insuficiencia suprarrenal

1. Andrea Vanessa Ponce Luna R1 Geriatria
INSUFICIENCIA
CORTICOSUPRARRENAL

2. Glándula suprarrenal se divide en médula
suprarrenal y corteza suprarrenal.
Principal precursor:
COLESTEROL
LINDA S. COSTANZO. (2011). FISIOLOGÍA. ESPAÑA : ELSEVIER.
FISIOLOGIA

3. PRINCIPAL PRECURSOR
LA PRINCIPAL ETAPA DE CADA VIA ES LA
CONVERSIÓN DE COLESTEROL A
PREGNENOLONA POR LA COLESTEROL
DESMOLASA
LA ACTH ES LA HORMONA
LIMITANTE DE LA VÍA
SISTEMA
RENINA-ANGIOTENSINA
II-ALDOSTERONA
LINDA S. COSTANZO. (2011). FISIOLOGÍA. ESPAÑA : ELSEVIER.

4. REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE
ESTEROIDES
SUPRARRENOCORTICALES
LINDA S. COSTANZO. (2011). FISIOLOGÍA. ESPAÑA : ELSEVIER.
EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-
CORTEZA SUPRARRENAL

5. LINDA S. COSTANZO. (2011). FISIOLOGÍA. ESPAÑA : ELSEVIER.
FUNCIONES DE LOS ESTEROIDES SUPRARRENOCORTICALES

6. PRIMARIA: ENF. SUPRARRENAL CONGÉNITA PRIMARIA (HIPOSUPRARRENALISMO
PRIMARIO)
SECUNDARIA: DISMINUCIÓN DE LA ESTIMULACIÓN DE LA ACTH
(HIPOSUPRARRENALISMO SECUNDARIO)
TIPOS DE INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL:
● Insuficiencia corticosuprarrenal primaria Aguda (crisis suprarrenal)
● Insuficiencia corticosuprarrenal primaria crónica (Enf. de Addison)
● Insuficiencia corticosuprarrenal secundaria
ROBINS Y COTRAN. (2015). PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. ESPAÑA : ELSEVIER.
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL

7. E.FERNÁNDEZ- Rodrígueza ,I.Bernabeub ,C. Guillínb y F.F.Casanueva. (2016). enf ermedades de las glándulas adrenales. En insuficiencia suprarrenal primaria(6). españa :
elsevier.
ROBINS
Y
COTRAN.
(2015).
PATOLOGÍA
ESTRUCTURAL
Y
FUNCIONAL.
ESPAÑA
:
ELSEVIER.
CAUSAS

8. Emergencia médica
● / Pacientes con Insuficiencia suprarrenal
queprecisan deunincremento en la producción deesteroides
por unasglándulassin capacidadde respuesta.
● Sd. de Watherhouse-Friderichsen.
● Neonatos: hemorragia suprarrenal masiva. (parto prolongado o
hipoxia)
● Retirada rápidade esteroides
● Coagulación intravascular diseminada.
● DEPLECIÓNDEL
VOLUMEN
● HIPOTENSIÓN
● ALTERACIONES
ELECTROLÍTICAS.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA AGUDA O CRISIS ADRENAL

9. FISIOPATOLOGÍACRISISADRENAL
La deficiencia de cortisol y aldosterona conduce a
un síndrome de insuficiencia suprarrenal como
resultado de los efectos en la mayoría de los
órganos del cuerpo y tejidos Insuficiencia
suprarrenal severa, con hipotensión (es decir, crisis
suprarrenal), a menudo se desarrolla en momentos
de un aumento en el requerimiento de cortisol o
estrés fisiológico, que conduce a trastornos de los
procesos fisiológicos representados.
R. Louise Rushworth, M.B., B.S., Ph.D., David J. Torpy, M.B., B.S., Ph.D., and Henrik Falhammar, M.D., Ph.D. (2019). ADRENAL CRISIS . The new england
journal o f medicine. 2022, De Downloaded from nejm.org at MACQUARIE UNIVERSITY on August 28, 2019.

10. h.D. (2019). ADRENAL CRISIS . The new
R. Louise Rushworth, M.B., B.S., Ph.D., David J. Torpy, M.B., B.S., Ph.D., and Henrik Falhammar, M.D., P
england journal o f medicine 2022, De Downloaded from nejm.org at MACQUARIE UNIVERSITY on August 28, 2019 Base de datos.
CUADRO CLINICOCRISISADRENAL
● infecciones(gastroenteritis)
● cirugías
● estrésemocional
● ejercicio
● Quimioterapia
● FÁRMACOS
EVENTOS PRECIPITANTES

11. FÁRMACOS INDUCTORES O INHIBIDORESDE LA CYP3A4
inductores dela CYP3A4
● avasimiba
● carbamazepina
● rifampicina
● fenitoína
● hierbadesan juan
Inhibidoresde la CYP3A4
● voriconazol
● jugodetoronja
● ketoconazol
● itraconazol
● claritromicina
● lopinavir
● ritonavir
● nefazodona
● telitromicina
● conivaptan
R. Louise Rushworth, M.B., David J. Torpy and Henrik Falhammar, (august 19, 20 19). adrenal crisis . The new england journal o f medicine, 2019.
Requiere un aumento en la dosis
de glucocorticoides en pacientes
que están siendo tratados por
insuficiencia suprarrenal, o puede
inducir una crisis en pacientes
con
insuficiencia suprarrenal no
diagnosticada.
Mejora el efecto supresor suprarrenal de los
glucocorticoides en curso, pero el riesgo de crisis
suprarrenal puede ser aumentada una vez que el
agentehasidodescontinuado.
Losglucocorticoides
son metabolizados por
unsistemaenzimático
hepático (citocromos,
enespecial la CYP3A4).

12. TRATAMIENTO CRISISADRENAL
1. Consiste en la administración de 100 mg de hidrocortisona en bolo intravenoso, para posteriormente
añadir 200-300 mg en el suero fisiológico en las siguientes 24 horas como infusión o bolos de 50 mg cada
6 horas, con dosis posteriores adaptadas a la respuesta clínica.
2. Durante una crisis suprarrenal en curso, se debe administrar solución salina normal por vía intravenosa
(1000 ml dentro de la primera hora), con líquidos cristaloides administrados de acuerdo con la
reanimación estándar.
3. Dextrosa intravenosa al 5%en solución salina normal se administra para la hipoglucemia (70 mg/dL)
4. Por encima de 60 mg/día de hidrocortisona no es necesario administrar fluorhidrocortisona.
5. Además hay que realizar una reposición electrolítica y tratar la causa desencadenante.
6. Si no se dispone de hidrocortisona, dexametasona 4 mg cada 24 horas, metilprednisolona 40 mg cada 24
horas, prednisolona 25 mg en bolo seguido de dosis de 25 mg para un total de 75 gr en las primeras 24
hrs y después 50 gr cada 24 hrs.
R. Louise Rushworth, M.B., David J. Torpy and Henrik Falhammar, (august 19, 2019). adrenal crisis . The new england journal o f medicine, 2019.

13. DESTRUCCIÓN PROGRESIVA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
● LA SUPRARRENALITIS AUTOINMUNITARIA SUPONE EL 60-70% DE LOS
CASOS (40% SPEA 1Y2)
● SUPRARRENALITIS TUBERCULOSA.
● SIDA
● METÁSTASIS DE CÁNCER EN GLÁNDULAS SUPRARRENALES (MAMA Y
PULMÓN).
● HIPOPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA.
● ADRENOLEUCODISTROFIA.
● HEMORRAGIA SUPRARRENAL BILATERAL (SD. ANTIFOSFOLÍPIDOS)
ROBINS Y COTRAN. (2015). GLANDULAS SUPRARRENALES. EN PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL(1129). ESPAÑA: ELSEVIER.
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL PRIMARIA CRÓNICA O
ENFERMEDAD DE ADDISON

14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENF. DE ADDISON
● Fatiga
● Astenia y Adinamia
● Vómito, náusea, dolor abdominal, pérdida de peso
● Hipoglucemia
● Hipotensión / SHOCK HIPOVOLÉMICO
● Hiperpigmentación cutánea
● Hipercalemia/hiponatremia/hipercalcemia
● Déficit de andrógenos: vello corporal disminuido, impotencia,
disminución de la libido, amenorrea en mujeres
● Algunas veces sintomatología neurológica: somnolencia,
convulsiones, coma.
● Fiebre indica infección
ROBINS Y COTRAN. (2015). GLANDULAS SUPRARRENALES. EN PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL(1129). ESPAÑA: ELSEVIER.

15. DIAGNÓSTICO INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
● Sospecha clínica
● Cortisol disminuido/determinación basal de cortisol
● Prueba de hipoglucemia insulínica PATRÓN ORO
● Prueba de estímulo con dosis estándar de ACTH sintética (segura,
confiable y precisa).
● Determinación de ACTH
● Estimulación prolongada de ACTH
Tras la sospecha clínica y el análisis
bioquímico un cortisol plasmático basal <
3 μg/dl y un ACTH basal > 100 pg/ml nos
dará el diagnóstico; mientras que un
cortisol plasmático basal > 19 μg/dl nos
excluirá el mismo.
Para el diagnóstico de IS existen 3 objetivos principales a
confirmar:
1. La secreción inapropiadamente baja de cortisol.
2. La distinción entre IS primaria o central.
3. La identificación de los procesos patológicos subyacentes.
Cortisol salival >5.8 ug/L a las 8:00
horas excluye IS, mientras que
<1.8 ug/L indica alta probabilidad
de IS no es diagnóstica.

16. determinación basal de cortisol:
Prueba deestimulaciónrápida con ACTH
sintéticaoTEST deSYNACTHEN
Se administran 250 ug vía IM o IV de ACTH
sintética y mides cortisol plasmático a los 30-60
minutos: si cortisol >19 ug/dl es normal.
Determinación deACTH: concentración normal
deACTH alas8:00horas:20-52pg/ml:
ISP:ACTH elevada +clínica
ISS:ACTH baja +clínica
acth<5 pg/ml
Prueba deestimulaciónprolongada con ACTH
exógena:250 ug por infusión IV durante 24 horas,
2-3 días consecutivos, mides cortisol sérico y en
orina de 24 hrs, 17-hidroxicorticoide antes y
después de la infusión.

17. Prueba dehipoglucemia insulínica:
Se administra 0,1- 0,15 UI/kg de peso de
insulina rápida, provocando una hipoglucemia
clínica y bioquímica. Se mide cortisol
plasmático basal, y a los 30, 60 y 90 minutos.
Se considera normal si el cortisol plasmático es
>18-20 μg/dlen cualquier extracción

18. Una vez confirmada la is cual esla causa?
El Addison autoinmune aumenta el
riesgo de padecer otras
enfermedades autoinmunes, por lo
que sería conveniente solicitar
anticuerpos frente a otros órganos
en el seguimiento de estos
pacientes.
1. ANTICUERPOS
SUPRARRENALES (S50-70%,
E100%): ADRENALITIS
AUTOINMUNE
2. TAC: PATRÓN MÁS COMÚN
ES ATROFIA POR
ADRENALITIS AI
3. RMN PARA EXCLUIR
PROCESOS EXPANSIVOS
Actualmente se estudian anticuerpos frente a
enzimas esteroidogénicas 8, tales como 17
α-hidroxilasa, 21 hidroxilasa9 y citocromo
P450 con escisión de la cadena lateral, ya que
parecen ser más específicos.
Todo paciente diagnosticado de
ISP autoinmunitaria, descartar la
existencia de otros déficits
endocrinos de causa autoinmune,
ya que en más del 50% de los
casos la ISP se asocia a otras
patologías de origen autoinmune
como la tiroiditis crónica, el
hipoparatiroidismo autoinmune y
la diabetes tipo 1, formando parte
de los SPA tipos 1 y 2

19. TRATAMIENTOENF. DE ADDISON
Sustituir los mineralocorticoides y glucocorticoides.
corticoides alternativos son dexametasona (dosis de 0,25 a 0,75 mg al día) o
prednisona (en dosis de 2,5 a 7,5 mg/día) ambos de acción larga y que
pueden ser útiles en pacientes en los que los regímenes fraccionados de
hidrocortisona no controlan la sintomatología clínica.
E. Fernández-Rodrígueza ,I. Bernabeub ,C. Guillínb y F.F. Casanueva. (2016). enfermedades de las glándulas adrenales. En insuficiencia suprarrenal primaria(6). españa :elsevier.

20. Mineralocorticoides: reponer con fludrocortisona
La dosis diaria oscila entre 0,05 y 0,2 mg administrada en una sola
toma por la mañana. (50-200 mcg/dia)
El ajuste de dosis se realiza con monitorización clínica, evitando la
aparición de hipertensión arterial y/o edemas y de hipopotasemia,
indicativos de tratamiento excesivo.
Andrógenos:
La sustitución de andrógenos por
dehidroepiandrosterona, en dosis de
25-50 mg/día, podría mejorar la calidad
de vida en las mujeres, además de mejorar
la fuerza muscular, la libido y la densidad
mineral ósea.
E.Fernández-Rodrígueza,I.Bernabeub ,C. Guillínb y F.F.Casanueva. (2016). enfermedades de las glándulas adrenales. En insufici encia suprarrenal primaria(6). españa :elsevier.
La hipotensión postural (más de 20 mm Hg), deshidratación e
hiperpotasemia son datos de una dosis insuficiente.
Los niveles plasmáticos de renina deben mantene
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de la normalidad. La dosis de mineralocorticoides d
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verano o ante la exposición a temperaturas elevadas. Se recomienda
una ingesta libre de sal, especialmente al hacer ejercicio.

21. efectos adversos de los glucocorticoides:
El tratamiento excesivo con glucocorticoides se asocia con
complicaciones importantes a nivel del metabolismo óseo y del
metabolismo hidrocarbonado.
El tipo de glucocorticoide empleado también puede influir en el
desarrollo de osteoporosis, con más frecuencia con corticoides de
acción prolongada.
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria y
tratamiento sustitutivo también presentaron más intolerancia a la
glucosa, obesidad abdominal y alteraciones en el perfil lipídico en
comparación con controles de la misma edad.
La monitorización del tratamiento se hace siempre con la
monitorización clínica. Se recomienda utilizar la mínima dosis
necesaria para la resolución de la sintomatología clínica, evitando
la aparición de signos y síntomas sugestivos de sobredosificación.
E. Fernández-Rodrígueza ,I.Bernabeub ,C. Guillínb y F.F. Casanueva. (2016). enfermedades de las glándulas adrenales. En insuficiencia suprarrenal primaria(6). españa :elsevier.

22. Síndrome de Poliendocrinopatía autoinmune tipo 1y 2
La ISP se asocia a enfermedad tiroidea autoinmune en el 69% de los
casos y a otras enfermedades mediadas autoinmunológicamente como
el hipoparatiroidismo, hipogonadismo, diabetes mellitus tipo 1,
enfermedad de Graves, teniendo que coexistir 2 o más enfermedades
de estas para llegar al diagnóstico.
Existen dos tipos de SPA, el tipo 1 que se presenta esporádicamente o de
forma autosómica recesiva y el tipo 2 que se hereda de forma autosómica
dominante y se ha asociado a los HLA DR3 y DR42
El SPA tipo 1 se caracteriza por hipoparatiroidismo, candidiasis
mucocutánea e insuficiencia suprarrenal como forma de presentación
más frecuente, mientras que el SPA tipo 2 consiste en la asociación de
insuficiencia adrenal y tiroiditis autoinmune, asociado en ocasiones a
DM tipo 1 y/o hipogonadismo

23. TRASTORNO DEL HIPOTALAMO E HIPOFISIS
● SÍNDROME DE DEPRIVACIÓN GLUCOCORTICOIDES
● METÁSTASIS O IRRADIACIÓN
● TUMORES, CIRUGÍA Y RADIOTERAPIA
● PANHIPOPITUITARISMO
● ADMINISTRACIÓN DE GLUCOCORTICOIDES EXÓGENOS QUE
SUPRIMEN LA ACTIVIDAD DE LA ACTH
● CORTISOL Y ANDRÓGENOS DISMINUIDOS PERO ALDOSTERONA
NORMAL
● NO HAY HIPERPIGMENTACIÓN DE LA PIEL
ROBINS Y COTRAN. (2015). GLANDULAS SUPRARRENALES. EN PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL(1129). ESPAÑA: ELSEVIER.
ACTH CORTISOL
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL SECUNDARIA

25. DIAGNÓSTICO
Prueba deestimulaciónrápida con ACTH sintética o TEST deSYNACTHEN
Se administran 250 ug vía IM o IV de ACTH sintética y mides cortisol plasmático a los
30-60 minutos: si cortisol >19 ug/dl es normal.

26. TRATAMIENTO INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA
1. Hidrocortisona o prednisona
2. No se indica fludrocortisona
3. Aumento de la dosis durante enfermedades intercurrentes
4. si es PANHIPOPITUITARISMO tratar deficiencias hipofisarias
El corticoide de elección es la hidrocortisona de acción corta, de 15 a 20 mg/día repartidos en 2-3 dosis,
habitualmente dos terceras partes de la dosis por la mañana y la otra tercera parte por la tarde, para
intentar simularelritmocircadianodeproduccióndecortisol.
Prevención del síndromede deprivaciónglucocorticoidea
Laformade prevenir la presentaciónde estesíndromeincluye la disminucióngradualde lasdrogas
glucocorticoidesenpacientescon másde 2 semanasde tratamiento.