kim6 · Parque Chan Hyuk7 ·
Woo Jin Hyung8 · Joong Bae Ahn9 · Sung Hoon Noh8 · MijinYun3 · SunYoung Rha9
Recibido: 23 de febrero de 2018 / Aceptado: 4 de junio de 2018 / Publicado en línea: 9 de junio de 2018 ©
El (los) Autor (es) 2018
Abstracto
Fondo El impacto pronóstico del preoperatorio 18La PET / TC con F-FDG en el cáncer gástrico avanzado (AGC) sigue siendo una cuestión de
debate. Este estudio tiene como objetivo evaluar el impacto pronóstico del SUVmax en preoperatorio 18PET / TC con F-FDG de AGC según subtipo
histológico, con especial atención a las diferencias entre el adenocarcinoma tubular y el carcinoma de células en anillo de sello (SRC).
Métodos Como conjunto de descubrimiento, se analizó un total de 727 pacientes con AGC de la base de datos prospectiva según el subtipo
histológico con el modelo de riesgo proporcional de Cox y las curvas p-spline. Además, se evaluó a otros 173 pacientes de una institución
independiente como un conjunto de validación externa.
Resultados En análisis multivariado, SUV altomax en preoperatorio 18La PET / TC con F-FDG de AGC se correlacionó negativamente con la
supervivencia libre de enfermedad (SSE) y la supervivencia general (SG) en pacientes con tipo difuso (SSE: HR 2,17, P <0,001; SO: HR 2,47,
P <0,001) o histología SRC (SLE: HR 2,26, P =0,005; SO: HR 2.61,P =0,003). Este impacto pronóstico negativo no se observó en
pacientes con tipo intestinal o histología bien o moderadamente diferenciada. Estos hallazgos han sido consistentes
enteramente confirmado en un conjunto de validación. Las curvas p-spline también mostraron un aumento gradual en el registro de FC como SUVmax aumenta
solo para la histología SRC y para AGC de tipo difuso. Finalmente, un modelo predictivo novedoso para la recurrencia de AGC con tipo difuso o SRC
La histología se generó y validó con base en el SUV preoperatorio.máx.
Conclusiones SUV alto preoperatoriomax de AGC es un factor de mal pronóstico en aquellos con histología de tipo difuso o SRC. Esta
El estudio es el primero en demostrar el impacto pronóstico diferencial del SUV PET / CT preoperatorio.max en AGC según el subtipo
histológico y proporcionan una pista para explicar las discrepancias previas en el impacto pronóstico de la PET / TC preoperatoria en
AGC. Se requieren estudios prospectivos para validar el papel del SUV preoperatoriomax en AGC.
Palabras clave Cáncer gástrico avanzado · PET / TC · Impacto pronóstico · Carcinoma de células en anillo de sello · Tipo difuso
Introducción
F-18 fluoro-2-desoxiglucosa tomografía por emisión de positrones /
tomografía computarizada (18F-FDG PET / CT) se ha convertido en un método
indispensable para el diagnóstico, la estadificación y la evaluación de la
respuesta de muchas neoplasias malignas [1-3]. En cáncer gástrico (CG),18La
PET / TC con F-FDG es una herramienta útil para el diagnóstico de
enfermedad recurrente después de una cirugía curativa [4-7]. Sin embargo, el
papel del preoperatorio18La PET / TC con F-FDG aún no está completamente
establecida. Si bien las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer
recomiendan el uso de18F- FDG PET / CT en pacientes con GC para descartar
metástasis a distancia, el impacto pronóstico de la preoperatoria 18La PET / TC
con F-FDG sigue siendo un tema de debate. Varios informes sugieren un
papel pronóstico potencial para el preoperatorio18F-FDG PET / CT, mientras
que otros argumentan en contra de esto [8-10]. Estas discrepancias pueden
ser
Hong Jae Chon, Chan Kim y Arthur Cho contribuyen igualmente a este
estudio.
Material complementario electrónico La versión en línea de este
artículohttps://doi.org/10.1007/s10120-018-0847-5) contiene material
complementario, que está disponible para usuarios autorizados.
* Mijin Yun
yunmijin@yuhs.ac
* Sun Young Rha
rha7655@yuhs.ac
Información ampliada sobre el autor disponible en la última página del artículo.
Vol.:(01
1233
456789)

2. 114 HJ Chon y col.
debido en parte a tamaños de muestra pequeños y poblaciones de
pacientes heterogéneas en diferentes estudios. Notablemente,18La
PET / TC con F-FDG tiene una sensibilidad baja para detectar GC
temprana (EGC) y GC de células en anillo de sello (SRC), pero muchos
estudios anteriores pasaron por alto esto, incluyendo poblaciones
heterogéneas en los estudios y analizando las características clínicas de
la población en su conjunto. Debido a que SRC GC es un subtipo
histológico único de GC con una biología tumoral y bioenergética
distintas, debe analizarse por separado [11-14].
El presente estudio evaluó el impacto pronóstico de
Clasificación de la OMS. En consecuencia, dividimos a los
pacientes en tres grupos para análisis adicionales: bien o
moderadamente diferenciados (DMP), mal diferenciados (PD) y
SRC. En términos de la clasificación de Lauren, los tumores se
clasificaron como intestinales, difusos o mixtos.
18Análisis de imágenes y PET / CT con F ‑ FDG
Todos 18La PET / CT con F-FDG se realizó con la PET / CT Discover
STe (GE Healthcare, Milwaukee, WI, EE. UU.) O la PET / CT Biograph
TruePoint 40 (Siemens Healthcare, Erlangen, Alemania). Todos los
pacientes ayunaron durante al menos 6 h antes de la exploración, y
se confirmó que el nivel de glucosa en la sangre periférica de todos
los pacientes era 140 mg / dl o menos antes.18Inyección de F-FDG.
Aproximadamente, 5,5 MBq18Se administró F-FDG / kg de peso
corporal por vía intravenosa 1 hora antes de la adquisición de
imágenes. Después de la tomografía computarizada (TC) de dosis
baja inicial (Discovery STe: 30 mA, 140 kVp, Biograph TruePoint: 36
mA, 120 kVp), se realizaron imágenes estándar de PET / TC desde el
cuello hasta la parte proximal de los muslos con tiempos de
adquisición de 2,5 min / posición de cama para el Biograph
Truepoint 40 PET / CT y 3 min / posición de cama para el escáner
Discovery STe en modo tridimensional. Luego, las imágenes se
reconstruyeron utilizando la maximización de expectativas de
subconjuntos ordenados (2 iteraciones, 20 subconjuntos).
Las imágenes fueron revisadas retrospectivamente en un GE AW
4.0 puesto de trabajo por dos especialistas en medicina nuclear con
experiencia (AC y MY) que desconocían la información clínica de los
pacientes, excepto el diagnóstico de CG. La evaluación de18Las
imágenes de PET / CT con F-FDG se realizaron en dos pasos. Primero,18
Las imágenes de PET / TC con F-FDG de todos los pacientes se evaluaron
visualmente y los pacientes se clasificaron como positivos o negativos
con respecto a 18Captación de F-FDG en el tumor primario. Lesiones que
muestran aumento focal18La captación de F-FDG que excedía la
captación en la pared del estómago circundante y las correspondientes
lesiones cancerosas observadas por las imágenes de TC con contraste y
la gastroduodenoscopia se clasificaron como positivas. 18Captación de F-
FDG. Aumento focal o difuso18La F-FDG que era indistinguible de la
captación fisiológica de la pared gástrica se consideró negativa
18Captación de F-FDG. Después de la evaluación visual, el máximo
SUVmax en preoperatorio 18PET / TC con F-FDG de GC
avanzado (AGC) según subtipo histológico, con foco en
las diferencias entre el adenocarcinoma tubular y el
carcinoma SRC.
Materiales y métodos
Selección de pacientes
Entre enero de 2006 y diciembre de 2013, los pacientes con CG que se
sometieron a 18F-FDG-PET / CT y la resección quirúrgica curativa
subsiguiente en el Centro Oncológico de Yonsei, Hospital Severance,
Seúl, Corea, se inscribieron en el estudio. Se utilizó un formato de
recopilación de datos prediseñado para extraer datos de una base de
datos mantenida de forma prospectiva. Los principales criterios de
elegibilidad fueron los siguientes: (1) AGC patológicamente confirmado
de adenocarcinoma tubular o subtipo histológico de SRC;
(2) información documentada disponible con respecto al sitio
del tumor primario, estadio patológico posoperatorio, cirugía,
recurrencia y supervivencia; y (3) pacientes que recibieron
resección curativa, incluidos aquellos que presentaron
agrandamiento de los ganglios linfáticos paraaórticos a los que
se les realizó una resección quirúrgica radical con un objetivo
curativo acompañada de disección de ganglios linfáticos
paraaórticos. Los principales criterios de exclusión fueron los
siguientes: (1) pacientes con EGC; (2) pacientes que recibieron
quimioterapia o radioterapia neoadyuvante; y (3) pacientes con
múltiples cánceres primarios. Después de aplicar estos
criterios, 727 de los 1605 pacientes originales se incluyeron en
el análisis final (Fig. S1). El estadio patológico se clasificó de
acuerdo con el manual de estadificación del American Joint
Committee on Cancer (AJCC) (séptima edición).
001). Para una cohorte de validación, los pacientes con AGC
sometidos a18F-FDG-PET / CT y resección quirúrgica curativa en
el Centro Médico CHA Bundang, Seongnam, Corea, entre
marzo de 2007 y febrero de 2014, se inscribieron en el estudio.
La adquisición y el análisis de datos se adoptaron de manera
idéntica a la de la mencionada institución.
Las clasificaciones de la OMS y de Lauren se utilizaron para
la evaluación histopatológica de las muestras quirúrgicas.
Además, el adenocarcinoma tubular se clasificó como bien,
moderadamente o poco diferenciado según la
valor de absorción estandarizado (SUVmáx.) de la lesión primaria
se obtuvo y se registró para un análisis semicuantitativo.
Para la cohorte de validación, las imágenes de PET / CT de 173
pacientes con AGC del Centro Médico CHA Bundang se realizaron con el
escáner Biograph mCT 128 (Siemens Medical Solutions, Knoxville, TN,
EE. UU.). Las tomografías computarizadas iniciales de dosis baja para la
corrección de la atenuación (120 kV, 120 mA, ancho de sección de 3 mm,
colimación de 3 mm) y las tomografías computarizadas de la misma
área con modo tridimensional se adquirieron consecutivamente. Las
imágenes se reconstruyeron en matrices de 400 × 400 utilizando el
algoritmo TrueX más la reconstrucción del tiempo de vuelo (TOF) y se
analizaron utilizando una estación de trabajo y un software dedicados.
13

3. Las implicaciones clínicas de la FDG-PET / CT difieren según la histología en ... 115
(Syngo.via, Siemens Medical Solutions, Knoxville, TN, EE. UU.). A menos
que se indique lo contrario, todos los demás métodos aplicados para la
adquisición de imágenes y el análisis de datos se adoptaron de manera
idéntica a los de la institución antes mencionada.
tabla 1 Características clínico-patológicas y SUVmax
Variables SUV total SUV
(= 727) Mediam (hacha manorteX
norte SD) Medios
n (%) (abarcar)
PAG
valor
Años de edad)
análisis estadístico
Mediana
(abarcar)
60,0 (26–94)
La fecha límite fue el 31 de diciembre de 2015. El SUV mediomax
se comparó de acuerdo con los datos demográficos básicos de los pacientes.
Sexo
Masculino
Mujer
Ubicación del tumor
Superior
Medio 203 (27,9)
Más bajo
Entero 15 (2,1)
Histología (OMS)
WMD 268 (36,9)
PD 349 (48,0)
SRC 110 (15,1)
Histología (Lauren)
Intestinal 340 (46,8)
Difuso 324 (44,6)
Mixto 63 (8.7)
Escenario
Yo 50 (6,9)
II 191 (26,3)
III 417 (57,4)
IV 69 (9,5)
Etapa T
T2 93 (12,8%)
T3 206 (28,3)
T4 428 (58,9)
Etapa N
N0 163 (22,4)
N1 135 (18,6)
N2 129 (17,7)
N3 300 (41,3)
494 (68,0)
233 (32,0)
7,8 ± 5,1
7,4 ± 6,1
6,3 (1,7–39,1)
4,9 (1,3–42,6)
0,274
y características clínicas utilizando pruebas t de muestras
independientes o análisis de varianza. Para las comparaciones por pares
de cada nivel de variables categóricas, la significancia estadística se
ajustó para errores de tipo I inflados de múltiples comparaciones
utilizando el método de Bonferroni.
La supervivencia sin recaída (SLR) se midió desde el momento de la
cirugía hasta la recaída inicial del tumor (ya sea local o distante) o la muerte
por cualquier causa, y la supervivencia general (SG) se calculó como el tiempo
transcurrido desde la cirugía hasta la muerte por cualquier causa. o hasta la
última fecha de seguimiento. Resultados de supervivencia del grupo
144 (19,8)
365 (50,2)
7,6 ± 5,0
7,5 ± 5,6
7,9 ± 5,7
5,3 ± 2,5
6,0 (1,3-28,6)
5,9 (1,9–42,6)
6,1 (1,7–39,1)
4,4 (2,7-10,5)
0,250
9,2 ± 6,1
7,5 ± 5,3
4,5 ± 1,9
7,8 (1,7–42,6) <0,001
5,6 (1,3–36,0)
4,1 (1,9-11,8)
con SUV altomax se compararon con los resultados de supervivencia
del grupo con SUV bajomax basado en el SUV medianomax
para cada subgrupo histológico utilizando la prueba de rango logarítmico. El
9,2 ± 6,2
6.2 ± 4.0
7,6 ± 5,9
7,6 (1,7–42,6) <0,001
4,6 (1,3-26,5)
5,6 (2,2-28,6)
El modelo de riesgos proporcionales de Cox se utilizó para el análisis multivariable
de los factores pronósticos, incluida la edad en el momento del diagnóstico,
sexo, estadio y SUV PET / CTmáx. Para determinar adicionales 5,8 ± 3,8
8,3 ± 6,5
7,7 ± 5,2
7,4 ± 4,6
4,3 (1,7-18,9)
6,1 (2,1–42,6)
6,0 (1,9–36,0)
5,9 (1,3-22,4)
0,043
asociaciones entre SUVmax y los resultados de supervivencia, examinamos el
modelo de regresión de Cox utilizando el método penalizado
método de suavizado de splines como se describió anteriormente [
15]. El rendimiento de los modelos de pronóstico se midió
mediante el índice c de Harris. Evaluamos la calibración del modelo
trazando las probabilidades de RFS de 3 y 5 años pronosticadas por
el modelo y observadas reales, calculadas mediante el método de
Kaplan-Meier. Se utilizó el método bootstrapping con 1000
remuestreos para ajustar el sesgo y verificar la validación del
intervalo. La significación estadística se estableció comoP <0,05
para todos los análisis. Todos los análisis estadísticos se realizaron
utilizando SPSS versión 20.0 (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.), SAS versión
9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE. UU.) Y el paquete R, versión
3.2.4 (http: // www.R-project.org).
6,0 ± 3,5
8,9 ± 6,2
7,5 ± 5,3
4,7 (1,7-18,9) <0,001
7,1 (2,0–39,1)
5,7 (1,3–42,6)
7,5 ± 6,3
8,2 ± 6,0
8,0 ± 5,3
7,4 ± 4,8
4,9 (1,7–42,6)
7,0 (2,0–39,1)
6,3 (1,9-29,9)
5,9 (1,3–32,6)
0,427
ADM adenocarcinoma bien a moderadamente diferenciado, PD adenocarcinoma
poco diferenciado, SRC carcinoma de células en anillo de sello
Resultados con ganglios linfáticos paraaórticos agrandados que se observaron
mediante PET / CT o CT preoperatorios. Estos pacientes fueron
sometidos a resección quirúrgica radical con objetivo curativo
acompañada de disección de ganglios linfáticos paraaórticos. En cuanto
a la clasificación de la OMS, el 36,9% tenía histología de DMP, el 48,0%
tenía histología de EP y el 15,1% restante tenía histología de SRC.
Cuando se clasificó a los pacientes según la clasificación de Lauren, el
46,8% tenía AGC de tipo intestinal, el 44,6% tenía tipo difuso y el 8,7%
tenía tipo mixto. Se administró quimioterapia adyuvante en el 88% de
los pacientes, excluyendo a los pacientes en estadio I (50 pacientes),
aquellos con bajo rendimiento después de la cirugía (16 pacientes) y 21
pacientes que rechazaron la quimioterapia. Todos
Caracteristicas del paciente
Las características basales de los pacientes se resumen en la tabla. 1. Se
analizaron un total de 727 pacientes con AGC confirmado
patológicamente. La mayoría de los pacientes eran hombres (68,0%) y la
mediana de edad en el momento del diagnóstico de AGC fue de 60 años
(rango 26-94) años. Todos los pacientes fueron sometidos a
gastrectomía radical; El 6,9% estaban en estadio patológico I, el 26,3%
en estadio II, el 57,4% en estadio III y el 9,5% en estadio
IV. Este estudio incluyó a 63 pacientes en estadio IV que presentaron
13

4. 116 HJ Chon y col.
los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante recibieron
quimioterapia a base de fluorouracilo.
pero no etapa nodal (N) (P =0,427). Curiosamente, el SUVmax
correlacionado bien con el tamaño máximo de la masa tumoral en
AGC con histología de DMP o tipo intestinal (fig. 1B). Cómo-
SUVmax y subtipo histológico nunca, el grado de correlación entre SUVmax y el tamaño máximo
del tumor fue relativamente débil en AGC con histología SRC
Este estudio solo incluyó pacientes con AGC, y el 80% de todos los
pacientes mostraron un resultado positivo 18Captación de F-FDG (Figura
complementaria 1). En términos de la clasificación de la OMS, el 86% de
las ADM, el 81% de las EP y el 68% de las SRC mostraron resultados
positivos.18F- Captación de FDG. Según la clasificación de Lauren, el 84%
de tipo intestinal y el 76% de tipo difuso GC mostraron positividad
18Captación de F-FDG. En cuanto al estadio, el 72% del estadio I, el 75%
del estadio II, el 82% del estadio III y el 94% del estadio IV mostraron
o tipo difuso. En conjunto, estos hallazgos demuestran la biología
tumoral distinta de AGC con histología de WMD o SRC,
especialmente en términos del metabolismo de la glucosa.
El impacto pronóstico del SUVmax según
subtipo histológico
Con la duración media del seguimiento de 32,5 meses, 357 (49%)
pacientes recurrieron y 301 (49%) murieron. Para evaluar el
impacto pronóstico de cada subtipo histológico, los resultados de
supervivencia se compararon entre los niveles alto y bajo.
positivo 18Captación de F-FDG. Mesa1 muestra SUVmax acuerdo-
en función de diversas variables clínico-patológicas. En particular, SUVmax
se correlacionó significativamente con el tipo histológico de AGC
según las clasificaciones de la OMS y Lauren (Fig. 1a). El SUVmax grupos. El valor de corte fue el SUV medianomax
de cada grupo histológico (tabla 1). En términos de DFS, AGC
SUV mediomax de los pacientes con AGC con histología de SRC fue un
51% menor que la de los pacientes con AGC con histología de WMD pacientes con SUV elevadomax tenían una SSE significativamente más
corta si tenían histología de AGC o SRC de tipo difuso (P <0,001 y
(4,5 ± 1,9 frente a 9,2 ± 6,1, P <0,001). La mayoría de los pacientes
que tenía AGC con histología SRC tenía SUVmax menos de 5,
mientras que la mayoría de los pacientes que tenían AGC con WMD
P <0,001, respectivamente), mientras que no hubo diferencias en la
SSE de los pacientes con AGC con tipo intestinal o DMP his-
histología tenía SUVmax mayor que 5. Cuando el SUVmax
se analizó de acuerdo con la clasificación de Lauren, los pacientes
tología (Fig. 2a, b). Esto también fue cierto para el sistema operativo; SUV altomax
solo tuvo un impacto pronóstico negativo en AGC con difuso
con AGC de tipo difuso, que en su mayoría tenían histología SRC, tipo histológico o SRC (P <0,001 y P <0,001,
respectivamente; Higo.2CD).
En el modelo de riesgo proporcional de Cox, que se
ajustó por sexo, edad, estadio T y estadio N (Tabla 2),
tenía un SUV 33% más bajomax que aquellos con AGC de tipo intestinal, que en
su mayoría tenían histología de DMP, (6,2 ± 4,0 frente a 9,2 ± 6,2,
P <0,001) (Fig. 1a). Además, el SUVmax también se correlacionó con
la progresión del estadio, especialmente el estadio T (P <0,001), SUV altomax también se correlacionó negativamente con la SSE
Figura 1 El preoperatorio 18F-FDG PET / CT SUVmax de cáncer gástrico
avanzado (AGC) según subtipo histológico. a El SUV se correlaciona con
el tipo histológico de AGC tanto por la OMS como pormetronorteaDX
Clasificaciones de Lauren. B El todoterrenomax se correlaciona bien con el
tamaño máximo del tumor en AGC con bien a moderadamente diferenciado
(WMD) histología o tipo intestinal. *P <0,05
13

5. Las implicaciones clínicas de la FDG-PET / CT difieren según la histología en ... 117
Figura 2 Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier que comparan el alto y el bajo AGC con histología SRC o tipo difuso. CD SUV altomax solo tuvo un impacto
pronóstico negativo en la supervivencia general (SG) en AGC con
SUVmax grupos en cada subtipo histológico. a, b SUV altomax solo tuvo un
impacto pronóstico negativo en la supervivencia libre de enfermedad (SSE) en Histología SRC o tipo difuso
y SG en pacientes con AGC con histología SRC (SLE: HR
2,26, P = 0,005; SO: HR 2.61,P = 0,003). Es más,
Implicaciones pronósticas del SUVmax como una variable
continua (curva p-spline)
SUV altomax se correlacionó negativamente con la SLE y la
SG en pacientes con AGC con AGC de tipo difuso (SLE: HR Para investigar más a fondo el papel de los SUVmax como una variable
continua en el análisis de supervivencia, las curvas p-spline para DFS fueron
2,17, P <0,001; SO: HR 2,47,P <0,001). Este impacto pronóstico
negativo no se observó en pacientes con AGC con histología de
DMP o tipo intestinal. Además, incluso cuando se aplicó el
modelo de regresión de Cox con la excepción
generado con el programa R como se describió anteriormente [
15] después de ajustar por sexo, edad, estadio T y estadio N
(Fig. 3). Los resultados fueron consistentes con los del análisis
de regresión de Cox con variables dicotómicas. El p-spline
de 16 pacientes en estadio IV, SUV altomax seguía siendo un factor
de mal pronóstico en el SRC y el cáncer gástrico de tipo difuso Las curvas mostraron un aumento gradual en el registro de FC como SUVmax
aumenta solo para la histología SRC (Fig. 3a, derecha) y para tipo difuso
(Cuadro complementario 2).
Para validar externamente estos hallazgos, también analizamos
datos de una institución independiente. Los mismos resultados se
observaron consistentemente en esta cohorte de validación: (1)
(Higo. 3brillante). No hubo una tendencia definida para la histología de las
DMP y la EP (fig.3a, izquierda) o de tipo intestinal (Fig. 3b, izquierda).
Esto confirmó que SUVmax es una variable continua que puede
predecir la SSE en pacientes AGC con histología SRC o
AGC de tipo difuso con histología SRC tuvo un SUV más bajomax
en comparación con AGC de tipo intestinal con histología de WMD AGC de tipo difuso.
(Tabla S1); y (2) SUV preoperatorio más altomax indicó
peor pronóstico en AGC con histología SRC y difuso Generando un modelo predictivo para la recurrencia
tipo, pero no en pacientes con AGC con histología de DMP
y tipo intestinal (Fig. S2).
probabilidad basada en SUV preoperatoriomax en SRC o
AGC de tipo difuso
En conjunto, estos datos confirmaron que los SUV altosmax
tiene un papel pronóstico negativo independiente en AGC Para predecir la recurrencia después de la cirugía curativa de manera más
precisa para AGC, intentamos desarrollar un método predictivo novedoso
pacientes con SRC o AGC de tipo difuso.
13

6. 118 HJ Chon y col.
Tabla 2 Análisis de regresión de Cox multivariable de SUVmax y su impacto predictivo sobre los resultados clínicos según el tipo histológico
Clasificación de la OMS ADM (n =268)
AHR (IC del 95%)
PD (n =349)
AHR (IC del 95%)
SRC (n =110)
AHR (IC del 95%)
PAG valor PAG valor
DFS
Sexo
Edad
Etapa T
Etapa N
Mujer vs hombre (ref)
≥65 vs <65 años (ref)
T4 vs T2 + T3 (ref)
0,97 (0,58–1,62)
1,47 (0,98–2,18)
3,18 (2,08–4,87)
1,99 (1,14-3,46)
0,92 (0,62–1,37)
0,916
0,060
<0,001
0,015
0,680
0,94 (0,70-1,27)
1,47 (1,09–1,97)
2,54 (1,75–3,68)
3,12 (1,75–5,55)
1,09 (0,81–1,45)
0,686
0,011
<0,001
<0,001
0.570
0,78 (0,47–1,31)
1,43 (0,83–2,47)
5,44 (1,93-15,34)
2,25 (0,88–5,75)
2,26 (1,28–4,00)
0.354
0,198
0,001
0.090
0,005
N1 + N2 + N3 frente a N0 (ref)
Alto frente a bajo (ref)
SUVmax
SO
Sexo
Edad
Etapa T
Etapa N
Mujer vs hombre (ref)
≥65 vs <65 años (ref) T4
vs T2 + T3 (ref) N1 + N2 +
N3 vs N0 (ref) Alto vs
bajo (ref)
0,95 (0,53–1,69)
1,99 (1,27–3,14)
3,13 (1,92–5,09)
1,58 (0,87–2,89)
0,90 (0,57–1,41)
0,854
0,003
<0,001
0,135
0,638
1,00 (0,73–1,38)
1,73 (1,26-2,37)
2,87 (1,90–4,34)
3,04 (1,59–5,85)
1,39 (1,01–1,90)
1.000
0,001
<0,001
<0,001
0,043
0,86 (0,50–1,48)
1,98 (1,12–3,50)
3,68 (1,29-10,48)
2,22 (0,77–6,35)
2,61 (1,39–4,91)
0.574
0,018
0,015
0,138
0,003
SUVmax
Clasificación de Lauren Intestinal (n =340) Mezclado (n =63)
AHR (IC del 95%)
Difuso (n =324)
AHR (IC del 95%)
AHR (IC del 95%) PAG valor PAG valor
DFS
Sexo
Edad
Etapa T
Etapa N
Mujer vs hombre (ref)
≥65 vs <65 años (ref) T4
vs T2 + T3 (ref) N1 + N2 +
N3 vs N0 (ref) Alto vs
bajo (ref)
1,02 (0,66-1,59)
1,72 (1,21-2,44)
2,87 (1,96–4,20)
2,28 (1,37–3,81)
0,80 (0,56–1,13)
0,922
0,003
<0,001
0,002
0,202
0,65 (0,29–1,42)
0,82 (0,38–1,77)
3,63 (1,25-10,59)
2,45 (0,67–8,92)
0,69 (0,32-1,53)
0,277
0,615
0,018
0,174
0.363
0,97 (0,72-1,29)
1,35 (1,00–1,83)
3,09 (2,04–4,67)
2,55 (1,44–4,53)
2,17 (1,60–2,95)
0,814
0.051
<0,001
0,001
<0,001
SUVmax
SO
Sexo
Edad
Etapa T
Etapa N
Mujer vs hombre (ref)
≥65 vs <65 años (ref) T4
vs T2 + T3 (ref) N1 + N2 +
N3 vs N0 (ref) Alto vs
bajo (ref)
1,09 (0,67–1,76)
2,11 (1,42–3,14)
2,83 (1,84–4,37)
1,82 (1,05–3,14)
0,79 (0,53–1,18)
0,742
<0,001
<0,001
0.033
0,251
0,77 (0,34–1,76)
1,27 (0,57–2,84)
4,13 (1,24–13,78)
2,11 (0,57–7,81)
0,63 (0,27–1,46)
0.536
0.558
0.021
0,265
0,280
0,99 (0,72–1,35)
1,74 (1,26-2,41)
3,13 (1,99–4,93)
2,79 (1,41–5,52)
2,47 (1,77–3,46)
0,932
<0,001
<0,001
0,003
<0,001
SUVmax
ADM adenocarcinoma bien a moderadamente diferenciado, PD adenocarcinoma poco diferenciado, SRC carcinoma de células en anillo de sello, DFS supervivencia libre de
enfermedad, SO sobrevivencia promedio, AHR cociente de riesgo ajustado, CI intervalo de confianza, árbitro referencia
modelo basado en SUV preoperatoriomáx. Se calcularon las
probabilidades libres de recurrencia a 1, 3 y 5 años para AGC
Discusión
con histología SRC (fig. 4a) o de tipo difuso (Fig. 4b) después de
ajustar por sexo, edad, estadio T y estadio N. El RFS
El cáncer gástrico se reconoce cada vez más como una enfermedad
heterogénea [11, 14, dieciséis, 17]. Clásicamente, se clasifica según
su histología, es decir, de tipo intestinal o difuso [18]. El GC de tipo
intestinal es más predominante en personas mayores y en
hombres, mientras que el GC de tipo difuso se encuentra con
mayor frecuencia en mujeres más jóvenes. Recientemente, los
datos genómicos se utilizan ampliamente para desarrollar sistemas
de clasificación molecular para GC. La Red de Investigación TCGA
propuso un sistema de clasificación para distinguir GC en cuatro
subtipos: (1) virus de Epstein-Barr (EBV) -positivo, con los niveles
más altos de metilación del ADN; (2) inestabilidad de microsatélites
(MSI), caracterizada por tumores hipermutados;
la tasa disminuyó gradualmente a medida que el SUVmax aumentado, y el
La tasa de RFS a 5 años fue inferior al 20% cuando el SUVmax fue
mayor que 5. Para evaluar el desempeño de nuestra predicción
tivo, generamos curvas de calibración (Fig. 5) que mostró
una buena concordancia entre la RFS prevista y la real; los
índices c corregidos por bootstrap del modelo fueron
0,751 (IC del 95%: 0,675 a 0,827) para AGC con histología de
SRC y 0,687 (IC del 95%: 0,644 a 0,730) para AGC de tipo difuso.
Por lo tanto, pudimos generar y validar internamente nuestro
novedoso modelo predictivo de recurrencia en AGC con
histología SRC o AGC de tipo difuso.
13

7. Las implicaciones clínicas de la FDG-PET / CT difieren según la histología en ... 119
Fig. 3 Curvas p-spline para DFS después de ajustar por sexo, edad y estadio de la
enfermedad. Las curvas p-spline muestran un aumento gradual en log HR a medida que
(B, derecho). No hubo una tendencia definida para la histología de las DMP y la EP (a,
izquierda) o tipo intestinal (B, izquierda)
SUVmax aumenta solo para la histología SRC (a, derecha) y para tipo difuso
Figura 4 Modelo predictivo de recurrencia basado en SUV preoperatoriomax en SRC (a) o AGC de tipo difuso (B)
13

8. 120 HJ Chon y col.
EGC. El estudio preoperatorio más grande hasta la fecha fue informado
por Lee et al., Quienes evaluaron el impacto pronóstico de la PET / TC en
271 pacientes con GC [8]. Debido a que aproximadamente la mitad de
los pacientes inscritos tenían EGC, el 45% de los pacientes no tenían18
Captación de F-FDG, por lo que solo los 149 pacientes restantes estaban
disponibles para análisis adicionales. En consecuencia, el análisis de
subgrupos estuvo limitado por el pequeño tamaño de la muestra.
Para superar las limitaciones de estudios anteriores, el
presente estudio recopiló datos de forma prospectiva de más
de 700 pacientes con AGC y excluyó a los pacientes con EGC.
Además, para evitar una simplificación excesiva, los pacientes
fueron divididos y analizados según sus subtipos histológicos.
Además, el impacto pronóstico de los SUVmax se evaluó no
sólo como una variable dicotómica determinada por la
SUV medianomax sino también como una variable continua mediante el
análisis de curvas p-spline. Como resultado, pudimos revelar el
impacto pronóstico distinto del SUVmax en 18PET / TC con F-
FDG según subtipo histológico.
Primero, el AGC de tipo difuso con histología SRC tuvo un menor
SUVmax en comparación con los AGC de tipo intestinal con histología de
la DMP, lo que concuerda con estudios previos. Segundo,
aunque el todoterrenomax de tipo difuso AGC fue menor que el
de tipo intestinal, tuvo un impacto pronóstico significativo
en términos de resultado de supervivencia. Por otro lado, el SUVmax
de AGC de tipo intestinal se correlacionó más directamente con
tamaño del tumor primario que el AGC de tipo difuso, pero no tuvo
ningún impacto pronóstico. Estos hallazgos proporcionan una pista
para explicar las discrepancias previas con respecto al impacto
pronóstico de18PET / TC con F-FDG en pacientes con GC. Finalmente,
establecimos y validamos un modelo novedoso que utiliza la
Figura 5 Curvas de calibración para el rendimiento del modelo predictivo en
SRC (a) o AGC de tipo difuso (B)
SUV operativomax para predecir la recurrencia tumoral después de
la cirugía en pacientes con SRC o tipo difuso, lo que puede ser útil
herramienta de aplicación clínica.
Cada subtipo histológico de GC difiere en su biología,
especialmente en sus perfiles metabólicos, lo que conduce a
diferentes 18F- Patrones de captación de FDG [20]. Entre los
diversos tipos histológicos de GC, SRC se destaca como un subtipo
único debido a sus características moleculares y metabólicas
distintas. En términos del transportador de glucosa GLUT-1, se
informa que SRC expresa GLUT-1 en niveles más bajos que el
adenocarcinoma de WMD, lo que lleva a una reducción18Captación
de F-FDG [21, 22]. Además, SRC tiene niveles más bajos de la
isoforma piruvato quinasa M2 (PKM2) en comparación con otros
subtipos histológicos; PKM2 es responsable de la producción de
ATP en el último paso de la glucólisis [12]. Además, la expresión de
PKM2 se correlaciona con un mal pronóstico en SRC, mientras que
otros subtipos no lo están. Estas características metabólicas
ayudan a explicar los diferentes patrones y valores pronósticos de18
F-FDG PET / CT en diferentes subtipos histológicos de GC, y
nuestros datos destacan la importancia de dividir GC en diferentes
subtipos histológicos antes del análisis PET / CT.
La principal limitación de nuestro estudio es la naturaleza retrospectiva de
la recopilación de datos. Aunque verificamos nuestros hallazgos
(3) estabilidad genómica (GS), que representa el 20% de GC y
comprende la mayoría de GC de tipo difuso, tiene las
mutaciones CDH1 más abundantes y también muestra un
aumento de mutaciones RHOA y fusiones CLDN18-ARHGAP; y
(4) inestabilidad cromosómica (NIC), que representa el 50% de
los pacientes y se caracteriza por mutaciones frecuentes de
TP53 y un alto porcentaje de GC de tipo intestinal [dieciséis, 19].
Sin embargo, la práctica clínica actual no tiene en cuenta
esta heterogeneidad; más bien, la CG se considera un tipo
único de malignidad y se aplica un enfoque único para todos.
Aunque algunos estudios previos han demostrado que
el todoterrenomax en PET / CT puede diferir notablemente según el
subtipo histológico, la mayoría de los estudios aún evalúan el pronóstico
impacto de SUVmax al considerar el GC como una entidad
patológica única en lugar de categorizarlo en las diversas
subtipos. No es sorprendente que esto haya dado lugar a
inconsistencias entre los estudios. Además, a pesar del gran número de
estudios que ya han observado deficientes18Captación de F-FDG PET en
pacientes con EGC que solo tienen invasión de la mucosa o submucosa,
la mayoría de los estudios aún inscriben a pacientes con
13

9. Las implicaciones clínicas de la FDG-PET / CT difieren según la histología en ... 121
en dos centros oncológicos independientes de Corea, se necesitan más
estudios para validar nuestros hallazgos en una cohorte prospectiva. En
particular, este estudio no incluyó pacientes que se sometieron a
tratamiento preoperatorio. Por tanto, es necesario evaluar el papel de la
PET / TC en pacientes occidentales que recibieron tratamiento
preoperatorio con otros estudios. Además, este estudio solo incluyó
pacientes con AGC, por lo que la mayoría de los pacientes recibieron
quimioterapia adyuvante. Existen limitaciones en el análisis del efecto
de la quimioterapia adyuvante sobre el remodelado pronóstico. En
segundo lugar, no se midieron los parámetros volumétricos de la PET
debido al gran número de casos. Se necesitan estudios adicionales para
evaluar más a fondo el valor de volumétrica
propiedad o interés de inversión: no. Derechos de propiedad intelectual (por
ejemplo, patentes, derechos de autor y regalías de dichos derechos). Participaciones
de cónyuge y / o hijos que puedan tener interés económico en la obra: no.
Acceso abierto Este artículo se distribuye bajo los términos de Creative
Commons Attribution 4.0 International License (http: // creativeco
mmons.org/licenses/by/4.0/), que permite el uso, la distribución y la
reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que otorgue el
crédito apropiado a los autores originales y la fuente, proporcione un enlace
a la licencia Creative Commons e indique si se realizaron cambios.
Referencias
Parámetros de PET en lugar de SUVmax para predecir
resultados clínicos en AGC de tipo intestinal.
1. Kostakoglu L, Agress H Jr, Goldsmith SJ. Papel clínico de la PET con
FDG en la evaluación de pacientes con cáncer 1. Radiografía. 2003;
23: 315–40.
2. Rosenbaum S, Stergar H, Antoch G, Veit P, Bockisch A, Kühl H.
Estadificación y seguimiento de tumores gastrointestinales con PET / CT.
Imágenes del abdomen. 2006; 31: 25–35.
3. Bar-Shalom R, Yefremov N, Guralnik L, Gaitini D, Frenkel A, Kuten A, et al.
Rendimiento clínico de la PET / TC en la evaluación del cáncer: valor
adicional para el diagnóstico por imagen y el tratamiento del paciente. J
Nucl Med. 2003; 44: 1200–9.
4. Bilici A, Ustaalioglu BBO, Şeker M, Kefeli U, Canpolat N, Tekin-soy B, et al. El rol de
18La PET / TC con F-FDG en la evaluación de la sospecha de cáncer gástrico
recurrente después de la resección quirúrgica inicial: ¿pueden los resultados
de la PET / TC con FDG influir en la toma de decisiones de tratamiento de los
pacientes? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011; 38: 64–73.
5. De Potter T, Flamen P, Van Cutsem E, Penninckx F, Filez L, Bormans
G, et al. PET de cuerpo entero con FDG para el diagnóstico de
cáncer gástrico recidivante. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002; 29:
525–9.
6. Yun M. Imágenes del metabolismo del cáncer gástrico utilizando 18PET /
TC con F-FDG. J Cáncer gástrico. 2014; 14: 1–6.
7. Shan F, Ji J. Actualización de avances y controversias sobre la terapia
multidisciplinaria del cáncer gástrico. Cáncer gastrointestinal transl.
2012; 1: 151–60.
8. Lee JW, Lee SM, Lee MS, Shin HC. Papel de18PET / TC con F-FDG en la
predicción de la recurrencia del cáncer gástrico tras resección
quirúrgica curativa. Eur J Nucl Med Mol Med Imaging. 2003; 30: 288–95.
9. Lee JW, Jo K, Cho A, Noh SH, Lee JD, Yun M. Relación entre la captación de
18F-FDG en la PET y los patrones de recurrencia después de la resección
quirúrgica curativa en pacientes con cáncer gástrico avanzado. J Nucl
Med 2015; 56: 1494–500.
10. Dassen A, Lips D, Hoekstra C, Pruijt J, Bosscha K. La FDG-PET no tiene un papel
definido en la formación de imágenes preoperatorias en el cáncer gástrico.
Eur J Surg Oncol. 2009; 35: 449–55.
11. Nafteux PR, Lerut TE, Villeneuve PJ, Dhaenens JM, De Hertogh
G, Moons J y col. Las células en anillo de sello en los carcinomas de la
unión esofágica y gastroesofágica tienen un comportamiento biológico
más agresivo. Ann Surg. 2014; 260: 1023–9.
12. Lim JY, Yoon SO, Seol SY, Hong SW, Kim JW, Choi SH, et al. La
sobreexpresión de la isoforma M2 de la piruvato quinasa es un factor
pronóstico adverso para el cáncer gástrico de células en anillo de sello.
Mundial J Gastroenterol. 2012; 18: 4037–43.
13. Bamboat ZM, Tang LH, Viñuela E, Kuk D, Shah MA, Brennan MF, et al. Pronóstico
estratificado por etapas de la histología de células en anillo de sello en
pacientes sometidos a resección curativa por adenocarcinoma gástrico. Ann
Surg Oncol. 2014; 21: 1678.
14. Chon HJ, Hyung WJ, Kim C, Park S, Kim JH, Park CH, et al. Implicaciones de
pronóstico diferencial del carcinoma de células en anillo de sello
gástrico: análisis ajustado por estadio de un solo centro de alto volumen
en Asia. Ann Surg. 2017; 265: 946.
En conclusión, este estudio demostró los patrones diferenciales
y el impacto pronóstico de la PET / TC preoperatoria
SUVmax en AGC según tipo histológico. Aunque el SUVmax no
tuvo un impacto pronóstico significativo en las ADM-
y AGC de tipo intestinal, mayor SUV preoperatoriomax
indicó peor pronóstico en SRC y AGC de tipo difuso.
Se pueden utilizar nuevos modelos predictivos para la probabilidad de recurrencia.
proporcionado basado en el SUV preoperatoriomax en pacientes
con SRC o AGC de tipo difuso. Para validar estos hallazgos,
están preparando un juicio prospectivo. Si los resultados de este
estudio se confirman en un ensayo prospectivo, SRC o tipo difuso
Pacientes con cáncer gástrico con SUV elevadomax debe estratificarse en
quimioterapia adyuvante. En definitiva, un ensayo clínico
en el que se aplican enfoques terapéuticos novedosos o más
intensivos a los pacientes con SRC y AGC de tipo difuso con alta
SUVmax debería de ser realizado.
Agradecimientos Este trabajo fue apoyado por la subvención de la
Fundación Nacional de Investigación de Corea (NRF) financiada por el
Ministerio de Ciencia, TIC y Planificación Futura (subvención
NRF-2016M3A9E8941664 a HC NRF-2016R1C1B2014671 a CK) y por una
subvención del Programa Nacional de I + D para el cáncer Control, Ministerio
de Salud y Bienestar (Subvención 1520190 a SYR).
Cumplimiento de estándares éticos
Estándares Eticos Todos los procedimientos seguidos estuvieron de acuerdo
con las normas éticas del comité responsable de experimentación humana
(institucional y nacional) y con la Declaración de Helsinki de 1964 y versiones
posteriores. Se obtuvo el consentimiento informado para ser incluido en el
estudio, o su equivalente, de todos los pacientes.
Conflicto de intereses Subvenciones de investigación de agencias de
financiación: la Subvención de la Fundación Nacional de Investigación de
Corea (NRF) financiada por el Ministerio de Ciencia, TIC y Planificación Futura
(Subvención NRF-2016M3A9E8941664 a HC NRF-2016R1C1B2014671 a CK) y la
Subvención del Programa Nacional de I + D para el Control del Cáncer,
Ministerio de Salud y Bienestar (Subvención 1520190 a SYR). Honorarios por
hablar en symposia: no. Apoyo financiero para asistir a simposios: no. Apoyo
financiero para programas educativos: no. Empleo o consulta: no. Apoyo de
un patrocinador del proyecto: no. Cargo en consejo asesor o consejo de
administración u otro tipo de relaciones de gestión: no. Múltiples afiliaciones:
no. Relaciones financieras, por ejemplo, equidad
13

10. 122 HJ Chon y col.
15. Meira-Machado L, Cadarso-Suárez C, Gude F, Araújo A. smoothHR: un
paquete R para la estimación puntual no paramétrica de curvas de
razón de riesgo de predictores continuos. Métodos de cálculo
matemático Med. 2013; 2013: 745742.
16. Red CGAR. Caracterización molecular integral del
adenocarcinoma gástrico. Naturaleza. 2014; 513: 202–9.
17. Chon HJ, Hyung WJ, Kim C, Park S, Kim JH, Park CH, et al. Implicaciones de
pronóstico diferencial del carcinoma de células en anillo de sello
gástrico: análisis ajustado por estadio de un solo centro de alto volumen
en Asia. Ann Surg. 2017; 265: 946–53.
18. Lauren P. Los dos tipos histológicos principales de carcinoma
gástrico, un intento de clasificación histoclínica. Acta Pathol
Microbiol Scand. 1965; 64: 31–49.
19. Wang K, Yuen ST, Xu J, Lee SP, Yan HH, Shi ST y col. Secuenciación del
genoma completo y análisis molecular integral.
la elaboración de perfiles identifica nuevas mutaciones impulsoras en el cáncer gástrico. Nat
Genet. 2014; 46: 573–82.
20. Yuan LW, Yamashita H, Seto Y. El metabolismo de la glucosa en el cáncer
gástrico: la vanguardia. Mundial J Gastroenterol. 2016; 22: 2046.
21. Choi BH, Song HS, An YS, Han SU, Kim JH, Yoon JK. Evaluación de18PET / TC
con F-FDG en pacientes con tumor de células en anillo de sello gástrico:
correlación con la expresión de GLUT-1, hallazgo endoscópico e
histológico. J Nucl Med. 2010; 51: 65.
22. Alakus H, Batur M, Schmidt M, Drebber U, Baldus SE, Vallböhmer D,
et al. Variable18La captación de F-fluorodesoxiglucosa en el cáncer
gástrico se asocia con diferentes niveles de expresión de GLUT-1.
Nucl Med Commun. 2010; 31: 532–8.
Afiliaciones
Hong Jae Chon1,2 · Chan Kim1 · Arthur Cho3 · YooMin Kim4 · Su Jin Jang5 · Bo Ok Kim6 · Parque Chan Hyuk7 ·
Woo Jin Hyung8 · Joong Bae Ahn9 · Sung Hoon Noh8 · MijinYun3 · SunYoung Rha9
1
Oncología médica, Centro médico CHA Bundang,
Universidad CHA, Seongnam, Corea del Sur
6
Unidad de Colaboración Bioestadística, Departamento de Asuntos de
Investigación, Facultad de Medicina de la Universidad de Yonsei, Seúl,
Corea del Sur
2
Escuela de Graduados de Yonsei, Facultad de Medicina de la
Universidad de Yonsei, Seúl, Corea del Sur
7
Departamento de Medicina Interna, Hospital Guri de la Universidad de
Hanyang, Facultad de Medicina de la Universidad de Hanyang, Guri,
Corea del Sur
3
Departamento de Medicina Nuclear, Facultad de Medicina de la
Universidad de Yonsei, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-ku, Seúl 120-752,
Corea del Sur
8
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la
Universidad de Yonsei, Seúl, Corea del Sur
4
Departamento de Cirugía, Centro Médico CHA Bundang,
Universidad CHA, Seongnam, Corea del Sur
9
Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina de la
Universidad de Yonsei, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-ku, Seúl 120-752,
Corea del Sur
5
Departamento de Medicina Nuclear, Centro Médico CHA
Bundang, Universidad CHA, Seongnam, Corea del Sur
13