Cancer de Tiroides Generalidades.

1. CANCER DE TIROIDES
Dr. Eduardo Doval Caballero R4 Endocrinologia.
Dra. Gabriela Gonzalez de Cosio R3 Medicina Interna
Dr. Gustavo A. Silva R2 Medicina Interna
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL 72

2. Objetivos:
ENTENDER LA IMPORTANCIA
DEL CANCER TIROIDEO
RECONOCER LAS PRINCIPALES
MANIFESTACIONES CLINICAS.
SABER EL SEGUIMIENTO DE
CADA ESTIRPE CELULAR

3. Agenda:
CONCEPTO
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
HIPOTESIS FISIOLOGICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
ESTADIFICACION

4. o Neoplasia endocrinológica más frecuente
o Cáncer papilar de tiroides representa el 85%
o De 1975 a 2009 se triplicó la incidencia de ca de
tiroides en USA debido a la detección temprana
o Ca folicular del 10-15%
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.

5. Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67

6. Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67

7. Carcinoma
Papilar
• Tumor no encapsulado compuesto
• Células aumentadas de tamaño, citoplasma denso y núcleos superpuestos
• Una cromatina marcada y granular.
• Nucleolos y cuerpos de inclusión seudonucleares

8. Factores de riesgo
• Factores genéticos (mutación protooncogén)
• Radiación externa
• Exposición a algunos productos químicos como hexaclorobenceno y
dioxinas
Nguyen, Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer. Am Health Drug Benefits. 2015;8(1):30-40

9. •RET
•RAS
•BRAF
•RET/PTC en infantes ante radiación
•RAS
•PAX8/PPARgamma1
•RET  CM familiar MEN 2ª y 2B
Presente en un 95%
•p53
Infrecuente en los carcinomas diferenciados
Cánc
er
Carcinoma
Papilar
Carcinoma
Folicular
Carcinoma
Medular
Carcinoma
Aplásico
Nguyen, Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer. Am Health Drug Benefits.2015;8(1):30- 40.
Mutaciòn

10. Proteín kinasas y
tirosín kinasas (uno
de sus subgrupos)
Enzimas que
controlan la
proliferación y la
diferenciación celular
Su activación en los
tumores inhibe la
apoptosis y estimula
la angiogénesis
Aparición de nueva
clase de fármacos,
inhibidores de tirosín
kinasa
Nguyen, Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer. Am Health Drug Benefits.2015;8(1):30- 40.

11. Generalmente se manifiesta como nódulo tiroideo en cuello
y/o crecimiento ganglionar cervical
Adenopatías duras, fijas, de bordes mal definidos y de
crecimiento lento
Disnea, dolor, disfonía
GPC: Diagnóstico y Tratamiento del Tumor Maligno de Tiroides. : www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/166_GPC_TUMOR_MALIGNO_TIROIDEO/

12. Suele manifestarse
como tumor tiroideo
o cervical
Crecimiento rápido,
disfagia, disnea,
disfonía, síndrome de
vena cava superior.
Nguyen, Q. Diagnosis and Treatment of Patients withThyroid Cancer. Am Health Drug Benefits.2015;8(1):30-40.

13. ESTADIFICACIÓN
Nguyen, Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer. Am Health Drug Benefits.2015;8(1):30- 40.
o Importante estadificación por imagen para pronóstico
y tratamiento.
o 50% de los pacientes con ca diferenciado de tiroides
tendrán involucro de nódulos cervicales.
o Se recomienda ultrasonido cervical contralateral en
todos los pacientes para identificar metástasis.

14. Se clasifica en 4 estadios (I a
IV).
Nguyen, Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer. Am Health Drug Benefits.2015;8(1):30- 40.
Se basa en el tipo de
tumor.

15. Cáncer papilar y folicular en pacientes menores de 45años
Estadio l: Ca papilar se localiza en la glándula tiroides
Estadio ll: Ca papilar que se disemina a distancia
Nguyen, Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer. Am Health Drug Benefits.2015;8(1):30- 40.
Cáncer papilar y folicular en pacientes mayores de 45años
Estadio l: Ca papilar que se localiza en la glándula tiroides
Estadio ll: Tumor que mide más de 2 cm pero menos de 4 cm y se limita a laglándula
tiroides
Estadio lll: Tumor que mide más de 4 cm y que está limitado a la tiroides o conmínima
extensión extra tiroidea o nódulos linfáticos positivos pretraqueales o paratraqueales
Estadio lV: Extensión más allá de la cápsula de la tiroides hacia tejidos blandos del
cuello, nódulos cervicales con metástasis o metástasis a distancia como pulmón o hueso

16. Cáncer medular de tiroides
Estadio 0: Enfermedad clínicamente oculta detectada por escrutiniobioquímico
Estadio l: Tumor menor de 2 cm
Estadio ll: Tumor que mide más de 2 cm pero menor de 4 cm sin metástasis o más de 4 cm conmínima
afectación extra tiroidea
Estadio lll: Tumor de cualquier extensión con metástasis pre traqueales oparatraqueales
Estadio lV:
IVA: Enfermedad moderadamente avanzada con o sin metástasis a ganglios linfáticos sin metástasis a
distancia
IVB: Enfermedad muy avanzada con o sin metástasis a ganglios linfáticos pero sin metástasis adistancia
IVC: Metástasis a distancia
Cáncer anaplásico de tiroides
Todos los pacientes se consideran en estadio IV
Nguyen, Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer. Am Health Drug Benefits. 2015;8(1):30-40.

17. • Además de ser diagnósticos, los marcadores moleculares
pueden llevar a decisiones en base a la terapia
• Se emplean para cáncer avanzado
Pacientes con
mutación BRAF
V600E
Inhibidores de
BRAF como
Vemurafenib y
Dabrafenib
Robert I. Haddad, et. al. Thyroid Carcinoma. JNCCN—Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2018. 16(12); 1429- 1440.

18. La mayoría son indolentes
clínicamente
Genoma simple, poco
número de alteraciones
Múltiples tipos de tumores
con mutaciones diferentes
de genes
Estos son genes efectores
codificadores que señalizan
a través de la vía de la
proteína quinasa activada
por mitógeno (MAPK)
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.

19. Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.

20. Mutación BRAF
• Se asocia con la variante
folicular del carcinoma papilar
de tiroides
• Invasión vascular
• Rara vez afectan ganglios
linfáticos
• Buena respuesta a terapia con
yodo radioactivo
• Recurrencia posterior a
tiroidectomía
• Pobre respuesta a terapia
con yodo radioactivo
Mutación RAS
• Metástasis a nódulos
linfáticos.
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.

21. Factores de mal
pronostico
papilar:
• Sexo masculino
• Edad superior a 40 años
• Invasión extratiroidea
• Metástasis a distancia
• Tumor primario grande (>1,5 cm de
diámetro).
Williams, Tratado de Endocrinologia 13º ediciòn. Pp 465-479

22. Representa del 5 al
15% del cáncer de
tiroides
Se asocian con
mutaciones de RAS o
del oncogen de fusión
PAX8-PPARG
El pronóstico depende
del tamaño del tumor,
edad, y grado de
invasión vascular
Carcinoma de células
de Hürthle: metastasis
a pulmón y hueso
FACTORDE
RIESGO:
Exposición a
radiación
ionizante
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.

23. Factores de mal
pronostico
folicular:
• Edad superior a 50 años
• Masculino (en algunos estudios)
• Marcado grado de invasión vascular
• Metástasis a distancia.
Williams, Tratado de Endocrinologia 13º ediciòn. Pp 465-479

24. IDENTIFICA
LESIONES DE
ALTO RIESGO
CARCINOMA
PAPILAR DE
TIROIDES
MENOR DE 1
CM
PRIMERA
EVALUACIÓN
ANTE
NÓDULO
TIROIDEO
PUEDE ESTAR
PRESENTE
HASTA EN EL
30% DE LA
POBLACIÓN
ULTRASONIDO
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid
Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054- 67.

25. JAMA Thyroid cancer 2016 http://dx.doi.org/10.1016/

30. No
progresan
No se requiere
tratamiento
Micro
carcinomas
papilares:
Tiroidectomía
o lobectomía
Si hay afección linfática
o mayores de 4 cm
resección de ganglios
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.
Tumores de 1 a
4 cm

31. Tiroidectomía sin resección
de ganglios cervicales
centrales:
Ca no invasivo
Estadio T1 (menos de 2 cm)
Estadio T2 (más de 2 cm pero menos
de 4cm)
La mayoría de los CA foliculares
Tiroidectomía total con
resección de ganglios
cervicales
Tumores mayores de 4 cm
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.

32. JAMA Thyroid cancer 2016 http://dx.doi.org/10.1016/

33. Emplea la propiedad de las células foliculares de transportar e incorporar yodo dentro
de la Tiroglobulina, propiedad que conservan algunos tipos de neoplasias tiroideas
No se recomienda para neoplasias de bajo riesgo debido a que la mortalidad es baja y
no mejora el pronóstico del paciente.
Se emplea en pacientes con niveles elevados de Tiroglobulina
después de cirugía y que persiste la enfermedad estructural.
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer.
N Engl J Med 2016;375:1054-67.

34. ¿SUPRIMIR TSH?
1. ¡Si!
2. Hasta 0 a 1 m U/L
3. Osteoporosis, Angina, Fibrilacion auricular.
JAMA Thyroid cancer 2016

35. Cáncer con
mutación del gen
BRAF es
refractario a
terapia con yodo
radioactivo
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.
La expresión de
genes requeridos
para trasporte de
yodo y
metabolismo es
bajo en pacientes
con mutaciones
del gen BRAF
A diferencia de el
cáncer con
mutación del gen
RAS de ca papilar
de tiroides donde
están
preservados
estos genes

36. Seguimiento con US
Medición de niveles de tiroglobulina
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.
10% de los pacientes presentan
recurrencias

37. RESPUESTA DE SEGUIMIENTO
SEGÚN LA ATA:
1. Excelente respuesta.
2. Respuesta indeterminada.
3. Respuesta incompleta bioquimica.
4. Respuesta incompleta estructural.
JAMA Thyroid cancer 2016

38. EXCELENTE RESPUESTA.
1. Imagen negativa para nuevo crecimiento.
2. Tiroglobulina Serica <0.2 ng/mL
3. Recurrencia del 1 al 4%
JAMA Thyroid cancer 2016

39. INDETERMINADA
1. Hallazgos inespecificos o no claros de imagenologia.
2. Tiroglobulina Serica 0.2 ng/mL a 1 ng/mL o TSH 1-10 ng/ml
3. Recurrencia del 15 al 20%
JAMA Thyroid cancer 2016

40. INCOMPLETA BIOQUIMICA
1. Imagen negativa para recurrencia.
2. Tiroglobulina Serica >1 ng/mL o TSH >10 ng/mL, o Incremnto
anticuerpos antitiroideos
3. Recurrencia de al menos 20%.
JAMA Thyroid cancer 2016

41. INCOMPLETA ESTRUCTURAL
Cualquier estudio imagenologico con presencia de crecimiento o
recurrencia de enfermedad.
Recurrencia 50 a 85%
JAMA Thyroid cancer 2016

42. o El CA de tiroides es usualmente indolente aunque presente
metástasis.
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.
o Terapia sistémica como radioterapia o quimioterapia se
reserva para pacientes con enfermedad metastásica,
progresiva, sintomática o que pone en riesgo estructuras
vitales y que no es candidato a terapia local como resección.

43. La FDA aprobó 2
inhibidores
multicinasa para
pacientes con
enfermedad
refractaria a yodo
radioactivo
Sorafenib y
Lenvatinib
Se cree que actúan
inhibiendo
angiogénesis debido
a que inhiben al
receptor del factor
de crecimiento
vascular endotelial
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.

44. Carcinomas pobremente
diferenciados representan el 6% de
los cánceres de tiroides con media
de supervivencia de 3.2 años
Histologicamente:
Alto rango de mitosis y presencia de
necrosis. Tratamiento con radio y
quimioterapia
Carcinoma anaplásico representa el
1% de los cánceres de tiroides con
media de supervivencia de 6 meses
Refractarios a terapia con yodo
radioactivo, quimioterapia y
radioterapia con beneficio limitado
Carcinoma anaplásico y pobremente diferenciados
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.

45. Tratamiento del carcinoma
anaplásico de tiroides
•Cuando es posible debe ser resecado
•Tratamiento con radiación locoregional
•Quimioterapia con taxanes, solos o en combinación
con carboplatino o doxorrubicina
•Tratamiento paliativo para mantener vía aérea libre
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.

46. 3-5% de los cánceres
de tiroides
75% de los pacientes
es esporádico Aparece en la 4ta a la
6ta década de la vida
Puede ser parte del
síndrome de
neoplasia endocrina
múltiple (MEN) tipo 2
Mutación en el gen
RET que codifica un
receptor tirosin
quinasa
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.

47. Las células secretan calcitonina. Sirve como escrutinio para
pacientes que tienen riesgo para Ca medular de tiroides así como
• enfermedad recurrente o persistente.
• Ultrasonido e histopatología de nódulos tiroideos a través de BAAF
Si el reporte histopatológico es inconcluso test de inmunohistoquímica para calcitonina en
células del aspirado o medición de calcitonina en el fluido de la BAAF puede ser diagnóstico
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.

48. Tratamiento
quirúrgico
Primera elección tanto en
enfermedad esporádica como
hereditaria
Lobectomía, tiroidectomía total
con o sin resección de ganglios
Seguimiento
Cada 6 meses o anualmente
Niveles de calcitonina sérica nos
hablan de persistencia de enfermedad
Si persiste más de 5 años con niveles de
calcitonina indetectables se dice que el
paciente está libre de enfermedad
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.

49. TERAPIA SISTÉMICA
•Para pacientes con enfermedad
progresiva o sintomática
•Inhibidores multicinasa Vandetanib y
Cabozantinib
Fagin, J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375:1054-67.

53. CONCLUSIONES:
1. Los carcinomas papilar y folicular mas comunes. La tasa de
mortalidad es baja.
2. Dx punción-aspiración con aguja fina (PAAF) del nódulo tiroideo.
3. Qx tumor primario y eliminación de todo el resto del tejido
tiroideo (lecho).

54. 1. El Iodo VO se acumula en el tejido tiroideo, originando la ablación
del lecho tiroideo y de los focos metastásicos.
2. La tiroglobulina es el marcador mas sensible.
3. La eliminación de la TSH, un factor de crecimiento del CDT,
mediante dosis supresoras de levotiroxina, es la intervención
terapéutica más importante.