parasitologia

1. Gnathostoma spinigerum
Gnatostomosis

2. Introducción
 La gnatostomosis es una
entidad clínica causada por
la migración cutánea
(superficial o profunda),
visceral, neurológica y
ocular de formas larvarias
de nematodos espirúridos
pertenecientes al género
Gnathostoma.

3. Introducción
 En México se han reportado las
formas cutáneas y ocular.
 Este síndrome de larva
migratoria representa un
importante problema de salud
pública en el país, con varios
miles de casos reportados en
diferentes estados de la
república, en varios de los
cuales la enfermedad es
considerada endémica.

4. Introducción
 El principal factor de riesgo
es la ingesta de carne cruda
o mal cocida, sobre todo de
pescado de agua dulce.
 El parásito fue descrito por
Owen (1836) y denominado
Gnathostoma spinigerum.

5. Introducción
 A raíz de este hallazgo se
hizo evidente la
endemicidad de la
enfermedad en países
asiáticos.

6. Introducción
 El primer registro de
Gnathostoma en México
corresponde a Caballero
(1958), quien descubrió al
nematodo adulto en
tlacuaches y lo definió sin
fundamentos morfológicos
suficientes como G.
spinigerum.

7. Introducción
 Peláez y Pérez-Reyes (1970)
reportaron los dos
primeros casos de
gnatostomosis humana en
el país y América.
 En 1986, Martínez-Cruz
identificó el primer foco
endémico en las
inmediaciones de la cuenca
del río Papaloapan.

8. Introducción
 Hasta 1980 se consideró a
G. spinigerum como único
agente etiológico de la
parasitosis; sin embargo,
actualmente se reconocen
en Asia, principalmente, y
en Europa, casos de
gnatostomosis causada por
G. doloresi, G. hispidum, G.
nipponicum, G.
vietnamicum y G.
malaysiae.

9. Introducción
 En México, Almeida-
Artigas identificó y
describió parásitos adultos
de Gnathostoma,
obtenidos de gatos ferales y
ocelotes en las cercanías de
la Presa Miguel Alemán y
el poblado de Temascal,
norte del Estado de
Oaxaca.

10. Introducción
 Con base en las
características
morfológicas (1991), y
posteriormente, mediante
estudios moleculares,
confirmó el hallazgo de
una especie, endémica en
México, a la cual denominó
Gnathostoma binucleatum
(en función del número de
núcleos en células
intestinales).

11. Introducción
 A la fecha, se han
registrado 3 especies en el
país: G. binucleatum, G.
turgidum y G. lamothei, y
únicamente se ha
confirmado a G.
binucleatum como especie
patógena.

12. Introducción
 El Instituto de Biología,
UNAM (2005), redefinió la
lista de especies
americanas:
 G. binucleatum (gatos y
perros, México y Ecuador),
 G. turgidum (tlacuaches en
EUA, México, Ecuador,
Argentina),

13. Introducción
 G. miyasakii (nutrias,
Canadá y EUA),
 G. americanum
(tlacuaches, Brasil),
 G. socialis (mustélidos,
EUA) y
 G. lamothei (mapaches,
Veracruz, México).

14. Morfología
 Los nematodos adultos
(machos y hembras) se
encuentran en una masa
nodulares con un pequeño
orificio en cavidad gástrica o
esófago de los hospederos
definitivos, presentan color
parduzco en mamíferos por
acumulación de
oxihemoglobina en fluidos
corporales, su forma es
cilíndrica y miden entre 1.2 -
3.5 cm de longitud.

15. Morfología
 En el extremo anterior del
gusano se encuentra el
bulbo cefálico, retráctil,
con 8 - 10 hileras de
ganchos simples, una boca
rodeada por dos labios
trilobulados provistos de
papilas, con anfidios entre
ellos.

16. Morfología
 Dentro del bulbo se inician
cuatro sacos musculares
que se prolongan hasta el
tercio anterior del cuerpo y
son utilizados para la
contracción y expansión
cefálica durante la
migración tisular.

17. Morfología
 El cuerpo, separado de la
cabeza por un cuello
estrecho, está cubierto de
espinas cuticulares cuya
distribución, forma y
tamaño varía de acuerdo a
la especie.

18. Morfología
 Las larvas L3, formas
infectantes para
hospederos
intermediarios,
paraténicos y el humano,
miden alrededor de 3.0 -
4.5 mm de longitud y
tienen una estructura
general semejante a la del
parásito adulto; su bulbo
cefálico presenta 3 ó 4
hileras de ganchos.

19. Morfología
 El número de coronas y de
sus ganchos, su tamaño,
así como la forma,
densidad y arreglo espacial
de las espinas, las
estriaciones cuticulares, el
número de núcleos en
células epiteliales
intestinales, son algunos
de los criterios
morfológicos utilizados en
la identificación de
especie.

20. Morfología
 También se utilizan
técnicas moleculares, entre
ellas la secuenciación de
DNA ribosomal.

21. Especie de
Gnathostoma
Hospederos definitivos
G. spinigerum
Félidos domesticos y silvestres;
cánidos domésticos
G doloresi Cerdo, jabalí
G. hispidum Cerdo, jabalí, buey
G. nipponicum Comadrejas
G. binucleatum
Gatos ferales; ocelotes, gato
doméstico, perros
G. turgidum Tlacuaches (marsupiales)

22. Especie de
Gnathostoma
Hospederos definitivos
G. procyonis Mapaches
G. miyasakii Nutrias
G. americanus Tlacuaches
G. socialis Mustélidos
G. lamothei Mapaches
Laboratorio de Helmintología, Instituto de Biología, UNAM. 2005

23. Ciclo Biológico
 El ciclo biológico de Gnathostoma presenta cierta
flexibilidad; requiere de dos hospederos intermediarios y
uno definitivo.
 También existen hospederos paraténicos.
 El humano se considera hospedero accidental, alberga
larvas de tercer estadio (L3); en raras ocasiones se han
reportado formas adultas inmaduras.

24. Ciclo Biológico
 Entre los hospederos definitivos, mamíferos domésticos y
silvestres, se encuentran perros, gatos domésticos, felinos
silvestres, marsupiales como el tlacuache, mapaches, nutrias,
algunos mustélidos, cerdos.
 Los nematodos adultos, machos y hembras, se encuentran en
formaciones cavitadas en estómago o esófago y sus huevos no
embrionados son expulsados con la materia fecal.
 Los huevos fertilizados, no embrionados (40 - 70 µm) son
ovales, tienen uno o dos tapones polares mucosos,
característica que depende de la especie de Gnathostoma.

25. Ciclo Biológico
 Los huevos fertilizados, no
embrionados (40 - 70 µm)
son ovales, tienen uno o
dos tapones polares
mucosos, característica que
depende de la especie de
Gnathostoma.

26. Ciclo Biológico
 Cuando son eliminados en cuerpos de agua dulce o salobre
como presas, ríos, lagos, de temperatura templada (20 °C -
30 °C), inicia la embriogénesis y se desarrolla una larva de
primer estadio (L1) y posteriormente la L2, que escapa del
huevo por un opérculo y nada de manera activa hasta que
es ingerida por el primer hospedero intermediario,
copépodos de los géneros Cyclops, Eucyclops, Mesocyclops,
Acantocyclops, Tropocyclops, en cuyo hemocele se
desarrolla la larva 3 temprana (L3T).

27. Ciclo Biológico
 Existen numerosas especies de peces dulceacuícolas que
actúan como segundos hospederos intermediarios, en los
que la L3T sufre un proceso de enquistamiento en tejido
muscular esquelético y se transforma en L3 avanzada (L3A);
son hospederos paraténicos ranas, víboras, aves de corral y
silvestres, roedores, entre otros, ya que se alimentan de los
peces infectados.

28. Ciclo Biológico
 L3A atraviesa el intestino de estos animales y se aloja en
paquetes musculares, tejidos subcutáneo y graso.
 Los hospederos definitivos pueden depredar tanto
segundos hospederos intermediarios como hospederos
paraténicos. Los parásitos alcanzan la madurez al cabo de 3
- 12 meses después de la ingesta, dentro de una masa
tumoral en estómago o en esófago.

29. Ciclo Biológico
 La parasitosis humana es adquirida por el consumo de
carne cruda o insuficientemente cocida de peces de agua
dulce y salobre, aves de corral, y otros segundos
hospederos intermediarios o paraténicos infectados por L3.
 Se han descrito casos de penetración de larvas por la piel (a
nivel experimental), de transmisión vía transplacentaria, y
por ingestión de agua con copépodos infectados.
 Las larvas atraviesan la pared gástrica o esofágica, penetran
a hígado y posteriormente migran a tejido subcutáneo y/u
otros órganos.

30. Ciclo Biológico

31. Patogenia
 Se ha atribuido la patología
causada por Gnathostoma
a una combinación de
factores:
 Mecánico – traumático:
Debido a la penetración y
migración de la larva,
armada de ganchos y
espinas cuticulares.

32. Patogenia
 Toxinas de
excreción/secreción:
 Se ha identificado un
componente de acción
semejante a la acetilcolina.
 La reacción inflamatoria
del hospedero.

33. Patogenia
 Enzimas proteolíticas:
 Hialuronidasa, entre otras, y
catepsina L proteasas que
pudieran tener algún papel
en la degradación de células
ingeridas o hemoglobina.
 Es posible que se trate de la
substancia hemolítica a la
que hacen referencia
trabajos previos.

34. Espectro Clínico
 Después de un breve
período de incubación (24
- 48 h) suelen presentarse
signos y síntomas
inespecíficos como náusea,
vómito, diarrea, malestar
general, urticaria, dolor
epigástrico y en
hipocondrio derecho, y
eosinofilia.

35. Espectro Clínico
 La migración subcutánea
es la más frecuente.
 Se hace evidente semanas
después o cuando han
transcurrido meses e
incluso años.

36. Espectro Clínico
 Las formas clínicas son:
- Inflamatoria o paniculitis
eosinofílica migratoria
- Larva migrans cutánea
- Seudofurunculosa
También se reportan casos
mixtos.

37. Espectro Clínico
 La forma inflamatoria es la
más frecuente y
corresponde
histológicamente a una
paniculitis migratoria
eosinofílica.

38. Espectro Clínico
 La lesión inicial aparece en
gran parte de los casos en
región torácica o
abdominal y se manifiesta
como una placa edematosa
de tamaño variable,
eritematosa, no depresible,
sin bordes definidos, con
aumento de la temperatura
local, que se acompaña de
prurito, hiperestesia y rara
vez dolor.

39. Espectro Clínico
 El episodio dura una semana
en promedio y se desvanece
(con zona hemorrágica o
pigmentada residual,
transitoria) para presentarse
de nuevo en otro sitio
transcurrido un período de
tiempo variable.
 Con cierta frecuencia los
brotes posteriores tienden a
ser menos intensos.

40. Espectro Clínico
 La larva migrans cutánea
debida a Gnathostoma se
caracteriza por la
formación de túneles
subcutáneos indurados,
eritematosos, sinuosos y
pruriginosos, semejantes a
los causados por
Ancylostoma caninum,
pero mayores.

41. Espectro Clínico
 La forma seudofurunculosa
consiste en pápulas
foliculares y pústulas
confinadas a una región del
cuerpo.
 La migración interna
implica daños graves.

42. Espectro Clínico
 Cuando la larva alcanza la
región facial o cuero
cabelludo, existe la
posibilidad de invasión del
SNC u oftálmica.

43. Espectro Clínico
 La gnatostomosis ocular se
relaciona con mucha
frecuencia a un cuadro
previo de gnatostomosis
cutánea, y puede
caracterizarse por:
 1. Disminución súbita de la
agudeza visual que puede llegar
a la ceguera.
2. Enrojecimiento del globo
ocular.
3. Dolor intenso.
4. Equimosis palpebral.
5. Fotofobia.
6. Uveítis
7. Iritis.
8. Hemorragia intraocular y
glaucoma secundario.
9. Celulitis orbitaria.
10. Lesiones de diversa
intensidad en la retina, que
pueden resultar en el
desprendimiento de ésta.

44. Espectro Clínico
 La larva puede localizarse
en los segmentos anterior o
posterior (son pocos los
hallazgos en vítreo).

45. Espectro Clínico
 Las manifestaciones
neurológicas incluyen
radiculomielitis,
caracterizada por dolor
súbito, intenso, en
miembros inferiores, con
duración de 1 - 5 días,
cefalea y posterior parálisis
de extremidades y de pares
craneales (secuencia
atribuida a la migración
ascendente de la larva),
radiculomieloencefalitis y
hemorragia subaracnoidea.

46. Espectro Clínico
 También se han reportado
meningitis, hidrocefalia y
hematomas intracraneales.
 Eventualmente se presenta
coma y muerte (25% de los
casos).

47. Espectro Clínico
 En la gnatostomosis
pulmonar existen dolor de
tipo pleural, disnea,
hemoptisis, derrame
pleural, neumotórax y
hemotórax.
 En ocasiones la larva es
expectorada.

48. Espectro Clínico
 Cuando el tracto
gastrointestinal está
involucrado (son pocos los
casos reportados), se
presenta generalmente
como una masa en
cuadrante inferior derecho,
con fiebre, que puede
simular apendicitis,
colecistitis o un proceso
maligno.

49. Espectro Clínico
 La migración
genitourinaria tampoco es
común.
 Se le ha asociado a
hematuria, sangrado
vaginal, cervicitis y
balanitis.
 Cualquier cuadro clínico se
acompaña habitualmente
de eosinofilia importante.

50. Diagnóstico
 Se basa de forma
importante en los
antecedentes
epidemiológicos, el cuadro
clínico y las pruebas
serológicas de apoyo.
 El patrón histopatológico
en período de estado
también tiene cierta
validez.

51. Diagnóstico
 El diagnóstico
parasitológico es difícil
debido a la movilidad de la
larva y a su tamaño (<1
cm).
 La biopsia puede realizarse
a ciegas o con intento de
localización por medio de
TAC.

52. Diagnóstico
 En algunos casos, el
paciente señala la
ubicación del parásito,
identificándolo como un
cuerpo extraño, superficial,
semejante a un "grano de
arroz".

53. Diagnóstico
 Los métodos serológicos
incluyen pruebas de
inmunodifusión,
inmunofluorescencia,
hemaglutinación indirecta,
inmunoelectro-
transferencia y ELISA.

54. Diagnóstico
 Debe considerarse la
posibilidad de gnatostomosis
en cualquier sujeto que
presente edema subcutáneo
migratorio intermitente,
eosinofilia, elevación de IgG e
IgE específicas y totales, con
antecedentes de estancia o
residencia en zonas
endémicas, ingesta de carne
cruda o insuficientemente
cocida de pescado de agua
dulce (cebiche, sushi,
sashimi), aves de corral o
cerdo.

55. Diagnóstico
 Por otra parte, es necesario
que el médico tenga
conocimiento de la
enfermedad.

56. Epidemiología
 La gnatostomosis es
endémica en gran parte del
Oriente.
 En México se considera
una enfermedad
emergente de importancia
con las principales zonas
endémicas en Sinaloa,
Nayarit, Guerrero,
Veracruz, Colima, Sinaloa,
Oaxaca, Tamaulipas.

57. Epidemiología
 Un estudio reciente indica
que las especies de
Gnathostoma se han
identificado en 14 estados
de la República y que
Tabasco, Oaxaca y
Veracruz presentan la
mayor concentración de
hospederos intermediarios
infectados.

58. Epidemiología
 En Nayarit, uno de los
principales focos de esta
parasitosis en el país, se
registraron 6,328 casos
humanos en el transcurso
de 1995 - 2005.

59. Epidemiología
 También se han detectado
infecciones en el Distrito
Federal, Jalisco,
Michoacán, Guanajuato,
Tabasco, Aguascalientes,
Puebla y Baja California.

60. Epidemiología
 En Europa y EUA existe el
registro de casos
autóctonos y de pacientes
turistas provenientes de
México, Sudamérica y
países orientales.

61. Epidemiología
 En México, los reportes
corresponden en su
mayoría a lesiones
subcutáneas y a poco
frecuentes casos de
patología ocular (en el
transcurso de 1937 a 2005,
11 registros de
gnatostomosis ocular).

62. Epidemiología
 Son hospederos
intermediarios de
importancia
epidemiológica las
mojarras "tenguayaca",
"castarrica", "criolla",
"guavino", "tilapia",
utilizadas en la
preparación de cebiche.
 Las larvas resisten el jugo
de limón, salsa de soya,
vinagre y salmuera.

63. Tratamiento
 La resección quirúrgica del
parásito constituye el único
tratamiento efectivo, pero
es difícil ubicar al parásito.
 Actualmente se utiliza
ivermectina 200 µg/kg, en
dosis única.

64. Tratamiento
 Ocasionalmente es
necesario repetir.
 Albendazol 400 mg/d/21 d
también tiene eficacia.
 Existen abundantes casos
en la literatura médica en
los que se refiere migración
de las larvas a capas
externas de la epidermis
después del tratamiento.

65. http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/
parasitologia/gnathosmosis.html