El documento presenta el programa del primer taller de radiología torácica. El taller incluye una presentación, una visita al servicio de radiodiagnóstico, una discusión sobre los fundamentos físicos de la imagen radiológica, la sistemática para leer placas de tórax, la anatomía radiológica del tórax y la semiología torácica. El objetivo es enseñar a los asistentes a leer placas de tórax como profesionales.

1. 1er TALLER DE RADIOLOGÍA TORÁCICA.
APRENDE A LEER PLACAS DE TÓRAX COMO UN PROFESIONAL
Día 18 de Febrero:
1. Presentación
2. Visita al Servicio de Radiodiagnóstico para ver cómo se hace una placa de tórax.
3. Fundamentos físicos de la imagen. Cómo se forman los rayos X.
4. Sistemática de lectura de la placa simple de tórax.
5. Anatomía radiológica del tórax.
i. Anatomía hiliar.
ii. Líneas mediastínicas.
iii. Silueta cardiaca.
iv. Pleura y cisuras.
6. Anatomía lobar y segmentaria del tórax.
7. Semiología torácica:
v. Signo de la silueta. Localización de las lesiones
3. FUNDAMENTOS FÍSICOS DE LA IMAGEN. .................................................................................. 2
Los Rayos X: Bases de formación de la Imagen ................................................................................. 2
4. SISTEMÁTICA DE LECTURA DE LA PLACA DE TÓRAX ......................................................... 10
Características de la placa ............................................................................................................... 12
La radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales ..................................................... 17
5. ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL TÓRAX .................................................................................. 25
A) ANATOMIA HILIAR .................................................................................................................... 25
Proyección PA .................................................................................................................................. 25
Proyección Lateral ........................................................................................................................... 28
B) ANATOMÍA MEDIASTÍNICA. ..................................................................................................... 30
Líneas mediastínicas ......................................................................................................................... 37
C) PLEURA Y CISURAS. CISURAS ACCESORIAS. ........................................................................ 50
Anatomía pleural .............................................................................................................................. 50
Cisuras normales .............................................................................................................................. 52
Cisuras accesorias: ........................................................................................................................... 57
D) ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA .................................................................................... 60
6. ANATOMÍA LOBAR Y SEGMENTARIA DEL TÓRAX................................................................ 66
Los segmentos pulmonares ............................................................................................................... 66
7. EL SIGNO DE LA SILUETA. LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES. .......................................... 69
8. SEMIOLOGÍA TORÁCICA ...................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
BRONCOGRAMA AÉREO ................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
ATELECTASIA................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
NEUMOTÓRAX ................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
DERRAME PLEURAL ....................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
9. LESIÓN PLEURAL Y EXTRAPLEURAL ................................ ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
10. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR .................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
11. EL MEDIASTINO .................................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.

2. 3. FUNDAMENTOS FÍSICOS DE LA IMAGEN.
Los Rayos X: Bases de formación de la Imagen
La radiografía de tórax se basa en la utilización un aparato disparador de Rayos X. De
ahí que estimo conveniente hacer un repaso a las bases físicas que permiten producir y
usar los rayos X en la generación de imágenes con utilidad en el diagnóstico médico.
Origen:
Los Rayos X fueron descubiertos por W. K Roentgen en 1.895, y a los pocos meses ya
se usaban con fines de diagnóstico médico.
Los Rayos X forman parte del espectro de radiaciones electromagnéticas, al igual que
las ondas eléctricas y las de radio,(éstos en un extremo), y los rayos infrarrojos, los
visibles, y los ultravioleta (en la zona media), situándose, junto a los rayos cósmicos, al
otro extremo del espectro.

5. Esto es un tubo de rayos X por fuera:
Los Rayos X se originan cuando los electrones inciden con muy alta velocidad sobre la
materia y son frenados repentinamente. Se produce así la radiación X, de muy distintas
longitudes de onda ("espectro continuo"), debido a la diferente velocidad de los
electrones al chocar. Si la energía del bombardeo de electrones es mayor todavía, se
producirá otro tipo de radiación, cuyas características dependerán del material del
blanco ("radiación característica").
La diferente longitud de onda de la radiación determina la calidad o dureza de los rayos
X: cuanto menor es la longitud de onda, la radiación se dice más dura, que tiene mayor
poder de penetración. A lo contrario se denomina "radiación blanda".
Propiedades de los rayos X:
Poder de penetración: los rayos X tienen la capacidad de penetrar en la
materia.
Efecto luminiscente: los rayos X tienen la capacidad de que al incidir sobre
ciertas sustancias y éstas emiten luz.
Efecto fotográfico: los rayos X tienen la capacidad de producir el
ennegrecimiento de las emulsiones fotográficas, una vez reveladas y fijadas
éstas. Esta es la base de la imagen radiológica
Efecto ionizante: los rayos X tienen la capacidad de ionizar los gases
(Ionización: acción de eliminar o añadir electrones).
Efecto biológico: son los efectos más importantes para el hombre, y se estudian
desde el aspecto beneficioso para el ser humano en la Radioterapia, y desde el
negativo, intentando conocer sus efectos perjudiciales, en la Protección
Radiológica.

6. Formación de la imagen:
Para producir rayos X primeramente se necesita una fuente de electrones que choque
contra una diana con suficiente energía: el tubo de rayos X.
El tubo de rayos X es básicamente un vidrio
(una ampolla de cristal en el que se ha hecho
el vacío) conteniendo en su interior un
electrodo negativo llamado cátodo, y uno
positivo llamado ánodo. En el cátodo hay un
filamento (generalmente un alambre de
tungsteno o wolframio) que emite electrones
cuando se calienta hasta la incandescencia.
La cantidad de electrones está en relación
directa con la temperatura que alcanza, por lo
cual este calentamiento del filamento
controla la cantidad de radiación. Estos
electrones producidos en el cátodo son
enfocados para chocar contra una zona del
ánodo que se llama blanco, mancha focal o foco.
Cuando se aplica un alto voltaje entre el cátodo y el ánodo, los electrones son
acelerados por la diferencia de potencial entre ellos y al chocar contra el blanco se
producen los rayos X.
El impacto de los electrones produce fundamentalmente calor y una pequeña parte
producen rayos X. El calor debe ser disipado por lo que todos los tubos de rayos X
tienen un sistema de refrigeración.
De esta zona surge el haz de rayos X (radiación incidente), que se dirige al objeto en
estudio (el cuerpo humano en nuestro caso).
Esto es un tubo de Rx por dentro:

7. Vamos a tener dos parámetros que nos hablarán de las características de la radiación:
1. Cantidad de radiación: es proporcional a la intensidad de la corriente catódica.
(se expresa en mA), al número de electrones que interaccionan con el ánodo, al
número atómico del ánodo y al cuadrado del kilovoltaje.
2. Calidad de radiación: Es la dureza o poder de penetración de la radiación. La
calidad del haz de rayos X viene dada por la energía de los fotones que lo
forman y depende de la aceleración de los electrones catódicos. Esta aceleración
depende del voltaje aplicado al tubo (que se expresa en Kv)
En resumen:
A mayor kilovoltaje:
- Electrones más rápidos
- Mayor energía de los rayos X
- Menor longitud de onda
- Mayor poder de penetración
- Rayos X más duros
A menor kilovoltaje:
- Electrones más lentos
- Menor energía de los rayos X
- Mayor longitud de onda
- Menor poder de penetración
- Rayos X más blandos
La imagen radiológica se obtiene la someter la región anatómica que se va a explorar a
un haz de rayos X que, por sus propiedades, se absorberá en mayor o menor medida
según su número atómico, la densidad y el espesor de las estructuras observadas. De la
radiación homogénea que ha incidido sobre el paciente, parte de ella se absorbe, parte se
dispersa y parte atraviesa las estructuras orgánicas. De esta manera, del sujeto sale un
haz de rayos X , ahora heterogéneo, que representará cada una de las estructuras que
haya atravesado. Esta cantidad de rayos que atraviesa al objeto se puede visualizar
como imagen permanente en una placa radiográfica, o bien como imagen transitoria en
una pantalla fluoroscópica. Así registraremos la imagen.
Es necesario que la imagen que se ha generado sea de la máxima información, para lo
cual hay que procurar que sea lo más nítida y exacta posible y que posea un máximo de
contraste con la densidad adecuada.

8. Densidades en radiodiagnóstico
Hablaremos de densidad y contraste
1. La densidad deriva de la dosis de exposición (mAs) que es el producto de la
intensidad de la radiación por el tiempo que actúa (mA x s). A mayor dosis (mayor
miliamperaje x segundo) se produce mayor absorción y por tanto mayor “densidad”.
Sobre una película sin nada delante, a mayor dosis, mayor ennegrecimiento. Si ponemos
delante un individuo tendremos reflejado en la película la cantidad de radiación que deja
pasar, lo que nos dibujará una silueta y las diferentes estructuras del organismo. En
nuestro cuerpo tenemos huesos, grasa, agua….es decir diferentes elementos y
composiciones que tienen diferentes densidades y cuando la radiación incide sobre ellos
la van a absorber de forma diferente y por tanto la van a dejar pasar de forma diferente.
En la placa incide la radiación que atraviesa el cuerpo. El hueso absorbe más rayos que
los músculos, estos más que la grasa y la grasa más que el aire. A mayor absorción,
menor es la dosis de radiación que alcanza la película y por tanto menor será su
ennegrecimiento. Así el hueso absorbe mucha radiación, deja pasar poca y se ve blanco
en una placa; el aire absorbe poca, deja pasar mucha radiación y se ve negro. Si se
aumenta el miliamperaje por segundo (es decir la dosis de radiación) el pulmón será
más negro y el hueso un poco más oscuro, menos blanco.
Las cinco densidades radiológicas básicas apreciables en una radiografía son, en orden
creciente de capacidad de absorción o densidad:
- densidad aire: producida por los gases. Aparece en la película como negro
- densidad grasa: se produce por el tejido adiposo. En la placa se ve como
moderadamente radiotransparente.
- densidad agua: proporcionada por tejidos blandos, los músculos, la sangre, la bilis,
vísceras, cartílagos y se visualiza como una densidad intermedia.
- densidad hueso: originada por los huesos, los dientes y las sales cálcicas (cálculos o
litiasis). Radiologicamente se aprecia como moderadamente radiopaca.
- densidad metal: causada por los contrastes artificiales positivos como el bario, el
Yodo, las prótesis. Se observa muy radiopaca, muy blanca en la película.
Todo lo que se ve en las imágenes radiográficas son interfases entre las estructuras
de diferentes densidades.
2. El contraste depende fundamentalmente de la tensión o kilovoltaje y determina la
calidad de radiación. Si el kilovoltaje es bajo, es decir, si la tensión es baja

9. produciremos radiación de baja penetración, llamada radiación blanda. Una tensión
elevada produce radiación de alta penetración.
La Radiografía simple
La radiografía simple es la técnica inicial de imagen por excelencia, llegando a ser el
primer examen diagnóstico que se realiza después de la historia clínica de la mayoría de
pacientes. Sus indicaciones son múltiples, y no es misión de estas páginas enumerarlas
todas: la Rx de tórax ante cualquier síntoma cardiorrespiratorio, la Rx simple de
cualquier parte del cuerpo accidentada, la placa simple de abdomen ante molestias del
aparato digestivo, la radiografía simple de cráneo en traumatismos craneoencefálicos
(niños), hipertensión intracraneal, y ciertos tipos de tumores, etc.
Así es cómo se hace la Rx de tórax. ¿recordáis?. El rayo incide por la espalda del
paciente, por eso decimos posteroanterior (RX PA). Cuando el individuo está
tumbado el rayo incide por delante (Rx AP o anteroposterior). En la lateral el
individuo se pone de lado y con los brazos hacia arriba. El rayo incide debajo de la
axila. La luz que vemos en la espalda del paciente es el campo que vamos a
irradiar y la cruz que se dibuja en la espalda es el centraje.
Podemos radiografiar lo que queramos. Sólo tenemos que centrar en la parte
deseada y poner la técnica (dosis de radiación) adecuada.

10. 4. SISTEMÁTICA DE LECTURA DE LA PLACA DE TÓRAX
Partiendo de la base que sólo el examen radiográfico de buena calidad puede entregar
una información completa y fidedigna, lo primero que el clínico debe hacer es verificar
que ha recibido un examen técnicamente adecuado.
Esta es una radiografía frontal o póstero-anterior (PA) de buena calidad, de un sujeto
normal en posición de pies.
Para que una radiografía de tórax se considere adecuada debe reunir las siguientes
características:
a) La placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices pulmonares hasta el
fondo de los recesos costodiafragmáticos (CD) tanto en proyección frontal como
lateral. Las escápulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares.
b) La radiografía frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar
comprobando que los extremos esternales de ambas clavículas (C) equidisten de la
sombra central de las apófisis espinosas vertebrales (AE).

11. c) La dureza o penetración de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrás de
la sombra cardiaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos
vertebrales (V) y discos intervertebrales (DV). Debe existir, además, una gama bien
diferenciable de grises, negro y blanco.
d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiración
profunda sostenida. El tamaño, posición y forma de las estructuras endotorácicas varía
considerablemente en espiración y, si no se han detenido los movimientos respiratorios,
las imágenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas.
e) Si lo permite el estado del paciente, la radiografía de tórax se toma ordinariamente en
posición de pies. Esto determina una morfología y topografía características debidas a
la acción cráneo-caudal de la fuerza de gravedad. Un índice de que la radiografía ha
sido tomada en esta posición es la presencia de la burbuja de aire del estómago (G) en
contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo.

12. Características de la placa
El extremo de la clavícula izquierda está más cerca de la apófisis espinosa que el de la
clavícula derecha. Esto indica que el tronco está rotado, con el hombro izquierdo hacia
adelante ( oblicua anterior izquierda). Como se ilustra en el esquema adjunto, con este
giro la apófisis espinosa se desvía hacia la izquierda de la línea media, mientras que el
extremo de la clavícula izquierda se acerca a la línea media. Los hilos pulmonares, al
acercarse ambos a la línea media, se confunden parcialmente con el corazón. El
siguiente esquema ilustra lo que ha ocurrido con esta placa mal rotada.

13. Esta radiografía es muy “blanda”, o sea la intensidad y penetración de los rayos ha sido
insuficiente.:
la columna vertebral no se alcanza a distinguir a través de la sombra del corazón
y aún menos el pulmón
la trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular
una infiltración intersticial.
las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el parénquima
pulmonar.

14. Esta placa es muy “dura” debido a una excesiva intensidad de radiación:
La estructura ósea de la columna se ve con toda claridad
La trama vascular se contrasta escasamente.
En estas condiciones una lesión pulmonar que normalmente daría origen a una
sombra tenue puede pasar inadvertida.
Algunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra una luz
intensa.

15. Esta radiografía 5 es del mismo sujeto de la placa 1, pero fue tomada en espiración: los
pulmones se ven de un menor volumen por tener un menor contenido aéreo y los vasos,
aglomerados en un área mas restringida, impresionan como una aumento de trama
intersticial (flecha). El ascenso diafragmático reduce la elongación del mediastino que
aparece ensanchado con aumento aparente de tamaño del corazón porque este está en
una posición más horizontal.

16. La falta de burbuja gástrica bajo el diafragma izquierdo indica que esta placa fue
tomada en decúbito. Si no se repara en que la radiografía no es de pies, el aparente
aumento del tamaño del corazón, secundario a su horizontalización, pueden conducir a
un falso diagnóstico de insuficiencia cardiaca.

17. La radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales
Las claves de la lectura de las radiografías son:
1. entender bien la anatomía normal y
2. un patrón ordenado de búsqueda
Vamos a intentar desarrollar un patrón de búsqueda. Siendo sistemático pasaremos por
alto menos hallazgos importantes. Aplicando la sistemática una placa detrás de otra
pareceremos profesionales.
Para lograr la máxima precisión debemos tener un patrón organizado de búsqueda.
Primero exploraremos las zonas de menos interés y después nos dirigiremos hacia las
zonas más importantes.
En la radiografía de Tórax
empezaremos por la parte superior
del abdomen.
1. Lo primero que vamos a valorar son los
diafragmas:
DIAFRAGMA: En inspiración profunda
la parte más alta de la cúpula
diafragmática derecha (DD) coincide
aproximadamente con el extremo anterior
de la 6» costilla. Debido al peso del
corazón, la cúpula izquierda (DI) está 1,5
a 2,5 cm más abajo en el 90% de los
sujetos normales. Usualmente las cúpulas
son regularmente redondeadas, pero
pueden presentar lobulaciones. A ambos
lados contactan en ángulo agudo con las
paredes costales formando los senos

18. costofrénicos laterales (CF). Hacia la línea media, la cúpula derecha termina formando
con el corazón el ángulo cardiofrénico, mientras que a la izquierda puede seguirse por
varios centímetros dentro de la sombra cardiaca. Uno a dos cm. bajo el diafragma
izquierdo se observa la burbuja de aire del estómago (G), relación que sirve para
reconocer la posición de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la
radiografía lateral y para sospechar, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado
izquierdo. En esta última proyección puede apreciarse que, por tener las inserciones
posteriores del diafragma una posición más caudal, los senos costofrénicos posteriores
(CFP), están situados varios centímetros por debajo de los anteriores y laterales y son
los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural.
Ya hemos dicho previamente que en la placa lo que vemos son interfases entre
estructuras más densas y estructuras menos densas. Así en la proyección
posteroanterior, la parte del diafragma que vemos es la parte más anterior que es la más
alta y vemos su contorno por la interfase que forma con el aire del pulmón adyacente. Si
nos fijamos, podemos ver los vasos de los lóbulos inferiores a través de la densidad de
los diafragmas ya que están en un plano posterior.
En el lado izquierdo la parte del diafragma que vemos no es exactamente la más
anterior, ya que el diafragma contacta con el corazón y como tienen igual densidad
borran sus contornos (signo de la silueta), así pues, la parte del diafragma izquierdo que
vemos en la proyección PA es justamente la retrocardiaca y eso nos va a servir para
diagnosticar lesiones que se encuentran detras del corazón, es decir, que están
localizadas en el lóbulo inferior izquierdo.
2. Después iremos a la pared torácica (partes blandas y hueso).
Lo miraremos en zig-zag, siguiendo un orden ascendente por la derecha y descendiendo
por la izquierda hasta haber
visto todas las costillas y
por supuesto los hombros,
clavículas y partes blandas.
Para valorar las partes
blandas empezaremos por
la base derecha observando
sucesivamente las partes
blandas (músculos, mama,
etc…)de la pared torácica,
las costillas y la cintura
escapular. Terminamos en
orden inverso,
descendiendo por el lado
izquierdo

19. COSTILLAS: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan
varios centímetros más arriba que sus extremos anteriores, que son los más fáciles de
individualizar para contar las costillas. Sus bordes son aproximadamente paralelos, y los
espacios intercostales son iguales a ambos lados del tórax. En personas de edad, los
cartílagos costales suelen calcificarse, dando imágenes que pueden confundirse con
lesiones patológicas del pulmón.
CLAVICULA: es importante individualizar sus extremos internos (C) en relación a las
apófisis espinosas para verificar si la placa esté bien centrada.
ESCAPULA: al tomarse una radiografía, los brazos se ponen en posición tal que las
escápulas (E) son desplazadas fuera del campo de proyección de los pulmones, pero
generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre éstos.
PARTES BLANDAS PARIETALES. Usualmente su situación externa al tórax es
evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumores superficiales pueden simular
nódulos, mientras que los pliegues cutáneos pueden dar falsas imágenes lineales. Las
mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectomía, una falsa
imagen de hipertranslucencia pulmonar.

20. 3. en tercer lugar valoraremos el mediastino.
La exploración organizada del mediastino es complicada porque existen muchas
estructuras superpuestas.
Comenzamos con una visión global del mediastino, buscando alteraciones del contorno
(es decir, ensanchamiento generalizado o global) y después continuamos con la
búsqueda dirigida.
Empezaremos por la tráquea, y seguimos con bronquios, hilios y silueta cardiaca.
TRAQUEA: en la placa
frontal se ve como una tenue
columna aérea (T) que baja por
la línea media, desviándose
ligeramente a la derecha a nivel
del cayado aórtico. En la
radiografía lateral es levemente
oblicua de delante a atrás.
BRONQUIOS
PRINCIPALES: en la placa
frontal, un poco por debajo del
nivel del botón aórtico, se
separan las columnas aéreas de
los bronquios derecho (BD) e
izquierdo (BI), formado una
carina de ángulo variable entre
50 y 100º (otros dicen entre 35
y 90º) El valor medio del

21. ángulo de la bifurcación traqueal es 70º. Aceptaremos un valor patológico por encima
de 90-100º. En proyección lateral, estos bronquios principales se superponen y no son
diferenciables, pero las ramas para los lóbulos superiores de ambos pulmones (BSD y
BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que
sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades
redondeadas superpuestas al eje
traqueal, siendo la más alta la
correspondiente al bronquio
derecho. Las ramas bronquiales
lobulares y sus subdivisiones no
son visibles por estar rodeadas de
pulmón lleno de aire.
MEDIASTINO: Los órganos
centrales del tórax forman una
silueta característica en la placa
frontal, cuyo borde derecho está
formado de arriba abajo
sucesivamente por el tronco
braquiocefálico derecho, la vena
cava superior (VCS), la aurícula
derecha (AD) y una pequeña
parte de la vena cava inferior
(VCI).
El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia
del botón aórtico (BA). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar
(AP), parte de la aurícula izquierda y finalmente, el ventrículo izquierdo (VI), que
forma un arco fuertemente prominente.
En la placa lateral la sombra cardiaca
descansa y se confunde con la mitad
anterior del hemidiafragma izquierdo.
Su borde anterior está formado por el
ventrículo derecho (VD) y el posterior
por la aurícula izquierda arriba, el
ventrículo al medio y la vena cava
inferior, abajo. El cayado aórtico (CA)
puede distinguirse parcialmente como
un arco anteroposterior.
En este momento y por último
valoramos la columna vertebral tanto en
la proyección PA como en la Lateral.
HILIOS PULMONARES.
Anatómicamente son el conjunto de
vasos, bronquios, nervios que desde el
mediastino penetran al pulmón, más algunos ganglios linfáticos pequeños. Su principal

22. componente radiográfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha,
mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en sí misma y sus
divisiones. En condiciones normales, los demás componentes contribuyen poco a las
sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm más bajo que
el izquierdo.
COLUMNA VERTEBRAL: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las
apófisis espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la línea media, se aprecian mejor en la
parte alta del tórax, perdiéndose detrás del corazón. En la proyección lateral las
vértebras se ven más claramente, viéndose más blancas las superiores por la
superposición de las masas musculares de la cintura escapular.
4. Por último valoramos el pulmón.
Miraremos cada pulmón por separado y al final compararemos el derecho con el
izquierdo.
Pulmones. La mayoría de las radiografías de tórax se solicitan para evaluar afecciones
pulmonares de forma que los pulmones se evalúan en último lugar. Son tan importantes
los pulmones que los evaluamos dos veces. Comenzamos por el angulo costofrénico
derecho, examinando primero el pulmón derecho hacia arriba y después continuamos
examinando el izquierdo hacia abajo hasta llegar al ángulo costofrénico. La segunda
mirada consiste en una comparación de uno con otro. Esto debe proporcionar una
segunda visión de los ángulos costofrénicos y los hilios.
La radiografía lateral es muy valiosa pero a
menudo se ignora. ¡ESTO NO DEBE
HACERSE NUNCA!. El patrón de
búsqueda es similar al de la placa AP:
Abdomen-pared torácica-mediastino-
pulmones. Comenzamos la búsqueda por
debajo del diafragma, seguimos por la
parte inferior de la columna buscando las
partes blandas y los huesos de detrás y
después las partes blandas y huesos de
delante. Volvemos hacia la tráquea y
bajamos por ella estudiando el mediastino.
Finalmente, en zigzag bajamos desde los vértices pulmonares a los senos costofrénicos.

23. PARENQUIMA PULMONAR.
El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan
imagen radiográfica notoria. La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde
a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parénquima aireado. Las
arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del
mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven más
tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones,
que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presión
hidrostática intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas
están más distendidos y se ven un 50 - 75% más gruesos que los de la mitad superior del
pulmón. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo
cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una dirección casi horizontal hacia
la aurícula izquierda. Los bronquios intrapulmonares no se ven por constituir
prácticamente una interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen
anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje
longitudinal.
PLEURAS. En la mayor parte de su extensión, estas membranas se encuentran en
contacto con la superficie interna del tórax, formando una interfase sólido-sólido, que
no da imagen radiográfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene
aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en

24. que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado
derecho se ve frecuentemente en la radiografía frontal y casi siempre en la lateral. Las
cisuras mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen
verse en la lateral como finas líneas oblicuas de atrás a adelante y de arriba a abajo.
CONCEPTO CLAVE: La radiografía previa es vuestra mejor amiga. Los radiólogos
siempre miramos las placas previas si están disponibles. Vosotros también debéis
hacerlo. Ayudan muchísimo a detectar nuevas afecciones y a evaluar alteraciones en las
enfermedades preexistentes.
¿cómo saber quién fue el último en usar la carpeta de las radiografías?:
Un radiólogo: Las radiografías PA y Laterales están en orden cronológico.
Un internista: Las radiografías PA están delante, en orden cronológico y las laterales
están detrás desordenadas
Un cirujano: todas las placas están desordenadas
Un traumatólogo: faltan la mitad de las placas

25. 5. ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL TÓRAX
A) ANATOMIA HILIAR
Los hilios representan la unión del pulmón con el mediastino y están formados por las
venas pulmonares y ramas de las arterias pulmonares y bronquios correspondientes.
Anatómicamente el hilio pulmonar es un
área deprimida de la superficie
mediastínica del pulmón por donde las
arterias, venas, bronquios principales y
vasos linfáticos entran o salen de éste.
Las venas de los lóbulos inferiores no
cruzan el hilio cuando se dirigen a la
aurícula izquierda, por lo cual no forman
parte de la sombra hiliar.
Los bronquios, por contener aire,
aportan poca densidad al hilio. Los
ganglios linfáticos normales son
demasiado pequeños para contribuir a
formar el hilio radiológico.
Por tanto, sólo algunas estructuras
vasculares (arterias pulmonares y
venas de los lóbulos superiores) son
responsables de la densidad hiliar.
Proyección PA
En la proyección posteroanterior
los hilios aparecen como
estructuras de densidad agua a
ambos lados de la silueta
cardiovascular.
El hilio derecho está formado por:

26. 1. la arteria pulmonar principal derecha (que no forma parte de la imagen hiliar ya
que aún dentro del saco pericárdico se divide en una rama ascendente o tronco
anterior y una rama descendente que constituye la arteria interlobar o lobular
inferior derecha)
2. el bronquio principal derecho que se dividen en ramas superiores e inferiores.
Radiológicamente lo vamos a ver con forma de “V” mirando hacia la derecha y, por
tanto, lo podemos dividir en una región superior y otra inferior.
La región superior del hilio pulmonar derecho está formada por la vena pulmonar
superior derecha, el bronquio del lóbulo superior y la arteria del lóbulo superior derecho
(más conocida como tronco anterior):
Vena del lóbulo superior: tiene un trayecto vertical anterolateral al tronco
anterior. Forma la mayor parte del perfil de la mitad superior del hilio. Forma el
margen lateral de la porción superior del hilio derecho.
El tronco anterior se sitúa medial respecto a las venas del lóbulo superior y no
contribuye a la sombra hiliar.
La región inferior del hilio derecho
está formada por la arteria
pulmonar interlobar derecha y el
bronquio intermediario. La arteria
discurre paralela al bronquio y se
sitúa por delante y por fuera de
éste.
El tamaño de la arteria interlobular
o interlobar no debe ser mayor de
16 mm en hombres y 15 mm en
mujeres. Cuando sobrepasa estas
cifras se puede hablar de
hipertensión arterial pulmonar.
Esta morfología en forma de “V”
hacia la derecha que constituyen la región superior en inferior del hilio derecho
forma un ángulo llamado “angulo venoarterial o venolobar” en el que la rama
superior es venosa y la inferior arterial (arteria interlobar).
En el lado izquierdo la arteria pulmonar cruza por encima del bronquio en el ángulo
formado por el bronquio principal y el bronquio del lóbulo superior izquierdo para
dividirse posteriormente en las arterias lobares superior e inferior.
La porción inferior del hilio izquierdo está formada por la arteria interlobar
izquierda que se sitúa inmediatamante por detrás del bronquio del lóbulo inferior
izquierdo

27. El hilio izquierdo se sitúa entre 0.5 y 3 mm por encima del derecho (90%). Ello se
debe a que la arteria pulmonar izquierda describe un arco por encima del bronquio
del lóbulo superior izquierdo mientras que la arteria pulmonar derecha se coloca por
debajo del bronquio del lóbulo superior derecho. En el 10% restante ambos hilios
están a la misma altura pero nunca el hilio derecho es craneal y superior al
izquierdo. Si esto ocurre se debe sospechar atelectasia y pérdida de volumen del
LSD o LII.
La densidad de la porción superior del hilio izquierdo está compuesta centralmente
por la arteria pulmonar principal y más periféricamente por una o más ramas de su
división lobar superior y la división posterior de la vena pulmonar. Tanto la vena
pulmonar superior como la rama apicoposterior de la arteria puede formar el borde
lateral de la sombra hiliar superior. La arteria interlobar inferior forma la porción
inferior de la sombra hiliar.
Por tanto, las arterias pulmonares derecha e izquierda constituyen la porción más
importante de la densidad hiliar (y se localizan en la región inferior) y en menor
medida las venas pulmonares superiores. Los bronquios lobares, los ganglios
linfáticos broncopulmonares y la grasa contribuyen poco a la densidad global de los
hilios.

28. Proyección Lateral
En la radiografía lateral las sombras hiliares derecha e izquierda está superpuestas y
producen una opacidad ovalada que representa una combinación de las arterias
pulmonares derecha e izquierda y de las venas pulmonares superiores.
En el 97% de los individuos normales
puede verse la pared posterior del
bronquio intermediario que continua con
la pared traqueal posterior. Por delante de
éste aparece una sombra oval que
corresponde a la arteria interlobar. La
confluencia de las venas superiores
pulmonares derechas se superpone a la
porción inferior de la arteria pulmonar
derecha y contribuye a su densidad.
A veces, por debajo de la densidad de la
arteria interlobular se reconoce una
Areria
pulmonar
estructura aérea: el bronquio del lóbulo Vasos izquierda
medio. Normalmente la parte visible del pulmonares
derechos
bronquio es su pared que aparece como
una línea de densidad agua. Cuando en vez
de densidades lineales los bronquios
se ven como broncogramas aéreos Bronquio del LM
debe sospecharse la existencia de
adenopatías hiliares, subcarinales o ambas.
El espacio que queda entre el bronquio del
Bronquio del LID
lóbulo medio y el del lóbulo inferior
derecho se llama ventana hiliar inferior.
Bronquio del LII
Las estructuras vasculares de la densidad hiliar rodean los
bronquios centrales. Empezando por arriba, el
Bronquio del LSD bronquio del lóbulo superior
derecho se ve en
Bronquio aproximadamente el 50% de los
intermediario individuos como una lucencia
redondeada vista de frente en el
margen superior de la densidad
hiliar. La pared posterior del bronquio
intermediario (que se continúa con
Bronquio del LSI
la pared traqueal posterior) se ve
como una línea vertical delgada de
2mm o menos de grosor que se dirige caudalmente
dividiendo la lucencia del bronquio del lóbulo
superior izquierdo visto de frente en una
Ventana hiliar inferior

29. radiografía lateral correctamente realizada. Se identifica porque el aire del bronquio
intermediario por delante y el pulmón del receso ácigo-esofágico por detrás delimitan su
pared posterior. El engrosamiento o nodularidad de esta línea puede verse en el
carcinoma broncogénico, en el edema pulmonar o por adenopatías en el receso
pleuroacigoesofágico.
El bronquio del lóbulo superior izquierdo se ve en el 75% de los sujetos y se localiza no
más de 4 cm por debajo del bronquio del lóbulo superior derecho. Este bronquio se ve
con más frecuencia que el del lóbulo superior derecho porque está bordeado por la
arteria pulmonar izquierda superior y posteriormente, por la vena pulmonar superior
posteroinferiormente y la porción superior de la aurícula izquierda inferiormente
mientras anteroinferiormente.
Craneal y posteriormente, la arteria pulmonar izquierda tiene forma de coma y pasa por
encima y detrás de la lucencia redonda y ovalada que corresponde al bronquio de lóbulo
superior izquierdo, orientado horizontalmente y luego desciende por detrás del bronquio
del lóbulo inferior izquierdo.

30. B) ANATOMÍA MEDIASTÍNICA.
Es la zona situada entre los dos pulmones y está limitada por la pleura parietal medial.
Contiene las estructuras cardiovasculares centrales, traqueobronquiales y el esófago.
Todo ello envuelto en grasa y rodeado de una gran cantidad de pequeños ganglios
linfáticos.
Para efectos docentes dividiremos el mediastino en tres compartimentos (según Felson).
1. mediastino anterior (prevascular)
2. mediastino medio (vascular)
3. mediastino posterior (postvascular)
Esta división del mediastino corresponde a regiones fácilmente reconocibles en la
proyección lateral del tórax.
A
M
P
En la proyección PA de torax podemos identificar los contornos del mediastino que
corresponden a diferentes estructuras. Debemos conocerlas y son:

31. c
b
d
e
f
a
a. borde derecho del corazón
b. vena cava superior
c. pared derecha de la tráquea
d. botón aórtico
e. aorta descendente
f. borde izquierdo del corazón

32. Aquí os adjunto un esquema sobrepuesto a una placa de tórax dónde se puede
comprender muy bien la anatomía cardiovascular y silueta mediastínica.

33. Para comprender mejor la anatomía radiologica de la placa simple del tórax vamos a
estudiar la anatomía del tórax en el plano axial con cortes axiales en ventana de
mediastino o también llamada de partes blandas. En esta ventana no vamos a ver los
pulmones que quedan totalmente ocultos. Veremos muy bien el mediastino con sus
estructuras vasculares y su grasa así como los ganglios linfáticos que están en él.
También veremos muy bien las partes blandas de la caja torácica. Aunque el hueso
queda bien evidendente esta ventana no sirve para evaluar alteraciones óseas. Para ello
tendríamos que usar una ventana más adaptada para ver claramente el hueso y sólo el
hueso.

37. Las interfases entre los pulmones y el mediastino, formadas por las pleuras, producen en
la placa de tórax unas líneas que se llaman: LÍNEAS MEDIASTÍNICAS.
Líneas mediastínicas
Estas líneas típicamente miden menos de 1 mm de grosor y se forman por la interfase
entre el aire del pulmón y el borde de diferentes estructuras, bien pleura entre los dos
pulmones (lineas de reflexión pleural anterior y posterior) o bien interfase entre el
pulmón y estructuras del mediastino (tráquea, esófago, etc…). Este aire delimita tejido
sólido que es lo que da la sombra que forma la línea.
1. Línea de unión anterior: es la interfase que se produce por la unión de ambos
pulmones por detrás del esternón.
Esta línea se forma por la aposición de las
pleuras visceral y parietal en las regiones
anteromediales de los pulmones a lo que se
añade una pequeña proporción de grasa. En
la placa de tórax aparece como una línea
oblícua que cruza los dos tercios superiores
del esternón desde la región superior derecha
hacia la región inferior izquierda. Una
pequeña cantidad de grasa se encuentra
normalmente dentro de la línea. Puede no
verse (realmente se ve en el 25-57% de las
Rx de tórax). Una alteración de la línea:
obliteración o convexidad anormal se puede ver en casos de enfermedad
mediastínica subyacente como masas tiroideas, linfadenopatías, neoplasias, masas

38. tímicas o lipomatosis. También pueden desplazar la línea la pérdida de volumen
pulmonar o la hiperinsuflación pulmonar.
2. Línea de unión posterior: Se ve menos frecuentemente. Es la interfase que se
produce cuando se unen los dos pulmones por detrás del tercio superior del
esófago.
Se forma por la aposición de las pleuras
visceral y parietal en la región posteromedial
de los pulmones, posterior al esófago y
anterior a las 3ª-5ª vértebras dorsales.
Aparece como una línea recta o levemente
convexa hacia la izquierda que se proyecta
típicamente a través de la tráquea. Se ve más
craneal que la linea de unión anterior y se ve
incluso por encima de las clavículas.Puede
aparecer, sin embargo con una cantidad
variable de grasa en su interior. Se ve en el
32% de las placas AP de tórax. Un abombamiento anormal de la línea de unión
posterior sugiere una anomalía mediastínica como masa esofágica, linfadenopatía,
enfermedad de la aorta o tumor neurogénico. También la pérdida de volumen o la
hiperinsuflación pueden desplazar la línea.

39. 3. Línea paratraqueal derecha: Es la interfase que se produce por contacto del
pulmón con la pared lateral derecha de la tráquea. Su región inferior está
condicionada por la presencia del cayado de la vena ácigos.
Cuando la pleura visceral y parietal
del lóbulo superior derecho contactan
con el borde lateal derecho de la
tráquea y con la grasa mediastínica
adyacente, el aire del pulmón
delimita estas estructuras y forma la
línea paratraqueal derecha que no
debe medir más de 4 mm de grosor.
Comienza cranealmente a nivel de las
clavículas y se extiende
inferiormente hastael angulo
traqueobronquial derecho, lugar
donde se situa el cayado de la vena
ácigos. Esta línea es quizás la línea
mediastínica que se ve con mayor frecuencia (97% de las placas PA de tórax). Una
gran variedad de enfermedades pueden producir ensanchamiento de esta línea como las
adenopatías paratraqueales, neoplasias tiroideas y paratifoideas, carcinoma traqueal o
estenosis. Las enfermedades pleurales como el derrame o en engrosamiento son de las
causas más comunes que producen ensanchamiento de la línea paratraqueal derecha.

40. 4. Línea paratraqueal izquierda: Se forma por contacto entre el lóbulo superior
izquierdoy la grasa mediastínica adyacente a la pared traqueal izquierda o la
pared traqueal izquierda en si misma. El aire dentro de la tráquea ayuda a
delimitar la línea. La línea se extiende superiormente desde el cayado aórtico
para unirse a la reflexión de la arteria subclavia izquierda.
Esta línea se ve en el 21-31% de las Rx Pa de torax. Se ve mucho menos
frecuentemente que la línea derecha ya que queda ocult entre el pulmón izquierdo y los
troncos supraaórticos izquierdos (arteria carótida por delante y arteria subclavia por
detrás). Sus contornos anormales también se ven en casos de derrame pleural
importante, adenopatías paratraqueales izquierdas o hematomas mediastínicos).

41. 5. Banda aorto-pulmonar: representa una reflexión mediastínica o interfase
formada por la pleura de la región anterior del pulmón izquierdo que está en
contacto y reflejandose tangencialmente sobre la grasa mediastínica anterolateral
a la arteria pulmonar izquierda y arco aórtico. La banda es recta o ligeramente
convexa cruzando lateralmente sobre el arco aórtico y la arteria pumonar
izquierda.
Esta banda puede alterarse en
enfermedades del mediastino como
masasa tiroideas, tímicas o
linfadenopatías del espacio prevascular,
produciendo un aumento de su
convexidad.

42. 6. Ventana aortopulmonar: Representa un espacio mediastínico que en la placa
PA de tórax se ve como una interfase. Esta ventana aortopulmonar se localiza
posteriormente a la banda aortopulmonar vista en el punto nº5 y no deben
confundirse aunque tengan nombre parecidos.
Se limita cranealmente por la pared inferior del cayado aórtico e inferiormente por la
pared superior de la arteria pulmonar izquierda. La pared posterior de la aorta
ascendente forma el límite anterior, mientras que la superficie anterior de la aorta
descendente forma el límite posterior.
El borde medial lo forma la tráquea por delante y la pared lateral del bronquio principal
y el esófago por detrás.
El pulmón se localiza lateral a la ventana aortopulmonar y se mete un poquito en ella
dando una morfología cóncava a la ventana en la proyección PA. Un contorno convexo
de la ventana aortopulmonar en la proyección AP del tórax se considera patológico. Un
contorno recto de la ventana puede considerarse normal. Lo consideraremos patológico
si en las placas previas era cóncavo.
Cuando tenemos una apariencia anormal de la ventana aortopulmonar puede deberse a
enfermedades que afectan a su contenido como son el nervio laríngeo recurrente, nervio
vago izquierdo, ligamento arterioso, grasa mediastínica, ganglios linfáticos y arterias

43. bronquiales izquierdas. Una convexidad anormal puede deberse a adenopatías, grasa
mediastínicas, aneurismas de arterias bronquiales o tumores de vainas nerviosas.
Cuando tenemos una paralisis diafragmática o de cuerdas vocales debemos buscar en la
ventana aortopulmonar. También pueden alterar la apariencia de la ventana
aortopulmonar las enfermedades de las estructuras que la rodean como por ejemplo los
aneurismas de aorta.
7. Línea paraespinal derecha: Se producen por la reflexión de ambas pleuras
sobre los bordes laterales de la columna.
La línea paraespinal derecha se forma
cunando el pulmón derecho y la pleura
entran en contacto tangencial con los
tejidos blandos del mediastino
posterior. A pesar de su nombre, la
línea parespinal derecha no es una línea
mediastínica verdadera, sino que más
bien es una interfase entre el pulmón y
los tejidos blandos y la grasa del
mediastino posterior. No existe
realmente una línea blanca que realce

44. el borde de la línea paraespinal derecha pero sí es percibido así por nuestro ojo. Esta
línea se nos muestra recta y típicamente se extiende desde los cuerpos vertebrales 8º al
12º. Se ve aproximadamente en el 23% de las Rx AP de Tórax.
Puede desplazarse lateralmente por osteofitos o por grasa mediastínica prominente, sin
embargo, una anomalía en su contorno o un desplazamiento de la misma, sugiere una
anomalía mediastínica posterior como un hematoma mediastínico, masa mediastínica o
hematopoyesis extramedular.
8. Línea paraespinal izquierda: Se forma por un contacto tangencial del pulmón
izquierdo y la pleura con la grasa mediastínica posterior, los músculos
paraspinales y los tejidos blandos adyacentes.
Se extiende verticamente desde el arco aórtico asta el diafragma y típicamente se coloc
medial a la pared lateral de la aorta desdendente. A veces, sin embargo, puede
localizarse lateral a la aorta a lo largo del curso intratorácico más inferior de la aorta.
Al igual que la línea paraespinal derecha, la izquierda, representa una interfase entre el
pulmón y el mediastino y se asocia a un fenómeno visual que da la sensación de formar
una línea blanca. Aparece en el 41% de las Rx PA de tórax. A la izquierda
identificamos la línea paraaórtica (interfase entre la aorta y el pulmón)

45. También los osteofitos y la grasa mediastínica prominente puede ensanchar y desplazar
esta línea, sin embargo, también puede desplazarse por la tortuosidad de la aorta
descendente o por anomalías del mediastino posterior como hematoma y masas
mediastínicas, hematopoyesis extramedular o varices esofágicas.
9. Línea paratraqueal posterior: Se delimita por el contacto entre el pulmón y la
pared posterior de la tráquea.
Es una banda vertical que se ven en la placa lateral de tórax y que se forma por el aire
de dentro de la tráquea y el pulmón derecho que delimita la pared traqueal posterior y
los tejidos blandos que quedan en medio de estas dos estructuras aéreas.
La línea paratraqueal posterior puede llegar a medir hasta 2,5 mm de forma habitual. A
veces cuando contacta la tráquea con el esófago, se unen la pared traqueal, la del
esófago y la grasa mediastínica que hay en medio y forman una línea paratraqueal
posterior más gruesa que puede llegar a medir hasta 5,5 mm de grosor.

46. La linea traqueal posterior forma el borde anterior del espacio retrotraqueal llamado
triángulo retrotraqueal o de Raider) y sus bordes son la columna posteriormente, el arco
aórtico inferiormente y el opérculo torácico en la región superior.
La linea paratraqueal posterior estará alterada (engrosada) cuando tengamos lesiones
vasculares adquiridas, lesiones esofágicas, malformaciones linfáticas, mediastinitis y
hematomas postraumáticos.
10. Receso acigoesofágico: Aunque no se considera una línea mediastínica
propiamente dicha, el receso acigoesofágico es una importante interfase causada
por diferencias en la densidad entre el mediastino y la porción posteromedial del
lóbulo inferior derecho.

47. El receso acigoesofágico representa un
espacio que se situa lateral o posterior
al esófago y anterior a la columna y se
extiende desde el nivel del cayado de la
ácigos hasta el hiato aórtico
inferiormente.
La banda infraácigos pleuroesofágica
delimita este receso y se forma cuando
el esófago y la pleura adyacente
contactan con el lóbulo inferior del
pulmón derecho.
En la parte superior el receso se
continua con el espacio subcarinal y
puede demostrar una ligera convexidad hacia la izquierda. El tercio medio es
ligeramente convexo hacia la derecha y el inferior aparece como una línea recta de
forma típica. La convexidad superior hacia la derecha se puede ver en niños y personas
jóvenes, pero cuando el receso sea convexo hacia la derecha en la región superior
(infracarinal) en un adulto hay que pensar en anomalías (linfadenopatías, hernias de
hiato, malformaciones broncopulmonares y del tubo digestivo, neoplasias esofágicas,
anomalías pleurales y cardiomegalia con agrandamiento de la aurícula izquierda.
El contacto del pulmón derecho con el esófago en el tercio inferior del tórax, por tanto,
delimita una línea llamada infraacigospleuroesofágica o (para los amigos) línea
paraesofágica.
11. Lineas paravenosas: En proyección posteroanterior las estructuras vasculares
forman una serie de líneas visibles en el mediastino superior. En el lado derecho

48. la cava superior y los troncos supraaórticos delimitan claramente la silueta
mediastínica. En el lado izquierdo, la subclavia presenta una línea cóncava
hacia fuera, por encima del botón aórtico.
12. Línea paraaórtica: Es la interfase del pulmón con la pared de la aorta
descendente. Digamos que es el contorno de la aorta.
13. Bronquio intermediario: La pared posterior del bronquio intermediario aparece
como una banda en la radiografía lateral del tórax. Después de la salida del
bronquio del lóbulo superior el bronquio intermedio continua descendiendo
aproximadamente 3-4 cm. La banda que repreenta la pared posterior del
bronquio se horma cuando el pulmón del receso pleuroacigoesofágico delimita
su pared posterior.
Esta banda está presenta en aproximadamente 90-95% de las radiografías laterales de
tórax y aparece como una línea fina, vertical, y ligeramente oblicua que se proyecta
típicamente a través de la licencia del bronquio del lóbulo superior izquierdo.
Normalmente la pared posterior del bronquio intermedio mide entre 0,5 y 3 mm. El
engrosamiento anormal puede tener una morfología lobulada o de banda. La causa más
común de engrosamiento de las paredes del bronquio intermedio es el edema pulmonar
por fallo cardiaco congestivo. Otras causas incluyen neoplasias como el carcinoma
pulmonar primario, adenopatías por linfoma, tuberculosis o sarcoidosis.

49. En los siguientes esquemas tenéis resumidas prácticamente todas las líneas:

50. C) PLEURA Y CISURAS. CISURAS ACCESORIAS.
El espacio pleural está comprendido entre la pleura visceral que reviste a los pulmones
y la pleura parietal que cubre por dentro la cavidad torácica, el mediastino y el
diafragma para unirse en la región hiliar. Es como una bolsa que rodea el pulmón y la
apertura estaría en el hilio. Rodea, por tanto todo el pulmón, excepto los hilios.
El grosor total de las pleuras parietal y visceral sobre la convexidad pulmonar y sobre
las superficies diafragmática y mediastínica es normalmente insuficiente para permitir
que sean visibles radiográficamente, sin embargo, debido a la presencia del pulmón que
contiene aire a ambos lados de la pleura visceral en las regiones interlobares, las capas
contiguas de pleural visceral sí son visibles cuando un haz de rayos X incide
tangencialmente sobre sus superficies.
Anatomía pleural
La pleura es una membrana serosa que envuelve el pulmón y delinea la superficie
costal, diafragma y mediastino. Se compone, como ya hemos dicho de dos
componentes: la pleura visceral y la pleura parietal que se unen en el hilio. La pleura
parietal se continua con la pared torácica y el diafragma y además se extiende
profundamente en la parte posterior dentro del seno costofrénico, mientras que la pleura
visceral se adhiere a la superficie del pulmón. El espacio pleural es un espacio potencial
entre las dos hojas pleurales y normalmente contiene una pequeña cantidad de líquido
que reduce la fricción durante la respiración.
La pleura costal, diafragmática y mediastínica normal no es visible en las Rx simples de
tórax ni en TC. En TC de alta resolución una banda de 1-2 mm puede verse delineando
los espacios intercostales entre las costillas adyacentes. Esta “banda intercostal”

51. representa la combinación de las dos hojas pleurales, la fascia endotorácica y la porción
más interna del músculo intercostal. Esto lo podemos ver en el siguiente esquema.
Por dentro de las costillas la pleura normal no se ve y parece que la superficie interna de
la costilla contacta con el pulmón. La presencia de densidad de tejidos blandos entre la
porción más interna de la costilla y el pulmón, mejor apreciada en el TC de alta
resolución, indica engrosamiento pleural. La porción más interna del músculo
intercostal está anatómicamente ausente en la región paravertebral y si vemos una fina
línea visible entre el pulmón y la grasa paravertebral o las costillas, ello rereseta una
combinación de las dos pleuras y la fascia endotorácica.

52. Cisuras normales
Las cisuras forman las superficies de contacto entre los lóbulos pulmonares. Aunque
podrían extenderse hasta el hilio –dando como resultado una separación lobar completa-
, normalmente son incompletas.
Una cisura es una invaginacion de profundidad variable, completa o incompleta, de
pleura visceral, cuyas dos hojas están separadas por un espacio virtual en el interior del
pulmón. Así el pulmón derecho queda dividido en tres lóbulos (el superior y el medio
separados por la cisura menor u horizontal y ambos separados del inferior por la cisura
mayor u oblícua) y el pulmón derecho se divide en dos lóbulos (el superior y el inferior,
separados por la cisura mayor).
El que las cisuras interlobares sean incompletas es un hecho importante pues eso
conlleva a que exista un “puente” parenquimatoso entre los diferentes lóbulos que deja
pasar el aire de un lóbulo a otro y también deja que se expanda la enfermedad de un
lóbulo a otro.
Cisuras mayores:

53. Las cisuras mayores que separan los lóbulos superiores (y en el lado derecho el lóbulo
medio) de los lóbulos inferiores, comienzan en o sobre el nivel de la quinta vértebra
dorsal y se extienden oblicuamente hacia abajo y hacia delante, discurriendo de una
forma más o menos paralela a la sexta costilla y terminando en el diafragma, unos pocos
centímetros de la pared pleural anterior.
La cisura mayor no se ve en la proyección PA y se identifica en la lateral. Cuando se
ven las dos cisuras mayores en la proyección lateral, la diferenciación entre ambas
depende de que se vea la unión de la cisura menor con la mayor en el lado derecho o
bien que sea visible la unión de alguna de ellas con el diafragma homolateral.
A menudo existe una opacidad triangular en el extremo inferior y anterior de las cisuras
mayores, causada por la presencia de tejido adiposo, de base diafragmática, y cuyo
vértice se estrecha en sentido craneal hacia la cisura.
En la TC aparecen como bandas avasculares entre ambos lóbulos mientras que en los
cortes de alta resolución se reconocen como líneas blancas finas.

55. Cisura menor:
La cisura menor u horizontal separa el segmento anterior del lóbulo superior derecho
del lóbulo medio y es aproximadamente horizontal a la altura de la cuarta costilla en su
parte anterior. Se ve en las dos proyecciones en más de la mitad de los sujetos normales.
Su tamaño y posición son muy variables. La cisura menor incompleta es la forma más
frecuente de cisura menor incompleta. La cisura menor origina en los cortes axiales de
TC la llamada “ventana mediopulmonar derecha” o “hiperlucencia pulmonar derecha”
y se atribuye a la posición de las arterias, presentando la región lateral al bronquio
intermediario menor proporción de vasos grandes por lo que se ve como un área radio
transparente por su menor vascularización en sólo uno o dos cortes a nivel del bronquio
intermediario. La mayoría de las veces es de forma triangular con el vértice hacia el
hilio pero a veces es redondeada u oval (probablemente debido a la morfología
cuculiforme de la cisura).
Anatómicamente la cisura menor llega al mediastino en raras ocasiones, pero es
frecuente ver como llega la cisura al borde lateral de la arteria pulmonar interlobar.
Tenemos que tener en cuenta un dato importante: Una línea de cisura o una interfase
que se proyecte más medial que este punto corresponde casi invariablemente a una
cisura menor desplazada hacia abajao y conlleva una eficencia cierta de perdida de
volumen del lóbulo inferior derecho.

56. Ligamento pulmonar:
El ligamento pulmonar consiste en una doble
capa pleural que nace caudalmente del hilio
pulmonar y fija la cara medial del lógulo
inferior al mediastino y al diafragma. Se
forma por la prelura mediastínica (parietal) al
reflejarse en el bronquio principal, en la
arteria y vena pulmonar y cubrir la superficie
del pulmón como pleura visceral.
Los ligamentos pulmonares no se ven en la
Rx de tórax convencional PA o lateral, pero si
se identifican en la TC. La apariencia es
variable pero normalmente consiste en un
pequeño pico o pirámide en la superficie
mediastínica y una estrecha opacidad lineal triangular que se que se extiende oblícua y
posteriormente desde hilio a la cúpula diafragmática.
Es más evidente en cortes obtenidos a nivel o inmediatamente por encima del

57. diafragma. En el lado derecho se sitúa entre la cava (anteriormente) y la vena ácigos
(posteriormente). En el lado izquierdo está en íntima relación con el esófago y se rodea
posteriormente por la aorta descendente.
Cisuras accesorias:
Cualquier porción del pulmón puede estar parcial o totalmente separada de porciones
adyacentes por una cisura pleural accesoria. La mayoría son de interés radiológico
meramente académico. Cuando están bien desarrolladas, sin embargo, su
reconocimiento es importante por tres razones:
1. el parénquima pulmonar que limita puede ser el único sitio de asiento de
enfermedad, cuya extensión está limitada por la cisura.
2. Una cisura en una localización específica (ej. Entre los segmentos superior y
basal del lóbulo inferior derecho) puede ser confundida con otra (cisura menor
desplazada).
3. Son componentes importantes de las atelectasias discordes.
La parte del pulmón separada por una cisura accesoria se llama lóbulo accesorio.
Vamos a estudiar 4 cisuras accesorias:
a) Cisura de la ácigos. Se crea por la invaginación de la vena ácigos hacia la
porción apical del lóbulo superior derecho. Carece de significación patológica.
Está formada por cuatro capas pleurales: dos viscerales y dos parietales, ya que
la v. Ácigos es extrapleural y al invaginarse arrastra las dos pleuras que al
aponerse se unen y forman las cuatro capas.
Se identifica como una fina línea convexa hacia fuera con la sombra de la vena
ácigos en su parte más inferior, situándose entre el mediastino superior y el vértice
pulmonar derecho. La importancia de esta anomalía radiologicamente radica en el fallo

58. de la superfice pleural apical cuando hay neumotórax. La existencia de un lóbulo de la
ácigos en contacto con la cara posterior de la tráquea hace que las medidas de
engrosamiento de la banda traqueal posterior no tengan valor en los pacientes con esta
variante anatómica.
b) Cisura inferior accesoria. Es de profundidad variable y separa el segmento
medial basal del resto del lóbulo inferior. Cuando es completa la parte de
pulmón delimitada se llama lóbulo accesorio inferior o retrocardiaco. En las
radiografías PA se identifica como una fina línea blanca en las proximidades del
ángulo cardiofrénico, nace en la zona más medial del hemidiafragma
correspondiente y se dirige oblicuamente hacia el hilio. La mayoría de las veces
esta cisura es incompleta.
c) Cisura superior accesoria. Separa el segmento superior del segmento basal del
lóbulo inferior. Generalmente es horizontal y puede confundirse con la cisura
menor en la Rx. PA o bien verse dos cisuras menores. En la proyección lateral se
visualiza la cisra horizontal en la región posterior.
d) Cisura menor izquierda. Esta cisura separa la língula del resto del lóbulo
superior. El resto de los segmentos del lóbulo superior están preservados.
Presenta una forma de cúpula convexa hacia arriba y normalmente es más
cefálica que su homóloga del lado derecho.

59. Os adjunto un esquema en el que tenéis las cisuras más importantes representadas.

60. D) ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA
La pared torácica consta de tejidos blandos y huesos.
Los tejidos blandos de la pared torácica consisten en piel, grasa subcutánea y
músculos. Los bordes laterales del músculo esternocleidomastoideo son fácilmente
visibles en todos los pacientes. La visualización de grasa normal en la fosa
supraclavicular y las sombras acompañantes de la piel y la grasa subcutánea
discurriendo paralelas a las clavículas ayuda a excluir la existencia de una masa,
adenopatías o edema en esta región. El borde inferolateral del músculo pectoral mayor
generalmente se ve curvándose hacia las axilas. Las sombras mamarias deben
visualizarse y evaluarse de rutina para excluir la existencia de mastectomía o una masa.
Los tejidos blandos laterales al torax óseo deben ser suaves, simétricos y de densidad
homogénea.
Los huesos del tórax. La columna torácia, las costillas y los cartílagos costales, las
clavículas y la escápula se ven de rutina en la placa de tórax. Los cuerpos de la columna
se alinean verticalmente visualizándose los platillos vertebrales, los pedículos y los
procesos o apófisis espinosas. Se pueden ver doce pares de costillas simétricas. Las
costillas primera y segunda muestran una “sombra acompañante” que representa la
grasa extrapleural. Los cartílagos costales calcificados se ven en la mayoría de los
adultos y aumenta su prevalencia con la edad, dando a veces múltiples sombras sobre el
tórax. Los hombres suelen mostral calcificación de los cartílagos costales en los
márgenes superiores e inferiores, mientras
que las mujeres muestran una
calcificación cartilaginosa
central.
Sombras acompañantes de las costillas en la placa de torax
(flechas).

61. Reconstrucción sagital de una TC de tórax que muestra la porción posterolateral de la
segunda costilla (2) localizada en la zona superoposterior del los tejidos blandos que
protruyen en el 2º espacio intercostal (flecha) que produce la sombra acompañante
debajo de la segunda costilla. 1= primera costilla; 2= segunda costilla; 3= tercera
costilla y 4= cuarta costilla.
La Tomografía computerizada (TC) muestra una información detallada de la pared
normal y las axilas. El conocimiento detallado de la anatomia axial del torax es clave
para localizar y caracterizar las enfermedades con precisión. Seguidamente se muestra
la anatomía axial del tórax en los niveles más representativos identificando las
diferentes estructuras.

62. 6. ANATOMÍA LOBAR Y SEGMENTARIA DEL TÓRAX

63. Tamaño del pulmón
El tamaño de los pulmones se aprecia en la radiografía especialmente por la posición
del diafragma y mediastino y por la conformación de la caja torácica. Varía
ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posición de pies y en
inspiración profunda, el vértice de la cúpula diafragmática derecha coincide con el
extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la base pulmonar está, en
general, hasta 2,5 cm más bajo. En decúbito el tórax se acorta considerablemente, el
corazón se dispone más horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede,
en menor grado, en la espiración. En alteraciones unilaterales el mediastino suele
desplazarse hacia el pulmón de menor tamaño al tiempo que los espacios intercostales
de ese lado se ven más estrechos.
Proyección de los lóbulos pulmonares
En esta figura se esquematiza la proyección de los lóbulos pulmonares en la radiografía
frontal y lateral. La figura también ilustra la utilidad de la placa lateral para la
diferenciación de los lóbulos.
Se puede apreciar la importante superposición que existe en la proyección frontal, que
se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situación anterior del lóbulo medio.
Esta disposición debe tenerse presente para no atribuir al lóbulo superior toda lesión de
la mitad superior de la radiografía y al lóbulo inferior, las de la mitad inferior.

64. Cisura mayor: línea negra.
Cisura menor: línea roja.
Azul: lóbulo superior derecho y Lóbulo superior izquierdo. El izquierdo es mayor pues
también consta de la ínsula.
Verde: lóbulo inferior. De similar tamaño en ambos pulmones
Rosa: Lóbulo medio. El lóbulo medio no existe en el lado izquierdo. En la lateral todo
lo anterior a la cisura mayor sería el lóbulo superior. oK?
Recordad: hay 10 segmentos en cada pulmón (10 es la nota que tenéis que sacar en
el examen de radiología). 5 segmentos están por encima de la cisura mayor –
repartidos entre el lóbulo superior y el lóbulo medio o língula- y 5 por debajo de la
cisura mayor -En el lóbulo inferior-.
Lóbulo superior: Segmentos 1 (anterior), 2 (apical), 3 (posterior)

65. Lóbulo medio/ língula: Segmentos 4 (medial), 5 (lateral) (como el lóbulo medio o
la língula son más pequeños tienen un segmento menos que el superior). Ya sabéis
que el medio se separa del superior por la cisura menor y que la língula forma parte
del lóbulo superior izquierdo pero que equivale al lóbulo medio)
Lóbulo inferior : REGLA NEMOTÉNICA : SU-ME-AN-LA-PO ó
SUMEANLAPO ó
SU (superior) 6
ME (medial) 7
AN (anterior) 8
LA (lateral) 9
PO (posterior) 10

66. 6. ANATOMÍA LOBAR Y SEGMENTARIA DEL TÓRAX
Los segmentos pulmonares
Cada pulmón está dividido en lóbulos y cada lóbulo en segmentos. Cada segmento
recibe su propio bronquio, que se denomina bronquio segmentario. Aprenderemos al
mismo tiempo la anatomía del árbol traqueobronquial y la de los segmentos, puesto que
están íntimamente relacionados.
La tráquea se bifurca en la carina en los bronquios principales derecho e izquierdo. El
derecho se subdivide a su vez en tres (bronquios lobulares) puesto que tenemos tres
lóbulos pulmonares derechos: superior, medio e inferior. El izquierdo se divide en dos
bronquios lobulares: superior e inferior.
Apical
Posterior
3 1
2
Anterior
4
Lateral 5
Medial
El bronquio del lóbulo inferior derecho es la prolongación directa del bronquio
intermediario después de la salida del bronquio del lóbulo medio.

67. Apical
Posterior
3 1
2
Anterior
SUPERIOR
Bronquio del
6
Lóbulo Medio
4
Lateral
5
LATERAL
9 MEDIAL
7
Medial
ANTERIOR
8
POSTERIOR
10
El segmento 6 se superpone a los lóbulos medio y superior.

68. Los cuatro bronquios segmentarios basales restantes (7, 8, 9, 10) ventilan los cuatro
segmentos basales del LID. Reciben su nombre por la localización en la base pulmonar.
Dos segmentos basales están localizados centralmente (medial (7) y anterior (8)) y dos
Apical
1 Posterior
3
Anterior
2
SUPERIOR
6
Lateral
4
ANTERIOR
8 POSTERIOR
Medial 10
5
LATERAL
8
MEDIAL
7
dorsalmente (lateral (9) y posterior (10)).
Los dos segmentos basales que están en contacto con la cisura mayor son el medial (7)
y anterior (8). Los dos que están en contacto con la pared torácica posterior son el

69. lateral (9) y el posterior (10).
Si se conocen los segmentos del pulmón derecho, los del izquierdo son fáciles de
recordar. En el pulmón izquierdo sólo hay dos lóbulos (superior e inferior). El
homólogo del lóbulo medio se denomina língula y pertenece al lóbulo superior. El
bronquio principal izquierdo se divide en dos: el superior y el inferior o intermediario.
El superior que tiene un trayecto horizontal se divide en dos ramas: una para el lóbulo
superior y otra, más inferior, para la língula. El lóbulo superior izquierdo sólo tiene dos
lóbulos: el Apicoposterior (1 y 3)y el anterior (2). La língula se divide en dos
segmentos: el superior y el inferior. El superior (4) de la língula equivale al lateral (4)
del lóbulo medio y el inferior (5) de la língula equivale al medial (5) del lóbulo medio.
Las anatomías segmentarias del lóbulo inferior izquierdo y derecho son similares: SU-
ME-AN-LA-PO (6-7-8-9-10).
La anatomía bronquial y segmentaria como se ha presentado es en un estado “ideal”.
Existen numerosas variaciones en el origen de los bronquios y tamaño de los
segmentos, sin embargo, los patrones básicos son reconocibles generalmente.
Como ejercicio intenta “pintar” la disposición de los lóbulos y segmentos en el pulmón
izquierdo.
7. EL SIGNO DE LA SILUETA. LOCALIZACIÓN DE LAS
LESIONES.
El signo de la silueta se basa en el hecho de que cualquier opacidad pulmonar
intratorácica que esté en contacto con el borde cardiaco, de la aorta o del diafragma lo
borrará, mientras que una lesión torácica que no esté en contacto con estas estructuras
no obliterará su borde. Aplicando este signo a las lesiones alveolares se pueden
considerar dentro del tórax las siguientes posibilidades:
1. cuando una lesión alveolar borra el borde cardiaco parcial o totalmente, su
localización es anterior y puede afectar al lóbulo medio, a la língula o al
segmento anterior del lóbulo superior.

70. 2. Cuando una densidad se superpone al borde cardiaco sin borrarlo está situada
en el lóbulo inferior.
3. Cuando el borde derecho de la aorta ascendente está obliterado o borrado la
lesión está situada en el segmento anterior (2) del lóbulo superior derecho o en
el lóbulo medio (5).
4. Cuando una densidad se superpone al borde derecho de la aorta ascendente sin
obliterarlo la lesión es de localización posterior y por tanto debe estar en el
segmento superior del lóbulo inferior derecho (6) o en el segmento posterior del
lóbulo superior (3)

71. 5. Cuando el borde izquierdo del arco aórtico está obliterado la lesión se localiza
en el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo
6. Cuando la densidad se superpone al arco aórtico sin obliterarlo, la lesión es
anterior y se sitúa en el segmento anterior del lóbulo superior o en el segmento
superior de la língula. O por el contrario es muy posterior y se sitúa cerca de la
unión costovertebral.
7. Cuando el borde lateral de la aorta descendente está obliterado hay afectación
de los segmentos superior y posterobasal del lóbulo inferior izquierdo
8. La borrosidad del diafragma derecho no tiene valor absoluto ya que existe gran
variabilidad en la morfología del diafragma y además tenemos que tener en
cuenta que en la radiografía PA la porción del diafragma que vemos es la
anterior. La posterior habitualmente está más baja y queda oculta, por lo que
puede haber lesiones ocultas en la Rx. PA de tórax en esa localización. Sin
embargo el diafragma izquierdo es visible parcialmente a través de la silueta
cardiaca y se borra ocasionalmente por lesiones en el lóbulo inferior izquierdo.
Cuando la obliteración del diafragma tiene lugar por fuera de la silueta cardiaca,
casi siempre hay afectación del lóbulo inferior.
9. En la proyección lateral, las alteraciones del lóbulo inferior derecho producen un
borramiento parcial o completo del diafragma que habitualmente es visible en su
totalidad. El diafragma izquierdo generalmente solo es visible en sus dos tercios

72. posteriores y se oblitera cuando existe enfermedad en el lóbulo inferior
izquierdo.
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