Ca tiroides agresivo.pptx

Cáncer de tiroides
variantes agresivas
Dr. William Acosta
Médico
Especialista en Endocrinología y Metabolismo
Especialista en Diabetología

Carcinomas Diferenciados
0Ca. Papilar 70-80 %
SV a 10 años 80-95%
0Ca. Folicular 5-15 %
SV a 10 años 85 %
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

Carcinoma indiferenciado 1-3 %
90 % son EIV al diagnóstico.
20-30 % coexistencia con Ca. Dif.
SVM 3-7 meses
Carcinoma Medular (CMT) 5-10%
-Esporádico 75-80%
-Hereditario 20-25%
SVG a 10 años 60 %
Otros: linfoma, sarcoma, metástasis (riñón, pulmón, mama,
melanoma)
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

EPIDEMIOLOGIA (2004-2008)
TIPO %
Papilar 68,8
Folicular 14,7
Medular 2,8
Carcinoma Indiferenciado 2,0
Mixtos 0,4
Linfoma 1,0
Sarcoma 0
Carcinoma S/E 4,3
Neoplasia maligna SE 4,3
Adenocarcinomas 1,6
Otros 0,1
100
Dr. E. Barrios, CHLCC, 2012

ABORDAJE
MULTIDISCIPLINARIO
0 ENDOCRINOLOGO
0 MEDICO NUCLEAR
0 ONCOLOGO MEDICO
0 ONCOLOGO RADIOTERAPEUTA

Generalidades
 Tumor Neuroendócrino:
 Carcinoma procedente de células C
(parafoliculares) que derivan de la cresta
neural.
 Representa menos del 10% Carcinomas
de Tiroides
Reed P. et al Tratado de Endocrinología Williams . Elseiver :Madrid 2006: 501-531
Novelli J. et al. Patología quirúrgica de la glándula tiroides. Rosario. Universidad Nacional de Rosario 159-168

Formas
 Esporádico (75%)
 Edad promedio 55 años
 Crecimiento lento
 Generalmente unifocal
 Hereditario (25%) Mutación línea germinal del Gen RET
 MEN2A (75-80% ) Edad promedio 30 a 40 años
 CMT 90-100%
 Feocromocitoma 60%
 HPTP 15-30%
 MEN2B (5%) 20 a 30 años, más agresivo que el MEN2A
 CMT 100%
 Feocromocitoma 50%
 Neuromas mucosos, hábito Marfanoide, ganglioneuromas intestinales
 Familiar (15%)
Richard T. et al. Medullary Thyroid Cancer:Management Guidelines of the American Thyroid Association. Thiroid 2009 19 (6) 565-99
Novelli J. et al. Patología quirúrgica de la glándula tiroides. Rosario. Universidad Nacional de Rosario 159-168

CMT
 Manifestaciones clínicas
• Nódulo tiroideo en unión de 1/3 superior y 1/3
medio
• Adenopatía regional o metástasis a distancia
• Diarrea y flushing (por calcitonina)
• Síndrome de Cushing por secreción de ACTH

Diagnóstico
0PAAF de nódulo (Sensibilidad 63%)
0 Patrón de células dispersas poligonales o triangulares
0 gránulos azurófilos citoplasmáticos
0 núcleos excéntircos con cromatina granular
0 amiloide
0Calcitonina (Sensibilidad 98%)
Confirmación diagnóstica:
inmunohistoquímica para calcitonina y
CEA en la pieza quirúrgica

Valoración Preoperatoria
 Para estadificación
 CEA
 Calcitonina
 Ecografía preoperatoria
 Si 2º ganglionar o Cac > 400 pg/ml
TC Cuello, Tx y TC con contraste
en 3 fases para valorar hígado o RM

Tratamiento Quirúrgico
 El pronóstico está marcado por el tratamiento Q
 CMT N0 M0
 CMT N+ Mo
Tiroidectomía
+
Vaciamiento ganglionar
central
Tiroidectomía
+
Vaciamiento ganglionar
central y lateral de haber
compromiso
Levotiroxina a dosis sustitutivas (TSH normal media)

Valoración Preoperatoria
 Asociación Lesional (MEN)
 Catecolaminas en orina de 24 hs (obligatoria)
 Calcemia y PTH (preferente)
 Mutación del protooncogen RET (opcional)

NEJM 2011; 364;21
Inclusión: enfermedad medible,
iresecables locamentee avanzados o
metastásico ,
CMT esporádico o hereditario, buenPS y
calcitonina mayor a 500
231 Vandetanib 300 mg VO
100 Placebo
R:331
Objetivo
1º: SLP(valoración del tumor cada 12sem)
2º:tasa de resp objetiva, control de la
enfermedad 24sem, duración de la respuesta,
SG, respuesta bioquimica
2:1
Exclusión: recibido QT o RT
4semanas previas

Valoración tumoral fue por RECIST
Marcadores séricos CEA y calcitoniana
Se midió cada 4sem y luego cada 12sem.

Cancer, 1985.
• 60 pacientes,
• No significativo

CÁNCER ANAPLÁSICO DE TIROIDES

Introducción
0 1% de los tumores malignos de tiroides.
0 Edad promedio de presentación: 65 años.
0 Mortalidad: 90 % al año.
0 Histologia:
0 altamente proliferativos,
0 patrón celular mixto
Surgery. 2001 Dec;130(6):1028-34

Introducción
0Algunos derivan de carcinomas papilares o
foliculares que se desdiferencian.
0No tienen función endócrina:
0 no producen tiroglobulina
0 no captan radioyodo
0 no responden a estimulación por TSH.

Factores pronósticos
0 Buen pronóstico:
0 sexo femenino,
0 tumor  6cm,
0 edad menor de 60 años
Head Neck. (1995)17 (1): 41-47, Annals Oncology (2000)11 9 1083-1089,
Cancer. 2005 Apr 1;103(7):1330-5.

Presentación clínica
0Tumoración intra tiroidea de rápido
crecimiento
0Evade la glándula
0Invasión loco regional:
0 grasa peri tiroidea, ganglios linfáticos, músculos
cervicales, laringe, tráquea, esófago y grandes vasos
del cuello.
0Suele cursar con función tiroidea conservada.

Evaluación inicial
0 Ecografía de cuello:
0 describe tumoración en características, tamaño,
relaciones y compromiso ganglionar cervical central.
0 Tomografía de CT
0 evaluación de ganglios retro y para faringeos.
0 Citología de PAAF
0 nódulo/s sospechosos mayores a 1 cm
0 Bajo guía ecográfica: reduce muestras insuficientes
Top Magn Reson Imaging. 2007 Aug;18(4):293-302

CAT tiene retos diagnóstico en la citología por lo que puede ser necesaria la IHQ

Estadificación
0 TC con contraste: cuello y tórax
0 enfermedad regional (retrofaríngeo y mediastino) y
metástasis pulmonares.
0 RM con gadolinio
0 Mejor evaluación de mediastino superior y cuello.
0 PET con FDG
0 Para metástasis a distancia no encontradas por otros
métodos
AJR Am J Roentgenol. 1990 May;154(5):1079-85, Top Magn Reson Imaging. 2007
Aug;18(4):293-302, Thyroid. 2008 Jul;18(7):713-9

Estadificación
0 Limitado a la tiroides: IV A
0 Extensión extratiroidea grosera: IV B
0 Metástasis a distancia: IV C

Tratamiento
0 RESECABLE
0 Tiroidectomía total + vaciamiento linfáticos cervicales
centrales y laterales
0 Adyuvancia: RT +/- QT,: evidencia contradictoria con
estudios que demuestran algún beneficio en respuesta
locoregional con QT + RT

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2004. 60 (4): 1137–1143
Estudio retrospectivo
Pacientes de centro de tercer nivel
Universidad de Texas
30 pacientes

Cancer. 2001 Jun 15;91(12):2335-42
Reporte de casos
Experiencia centro de tercer nivel
San Fransisco CA – USA
33 pacientes
Surgery. 2001 Dec;130(6):1028-34
Reporte de casos
Experiencia Clínica Mayo
134 pacientes

Tratamiento
0 IRRESECABLE
0 Compromiso visceral cervical, vascular y/o de
estructuras paraespinales posteriores  riesgo vital
en eventual cirugía
0 No hay evidencia concluyente
0 No existe manejo estándar
0 Terapias combinadas no aumentan SV

Radiother Oncol. 2009 Jul;92(1):100-4
Estudio retrospectivo
Pacientes de centro de tercer nivel
Rotterdam, Paises Bajos
75 pacientes

Enfermedad metastásica
0 Mal pronóstico
0 Tratamiento sintomático

Nuevas terapias
0 Sorafenib:
0 Estudio fase II, 16 pacientes con progresión luego de QT
+/- RT. Evaluación a los 2 meses.
0 Respuesta parciales en 2 y enfermedad estable en 4,
muertos 1, restantes con progresión.
0 Imatinib:
0 Estudio fase II, 8 pacientes, con progresión luego de QT
+/- RT. Seguimiento medio 26 meses
0 Respuesta completa 0/8, respuesta parcial response
2/8, y enfermedad estable 4/8.
J Clin Oncol 27:abstr 6058, 2009, Thyroid. 2010 Sep;20(9):975-80)

Paliación
0 Agresividad locoregional → asfixia (compresión vía aérea)
0 Traqueostomía temporal /permanente
0 Compromiso esofágico → afagia
0 Gastrostomía para NET

Seguimiento
0Sin enfermedad residual
0 Imagen: cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis
0 Cada 1 – 3 meses, luego cada 6 – 12 meses
0 PET – FDG a los 3 meses
0Enfermedad persistente
0 Cada 1 – 3 meses
0 Imagen: cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis

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