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275
12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas
Doscientos años después del descubrimiento de
la primera vacuna –contra la viruela– pese al
avance en la salud preventiva de los niños con la
biología molecular y la utilización de técnicas de
ingeniería genética en la generación de vacunas,
siguen muriendo anualmente más de 12 millones
de niños menores de 5 años, de los cuales, 3
millones mueren antes de cumplir una semana de
vida. Dos millones de estas muertes, por lo menos,
son causadas por enfermedades que podrían
haberse prevenido con las vacunas comprendidas
en el PAI. Estas muertes ocurren por dos razones
esenciales: porque las vacunas existentes no son
totalmente eficaces y porque cerca del 20% de
los niños del mundo no recibe una inmunización
completa durante el primer año de vida. En nues-
tro país, las coberturas de vacunas presentaban
una tendencia a la disminución hasta el año 2000,
luego del cual se rompió esta tendencia.
Los compromisos internacionales de la certifica-
ción de la erradicación de la poliomielitis, la eli-
minación del sarampión, la rubéola, el síndrome
de rubéola congénita y del tétanos neonatal y el
control de las otras enfermedades prevenibles
por vacunación, incluida la fiebre amarilla, la
enfermedad por Haemophilus influenza, la dif-
teria y la tos ferina, entre otras, tienen su pilar
fundamental en la vigilancia.
El desarrollo de la vigilancia en salud pública
de las enfermedades prevenibles por vacuna-
ción, se enmarca dentro del funcionamiento del
Sistema de Vigilancia en Salud Pública del país,
establecido como el conjunto de usuarios, nor-
mas, procedimientos, recursos técnicos, finan-
cieros y de talento humano, organizados entre
sí para la recopilación, análisis, interpretación,
actualización, divulgación y evaluación sistemá-
tica y oportuna de la información sobre hechos
en salud, para la orientación de las acciones de
prevención y control en salud pública.
El Decreto 3518 de 2006 ha definido a laVigilancia
en Salud Pública como una función esencial aso-
ciada a la responsabilidad estatal y ciudadana de
protección de la salud, consistente en el proceso
sistemático y constante de recolección, análisis,
interpretación y divulgación de datos específicos
relacionados con la salud, para su utilización
en la planificación, ejecución y evaluación de la
práctica en salud pública.
Objetivos generales de la vigilancia de las
enfermedades prevenibles por vacunas
• Establecer de forma regular la distribución
en tiempo, lugar y persona de los sucesos rela-
cionados con las enfermedades prevenibles
por vacunas.
• Identificar, a través del análisis epidemio-
lógico, los cambios en las tendencias de los
eventos relacionados con las enfermedades
prevenibles por vacunas.
• Aportar información operativa para la plani-
ficación en salud.
• Mejorar la notificación, los registros, la ela-
boración, presentación y análisis de los datos
de la vigilancia de los acontecimientos relacio-
nados con las enfermedades prevenibles por
vacunas.
• Fomentar el desarrollo de investigaciones
epidemiológicas que complementen el proceso
de la vigilancia de los sucesos relacionados con
las enfermedades prevenibles por vacunas.
• Identificar los determinantes que influyen
en el proceso salud-enfermedad (factores
de riesgo y factores protectores), que están
276
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas
asociados con las enfermedades prevenibles
por vacunas.
• Fortalecer la asesoría técnica y el apoyo
logístico a la red de vigilancia de los eventos
relacionados con las enfermedades preveni-
bles por vacunas.
• Detectar brotes de enfermedades preveni-
bles por vacunas.
• Evaluar la eficacia de las estrategias de con-
trol y prevención.
Estrategias de vigilancia de los sucesos pre-
venibles por vacunación
La vigilancia de las enfermedades prevenibles
por vacuna requiere del funcionamiento de varias
estrategias para su abordaje, definidos con base
al evento que se va a vigilar y con aquellos deter-
minantes que inciden en su aparición.
Estrategias para la vigilancia de las enfermeda-
des prevenibles por vacunas
Vigilancia pasiva: consiste en el reporte o noti-
ficación individualizada de los casos nuevos de
una determinada enfermedad; se hace cuando
los miembros del sistema de vigilancia reco-
lectan los datos con base en los casos que las
instituciones registran rutinariamente.
Trabaja con definiciones de casos sospechosos,
probables y confirmados; los casos sospecho-
sos o probables se definen de acuerdo con las
características clínicas de la enfermedad y de
los antecedentes epidemiológicos; los casos
confirmados, en cambio, normalmente requieren
criterios de laboratorio.
La periodicidad de la notificación depende de la
enfermedad que se va a vigilar y se pueden dis-
tinguir dos grupos:
- Las de notificación inmediata, que requieren
mecanismos de control rápidos, habitualmente
frente a la identificación de casos sospechosos.
- Las de notificación periódica, desde el esta-
blecimiento al servicio de salud de manera
diaria, y semanal al nivel central.
Vigilancia activa: los encargados del sistema
de vigilancia contactan a quienes reportan la
información y la solicitan directamente a la fuente
primaria de los datos, en primera instancia o para
comprobar datos. Además, en esta estrategia se
debe considerar la revisión periódica de los regis-
tros institucionales, con el propósito de analizar
e identificar las variables de interés. Requiere
que los datos se busquen de forma expresa, por
personas especializadas o entrenadas para ello,
como se hace para la vigilancia de sarampión y la
certificación de la erradicación de la poliomielitis.
Vigilancia intensificada: es aquélla en la que
los organismos y los trabajadores de la salud
tienen necesidad de reforzar los mecanismos de
captura de casos, utilizando para ello definiciones
de caso muy amplias que permitan detectar even-
tos precozmente o descartar los que no lo son.
Vigilancia centinela: corresponde a la vigilan-
cia de un evento de salud determinado en una
muestra de la población en riesgo, utilizando
centros informantes, generalmente, los estable-
cimientos asistenciales. Los sistemas centinela
se utilizan cuando no es adecuado, ni necesario,
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
277
12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas
registrar todos los eventos, como las enferme-
dades de alta frecuencia y baja letalidad, lo cual
permite estimar la prevalencia o la incidencia
de enfermedades transmisibles basado en una
muestra vigilada.
El manejo de la información, en general, es simi-
lar al de la vigilancia básica de morbilidad; sin
embargo, hay tres diferencias fundamentales:
1. La información se origina sólo de una mues-
tra de establecimientos o instituciones elegidas
para este fin.
2. El reporte puede tener la modalidad de infor-
mación agregada, en el que se notifica única-
mente el resumen de los datos de un grupo de
casos (por ejemplo, el total de casos atendidos
con fiebre en un período por grupos de edad y
sexo) u optar por la notificación caso a caso,
como en la vigilancia básica.
3. La información clínica y de laboratorio se
integra en el centro centinela, que comunica
sus resultados a la red de vigilancia, razón
por lo cual no es necesario que el servicio de
la slud o el Ministerio de la Protección Social
tengan acceso a los resultados de laboratorio
en forma separada.
Vigilancia por laboratorio: se usa para confir-
mar los diagnósticos o para evidenciar factores
de riesgo adicionales. Es útil para la vigilancia
de agentes etiológicos en términos de su tipifi-
cación, resistencia o susceptibilidad a diferentes
agentes antibióticos, para el comportamiento de
vectores, etc.
Vigilancia por encuestas: son estudios pro-
gramados de prevalencia, dirigidos a la población
general o a grupos específicos con el fin de estable-
cer la variabilidad de un evento en el tiempo y sus
factores determinantes. Están dirigidos a temáticas
específicas, tiempos e intervalos predefinidos, por
ejemplo, supervisión rápida de coberturas.
Observatorios epidemiológicos: es la orga-
nización de una red intersectorial de vigilancia,
con el fin de conocer a profundidad un suceso,
sus factores determinantes y la eficacia de las
medidas de intervención.
Subsistema de información:
en el desarrollo de la vigilancia de los eventos
prevenibles por vacunación, se adelantan activi-
dades relacionadas con:
• la generación y el registro del dato,
• la recolección y la edición de los datos,
• la notificación,
• el análisis y la interpretación de los datos,
• la difusión de la información y
• la orientación de la acción.
Generación, registro y notificación del
dato: toda persona, natural o jurídica, que en
el país preste servicios de salud está obligada
a informar la presencia de eventos de interés
en salud pública; en Colombia son prioritarias,
entre otras, todas las enfermedades prevenibles
por vacunación.
Se anota que, dentro de este proceso, la comu-
nidad, de acuerdo con sus posibilidades, podrá
generar datos básicos al municipio o distrito o
a las instituciones prestadoras de servicios de
salud, sobre la presencia de casos probables de
alguno de los eventos incluidos. Es importante
278
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas
tener presente que los datos generados y trans-
feridos por la comunidad o la institución presta-
dora de servicios, se constituyen en la puerta de
entrada para la construcción del dato.
Recolección y edición de los datos: los
procesos de recolección de información para la
vigilancia en salud pública pueden adelantarse
mediante la aplicación de estrategias activas,
pasivas o especializadas, según las característi-
cas del evento y los recursos asignados.
Una vez recolectada la información establecida
en los protocolos de los eventos definidos por el
nivel nacional, regional y local, se deben adelantar
las acciones de edición periódica de la informa-
ción de la cual hacen parte los procedimientos de
ajuste de los casos confirmados y descartados,
además de la adición de los casos identificados
en las investigaciones de caso y de campo.
De acuerdo con lo anterior, la información debe
fluir de forma oportuna y constante entre las
dependencias de epidemiología existentes en
cada entidad territorial y la red de laboratorios
del país. La periodicidad de la notificación se ha
establecido partiendo de la necesidad de la infor-
mación para la acción inmediata, teniendo pre-
sente los procesos de intervención mediatos y la
capacidad de gestión para utilizarla en la toma de
decisiones. Todo esto se encuentra consignado
en los respectivos protocolos de vigilancia que
orientan de forma específica para cada evento
las consideraciones necesarias de los procesos
de vigilancia para su seguimiento y utilidad.
Notificación inmediata e individual: se realiza
ante la presunción o confirmación diagnóstica
de uno o más eventos sujetos a vigilancia. El
propósito de esta clase de notificación es tomar
las medidas de intervención de manera inmedia-
ta. Incluye el reporte de las variables mínimas
de persona, lugar y tiempo, la clasificación del
caso (probable, confirmado), y las muestras de
laboratorio que se tomaron. Así, los eventos
transmisibles definidos para la vigilancia regular
mediante vigilancia pasiva y notificación obliga-
toria inmediata individual son:
• la parálisis flácida en menores de 15 años,
• el sarampión, la rubéola y la rubéola congénita,
• la fiebre amarilla,
• el tétanos neonatal y
• los eventos supestamente atribuibles a la
vacunación o inmunización raros y graves.
Notificación semanal e individual: los eventos
transmisibles definidos para la vigilancia regular
mediante vigilancia pasiva y notificación obliga-
toria semanal son:
• hepatitis B,
• difteria,
• tos ferina,
• meningitis meningocócica
• meningitis por Haemophilus influenzae,
• meningitis por neumococo,
• meningitis tuberculosa y
• parotiditis.
Notificación inmediata y colectiva: se realiza
ante brotes o epidemias. Incluye datos sobre el
número de personas afectadas, el período, el lugar
del suceso, las posibles causas y las acciones
adelantadas. Los eventos bajo esta clase son los
brotes de alguna enfermedad inmunoprevenible.
La notificación del municipio al departamento
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
279
12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas
será semanal para todos los eventos estudiados
y debe incluir los datos básicos de cada caso,
sólo se hará de forma inmediata cuando deba
llegar hasta el nivel central. El municipio debe
informar la situación de los casos al departamen-
to respectivo, en respuesta a las necesidades de
información en el ámbito departamental.
Además de lo anterior, el municipio debe coordinar
con el laboratorio departamental de salud pública la
presenciadecasos,enaquelloseventosquerequie-
ren la intervención oportuna del mismo. Los labo-
ratorios departamentales de salud pública deben
remitir la información producida al nivel municipal
o distrital, a la vigilancia en salud pública departa-
mental así como a la Oficina de Epidemiología del
Ministerio de la Protección Social y al laboratorio
nacional de referencia, ya sea por complementarie-
dad o por su función de referencia. Además debe
informar a los departamentos remisores.
Fuentes de datos
Fuentes primarias: son los registros en los que
se capta directamente la información de los eventos
y se recolecta en el momento de la atención médica
al individuo que consulta por una enfermedad.
En esta definición se incluyen las búsquedas
activas de casos en la comunidad o porque la
comunidad informa a la institución la presencia
de un caso o de un factor de riesgo en el área.
Fuentes para recolectar información de mor-
bilidad:
• Registro individual de prestación de servi-
cios de salud registro individual de prestación
de servicios
• Historias clínicas
• Libro de partos y nacimientos
• Registros de los programas
• Investigación epidemiológica de campo
• Registros de laboratorio clínico
• Información de la comunidad
• Investigaciones epidemiológicas (descriptivos,
analíticos o experimentales)
• Fichas clínico-epidemiológicas
• Comunidad
Flujo de la información:
El sistema cuenta con unidades primarias de
generación de datos y con unidades notificadoras
de datos, responsables de la captación inicial del
dato y de su transferencia al nivel responsable de
su configuración y a los territoriales correspon-
dientes. Este flujo de información es de carácter
bidireccional entre el nivel central, el departamen-
to, el distrito y el municipio.
Se entiende por unidades primarias de generación
de datos a toda persona, natural o jurídica, relacio-
nada con la prestación de servicios de salud den-
tro del Sistema General de Seguridad Social o de
regímenes especiales. Además de la comunidad,
los comités comunitarios y otras organizaciones
fuera del sector salud que producen datos básicos
sobre la aparición de un evento en salud objeto de
vigilancia, sólo informan los casos.
Las unidades notificadoras son aquellas organi-
zaciones de salud, EPS, ARS, direcciones depar-
tamentales y municipales de salud, laboratorios
de salud pública y otras fuera del sector que
tienen la capacidad y responsabilidad para con-
figurar casos, con base en la información obte-
nida de las unidades primarias de generación
280
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas
de datos y otros construidos a través de proce-
dimientos epidemiológicos, logran definir casos
para el sistema de vigilancia en salud pública.
Éstas cumplirán y se integrarán funcionalmente
con los requisitos de notificación definidos en
cada módulo de los protocolos del sistema de
vigilancia en salud pública.
Análisis e interpretación de la información:
en los procesos de análisis e interpretación de la
información, se debe tomar en consideración las
variables y las orientaciones establecidas en los
protocolos para cada uno de los sucesos de inte-
rés, de tal forma que se configure para cada uno
de ellos el panorama a través de las variables inde-
pendientes básicas de persona, tiempo y lugar.
Con esta información procesada y presentada
en cuadros y gráficos, se adelantan los procesos
de análisis grupal para lo cual se convocan, en
primer lugar, a los actores del sector relaciona-
dos con la vigilancia del evento de interés y, en
segunda instancia, a los actores de otros secto-
res que lleven a cabo acciones relacionadas con
la vigilancia del mismo, de tal forma que median-
te estrategias, como las unidades de análisis
y los comités de vigilancia epidemiológica, se
expongan ante expertos en la materia los deter-
minantes que estén influyendo en el compor-
tamiento del evento y puedan establecerse −de
Vigilancia en salud publica
La unidad notificadora recolecta la
información
La unidad notificadora reporta al
nivel municipal
El nivel municipal recolecta y
analiza la información
El municipio envía la información al nivel departamental
El nivel departamental recolecta y
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  • 1. Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI 275 12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas Doscientos años después del descubrimiento de la primera vacuna –contra la viruela– pese al avance en la salud preventiva de los niños con la biología molecular y la utilización de técnicas de ingeniería genética en la generación de vacunas, siguen muriendo anualmente más de 12 millones de niños menores de 5 años, de los cuales, 3 millones mueren antes de cumplir una semana de vida. Dos millones de estas muertes, por lo menos, son causadas por enfermedades que podrían haberse prevenido con las vacunas comprendidas en el PAI. Estas muertes ocurren por dos razones esenciales: porque las vacunas existentes no son totalmente eficaces y porque cerca del 20% de los niños del mundo no recibe una inmunización completa durante el primer año de vida. En nues- tro país, las coberturas de vacunas presentaban una tendencia a la disminución hasta el año 2000, luego del cual se rompió esta tendencia. Los compromisos internacionales de la certifica- ción de la erradicación de la poliomielitis, la eli- minación del sarampión, la rubéola, el síndrome de rubéola congénita y del tétanos neonatal y el control de las otras enfermedades prevenibles por vacunación, incluida la fiebre amarilla, la enfermedad por Haemophilus influenza, la dif- teria y la tos ferina, entre otras, tienen su pilar fundamental en la vigilancia. El desarrollo de la vigilancia en salud pública de las enfermedades prevenibles por vacuna- ción, se enmarca dentro del funcionamiento del Sistema de Vigilancia en Salud Pública del país, establecido como el conjunto de usuarios, nor- mas, procedimientos, recursos técnicos, finan- cieros y de talento humano, organizados entre sí para la recopilación, análisis, interpretación, actualización, divulgación y evaluación sistemá- tica y oportuna de la información sobre hechos en salud, para la orientación de las acciones de prevención y control en salud pública. El Decreto 3518 de 2006 ha definido a laVigilancia en Salud Pública como una función esencial aso- ciada a la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud, consistente en el proceso sistemático y constante de recolección, análisis, interpretación y divulgación de datos específicos relacionados con la salud, para su utilización en la planificación, ejecución y evaluación de la práctica en salud pública. Objetivos generales de la vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas • Establecer de forma regular la distribución en tiempo, lugar y persona de los sucesos rela- cionados con las enfermedades prevenibles por vacunas. • Identificar, a través del análisis epidemio- lógico, los cambios en las tendencias de los eventos relacionados con las enfermedades prevenibles por vacunas. • Aportar información operativa para la plani- ficación en salud. • Mejorar la notificación, los registros, la ela- boración, presentación y análisis de los datos de la vigilancia de los acontecimientos relacio- nados con las enfermedades prevenibles por vacunas. • Fomentar el desarrollo de investigaciones epidemiológicas que complementen el proceso de la vigilancia de los sucesos relacionados con las enfermedades prevenibles por vacunas. • Identificar los determinantes que influyen en el proceso salud-enfermedad (factores de riesgo y factores protectores), que están
  • 2. 276 Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI 12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas asociados con las enfermedades prevenibles por vacunas. • Fortalecer la asesoría técnica y el apoyo logístico a la red de vigilancia de los eventos relacionados con las enfermedades preveni- bles por vacunas. • Detectar brotes de enfermedades preveni- bles por vacunas. • Evaluar la eficacia de las estrategias de con- trol y prevención. Estrategias de vigilancia de los sucesos pre- venibles por vacunación La vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacuna requiere del funcionamiento de varias estrategias para su abordaje, definidos con base al evento que se va a vigilar y con aquellos deter- minantes que inciden en su aparición. Estrategias para la vigilancia de las enfermeda- des prevenibles por vacunas Vigilancia pasiva: consiste en el reporte o noti- ficación individualizada de los casos nuevos de una determinada enfermedad; se hace cuando los miembros del sistema de vigilancia reco- lectan los datos con base en los casos que las instituciones registran rutinariamente. Trabaja con definiciones de casos sospechosos, probables y confirmados; los casos sospecho- sos o probables se definen de acuerdo con las características clínicas de la enfermedad y de los antecedentes epidemiológicos; los casos confirmados, en cambio, normalmente requieren criterios de laboratorio. La periodicidad de la notificación depende de la enfermedad que se va a vigilar y se pueden dis- tinguir dos grupos: - Las de notificación inmediata, que requieren mecanismos de control rápidos, habitualmente frente a la identificación de casos sospechosos. - Las de notificación periódica, desde el esta- blecimiento al servicio de salud de manera diaria, y semanal al nivel central. Vigilancia activa: los encargados del sistema de vigilancia contactan a quienes reportan la información y la solicitan directamente a la fuente primaria de los datos, en primera instancia o para comprobar datos. Además, en esta estrategia se debe considerar la revisión periódica de los regis- tros institucionales, con el propósito de analizar e identificar las variables de interés. Requiere que los datos se busquen de forma expresa, por personas especializadas o entrenadas para ello, como se hace para la vigilancia de sarampión y la certificación de la erradicación de la poliomielitis. Vigilancia intensificada: es aquélla en la que los organismos y los trabajadores de la salud tienen necesidad de reforzar los mecanismos de captura de casos, utilizando para ello definiciones de caso muy amplias que permitan detectar even- tos precozmente o descartar los que no lo son. Vigilancia centinela: corresponde a la vigilan- cia de un evento de salud determinado en una muestra de la población en riesgo, utilizando centros informantes, generalmente, los estable- cimientos asistenciales. Los sistemas centinela se utilizan cuando no es adecuado, ni necesario,
  • 3. Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI 277 12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas registrar todos los eventos, como las enferme- dades de alta frecuencia y baja letalidad, lo cual permite estimar la prevalencia o la incidencia de enfermedades transmisibles basado en una muestra vigilada. El manejo de la información, en general, es simi- lar al de la vigilancia básica de morbilidad; sin embargo, hay tres diferencias fundamentales: 1. La información se origina sólo de una mues- tra de establecimientos o instituciones elegidas para este fin. 2. El reporte puede tener la modalidad de infor- mación agregada, en el que se notifica única- mente el resumen de los datos de un grupo de casos (por ejemplo, el total de casos atendidos con fiebre en un período por grupos de edad y sexo) u optar por la notificación caso a caso, como en la vigilancia básica. 3. La información clínica y de laboratorio se integra en el centro centinela, que comunica sus resultados a la red de vigilancia, razón por lo cual no es necesario que el servicio de la slud o el Ministerio de la Protección Social tengan acceso a los resultados de laboratorio en forma separada. Vigilancia por laboratorio: se usa para confir- mar los diagnósticos o para evidenciar factores de riesgo adicionales. Es útil para la vigilancia de agentes etiológicos en términos de su tipifi- cación, resistencia o susceptibilidad a diferentes agentes antibióticos, para el comportamiento de vectores, etc. Vigilancia por encuestas: son estudios pro- gramados de prevalencia, dirigidos a la población general o a grupos específicos con el fin de estable- cer la variabilidad de un evento en el tiempo y sus factores determinantes. Están dirigidos a temáticas específicas, tiempos e intervalos predefinidos, por ejemplo, supervisión rápida de coberturas. Observatorios epidemiológicos: es la orga- nización de una red intersectorial de vigilancia, con el fin de conocer a profundidad un suceso, sus factores determinantes y la eficacia de las medidas de intervención. Subsistema de información: en el desarrollo de la vigilancia de los eventos prevenibles por vacunación, se adelantan activi- dades relacionadas con: • la generación y el registro del dato, • la recolección y la edición de los datos, • la notificación, • el análisis y la interpretación de los datos, • la difusión de la información y • la orientación de la acción. Generación, registro y notificación del dato: toda persona, natural o jurídica, que en el país preste servicios de salud está obligada a informar la presencia de eventos de interés en salud pública; en Colombia son prioritarias, entre otras, todas las enfermedades prevenibles por vacunación. Se anota que, dentro de este proceso, la comu- nidad, de acuerdo con sus posibilidades, podrá generar datos básicos al municipio o distrito o a las instituciones prestadoras de servicios de salud, sobre la presencia de casos probables de alguno de los eventos incluidos. Es importante
  • 4. 278 Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI 12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas tener presente que los datos generados y trans- feridos por la comunidad o la institución presta- dora de servicios, se constituyen en la puerta de entrada para la construcción del dato. Recolección y edición de los datos: los procesos de recolección de información para la vigilancia en salud pública pueden adelantarse mediante la aplicación de estrategias activas, pasivas o especializadas, según las característi- cas del evento y los recursos asignados. Una vez recolectada la información establecida en los protocolos de los eventos definidos por el nivel nacional, regional y local, se deben adelantar las acciones de edición periódica de la informa- ción de la cual hacen parte los procedimientos de ajuste de los casos confirmados y descartados, además de la adición de los casos identificados en las investigaciones de caso y de campo. De acuerdo con lo anterior, la información debe fluir de forma oportuna y constante entre las dependencias de epidemiología existentes en cada entidad territorial y la red de laboratorios del país. La periodicidad de la notificación se ha establecido partiendo de la necesidad de la infor- mación para la acción inmediata, teniendo pre- sente los procesos de intervención mediatos y la capacidad de gestión para utilizarla en la toma de decisiones. Todo esto se encuentra consignado en los respectivos protocolos de vigilancia que orientan de forma específica para cada evento las consideraciones necesarias de los procesos de vigilancia para su seguimiento y utilidad. Notificación inmediata e individual: se realiza ante la presunción o confirmación diagnóstica de uno o más eventos sujetos a vigilancia. El propósito de esta clase de notificación es tomar las medidas de intervención de manera inmedia- ta. Incluye el reporte de las variables mínimas de persona, lugar y tiempo, la clasificación del caso (probable, confirmado), y las muestras de laboratorio que se tomaron. Así, los eventos transmisibles definidos para la vigilancia regular mediante vigilancia pasiva y notificación obliga- toria inmediata individual son: • la parálisis flácida en menores de 15 años, • el sarampión, la rubéola y la rubéola congénita, • la fiebre amarilla, • el tétanos neonatal y • los eventos supestamente atribuibles a la vacunación o inmunización raros y graves. Notificación semanal e individual: los eventos transmisibles definidos para la vigilancia regular mediante vigilancia pasiva y notificación obliga- toria semanal son: • hepatitis B, • difteria, • tos ferina, • meningitis meningocócica • meningitis por Haemophilus influenzae, • meningitis por neumococo, • meningitis tuberculosa y • parotiditis. Notificación inmediata y colectiva: se realiza ante brotes o epidemias. Incluye datos sobre el número de personas afectadas, el período, el lugar del suceso, las posibles causas y las acciones adelantadas. Los eventos bajo esta clase son los brotes de alguna enfermedad inmunoprevenible. La notificación del municipio al departamento
  • 5. Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI 279 12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas será semanal para todos los eventos estudiados y debe incluir los datos básicos de cada caso, sólo se hará de forma inmediata cuando deba llegar hasta el nivel central. El municipio debe informar la situación de los casos al departamen- to respectivo, en respuesta a las necesidades de información en el ámbito departamental. Además de lo anterior, el municipio debe coordinar con el laboratorio departamental de salud pública la presenciadecasos,enaquelloseventosquerequie- ren la intervención oportuna del mismo. Los labo- ratorios departamentales de salud pública deben remitir la información producida al nivel municipal o distrital, a la vigilancia en salud pública departa- mental así como a la Oficina de Epidemiología del Ministerio de la Protección Social y al laboratorio nacional de referencia, ya sea por complementarie- dad o por su función de referencia. Además debe informar a los departamentos remisores. Fuentes de datos Fuentes primarias: son los registros en los que se capta directamente la información de los eventos y se recolecta en el momento de la atención médica al individuo que consulta por una enfermedad. En esta definición se incluyen las búsquedas activas de casos en la comunidad o porque la comunidad informa a la institución la presencia de un caso o de un factor de riesgo en el área. Fuentes para recolectar información de mor- bilidad: • Registro individual de prestación de servi- cios de salud registro individual de prestación de servicios • Historias clínicas • Libro de partos y nacimientos • Registros de los programas • Investigación epidemiológica de campo • Registros de laboratorio clínico • Información de la comunidad • Investigaciones epidemiológicas (descriptivos, analíticos o experimentales) • Fichas clínico-epidemiológicas • Comunidad Flujo de la información: El sistema cuenta con unidades primarias de generación de datos y con unidades notificadoras de datos, responsables de la captación inicial del dato y de su transferencia al nivel responsable de su configuración y a los territoriales correspon- dientes. Este flujo de información es de carácter bidireccional entre el nivel central, el departamen- to, el distrito y el municipio. Se entiende por unidades primarias de generación de datos a toda persona, natural o jurídica, relacio- nada con la prestación de servicios de salud den- tro del Sistema General de Seguridad Social o de regímenes especiales. Además de la comunidad, los comités comunitarios y otras organizaciones fuera del sector salud que producen datos básicos sobre la aparición de un evento en salud objeto de vigilancia, sólo informan los casos. Las unidades notificadoras son aquellas organi- zaciones de salud, EPS, ARS, direcciones depar- tamentales y municipales de salud, laboratorios de salud pública y otras fuera del sector que tienen la capacidad y responsabilidad para con- figurar casos, con base en la información obte- nida de las unidades primarias de generación
  • 6. 280 Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI 12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas de datos y otros construidos a través de proce- dimientos epidemiológicos, logran definir casos para el sistema de vigilancia en salud pública. Éstas cumplirán y se integrarán funcionalmente con los requisitos de notificación definidos en cada módulo de los protocolos del sistema de vigilancia en salud pública. Análisis e interpretación de la información: en los procesos de análisis e interpretación de la información, se debe tomar en consideración las variables y las orientaciones establecidas en los protocolos para cada uno de los sucesos de inte- rés, de tal forma que se configure para cada uno de ellos el panorama a través de las variables inde- pendientes básicas de persona, tiempo y lugar. Con esta información procesada y presentada en cuadros y gráficos, se adelantan los procesos de análisis grupal para lo cual se convocan, en primer lugar, a los actores del sector relaciona- dos con la vigilancia del evento de interés y, en segunda instancia, a los actores de otros secto- res que lleven a cabo acciones relacionadas con la vigilancia del mismo, de tal forma que median- te estrategias, como las unidades de análisis y los comités de vigilancia epidemiológica, se expongan ante expertos en la materia los deter- minantes que estén influyendo en el compor- tamiento del evento y puedan establecerse −de Vigilancia en salud publica La unidad notificadora recolecta la información La unidad notificadora reporta al nivel municipal El nivel municipal recolecta y analiza la información El municipio envía la información al nivel departamental El nivel departamental recolecta y analiza la información El departamento notifica al nivel nacional El nivel nacional recolecta y analiza la información Según el evento, se notifica a la OPS y a la OMS
  • 7. Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI 281 12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas común acuerdo y bajo compromiso verificable− las acciones y los responsables para el control y fomento de las acciones de prevención y asisten- cia a que hubiere lugar. El proceso de análisis e interpretación de la vigi- lancia en salud pública es la actividad reflexiva y crítica de los sujetos involucrados, tendiente a conocer y comprender el comportamiento de cada uno de los eventos bajo vigilancia en las poblaciones de referencia. El proceso debe con- ducir a mejorar la comprensión de la presencia de los eventos, a la identificación de las dife- rencias existentes en escenarios específicos y a delimitar las posibilidades de acción teniendo en cuenta la realidad territorial. En este proceso permanente debe incluirse el seguimiento de las coberturas de cada uno de los productos biológicos utilizados en el PAI. Así es como cada una de las enfermedades pre- venibles por vacunación, por sus características peculiares de transmisión, podrá requerir niveles diferentes de cobertura para ser mantenida efec- tivamente bajo control. El sarampión requiere coberturas de 95%, al igual que la poliomielitis. Cuando se alcanzan niveles elevados de cober- tura en la población susceptible, el riesgo de contraer la enfermedad se reduce. En general, los niveles sugeridos de cobertura producen una disminución importante del número de casos y, por consiguiente, las acciones de control varían. Con base en lo anterior y partiendo del recono- cimiento de las necesidades y competencias de todos los actores, el proceso de análisis respon- derá a diferentes estrategias, niveles de profundi- dad e intencionalidad para que la reflexión sobre los asuntos de interés puedan en términos reales conducir al desarrollo de acciones bien planifica- das y no se limiten a actuaciones reactivas proto- colizadas, que siendo importantes y necesarias, necesariamente son suficientes para modificar la realidad en el contexto territorial. En este orden de ideas el proceso de análisis debe ser obligatorio y permanente y se cons- tituye en la esencia de la vigilancia en la salud pública. El proceso debe conducir a mejorar la comprensión sobre la ocurrencia de los eventos, a la identificación de las diferencias existentes entre comunidades (escenarios específicos) y a delimitar posibilidad de acción teniendo en cuen- ta la realidad territorial. Difusión de los datos de vigilancia: Un componente importante de un sistema de vigilancia es la diseminación de los datos, lo cual muchas veces se olvida. Es necesario enviar los resultados a todas las personas y organizacio- nes que envían (o deben enviar) informes, por ejemplo, a los trabajadores de salud y a los direc- tores de laboratorios, y a todos las personas que necesitan la información para planear programas, tomar decisiones y con fines administrativos. Un informe de vigilancia orientado a los médicos y a las comunidades de salud pública sirve para informar y motivar. Un informe de vigilancia debe incluir resúmenes sobre la presencia de una enfermedad en tiempo, lugar y persona, y orienta a los médicos locales sobre la posibilidad de encontrar la condición en sus pacientes. La mayoría de los departamentos locales y regio- nales de salud publican un boletín cada semana
  • 8. 282 Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI 12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas o cada mes para distribución a las comunidades médicas y de salud pública locales. En general, estos boletines contienen tablas actualizadas de los datos de vigilancia, con el número de casos de cada enfermedad en cada período y en el período anterior y otra información relevante. Con frecuencia, contienen información adicional sobre la prevención, el diagnóstico y el trata- miento de algunas enfermedades y un resumen de las investigaciones epidemiológicas actuales. Anivelnacional,elInstitutoNacionaldeSaludsumi- nistra información adicional a través del Informe Quincenal Epidemiológico Nacional, IQEN. Orientación de acción en salud pública Un sistema de vigilancia debe tener vínculos fun- cionales con los programas de salud pública para cumplir con el propósito de recoger“información para la acción”. Para garantizar que se recoja la información más apropiada y que se responda a lo que se informa, el PAI debe estar permanen- temente en contacto con los responsables de la vigilancia para poder asegurar la implementación más adecuada de las medidas requeridas ante cada situación en particular. Indicadores de la vigilancia Un indicador es una medida resumen asociada a una actividad o proceso que permite analizar periódicamente las unidades de programación, los resultados y el impacto, mediante la compa- ración con medidas estándar. Para vigilar el desempeño de los sistemas de vigilancia, se pueden utilizar diferentes indicado- res que varían según la enfermedad. Además, los indicadores pueden cambiar durante diferentes etapas de un programa de control o erradicación. El indicador debe ser supervisado y debe ser utilizado como una manera de ver el desempeño del programa y tratar de identificar soluciones para mejorarlo. Los programas de inmunización utilizan indi- cadores para evaluar la calidad de la vigilancia de las enfermedades objeto de eliminación o erradicación, como las enfermedades febriles eruptivas y la parálisis flácida aguda. Búsqueda activa La búsqueda activa implica una acción dinámica para la detección de casos que por cualquier razón no fueron notificados ni ingresaron al sistema. Es una fuente de información más y un instrumento de control de calidad de la vigilan- cia de rutina porque permite detectar casos que escapan al sistema. Uno de los aspectos críticos es tener presente los diagnósticos que se deben analizar durante la búsqueda de casos, para lo cual el personal que realiza la búsqueda debe estar familiarizado con los diagnósticos diferenciales y la nomenclatura utilizada en cada región. Es conveniente señalar que la búsqueda activa no sustituye a los demás procedimientos de vigilancia ya establecidos, porque no garantiza la notificación oportuna de los casos. Se recomienda que la búsqueda activa de casos se realice cada tres meses, en parte, para evitar un acúmulo excesivo de documentos por revisar pero, sobre todo, para permitir la iden- tificación de posibles debilidades en la detección y notificación oportuna de los casos.
  • 9. Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI 283 12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas Se recomienda priorizar la realización de búsque- das activas de casos sospechosos en áreas: • silenciosas, • que no cumplen los indicadores de calidad de vigilancia, • con bajas coberturas de vacunación, • de migraciones, • fronterizas y • de alto flujo turístico. La búsqueda activa se realiza a nivel institucional y comunitario mediante la revisión de registros, y por medio de entrevistas, respectivamente. Búsqueda activa en instituciones de salud La búsqueda activa en instituciones de salud se efectúa mediante la revisión de los registros de consulta externa, urgencias y hospitalización, y por medio de entrevistas con los trabajadores de salud. Para la revisión de los registros se recomienda el siguiente procedimiento: • solicitar todos los cuadernos o libros de registro existentes en el establecimiento y buscar los diagnósticos de las enfermedades objeto de la búsqueda, incluidos los principa- les diagnósticos diferenciales; • contar el número total de diagnósticos revi- sados y anotarlos; • llenar el formulario de búsqueda activa y discutir los resultados con los responsables de salud del área; • en caso de encontrar casos sospechosos, hacer la investigación correspondiente, llenan- do la ficha epidemiológica, y • calcular el porcentaje de los casos encontra- dos en la búsqueda activa que ya eran conoci- dos por el sistema de vigilancia; este porcentaje refleja la“sensibilidad”del sistema de vigilancia, la cual debe ser, por lo menos, del 80%. Si es menor de 80%, se deben implementar acciones para mejorar la calidad de la notificación. Búsqueda activa comunitaria La búsqueda activa comunitaria se lleva a cabo por medio de entrevistas en la comunidad, que pueden incluir líderes comunitarios, residentes, iglesias, escuelas, guarderías y colegios, entre otros, tanto públicos como privados y organiza- ciones no gubernamentales. Se recomienda el siguiente procedimiento: • presentarse y explicar los objetivos de la entrevista; • mostrar una foto de un caso sospechoso de la enfermedad objeto de la búsqueda para ayu- dar a identificar los casos en la comunidad; • de hallarse casos, registrar el nombre, la dirección y los puntos de referencia para su localización; • visitar todos los casos para identificar si cumplen con la definición de caso sospechoso; • llenar la ficha de investigación de caso sos- pechoso y tomar muestras para diagnóstico de laboratorio. Notificación negativa Es un mecanismo para mantener un sistema de vigilancia epidemiológica activo y alerta al trabajador de salud para la detección de casos sospechosos de enfermedades específicas. La red de notificación negativa semanal tiene por
  • 10. 284 Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI 12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas objeto asegurarse de que los casos que entran en contacto con las unidades de salud sean notificados. Las unidades notificadoras deben informar la presencia o ausencia de casos, es decir, no se trata de un espacio en blanco en la notificación semanal del sistema rutinario de notificación, sino la ratificación por escrito de la ausencia de casos sospechosos. Obviar la notificación dentro del plazo previsto no significa ausencia de casos, por el contrario, indi- ca que el sistema de información es deficiente. Este sistema necesita un acompañamiento siste- mático. Se deben definir los responsables de la notificación e identificar a los profesionales en cada nivel. Por ejemplo, en el caso del sarampión, todos los centros de salud deben informar cada semana al nivel inmediato superior si hubo o no casos sos- pechosos (notificación semanal negativa). Debe asegurarse que los médicos y las clínicas privadas sean incluidos en el sistema de notifi- cación. Es importante resaltar que la notificación negativa semanal no reemplaza la notificación positiva, la cual debe ser inmediata. Porcentaje de unidades notificadoras Se calcula para el total de unidades notificadoras y pretende medir el cumplimiento de ellas en el sistema. Este indicador se deberá construir no solo para las unidades que notifican enfermedades preve- nibles por vacuna si no también las unidades que deben notificar vacunas aplicadas % unidades notificadoras que notifican: Número de unidades notificadoras que notificaron x 100 Número de unidades notificadoras establecidas Porcentaje de cumplimiento de notificación de cada unidad notificadora Se calcula por período epidemiológico y evalúa el grado de compromiso de cada unidad notificado- ra. Este indicador se debe construir no sólo para las unidades que notifican las enfermedades pre- venibles por vacunas sino, también, las unidades que deben notificar las vacunas aplicadas. % de cumplimiento de notificación de cada uni- dades notificadoras = Número de unidades notificadoras que notifica- ron a tiempo x 100 Total de unidades notificadoras que notificaron Limitaciones del sistema de vigilancia Algunas limitaciones de los sistemas de vigilan- cia que pueden comprometer su utilidad son: el subregistro, la falta de representatividad, los retrasos en la notificación y las inconsistencias de algunas definiciones de caso. Subregistro. La recolección de la mayoría de los datos de enfermedades de notificación obligato- ria se basa en la notificación pasiva de médicos y otros trabajadores de salud. Existen múltiples razones para el subregistro, es importante reconocerlas porque muchas de ellas pueden ser superadas o corregidas. Una de las razones más comunes para la falta de notificación es la falta de conocimiento de los requisitos de notificación, no se sabe quién debe notificar, se asume que otra persona va a hacerlo, o no se sabe qué y cómo se debe notificar.
  • 11. Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI 285 12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas Otra razón importante es la actitud negativa frente a la notificación causada por juicios erróneos debido a la falta de conocimiento y a la actitud negativa que lleva a pensar que la notificación es una pérdida de tiempo; también, la falta de retroalimentación, la preocupación por el mante- nimiento de la confidencialidad de la información del paciente, el concepto de que la enfermedad no es muy grave y la percepción de que los servicios de salud no responden a los informes. Falta de representatividad. La baja representa- tividad de un sistema de vigilancia puede resultar de la falta de homogeneidad en la notificación, lo cual dificulta la identificación de tendencias, gru- pos y factores de riesgo. Los dos errores sistemáticos más frecuen- tes son la tendencia a notificar los casos de mayor gravedad sobre los que tienen carac- terísticas benignas (aunque estos últimos puedan constituirse en importantes fuentes de infección) así como la notificación de enfermedades que tienen mayor difusión por los medios de comunicación. Retrasos en la notificación. Los retrasos en la notificación pueden ocurrir en las diferentes etapas del sistema y pueden producir demora en la diseminación de la información que resulta en la falta de respuesta inmediata a los problemas de salud. Inconsistencia en la definición de caso. La falta de una definición estándar de caso puede resultar en diagnósticos incorrectos y, por lo tanto, en una clasificación errónea del caso. Se recomienda que los sistemas de vigilancia esti- mulen la notificación de casos sospechosos y establezcan los protocolos para la confirmación de los casos. Algunas medidas que pueden mejorar un sistema de vigilancia • Concienciar a los médicos y a todo el perso- nal de salud; • simplificar la notificación; • retroalimentación frecuente; • ampliar la red de notificación y • realizar una vigilancia activa. Investigación de brotes Una de las labores más estimulantes y desa- fiantes para el epidemiólogo es la investigación de brotes. Con frecuencia hay un clima de mucha presión por parte de la comunidad y de los medios de comunicación para que todo se resuelva pronto. El epidemiólogo debe mante- nerse calmado, ser profesional y objetivo, y pro- veerse de las bases científicas para el abordaje sistemático del problema y la orientación de las medidas de prevención y control. Detección del brote Los brotes se pueden detectar mediante el aná- lisis rutinario de los datos de vigilancia cuando revelan un aumento en el número o una agrega- ción inusual de los casos notificados. Sin embar- go, es frecuente que las autoridades de salud se enteren de un brote por medio de una alerta emi- tida por un profesional de la salud. También se puede saber de un brote por la alerta del grupo afectado o por medio de la prensa.
  • 12. 286 Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI 12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas Prevención y control El objetivo primario de la investigación de un brote es el control y la prevención del avance de la enfermedad o suceso. El establecimiento de las medidas de control depende del conoci- miento del agente causal, la fuente y el modo de transmisión. Identificación de debilidades en los progra- mas de salud La aparición de brotes de enfermedades objeto de los programas de prevención y control, tales como el programa de control de tuberculosis, de enfermedades prevenibles por vacunación o de enfermedades de transmisión sexual, general- mente, refleja debilidades de estos programas. La investigación de sus causas puede identificar poblaciones y áreas descuidadas, fallas en la estrategia de intervención, cambios de personal u otros problemas que se pueden solucionar con una adecuada reorientación del programa. Pasos para la investigación de un brote En la investigación de un brote es fundamental obtener respuestas rápidas y correctas, por lo tanto, es útil realizar un abordaje sistemático por medio de una guía. Este abordaje garantiza que no se olvide ningún paso importante del proceso. Los pasos escritos que se deben seguir están en orden conceptual. En la práctica se pueden ejecutar varios pasos al mismo tiempo o las circunstancias del brote pueden definir un orden diferente. Preparación del trabajo de campo. El inves- tigador de campo debe tener el conocimiento científico, los insumos y el equipo necesarios para llevar a cabo la investigación. Es decir, debe tener conocimiento de lo que va a investigar y de la técnica correcta de recolectar, almacenar y trans- portar las muestras obtenidas, además de contar con una computadora y una máquina fotográfica. Asimismo, debe saber si su papel en la investiga- ción es el de asesor o el de coordinador. Establecer la existencia del brote. Una de las primeras tareas de un investigador de campo es verificar si realmente está frente a un brote, es decir que realmente hay la presencia de un núme- ro de casos mayor que el esperado en determina- da área. Para determinar el número esperado es necesario comparar el número actual con el número de casos en periodos anteriores, para lo cual se requiere mantener actualizado el análisis de la situación de salud en cada comunidad. Es importante recordar que aunque haya un exceso de casos reportados, esto puede signifi- car que no exista un brote, porque este aumento puede haber sido causado por cambios en los procedimientos de notificación, en la definición de caso, en la mejoría de los procedimientos diagnósticos o en un mayor interés por determi- nado evento, entre otras causas. Verificación del diagnóstico. Es fundamental asegurarse de que el diagnóstico fue adecua- damente realizado. Si el investigador no tiene suficiente conocimiento clínico o de diagnóstico de laboratorio, debe asesorarse de personal calificado, pero aun así, debe ver y entrevistar algunos de los pacientes para obtener informa- ción adicional sobre sus características: a qué se expusieron, qué tienen en común con otros casos, etc.
  • 13. Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI 287 12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas Definición e identificación de los casos Establecer la definición de caso. La estandariza- ción de criterios es importante para definir si un caso es sospechoso, confirmado o descartado. Identificació y recuento del número de casos. En general, los casos que provocaron la alerta de brote representan una fracción pequeña que no es representativa del total de casos, por lo tanto, los investigadores deben investigar la real exten- sión del problema y la población afectada. Descripción epidemiológica del brote. Una vez recolectados los datos se debe iniciar la caracte- rización del brote en términos de tiempo, lugar y persona (epidemiología descriptiva). Planteamiento de la hipótesis. Después de caracterizar el brote en términos de tiempo, lugar y persona, es posible formular hipótesis más puntuales y enfocadas. Las hipótesis deben diri- girse a la fuente del agente, el modo de transmi- sión y la exposición que causó la enfermedad. Evaluación de las hipótesis planteadas. Después de formular las hipótesis es necesario evaluarlas. En la investigación de campo se pue- den evaluar las hipótesis de dos maneras: com- parando las hipótesis con los hechos o usando la epidemiología analítica para cuantificar las relaciones y explorar el papel del azar. La epide- miología analítica permite evaluar la asociación entre la enfermedad y la exposición a determina- da circunstancia. Evaluar si es necesario plantear otras hipótesis mediante estudios adicionales. Infortunadamente, los estudios analíticos no son siempre reveladores. Esto es particularmente verdadero para las hipótesis que no están bien formuladas. En estos casos, hay que continuar con la investigación y considerar otras hipótesis, como otros vehículos o modos de transmisión. Desarrollo de las medidas de prevención y control. En un brote es necesario implantar las medidas de control lo más pronto posible. Por lo general, se pueden definir las medidas de control cuando se conoce la fuente del brote. Comunicación de los hallazgos. Los hallaz- gos deben ser presentados de forma clara y con- vincente, acompañados de las recomendaciones apropiadas. Elaboración de un informe epidemiológico Luego que hemos concluido una investigación epidemiológica,es fundamental elaborar un infor- me que resuma las tareas realizadas y que sirva fundamentalmente para trasmitir esa experiencia y el manejo de la situación a otras personas que tengan la misma problemática. El informe debe constar de los siguientes ele- mentos: Introducción: se elabora un planteamiento del problema y sus antecedentes en el mismo lugar o en otros ámbitos. Fundamentalmente, hay que precisar qué se sabe del problema en estudio
  • 14. 288 Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI 12. Vigilancia en salud publica de las enfermedades prevenidas por vacunas Objetivos: se plantean los objetivos que se bus- can con la investigación epidemiológica. Cuáles son las cuestiones precisas que se quiere res- ponder. Métodos: debe detallar el diseño que se usó en la investigación (descriptivo, analítico), el tipo de población en estudio (criterios de inclusión y exclusión), las variables seleccionadas y el plan de operaciones. Resultados: se consignan los resultados obte- nidos según el diseño empleado. En primer término, se detallan los resultados del modelo descriptivo haciendo énfasis en las variables de tiempo (gráfica de curva epidémica), lugar (mapa del área) y persona (distribución proporcional de los casos, descripciones de la población en cuanto a edad, sexo, síntomas de la enfermedad en estudio, etc.). Luego, los resultados analíticos que establecen las asociaciones respectivas y el concepto de riesgo (tasas globales de ataque y por grupo de edad, antecedentes de vacunación, asociaciones con variables de exposición, etc.). Conclusiones: consiste en un breve resumen de los datos hallados más significativos. Recomendaciones: con base en el estudio realizado se enuncian las medidas de control que se tomaron y las lecciones aprendidas de la investigación del problema. Protocolos de vigilancia en salud pública de enfermedades prevenibles de vacunación Ver CD anexo