1. Manual CTO
de Medicina y Cirugía
8. edición
a
Oftalmología
Grupo CTO
CTO Editorial

2. o
01. Embriología, anatomía 05. Aparato lagrimal 21
y fisiología oculares 01 5.1. Dacrioadenitis 21
5.2. O j o seco 21
1.1. Embriología 01
5.3. Dacriocistitis 22
1.2. Anatomía 02
1.3. Semiología y exploración e n oftalmología 07
06. Conjuntiva 24
02. Refracción 09
6.1. C o n j u n t i v i t i s infecciosas 24
6.2. C o n j u n t i v i t i s d e etiología i n m u n e 26
2.1. Fisiología 09
6.3. Proliferaciones c o n j u n t i v a l e s 27
2.2. Ametropías 10
2.3. Cirugía refractiva 11
07. Córnea y esclera 29
03. Párpados 12 7.1. Úlceras c o r n e a l e s o q u e r a t i t i s 29
7.2. Distrofias c o r n e a l e s 31
3.1. Alteraciones inflamatorias 12
7.3. Patología escleral 32
3.2. A l t e r a c i o n e s d e la posición 13
3.3. Patología t u m o r a l 14
08. Cristalino 33
04. Órbita 16 8.1. Patología d e la a c o m o d a c i ó n 33
8.2. Cataratas 33
4.1. Oftalmopatía t i r o i d e a 16
8.3. Luxación y subluxación d e l c r i s t a l i n o 36
4.2. Celulitis o r b i t a r i a 17
4.3. Tromboflebitis del seno cavernoso 18
4.4. Fístula carótido-cavemosa 18
4.5. Hemorragia orbitaria 18
4.6. Tumores orbitarios 18
4.7. Pseudotumor inflamatorio 19
VI

3. 09. Glaucoma 38 12. Estrabismo 61
9.1. Glaucoma p r i m a r i o d e ángulo abierto 12.1. Fisiopatología 61
( g l a u c o m a crónico s i m p l e ) 39 12.2. Ambliopía 62
9.2. G l a u c o m a p r i m a r i o d e ángulo estrecho 41 12.3. Estrabismo 62
9.3. G l a u c o m a congénito 42 12.4. Parálisis o c u l o m o t o r a s 63
9.4. Glaucoma secundario 42
13. Neurooftalmología 65
10. Uveítis 44
13.1. Campimetría 65
10.1. Uveítis a n t e r i o r e s 45 13.2. Pupila 66
10.2. Uveítis p o s t e r i o r e s 46 13.3. Nervio óptico 68
10.3. Uveítis c o m u n e s 47
14. El VIH en oftalmología 71
11. Vitreo y retina 49
11.1. D e s p r e n d i m i e n t o d e l V i t r e o Posterior (DVP) 49
11.2. Persistencia d e v i t r e o p r i m a r i o
hiperplásico 50
15. Traumatismos oculares 73
11.3. D e s p r e n d i m i e n t o d e retina 50
11.4. Retinopatía diabética 51
11.5. Retinopatía e s c l e r o h i p e r t e n s i v a 53
11.6. Oclusión arterial r e t i n i a n a 54 16. Fármacos en oftalmología 76
11.7. Obstrucción v e n o s a r e t i n i a n a 54
11.8. Degeneraciones retinianas 55
11.9. Retinopatía d e la p r e m a t u r i d a d
ofibroplasia retrolental 58
Bibliografía 78
11.10. Tumores coriorretinianos 58
Vil

4. Oftalmología
01.
EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA
Y FISIOLOGÍA OCULARES
Orientación Aspectos esenciales
MIR L
Tema poco preguntado
en el MIR. Se puede p¡~] La córnea es la c a p a más e x t e r n a d e l o j o y se continúa c o n la e s c l e r a . T i e n e c i n c o c a p a s , q u e se r e c u e r d a n
estudiar de forma c o n la regla A B C D E :
fraccionada, leyendo a. A r r i b a , e l EPItelio.
la parte correspondiente b. B o w m a n , M e m b r a n a d e .
a medida que se aborde
c. Colágeno, o l o q u e es l o m i s m o , estroma.
el estudio de los temas
d. Descemet, M e m b r a n a de.
de patología.
e. E N D O t e l i o , h a c i a d e n t r o .
r¿~J La úvea es la c a p a m e d i a d e l o j o y está c o m p u e s t a , d e a n t e r i o r a p o s t e r i o r , p o r iris, c u e r p o c i l i a r y c o r o i d e s .
["3"] La r e t i n a t i e n e d i e z c a p a s , t o d a s i r r i g a d a s p o r la a r t e r i a c e n t r a l d e la r e t i n a , e x c e p t o las d o s más e x t e r n a s , q u e
son la c a p a d e f o t o r r e c e p t o r e s y e l e p i t e l i o p i g m e n t a r i o , q u e l o están p o r la c o r i o c a p i l a r . R e c o r d a d esto a l
e s t u d i a r la oclusión d e la arteria c e n t r a l d e la r e t i n a .
["4"] El h u m o r a c u o s o o c u p a las cámaras a n t e r i o r y p o s t e r i o r d e l o j o s e p a r a d a s p o r e l iris. Líquido s i m i l a r a l p l a s -
m a , se f o r m a e n l o s p r o c e s o s c i l i a r e s d e l c u e r p o c i l i a r y d r e n a a n t e r i o r m e n t e a través d e l trabéculo y d e la
vía u v e o - e s c l e r a l .
[~5~) El v i t r e o es u n g e l q u e representa e l 8 0 % d e l v o l u m e n o c u l a r y o c u p a la cámara v i t r e a , la más p o s t e r i o r d e l
globo.
jjTJ Las e s t r u c t u r a s q u e a t r a v i e s a n la h e n d i d u r a o r b i t a r i a s u p e r i o r s o n e l I V p a r c r a n e a l , la p r i m e r a r a m a d e l
trigémino y las v e n a s o r b i t a r i a s s u p e r i o r e s p o r d e n t r o d e l a n i l l o d e Z i n n , y e l t e r c e r y s e x t o pares c r a n e a l e s
y la raíz simpática d e l g a n g l i o c i l i a r p o r f u e r a d e l m i s m o . D i c h o a n i l l o es e l o r i g e n d e t o d a la m u s c u l a t u r a
extraocular, e x c e p t o el o b l i c u o m e n o r .
El Parasimpático h a c e la p u p i l a Pequeña (P = P).
Qf) El III p a r c r a n e a l a b r e l o s o j o s m e d i a n t e e l m ú s c u l o e l e v a d o r d e l párpado s u p e r i o r ; e l f a c i a l l o s c i e r r a p o r
m e d i o del orbicular.
1.1. Embriología
El o j o c o m i e n z a a f o r m a r s e el día 2 5 d e l d e s a r r o l l o e m b r i o n a r i o a p a r t i r d e las fosetas ópticas, e n el prosencéfalo,
diferenciándose e n t r e los días 2 6 y 2 8 e n vesículas ópticas (Figura 1). H a c i a la o c t a v a s e m a n a t e r m i n a la génesis
del e s b o z o o c u l a r , q u e seguirá m a d u r a n d o hasta el n o v e n o mes de e m b a r a z o .
D e r i v a n d e l n e u r o e c t o d e r m o : la r e t i n a , el n e r v i o óptico, los músculos esfínter y d i l a t a d o r d e l iris, el e p i t e l i o i r i d i a -
n o p o s t e r i o r y el e p i t e l i o d e l c u e r p o c i l i a r . Lo h a c e n d e l e c t o d e r m o s u p e r f i c i a l el c r i s t a l i n o , el e p i t e l i o c o r n e a l ,
la e p i d e r m i s p a l p e b r a l , la glándula l a g r i m a l y la c o n j u n t i v a palpebral.
P r o c e d e n d e la cresta n e u r a l o ectomesénquima los q u e r a t o c i t o s , los f i b r o b l a s t o s esclerales, el e n d o t e l i o d e l
trabeculum, el e s t r o m a c o r o i d e o y el i n d i a n o , el músculo liso c i l i a r , las m e n i n g e s , el t e j i d o f i b r o a d i p o s o orbita-
r i o , el cartílago y los huesos o r b i t a r i o s . D e r i v a n d e l m e s o d e r m o o mesénquima los músculos e x t r a o c u l a r e s y el
e n d o t e l i o vascular.
-MIR 03-04, 155
- MIR 00-01F, 155
Q RECUERDA
- MIR 99-00, 206
El o j o es p a r t e d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l . La r e t i n a y e l n e r v i o óptico t i e n e n o r i g e n n e u r o e c t o d é r m i c o y la e s c l e r a
- MIR 99-00F,163
- MIR 98-99, 59 continúa c o n la d u r a m a d r e .
1

5. M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
A s i m i s m o , existen tres cámaras; la cámara anterior, d e l i m i t a d a p o r d e -
Cúpula óptica Capa externa
lante p o r la córnea y p o r detrás p o r el iris; la cámara posterior entre el
Capa interna
iris y el c r i s t a l i n o . Estas dos cámaras están c o m u n i c a d a s p o r la p u p i l a y
Arteria hialoidea c o n t i e n e n h u m o r acuoso. La cámara vitrea se sitúa p o r detrás del cris-
Fisura coroidea t a l i n o , es la más v o l u m i n o s a del o j o y c o n t i e n e el gel v i t r e o .
Pedículo óptico
Fisura coroidea (corte transversal)
Espacio intrarretiniano Pared cerebral
Cámara anterior
Ángulo de la cámara anterior
Conjuntiva
Conducto óptico
Músculo dilatador
de la pupila
Arteria hialoidea
Epitelio
Capa pigmentaria de la retina pigmentado
Fibras del cristalino
Capa nerviosa de la retina
Esclera
Espacio intrarretiniano
Epitelio anterior
del cristalino Fibras
Vasos hialoideos meridionales
del músculo
ciliar Cristalino
Fibras
Ectodermo Retina ciliar circulares del '— Cámara posterior
músculo ciliar
Fibras del nervio óptico
Figura 3. Anatomía d e l s e g m e n t o a n t e r i o r d e l o j o
Párpado Mesénquima indiferenciado
Capa externa
Figura 1. Embriología d e l g l o b o o c u l a r
La capa externa está c o n s t i t u i d a p o r la esclera, la córnea y el l i m b o .
1.2. Anatomía • Esclera: es el soporte estructural del g l o b o o c u l a r y sirve d e inser-
ción a la m u s c u l a t u r a extrínseca o c u l a r . Está f o r m a d a en la parte
e x t e r i o r p o r la episclera, m u y v a s c u l a r i z a d a , y en la i n t e r i o r p o r
el estroma, casi avascular y sin inervación. En su parte posterior
Globo ocular presenta varios o r i f i c i o s q u e f o r m a n la lámina c r i b o s a , p o r d o n d e
salen las fibras del n e r v i o óptico, y a l r e d e d o r d e ésta hay otros p e -
queños o r i f i c i o s para los nervios y las arterias ciliares posteriores. En
El g l o b o o c u l a r está c o n s t i t u i d o p o r tres capas: el e c u a d o r muestra agujeros para las venas vorticosas, y p o r delante
• Externa: f o r m a d a por esclera y córnea. de las inserciones de los rectos, para las arterias ciliares anteriores.
• Media: d e n o m i n a d a úvea, c o n s t i t u i d a p o r el c u e r p o ciliar y el iris; en • Córnea: u n i d a a la esclera, es la superficie c o n m a y o r poder refractivo
su parte anterior, y coroides en su parte posterior. del o j o . Consta d e c i n c o capas, o r g a n i z a d a s d e fuera a d e n t r o d e la
• Por último, la capa más interna es la retina (Figura 2). siguiente m a n e r a :
- Epitelio: f o r m a d o por c i n c o o seis filas de células estratificadas.
M e m b r a n a de B o w m a n .
Arterias ciliares anteriores Retina - E s t r o m a : s u p o n e el 9 0 % del espesor c o r n e a l , está f o r m a d o p o r
Cuerpo ciliar Coroides f i b r i l l a s d e colágeno r e g u l a r m e n t e o r d e n a d a s e m b e b i d a s en
sustancia f u n d a m e n t a l y p o r a l g u n o s q u e r a t o c i t o s . Posee t e r m i -
Esclera n a c i o n e s nerviosas libres y es avascular.
- M e m b r a n a de D e s c e m e t .
- Endotelio: m o n o c a p a d e células p o l i g o n a l e s c o n escasa a c t i v i -
Nervio
óptico d a d mitótica, p e r o sí c o n c a p a c i d a d d e h i p e r t r o f i a r s e , e n c a r g a -
das d e m a n t e n e r d e s h i d r a t a d a la córnea.
La córnea presenta función óptica y d e protección.
Limbo: es la z o n a de transición entre la córnea y la esclera q u e c o n t i e -
Arteria central
de la retina ne las estructuras responsables del drenaje del h u m o r acuoso: trabe-
Córnea
culum o malla trabecular, situado en el ángulo i r i d o c o r n e a l m e d i a n t e
Cavidad vitrea
el cual pasa el h u m o r acuoso hasta el canal d e S c h l e m m , q u e rodea
la c i r c u n f e r e n c i a externa d e la cámara anterior, llegando f i n a l m e n t e a
Cristalino Arterias ciliares
Dosteriores los canales colectores de las venas episclerales. En la cara externa del
l i m b o se encuentran las "células m a d r e " del e p i t e l i o corneal.
Figura 2. Anatomía d e l g l o b o o c u l a r
2

6. Oftalmología
RECUERDA
Epitelio
De las dos lentes existentes (córnea y cristalino), la córnea es la más
plgmenterlo
potente.
Capa media o úvea Fotoreceptores
La c a p a m e d i a o úvea está c o n s t i t u i d a por la úvea posterior o c o r o i d e s
y por la úvea a n t e r i o r :
Ú v e a posterior o coroides: es un m a n t o vascular situado entre la es- Capa externa
granulosa
clera y la retina q u e se e x t i e n d e por delante hasta el c u e r p o ciliar.
C o n t i e n e abundantes melanocitos. Está f o r m a d o por la capa externa,
Granulosa
que es la de los grandes vasos c o r o i d e o s , y la parte más interna, q u e
Interna
se d e n o m i n a c o r i o c a p i l a r y garantiza la nutrición del tercio externo
de la retina. La m e m b r a n a de Brüch es el límite interno de la coroides,
q u e separa la c o r i o c a p i l a r del e p i t e l i o p i g m e n t a r i o retiniano. Capa plexiforme
interna
• Ú v e a anterior: está c o n s t i t u i d a por el c u e r p o c i l i a r y el iris.
- C u e r p o ciliar: está c o m p u e s t o por el músculo ciliar (fibras m u s -
culares lisas radiales y circunferenciales q u e hacen p o s i b l e la Capa de células
gangllonares
acomodación del cristalino), y la porción e p i t e l i a l , f o r m a d a por
la pars plana (posterior) y la pars plicata o procesos ciliares (res-
ponsables d e la producción del h u m o r acuoso). Fibras
del nervio
- Iris: c o n s t i t u i d o de u n e s t r o m a l a x o c o n células p i g m e n t a d a s y óptico
m u s c u l a r e s lisas, r o d e a d o d e dos e p i t e l i o s : a n t e r i o r y p o s t e r i o r
o p i g m e n t a r i o . D e este último p r o c e d e n los m e l a n o c i t o s que Figura 4. C o r t e histológico d e la r e t i n a
v a n a e m i g r a r al resto del iris d u r a n t e los p r i m e r o s meses de
v i d a . La a b e r t u r a en la parte c e n t r a l del iris es la p u p i l a . El diá-
m e t r o p u p i l a r va a d e p e n d e r d e la d o b l e inervación v e g e t a t i v a Topográficamente (Figura 5), la retina p u e d e d i v i d i r s e en las siguientes
q u e r e c i b e n los músculos del iris: el simpático, q u e i n e r v a al partes:
d i l a t a d o r d e l iris (midriasis), y el parasimpático, q u e lo h a c e al • O r a serrata: terminación anterior de la retina sensorial, de bordes
esfínter d e l iris (miosis). festoneados a 5 m m del l i m b o .
• Retina periférica: área de p r e d o m i n i o de bastones.
• Retina central: d e unos 6 m m de diámetro, situada en el p o l o p o s -
Capa interna o retina terior, en c u y o c e n t r o está la mácula. En el c e n t r o d e la mácula está
la fóvea, d o n d e sólo existen c o n o s . Es la z o n a de máxima visión.
La función de la c a p a interna es transformar la luz en un i m p u l s o ner-
v i o s o . Consta de d i e z capas, q u e de fuera hacia d e n t r o están o r g a n i z a -
Ora serrata
das d e la siguiente m a n e r a (Figura 4 ) :
1. Epitelio pigmentario: m o n o c a p a d e células cúbicas cargadas de
m e l a n i n a , unidas entre sí p o r zónulas ocludens y adherens.
2. Fotorreceptores: los c o n o s son responsables de la visión d i s c r i m i -
nativa y del c o l o r , se sitúan sobre t o d o en la z o n a posterior y son los
únicos fotorreceptores existentes en la fóvea. Los bastones d i s c r i m i -
nan entre la luz y la o s c u r i d a d y están repartidos por t o d a la retina.
3. M e m b r a n a limitante externa: e x t r e m o s externos de las células de
Müller (células de sostén).
4 . G r a n u l o s a externa: núcleos de los f o t o r r e c e p t o r e s .
5. Plexiforme externa: sinapsis entre células bipolares y f o t o r r e c e p t o r e s .
6. G r a n u l o s a interna: capa c o r r e s p o n d i e n t e a los núcleos de las c é l u -
las b i p o l a r e s .
7. Plexiforme interna: sinapsis entre células b i p o l a r e s y ganglionares y
de las células a m a c r i n a s c o n ambas.
8. C a p a de células ganglionares: núcleos de dichas células.
9. C a p a de fibras nerviosas: axones d e las células ganglionares.
central
10. M e m b r a n a limitante interna: m e m b r a n a basal m u y u n i d a a los p r o -
cesos internos d e las células de Müller. Figura 5. Topografía d e la retina
RECUERDA RECUERDA
La retina tiene diez capas. Los fotorreceptores constituyen la capa nú- El humor acuoso se sintetiza en el cuerpo ciliar y se reabsorbe en el
mero 2. trabeculum.
1

7. Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Contenido del globo ocular superior e inferior, cada una de las cuales se separa en nasal y en
t e m p o r a l . N o hay anastomosis entre las ramas. En la retina discurren
por la capa de fibras nerviosas. N u t r e n prácticamente toda la retina,
e x c e p t o la z o n a de los fotorreceptores y el e p i t e l i o p i g m e n t a r i o , q u e
El c o n t e n i d o del g l o b o o c u l a r es el s i g u i e n t e : es irrigada por la coroides.
• Cristalino: lente b i c o n v e x a transparente, avascular y carente de • Arterias ciliares posteriores (penetran en el o j o alrededor del nervio
n e r v i o s . C o n s t a d e cápsula o c r i s t a l o i d e s , c o r t e z a y n ú c l e o , f o r - óptico): existen dos tipos: múltiples ramas cortas, q u e f o r m a n plexos
m a d o s p o r f i b r a s q u e son células d e l e p i t e l i o q u e h a n p e r d i d o su al entrar, d a n d o lugar a la c o r i o c a p i l a r ; y dos ramas largas, q u e llegan
n ú c l e o ; y d e e p i t e l i o c r i s t a l i n i a n o , detrás d e la cápsula a n t e r i o r . hasta el c u e r p o ciliar sin dar ramas.
Es u n a c a p a d e células q u e p e r m i t e el c r e c i m i e n t o d e l c r i s t a l i n o • Arterias ciliares anteriores: son ramas terminales de las arterias q u e
d u r a n t e t o d a la v i d a . En su e c u a d o r , las células p i e r d e n el n ú c l e o irrigan los músculos rectos. Penetran en el o j o delante de la inserción
y las o r g a n e l a s y se t r a n s f o r m a n en f i b r a s , p e r m i t i e n d o la t r a n s - de los cuatro rectos y, j u n t o c o n las arterias ciliares posteriores largas,
p a r e n c i a . El c r i s t a l i n o está s u j e t o a los p r o c e s o s c i l i a r e s m e d i a n t e f o r m a n los círculos arteriales, q u e d a n ramas para la coroides perifé-
la zónula d e Z i n n . Es la s e g u n d a l e n t e en p o t e n c i a d e l d i o p t r i o rica, el c u e r p o c i l i a r y el iris.
ocular.
• Vitreo: gel transparente avascular q u e representa el 8 0 % del v o l u - Las venas d e l g l o b o o c u l a r son tributarias de las dos venas orbitarias
m e n del g l o b o . Es un t e j i d o c o n j u n t i v o especializado f o r m a d o por (formadas por la v e n a central de la retina), las venas vorticosas (salen
células, hialocitos y f i b r o c i t o s , fibras y sustancia f u n d a m e n t a l . Tiene por el e c u a d o r del o j o y d r e n a n la sangre d e la úvea) y las venas ciliares
función óptica y de sostén. anteriores, q u e r e c i b e n sangre de la porción a n t e r i o r de la esclera, el
H u m o r acuoso: líquido q u e o c u p a las cámaras anterior y posterior c u e r p o c i l i a r y el iris.
d e l o j o , c o n un 9 9 % de agua. F o r m a d o en los procesos ciliares ( 8 0 %
p o r secreción a c t i v a , 2 0 % p o r ultrafiltración y a l g o por difusión). Se
d r e n a e n su mayoría por el sistema trabecu/um-canal de S c h l e m m , y Órbitas
en una mínima proporción, por una segunda vía alternativa, l l a m a -
da úveo-escleral. Es el responsable del m a n t e n i m i e n t o de la presión
i n f r a o c u l a r . En relación c o n el plasma, presenta m u y pocas proteí- Las órbitas son c a v i d a d e s situadas entre los huesos del cráneo y de la
nas, m e n o s urea, ácido úrico y azúcares, igual concentración d e cara (Figura 7). Cada una de ellas está o c u p a d a por:
iones y más ácidos ascórbico y láctico. C o n t i e n e ácido hialurónico, • G r a s a orbitaria.
ausente en el plasma. • Vasos orbitarios: la vascularización de la órbita d e p e n d e de las ramas
de la arteria oftálmica, q u e es, a su vez, la p r i m e r a rama de la arteria
carótida interna. En su r e c o r r i d o la arteria oftálmica atraviesa el a g u -
Vascularización del globo ocular j e r o óptico y da ramas para los músculos extrínsecos, para los senos
e t m o i d a l e s , la nariz, los párpados, la frente y la glándula lagrimal y la
arteria central d e la retina y las arterias ciliares. Las venas se reúnen
Las arterias del g l o b o o c u l a r d e r i v a n de la arteria oftálmica, q u e es la en dos venas orbitarias, la superior sale por la h e n d i d u r a esfenoidal y
p r i m e r a rama de la carótida interna (Figura 6). la inferior lo hace por la h e n d i d u r a esfenomaxilar, llegando ambas al
seno cavernoso.
Arteria y vena
musculares Vena
vorticosa Orificio supraorbitario
Arteria y vena Hueso frontalfcara orbitaria)
epiescterales
Sutura esfenofrontal
Hueso parietal
Fisura orbitaria superior
Hueso t e m p o r a l
Hueso esfenoides (cara orbitaria)
Hueso lacrimal
Fisura orbitaria inferior
Hueso nasal
Hueso cigomático o malar
Orificio infraorbitario
Cornetes nasales m e d i o e inferior
Vómer/ t a b i q u e nasal
Espina nasal anterior
Arteria y vena
centrales
de la retina
Figura 7. Anatomía o r b i t a r i a
Figura 6. Vascularización d e l g l o b o o c u l a r
Nervios orbitarios: r e c o r r i e n d o la órbita se e n c u e n t r a n múltiples ra-
Arteria central de la retina: entra en el o j o a través de la lámina mos nerviosos, q u e i n c l u y e n :
cribosa y aparece por el c e n t r o de la papila. Se d i v i d e en dos ramas, - N e r v i o óptico: es u n a extensión d e l SNC.
4

8. Oftalmología
N e r v i o s l a g r i m a l , nasal y f r o n t a l : son ramas sensitivas d e l o f -
tálmico (Va) e i n f r a o r b i t a r i o , q u e es la r a m a d e l m a x i l a r s u p e -
rior (Vb).
Tabique
Nervio patético (IV par craneal): q u e inerva el músculo o b l i c u o orbitario
m a y o r , VI par c r a n e a l para el recto lateral y III par c r a n e a l , q u e
inerva el resto d e músculos extraoculares. Aponeurosis
del elevador Músculo
elevador
del párpado
superior
Músculo
elevador
del párpado
superior
Tarso
Orbicular
Retractores
pretarsal
del párpado
inferior
Orbicular
preseptal
Figura 9. Anatomía de los párpados
Nervio m o t o r
ocular externo
Músculos del párpado
(VI PC)
Nervio m o t o r Los músculos del párpado son los siguientes:
ocular común
• O r b i c u l a r : i n e r v a d o p o r el V I I par c r a n e a l , y está c o m p u e s t o p o r
PC)
fibras concéntricas a la h e n d i d u r a p a l p e b r a l c u y a acción es cerrar
Nervio oftálmico los párpados.
(VI PC)
• Elevador del párpado superior: ya c o m e n t a d o , c o n inserciones a n i -
Nervio maxilar
(V2 PC) vel d e la cara a n t e r i o r del tarso y d e la p i e l , d o n d e se f o r m a el surco
Nervio óptico p a l p e b r a l superior.
Arteria • Músculo de Müller: i n e r v a d o p o r el simpático. V a desde el e l e v a d o r
carótida
interna del párpado hasta el b o r d e s u p e r i o r del tarso. A y u d a a la elevación
Nervio del párpado y m a n t i e n e su t o n o (MIR 00-01 F, 1 5 5 ) . La inervación
mandibular
(V3 PC) simpática d e esta estructura m u s c u l a r e x p l i c a porqué en el síndro-
me d e H o r n e r aparece ptosis p a l p e b r a l .
Nervio m o t o r
Nervio m o t o r ocular externo
ocular externo Nervio patético (IV PC)
(VI PC)
(III PC)
Figura 8. Visión superior de la órbita y del seno cavernoso (MIR 99-00,206)
Aparato lagrimal
Párpados El aparato l a g r i m a l (Figura 10) está f o r m a d o p o r la porción secretora, la
porción excretora y la c o n j u n t i v a .
Porción secretora: c o n s t i t u i d o por:
Entre ellos se f o r m a la h e n d i d u r a p a l p e b r a l . La unión d e los m i s m o s - G l á n d u l a lagrimal p r i n c i p a l : s i t u a d a en la porción a n t e r o l a t e r a l
c o n s t i t u y e los cantos i n t e r n o y e x t e r n o . A unos 6 m m del c a n t o i n t e r n o , d e l t e c h o d e la órbita, e n la fosa l a g r i m a l . Es la r e s p o n s a b l e d e
se e n c u e n t r a el tubérculo l a g r i m a l q u e d i v i d e el b o r d e en u n a porción la secreción l a g r i m a l refleja acuosa.
interna, sin pestañas, q u e alberga el p u n t o y el canalículo l a g r i m a l , y Su estímulo se o r i g i n a en el núcleo v e g e t a t i v o l a c r i m o m u c o n a -
una porción externa o c i l i a r , c u b i e r t a d e pestañas (Figura 9). sal, s i e n d o t r a n s p o r t a d o p o r el n e r v i o p e t r o s o s u p e r f i c i a l m a y o r
(rama d e l f a c i a l ) , p a s a n d o p o r el g a n g l i o e s f e n o p a l a t i n o hasta
El b o r d e presenta u n l a b i o a n t e r i o r , c o n las pestañas y las glándulas llegar a la glándula l a g r i m a l .
sebáceas d e Zeiss y sudoríparas d e M o l í , y u n l a b i o p o s t e r i o r , c o n - G l á n d u l a s l a g r i m a l e s a c c e s o r i a s : s i t u a d a s e n la c o n j u n t i v a ,
e n t r e 2 0 y 3 0 o r i f i c i o s q u e c o r r e s p o n d e n a los c o n d u c t o s secretores y c a d a u n a d e e l l a s c o n u n a s e c r e c i ó n específica: las c é l u l a s
d e las glándulas d e M e i b o m i o . c a l i c i f o r m e s segregan la c a p a m u c o s a d e la p e l í c u l a lagri-
m a l ; las glándulas d e K r a u s e (en los f o n d o s d e s a c o c o n j u n -
D e d e l a n t e a atrás, el párpado posee e p i d e r m i s , d e r m i s , músculo o r - t i v a l e s ) y d e W o l f r i n g ( c e r c a d e l b o r d e s u p e r i o r d e la lámina
b i c u l a r , tarso (en c u y o i n t e r i o r se e n c u e n t r a n las glándulas d e M e i - t a r s a l ) , p r o d u c e n la s e c r e c i ó n a c u o s a b a s a l , e s t i m u l a d a p o r
b o m i o , encargadas d e la secreción d e la capa lipídica d e la película el s i m p á t i c o ; las glándulas d e M e i b o m i o y Zeiss s o n las e n -
l a g r i m a l ) y c o n j u n t i v a , c o n células l i n f o i d e s y glándulas m u c o s a s ( q u e c a r g a d a s d e la s e c r e c i ó n d e la c a p a lipídica d e la lágrima
p r o d u c e n la c a p a m u c o s a d e la película l a g r i m a l ) . (Figura 11).
5

9. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
• Cintilla óptica: la mayoría de las fibras hacen sinapsis en el c u e r p o
g e n i c u l a d o e x t e r n o . U n pequeño porcentaje a b a n d o n a antes la c i n t i -
lla hacia el área pretectal (estas fibras, a su vez, mediarán los reflejos
pupilares, c o n s t i t u y e n d o la vía aferente de los mismos).
inferior
Figura 10. Anatomía del aparato lagrimal
• Porción excretora: está c o n s t i t u i d a por:
- Puntos lagrimales: entrada a la vía.
- Canalículos: u n e n los p u n t o s lagrimales s u p e r i o r e i n f e r i o r c o n el
canalículo común, y éste c o n el saco l a g r i m a l . Constan de una
porción v e r t i c a l y otra h o r i z o n t a l .
- S a c o l a g r i m a l : s i t u a d o e n la porción i n f e r o i n t e r n a d e la base
d e la órbita. Se continúa p o r a b a j o c o n el c o n d u c t o l a c r i -
m o n a s a l , e x c a v a d o e n el m a x i l a r s u p e r i o r , q u e se a b r e en el
m e a t o i n f e r i o r d e la n a r i z . A n i v e l d i s t a l , p r e s e n t a la v á l v u l a
de Hassner.
• Conjuntiva: m u c o s a delgada y transparente q u e t a p i z a la superficie
interna de los párpados y la cara anterior de la esclera. Se d i v i d e e n :
c o n j u n t i v a p a l p e b r a l , fórnix o f o n d o de saco y c o n j u n t i v a bulbar. En
el ángulo i n t e r n o , se e n c u e n t r a n el p l i e g u e s e m i l u n a r y la carúncula.
Presenta un e p i t e l i o c o l u m n a r estratificado y un c o r i o n c o n a b u n -
dante t e j i d o a d e n o i d e o . En su espesor, se e n c u e n t r a n las glándulas
accesorias ya descritas.
(respeto macular)
Vía óptica Figura 11. Esquema de la vía óptica
C u e r p o g e n i c u l a d o e x t e r n o : s i n a p s i s d e los a x o n e s d e las c é l u -
La vía óptica se estructura en las siguientes partes (Figura 11): las g a n g l i o n a r e s . En él h a y c i e r t o p r o c e s a m i e n t o d e la i n f o r m a -
• N e r v i o ó p t i c o : f o r m a d o p o r los a x o n e s d e las células g a n g l i o n a - ción.
res d e la r e t i n a , además d e p o r células g l i a l e s . Presenta cuatro R a d i a c i o n e s ópticas y á r e a s v i s u a l e s : d e s d e el c u e r p o g e n i c u -
porciones: l a d o e x t e r n o hasta el área 1 7. F o r m a n la p a r e d e x t e r n a d e los
- I n t r a o c u l a r : c o n s t i t u i d a por fibras amielínicas q u e f o r m a n la v e n t r í c u l o s l a t e r a l e s . Las r a d i a c i o n e s ópticas s u p e r i o r e s viajan
papila. p o r el lóbulo p a r i e t a l , m i e n t r a s q u e las i n f e r i o r e s l o h a c e n p o r el
- O r b i t a r i a : q u e atraviesa el c o n o m u s c u l a r y el a n i l l o de Z i n n . t e m p o r a l . Se e s t a b l e c e n c o n e x i o n e s c o n las áreas 1 8 y 1 9 , j u n t o
- Intracanalicular: en el canal óptico. c o n o t r o s c e n t r o s d e a s o c i a c i ó n , p a r a e l a b o r a r la p e r c e p c i ó n
- Intracraneal: t e r m i n a en el q u i a s m a . binocular final.
Vías simpáticas: c o m i e n z a en la región hipotalámica, desde la cual
Las tres últimas t i e n e n fibras m i e l i n i z a d a s y están recubiertas por las las fibras van al c e n t r o c i l i o e s p i n a l entre C8 y D 2 , d o n d e hacen la
meninges. p r i m e r a sinapsis. Salen d e la médula y llevan a c a b o sinapsis en
• Q u i a s m a ó p t i c o : a d h e r i d o p o r la d u r a m a d r e y la a r a c n o i d e s al el g a n g l i o c e r v i c a l superior. Las fibras postganglionares siguen el
diencéfalo. Se r e l a c i o n a l a t e r a l m e n t e c o n la a r t e r i a carótida i n - p l e x o carotídeo hacia el n e r v i o nasal, atraviesan el g a n g l i o c i l i a r
t e r n a , y p o r a b a j o c o n el d i a f r a g m a d e la s i l l a t u r c a . A este n i v e l (MIR 0 3 - 0 4 , 1 55) sin hacer sinapsis y penetran en el g l o b o c o n los
se p r o d u c e la d e c u s a c i ó n o c r u c e d e las fibras p r o c e d e n t e s de la nervios ciliares q u e rodean el n e r v i o óptico. Sus f u n c i o n e s son las
r e t i n a nasal, m i e n t r a s q u e las de la r e t i n a t e m p o r a l s i g u e n p o r el siguientes: dilatación p u p i l a r (midriasis), v a s o m o t o r a y del músculo
m i s m o lado. de Müller (Figura 12).
6

10. Oftalmología
Glándula la causa de la baja agudeza visual es u n defecto d e refracción n o
corregido.
Biomicroscopía: la lámpara d e h e n d i d u r a es u n d i s p o s i t i v o c o n s t i -
t u i d o p o r una f u e n t e de l u z a c o p l a d a a u n m i c r o s c o p i o q u e p e r m i -
te hacer una b i o p s i a en v i v o d e las estructuras q u e c o n s t i t u y e n el
p o l o anterior del o j o (de ahí el n o m b r e biomicroscopía). Se v a l o r a
la t r a n s p a r e n c i a d e la córnea y del c r i s t a l i n o , la p r o f u n d i d a d d e la
cámara anterior y la presencia de posibles lesiones en el iris. El uso
de c o l i r i o d e fluoresceína resulta m u y útil para teñir posibles úlceras
corneales. Este c o l o r a n t e t i e n e a f i n i d a d p o r el colágeno, y p o r eso se
va a depositar en las zonas desepitelizadas.
Q RECUERDA
U n sujeto c o n retinosis p i g m e n t a r i a o g l a u c o m a p u e d e tener una A V 1
• Presión intraocular: se suele m e d i r u t i l i z a n d o u n tonómetro d e
a p l a n a m i e n t o . Resulta i m p o r t a n t e su valoración en los e n f e r m o s
c o n g l a u c o m a . Además, d e f o r m a sistemática, a partir d e los 4 0
años, la población sana d e b e someterse a una tonometría anual c o n
el f i n d e detectar p r e c o z m e n t e esta e n f e r m e d a d .
Q RECUERDA
El g l a u c o m a c r ó n i c o es u n a e n f e r m e d a d m u y f r e c u e n t e y su d e t e c c i ó n
y t r a t a m i e n t o p r e c o z m o d i f i c a n d e f o r m a i m p o r t a n t e e l c u r s o d e la m i s -
m a , p o r l o q u e d e b e s o m e t e r s e a los i n d i v i d u o s sanos a p r o g r a m a s d e
cribado.
IHHHHBBinniii^HHHI
Arteria subclavia
• Motilidad ocular intrínseca (pupilar): d e una m a n e r a rápida y sen-
Figura 12. Esquema ilustrativo de la vía simpática pupilomotora c i l l a , p r o p o r c i o n a información e x t r a o r d i n a r i a acerca d e l estado
de t o d o el sistema v i s u a l . Por el carácter c o n s e n s u a d o del reflejo
f o t o m o t o r , en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , las p u p i l a s son isocóricas y
n o r m o r r e a c t i v a s . Si existe daño en los sistemas simpático o parasim-
pático, se p r o d u c e a n i s o c o r i a . C u a n d o se lesiona el sistema aferente
1.3. Semiología y exploración (nervio óptico o retina), n o a p a r e c e a n i s o c o r i a , sino u n d e f e c t o p u -
en oftalmología pilar aferente r e l a t i v o ( p u p i l a d e M a r c u s - G u n n ) . El d e f e c t o p u p i l a r
aferente r e l a t i v o se e x p l o r a i l u m i n a n d o las p u p i l a s d e f o r m a alterna.
A l i l u m i n a r la p u p i l a del o j o n o l e s i o n a d o se i n d u c e una miosis b i -
lateral. Sin e m b a r g o , al h a c e r l o en el l a d o l e s i o n a d o , las p u p i l a s n o
Los aspectos a tener en cuenta d e cara a la semiología y a la e x p l o r a -
r e s p o n d e n y v u e l v e n a su posición d e reposo, e x p e r i m e n t a n d o una
ción en oftalmología son los siguientes:
dilatación paradójica.
• A g u d e z a visual: t o d a exploración oftalmológica d e b e c o m e n z a r d e -
• Motilidad ocular extrínseca: v a l o r a la función d e los músculos ex-
t e r m i n a n d o la A g u d e z a Visual (AV). Éste es, p r o b a b l e m e n t e , el p a -
traoculares y d e los nervios o c u l o m o t o r e s . Es p r e c i s o d e t e r m i n a r la
rámetro q u e m e j o r resume la función del o j o . D e b e valorarse t a n t o
alineación d e los ojos y si existe limitación en la acción d e a l g u -
en visión lejana (a seis metros d e distancia) c o m o en visión cercana
no d e los músculos. La c o r r e c t a alineación se evalúa c o n el cover-
(a la distancia d e lecto-escritura, esto es, 3 0 c m ) . Se m i d e en una
uncover test, exploración q u e consiste en tapar d e f o r m a alterna
escala d e c i m a l en la c u a l 1 (la u n i d a d ) c o n s t i t u y e la A V estadística-
u n o y o t r o o j o , m i e n t r a s el p a c i e n t e m i r a a u n p u n t o f i j o .
m e n t e n o r m a l d e u n o j o sano, y 0 , 9 ; 0 , 8 ; 0 , 7 ; . . . son las f r a c c i o n e s
de esa agudeza visual c o n s i d e r a d a estadísticamente n o r m a l . C u a n -
d o el p a c i e n t e n o es capaz d e leer la fila de letras más grandes, se Q RECUERDA
Si e x i s t e e s t r a b i s m o al t a p a r el o j o , éste p i e r d e el p a r a l e l i s m o c o n el o j o
d e t e r m i n a la d i s t a n c i a a la q u e p u e d e c o n t a r los dedos o p e r c i b i r el
n o tapado, y e n el m o m e n t o d e destaparlo, realiza u n m o v i m i e n t o para
m o v i m i e n t o d e la m a n o . Si n o es c a p a z d e ver este m o v i m i e n t o , se r e c u p e r a r la f i j a c i ó n .
d e t e r m i n a si es c a p a z d e p e r c i b i r l u z , y si n o la p e r c i b e , se h a b l a d e
amaurosis (ceguera total). Sin e m b a r g o , este parámetro, p o r sí sólo,
resulta i n c o m p l e t o , pues únicamente m i d e la función d e la z o n a • Fondo de ojo: p u e d e explorarse c o n el o f t a l m o s c o p i o d i r e c t o , o d e
central d e la retina. f o r m a i d e a l , c o n el o f t a l m o s c o p i o i n d i r e c t o . El o f t a l m o s c o p i o i n d i -
Puesto q u e la causa más f r e c u e n t e d e baja a g u d e z a visual es la p r e - recto ofrece la ventaja d e p o d e r e x a m i n a r u n área r e t i n i a n a m a y o r ,
sencia d e u n a ametropía (miopía, hipermetropía, astigmatismo) n o p e r m i t e e x p l o r a r la periferia r e t i n i a n a y, puesto q u e se trata d e u n
c o r r e g i d a , esto es lo p r i m e r o q u e d e b e descartarse. En este s e n t i d o , d i s p o s i t i v o b i n o c u l a r , se p e r c i b e n las estructuras intraoculares en
la utilización d e l a g u j e r o e s t e n o p e i c o resulta d e gran u t i l i d a d . Si el tres d i m e n s i o n e s . El o f t a l m o s c o p i o i n d i r e c t o se suele u t i l i z a r tras
p a c i e n t e m e j o r a su a g u d e z a visual al m i r a r a través del e s t e n o p e i c o , haber d i l a t a d o la p u p i l a c o n gotas midriáticas. Si se trata d e e x p l o r a r
7

11. Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
sólo el p o l o posterior (mácula y p a p i l a ) , podría ser válida la oftal- a l g o r i t m o s , d e t e r m i n a el g r a d o d e s e n s i b i l i d a d a la luz d e la retina
m o s c o p i a d i r e c t a , pero si el p a c i e n t e refiere miodesopsias ( a l u d i d o en c a d a p u n t o del c a m p o v i s u a l . Esta p r u e b a resulta m u y i m p o r t a n t e
por el p a c i e n t e c o n f r e c u e n c i a c o m o " m o s c a s v o l a n t e s " ) , es n e c e - en las lesiones neurooftalmológicas y, s o b r e t o d o , en el s e g u i m i e n t o
sario s o m e t e r l o a o f t a l m o s c o p i a i n d i r e c t a s i e m p r e para detectar la d e l g l a u c o m a crónico.
p o s i b l e existencia de u n a lesión regmatógena (un desgarro) en la
periferia r e t i n i a n a .
Q RECUERDA
C a m p o visual: es p o s i b l e v a l o r a r l o p o r confrontación, p e r o p o r este
En los p a c i e n t e s g l a u c o m a t o s o s , es m u y i m p o r t a n t e d e t e r m i n a r e l g r a d o
p r o c e d i m i e n t o resulta m u y i m p r e c i s o . Por e l l o , h a b i t u a l m e n t e se
de excavación pupilar.
e m p l e a u n aparato l l a m a d o campímetro, q u e u t i l i z a n d o c o m p l e j o s
8

12. Oftalmología
02.
REFRACCIÓN
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Tema de mediana importan-
La s i n c i n e s i a a c o m o d a t i v a es la aparición c o n c o m i t a n t e e n la visión c e r c a n a d e los fenómenos d e m i o s i s ,
cia.
Es fundamental conocer acomodación y convergencia.
el concepto de cada ametropía
rj~J El sistema óptico d e l o j o se c o m p o n e d e d o s lentes c o n v e r g e n t e s : la córnea, q u e es la más p o t e n t e , y e l
y entender el tipo de lente
cristalino.
que se usa como tratamiento.
Atención a las asociaciones [~J~j La c a u s a más f r e c u e n t e d e d i s m i n u c i ó n d e la a g u d e z a v i s u a l s o n las ametropías o d e f e c t o s d e refracción,
de cada una de ellas. d e t e c t a b l e s e n la práctica clínica gracias al a g u j e r o e s t e n o p e i c o .
fj] La c a u s a más h a b i t u a l d e ametropía es u n a alteración e n la l o n g i t u d a n t e r o p o s t e r i o r d e l g l o b o . El v a l o r n o r -
m a l es d e 2 2 milímetros.
Qf) El m i o p e v e m a l d e l e j o s ; e l hipermétrope v e m a l d e c e r c a . Los a s t i g m a t i s m o s p u e d e n ser t a n t o miópicos
c o m o hipermetrópicos.
Se a s o c i a n a la miopía el g l a u c o m a c r ó n i c o s i m p l e , las cataratas y las d e g e n e r a c i o n e s r e t i n i a n a s ( c o n m a y o r
riesgo d e d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a ) .
["7"] Se a s o c i a n a la hipermetropía e l e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e , e l p s e u d o p a p i l e d e m a , la astenopía a c o m o d a t i v a y
el g l a u c o m a d e ángulo c e r r a d o .
j~g~] La astenopía a c o m o d a t i v a se p r o d u c e p o r u n e x c e s o d e e s f u e r z o a c o m o d a t i v o , f u n d a m e n t a l m e n t e e n h i p e r -
métropes jóvenes, c o n b l e f a r i t i s , o j o r o j o , náuseas, visión b o r r o s a , d o l o r o c u l a r , f r o t a m i e n t o o c u l a r , . . .
["g~| La p r e s b i c i a , c o n m a l a visión c e r c a n a , a p a r e c e c u a n d o e l p o d e r d e a c o m o d a c i ó n es i n f e r i o r a 4 dioptrías,
g e n e r a l m e n t e a p a r t i r d e los 4 0 años.
Q75j Las lentes C O N V E x a s s o n C O N V E r g e n t e s . Las c ó n c a v a s , p o r t a n t o , s o n d i v e r g e n t e s .
jTT] El LASIK es válido para e l t r a t a m i e n t o d e la miopía, d e la hipermetropía y d e l a s t i g m a t i s m o . Sin e m b a r g o , n o
es útil para e l t r a t a m i e n t o d e la p r e s b i c i a .
2.1. Fisiología
• A c o m o d a c i ó n : es la c a p a c i d a d q u e t i e n e el o j o d e a u m e n t a r su p o d e r d e r e f r a c c i ó n p a r a ser c a p a z d e e n -
f o c a r los o b j e t o s próximos. Se c o n s i g u e m e d i a n t e u n a u m e n t o d e g r o s o r y d e c o n v e x i d a d d e la p o r c i ó n
c e n t r a l d e l c r i s t a l i n o p o r c o n t r a c c i ó n d e l m ú s c u l o c i l i a r . Esta c o n t r a c c i ó n r e l a j a la z ó n u l a y p e r m i t e q u e
e l c r i s t a l i n o a d o p t e u n a f o r m a más c u r v a . Se a c o m p a ñ a d e u n a c o n t r a c c i ó n d e a m b o s m ú s c u l o s r e c t o s
i n t e r n o s ( c o n v e r g e n c i a ) y d e l m ú s c u l o esfínter d e la p u p i l a ( m i o s i s ) , d a n d o l u g a r a la l l a m a d a s i n c i n e s i a
acomodativa.
• D i o p t r i o : se d e f i n e c o m o t o d a s u p e r f i c i e q u e s e p a r a d o s m e d i o s c o n d i s t i n t o í n d i c e d e r e f r a c c i ó n . A l
a t r a v e s a r l a la l u z , ésta e x p e r i m e n t a u n c a m b i o d e d i r e c c i ó n .
Así, la d i o p t r í a es la u n i d a d q u e h a c e r e f e r e n c i a al p o d e r d e c o n v e r g e n c i a o de d i v e r g e n c i a de una
l e n t e p a r a l o g r a r q u e los r a y o s q u e l l e g a n p a r a l e l o s , tras a t r a v e s a r l a , c o n f l u y a n e n u n f o c o a u n m e t r o
de distancia.
La p o t e n c i a d e u n a l e n t e se m i d e e n dioptrías, y es el i n v e r s o d e su d i s t a n c i a f o c a l , e x p r e s a d a e n m e t r o s .
Por e j e m p l o , u n a l e n t e c o n v e r g e n t e d e 3 dioptrías formará su f o c o a 1/3 m e t r o s , es d e c i r , 33 c m detrás
de ella.
- MIR 02-03, 53
- MIR 00-01 F, 154 Q RECUERDA
-MIR99-00F, 163 D u r a n t e la a c o m o d a c i ó n se c o n t r a e e l músculo c i l i a r y se relaja la zónula, a u m e n t a n d o e l diámetro a n t e r o p o s t e r i o r
- MIR 97-98, 221 del cristalino.
9

13. M a n u a l CTO Medicina y Cirugía 8 Edición a
• D i o p t r i o o c u l a r : es el sistema d e lentes d e l o j o . Está f o r m a d o bá- anticolinérgico ( c i c l o p e n t o l a t o o a t r o p i n a ) relaja el músculo c i l i a r ,
s i c a m e n t e p o r la córnea y p o r el c r i s t a l i n o , s i e n d o más p o t e n t e la haciendo que desaparezca la hipermetropía l a t e n t e y q u e t o d a la
córnea (43 D) q u e el c r i s t a l i n o (1 7 D en reposo). La d i s t a n c i a f o c a l hipermetropía se c o n v i e r t a en m a n i f i e s t a .
d e l d i o p t r i o o c u l a r d e b e c o i n c i d i r c o n la d i s t a n c i a a n t e r o p o s t e r i o r
d e l o j o , q u e es d e unos 2 4 m m . La c l í n i c a d e p e n d e d e la e d a d , pues el p o d e r d e a c o m o d a c i ó n d i s -
C u a n d o esto o c u r r e , los rayos p r o c e d e n t e s d e o b j e t o s s i t u a d o s m i n u y e c o n la m i s m a , y d e l g r a d o d e hipermetropía. Si n o es m u y
e n el i n f i n i t o (a p a r t i r d e 6 m, se p u e d e c o n s i d e r a r q u e esto se e l e v a d o y el i n d i v i d u o es j o v e n , se p r o d u c e u n e s f u e r z o c o n s t a n -
c u m p l e ) q u e l l e g a n p a r a l e l o s al o j o p r o d u c e n u n a i m a g e n q u e te d e a c o m o d a c i ó n q u e p u e d e d a r l u g a r a u n c u a d r o d e astenopía
se f o c a l i z a e n la r e t i n a . Ese o j o se d e n o m i n a emétrope ( n o r m a l a c o m o d a t i v a : c o n s i s t e n t e en el c i e r r e y el f r o t a m i e n t o o c u l a r , d o l o r
d e s d e el p u n t o d e vista óptico). C u a n d o esto n o s u c e d e y los r a - o c u l a r , visión b o r r o s a , congestión o c u l a r c o n c o n j u n t i v i t i s y b l e f a -
y o s n o se f o c a l i z a n s o b r e la r e t i n a , d i c h a situación se d e n o m i n a ritis, e s t a d o n a u s e o s o , e t c . P u e d e a p a r e c e r e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e
ametropía. (por la s i n c i n e s i a a c o m o d a c i ó n - c o n v e r g e n c i a ) . C u a n d o es m u y i m -
p o r t a n t e , el p a c i e n t e también presentará m a l a visión d e lejos y u n a
p a p i l a d e b o r d e s hiperémicos y b o r r o s o s ( p s e u d o p a p i l e d e m a ) (MIR
Q RECUERDA
02-03, 53).
El a g u j e r o e s t e n o p e i c o resulta d e g r a n u t i l i d a d e n la práctica clínica
p u e s p e r m i t e d i f e r e n c i a r d e u n m o d o rápido y s e n c i l l o si la pérdida d e
a g u d e z a v i s u a l se d e b e o n o a u n d e f e c t o d e refracción. El tratamiento se hace c o n lentes convergentes. Para graduarles, es p r e -
ciso p a r a l i z a r p r e v i a m e n t e la acomodación c o n parasimpaticolíticos
(atropina, ciclopléjico,...) a f i n d e desenmascarar t o d a la hipermetropía
en r e a l i d a d existente (se muestra el d e f e c t o latente j u n t o al manifiesto)
2.2. Ametropías (MIR 00-01 F, 1 5 4 ) .
Las ametropías son alteraciones del o j o , c o m o sistema óptico, d e m o d o Miopía
q u e estando el c r i s t a l i n o en reposo, los rayos d e l u z q u e llegan p a r a l e -
los al e j e visual n o se f o c a l i z a n en la retina. La causa d e la alteración
p u e d e residir en la córnea, en el c r i s t a l i n o o en la l o n g i t u d a n t e r o p o s t e - Los rayos se f o c a l i z a n delante d e la retina, b i e n p o r q u e el p o d e r refrac-
rior del g l o b o , s i e n d o este último el factor más f r e c u e n t e . Típicamente, t i v o del s e g m e n t o anterior sea excesivo o p o r q u e el eje a n t e r o p o s t e r i o r
los ojos amétropes m e j o r a n su agudeza visual m i r a n d o a través del del o j o sea d e m a s i a d o g r a n d e . El o j o m i o p e es d e m a s i a d o c o n v e r g e n t e .
a g u j e r o e s t e n o p e i c o (MIR 99-00F, 1 6 3 ) . El m i o p e t i e n e m a l a visión d e lejos. H a y q u e d i s t i n g u i r entre: miopías
simples o fisiológicas, defectos d e refracción inferiores a 6-8 D q u e se
Se d i s t i n g u e n dos t i p o s d e ametropías: i n i c i a n en e d a d escolar y a u m e n t a n hasta los 17-20 años, en las q u e
E s f é r i c a s : e n e l l a s , el e r r o r d e r e f r a c c i ó n d e l d i o p t r i o es u n i f o r - las estructuras oculares son n o r m a l e s ; y miopías elevadas, patológicas
m e e n t o d o s los e j e s d e l e s p a c i o . S o n la m i o p í a y la h i p e r m e - o degenerativas, en las q u e además del defecto d e refracción, hay u n a
tropía. degeneración del v i t r e o , d e la retina y del c o r o i d e s , y suele a u m e n t a r
• No esféricas: en estas ametropías, el r a d i o d e c u r v a t u r a d e alguna hasta la e d a d m e d i a d e la v i d a . Esta f o r m a d e miopía es u n proceso
d e las superficies del d i o p t r i o n o es u n i f o r m e , n o es u n a esfera, y el d e g e n e r a t i v o q u e afecta al o j o en su c o n j u n t o y se asocia a múltiples
error d e refracción es d i s t i n t o en los diferentes ejes del espacio. Son patologías ( d e s p r e n d i m i e n t o d e retina, catarata p r e c o z , m a n c h a de
los astigmatismos. Fuchs, g l a u c o m a crónico,...).
El tratamiento se realiza c o n lentes divergentes, q u e retrasan el lugar
Hipermetropía en el c u a l c o n f l u y e n los rayos d e l u z .
Los rayos se e n f o c a n detrás d e la retina, b i e n p o r q u e el eje del g l o b o Astigmatismo
es d e m a s i a d o c o r t o o p o r q u e el p o d e r d e refracción del segmento a n t e -
rior (córnea-cristalino) es m e n o r d e lo n o r m a l (MIR 97-98, 2 2 1 ) . El o j o
hipermétrope es, en d e f i n i t i v a , p o c o c o n v e r g e n t e , esta ametropía p u e - El p o d e r d e refracción del o j o n o es el m i s m o en t o d o s sus m e r i d i a -
de mejorarse m e d i a n t e una lente c o n v e r g e n t e o a c o m o d a n d o , s i e m p r e nos. Las imágenes n o se f o c a l i z a n en el m i s m o p l a n o , sino entre las
q u e el i n d i v i d u o tenga aún c a p a c i d a d d e a c o m o d a r y el d e f e c t o n o sea d e n o m i n a d a s focales anterior y posterior, en el l l a m a d o c o n o i d e d e
m u y g r a n d e . Los niños son fisiológicamente hipermétropes al nacer, Sturm. A u n q u e p u e d e ser d e b i d o a u n a alteración d e c u a l q u i e r a d e
ya q u e su o j o es más c o r t o . Este fenómeno se va c o r r i g i e n d o c o n el los d i o p t r i o s oculares, g e n e r a l m e n t e su causa es p o r una d i f e r e n c i a en
crecimiento. la c u r v a t u r a d e los m e r i d i a n o s corneales, sobre t o d o de su s u p e r f i c i e
anterior. Es u n d e f e c t o m u y estable, c o n pocas v a r i a c i o n e s a lo largo
D e n t r o d e la hipermetropía se d i s t i n g u e n dos c o m p o n e n t e s ( l a t e n t e de la v i d a . Puede ser regular, c u a n d o es p o s i b l e c o r r e g i r l o c o n lentes, o
y m a n i f i e s t a ) . La hipermetropía l a t e n t e es la c a n t i d a d d e h i p e r m e - irregular, c u a n d o esto es i m p o s i b l e .
tropía q u e el s u j e t o es c a p a z d e c o m p e n s a r a c o m o d a n d o . La h i p e r -
metropía m a n i f i e s t a es a q u e l l a en la q u e el i n d i v i d u o n o es c a p a z La clínica varía según el g r a d o . En los casos leves, p u e d e n o haber
d e c o m p e n s a r . A m e d i d a q u e el s u j e t o v a e n v e j e c i e n d o , va d i s m i - clínica o u n a s i m p l e astenopía tras u n e s f u e r z o v i s u a l p r o l o n g a d o .
n u y e n d o su c a p a c i d a d para a c o m o d a r . C o m o los niños t i e n e n u n a C u a n d o el a s t i g m a t i s m o es m a y o r , h a y m a l a a g u d e z a v i s u a l a c u a l -
gran c a p a c i d a d para acomodar, p u e d e n enmascarar este d e f e c t o quier distancia.
d e refracción y, p o r e l l o , la refracción en los niños d e b e llevarse
a c a b o b a j o c i c l o p l e j i a . La a p l i c a c i ó n p r e v i a d e gotas d e u n c o l i r i o El tratamiento se hace c o n lentes c i l i n d r i c a s o c o n lentes d e c o n t a c t o .
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