Sesión Académica del CRAIC "Anafilaxia WAO"

1. Asesor: Dra. Med. Sandra Nora González Díaz
Dr. Rodrigo Alejandro De la Cruz Cruz
06 de mayo de 2020
Sesión: Anafilaxia WAO

2. Introducción
Guía de anafilaxia WAO - 2011.
• Última actualización - 2015.
Dr. De la Cruz
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3. 2015 update of the evidence base - World Allergy Organization anaphylaxis guidelines
Epidemiología
• Prevalencia:
• Parece que el diagnóstico de anafilaxia está aumentando en los
últimos años, pero la tasa de fatalidad se mantiene estable en
0.047 por millón de habitantes.
• Según un estudio estadounidense de 2014 que encuestó a 1000
personas el riesgo en la vida es 1.6%.
• Edad de más riesgo: 2° y 3° década por anafilaxia inducida por
alimentos.
Dr. De la Cruz
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4. Epidemiología
• Causas de fatalidad por anafilaxia (US 1999 a 2010):
• Fármacos: 58.8%.
• No especificados: 19.3%.
• Venenos: 15.2%.
• Alimentos: 6.7%.
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5. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines 2011
Factores de riesgo
Niños
No pueden describir los
síntomas.
Adolescentes
Aumento de conductas de
riesgo.
Factor de riesgo
independiente.
Embarazo
Mayor riesgo de
encefalopatía hipóxico
isquémica y muerte.
Adultos mayores
Mayor riesgo por
medicamentos e
himenópteros.
Comorbilidades.
Factores dependientes de la edad
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6. Asma y otras
enfermedades
respiratorias
Enfermedades
cardio-
vasculares
Mastocitosis Rinitis alérgica y
dermatitis atópica
Enfermedades concomitantes
Enfermedades
psiquiátricas
(ej. depresión)
Factores de riesgo
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7. Cofactores
• Son amplificadores que disminuyen el umbral de exposición a
alérgenos necesario para desencadenar la anafilaxia en pacientes con
sensibilización limítrofe.
• Ejercicio.
• Alcohol.
• AINE.
• Infecciones agudas.
• Estrés emocional.
• Estado perimenstrual.
Ejemplo:
Anafilaxia inducida por
ejercicio dependiente de trigo
(ω 5 gliadina)
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8. Desencadenantes
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9. Desencadenantes
Alimentos (puntos importantes):
• Son el desencadenante más común en niños, adolescentes y adultos jóvenes.
• Cuando la alergia a alimentos inicia en adultos, generalmente inicia en la 2a o
3a década y con anafilaxia en 49% de los casos.
• Alimentos más frecuentes: mariscos, nueces, pescados, soya y cacahuate.
• La gravedad de los eventos previos no predice la gravedad futura.
• La alergia al anacardo/nuez de la india está en aumento (RxC pistache).
• Las pruebas con riñón del puerco son mas sensibles que las de carne en
pacientes con anafilaxia inducida por alfa gal.
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10. Desencadenantes
Insectos (puntos importantes):
• Se retaron pacientes sensibilizados que previamente toleraron una picadura:
43.6% tuvieron reacción local grande y 5.3% tuvieron reacción sistémica. Esto
sugiere que los estudios actuales no distinguen sensibilización asintomática ni
pacientes de riesgo.
• El uso de alérgenos recombinantes (rVes v 1, rVes v 2, rVes v 3, rVes v 5, rApi
m 1, rApi m 2, rApi m 3 and rApi m 5) aumenta la sensibilidad del estudio de
manera significativa, en comparación con extractos comerciales.
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11. Desencadenantes
Medicamentos (puntos importantes #1):
• La anafilaxia inducida por medicamentos está infradiagnosticada, pero si está
basada sólo en la historia clínica puede sobrediagnosticarse.
• El estudio con historia clínica acompañada de pruebas cutáneas puede
descartar hasta 95% de las reacciones agudas a penicilinas.
• El extracto comercial con benzil peniciliolpolilisina (PrePen) está validado en
niños y adultos.
• La alergia a cefalosporinas es rara (5 de cada 901,908 exposiciones orales y 8
de cada 487,630 exposiciones parenterales).
• Existen pocos casos reportados por macrólidos.
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12. Desencadenantes
Medicamentos (puntos importantes #2):
• Los AINE son responsables de 47.9% de las anafilaxias por medicamentos.
• Las reacciones a biológicos están en aumento.
• La anafilaxia perioperatoria ocurre en 1/13,000 anestesias y puede ser por
bloqueadores neuromusculares, antibióticos, productos sanguíneos,
clorhexidina o látex.
• El 34.6% de las anafilaxias inducidas por medios de contraste pasan en la
primera exposición y 64.7% tienen pruebas cutáneas negativas.
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13. Mariana Castells. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol. 2017 Aug;140(2):321-333.
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14. Mariana Castells. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol. 2017 Aug;140(2):321-333.
Biomarcador Acción
Histamina Piel, vasos sanguíneos
PGD2 Cerebro, vasodilatación
Triptasa Fibrinógeno cadena alfa, C3a+35a
Bradicinina Hipotensión, Edema
Leucotrienos Broncoespasmo, edema
Factor activador plaquetario (PAF) Vasodilatación
Vías de anafilaxia y biomarcadores
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15. Diagnóstico
La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios siguientes:
Inicio agudo (minutos a horas) de un síndrome que afecta a la piel o mucosas (por
ejemplo, urticaria generalizada, prurito, eritema, flushing o sofoco, edema de labios,
úvula o lengua)
JUNTO CON AL MENOS
UNO DE LOS SIGUIENTES:
Compromiso respiratorio
agudo
Disnea, sibilancias, estridor,
disminución del flujo
espiratorio pico, hipoxemia.
Descenso de la presión
arterial o síntomas de
disfunción orgánica
Hipotonía, síncope,
incontinencia.
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16. Diagnóstico
La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios siguientes:
Aparición rápida (minutos a algunas horas) de dos o más de los siguientes síntomas tras la
exposición a un alérgeno potencial para ese paciente:
Afectación de piel o mucosas.
Urticaria generalizada, prurito,
eritema, flushing, edema de
labios, úvula o lengua
Compromiso respiratorio
agudo
Disnea, sibilancias, estridor,
disminución del flujo
espiratorio pico, hipoxemia.
Descenso de la presión
arterial o síntomas asociados
de disfunción orgánica
Hipotonía, síncope,
incontinencia.
Síntomas gastrointestinales
persistentes
Dolor abdominal cólico,
vómitos.
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17. Diagnóstico
La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios siguientes:
Descenso de la presión arterial en minutos o algunas horas tras la exposición a un
alérgeno conocido para ese paciente:
Lactantes y niños: presión arterial baja o descenso
superior al 30% de la sistólica
Adultos: presión arterial sistólica inferior a 90
mmHg o descenso superior al 30% respecto a la
basal
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18. CUADRO CLÍNICO DE ANAFILAXIA
PIEL, TEJIDO SUBCUTÁNEO Y MUCOSA:
Enrojecimiento, prurito, urticaria, angioedema, exantema morbiliforme, piloerección.
Prurito, eritema o edema periorbital; eritema conjuntival, epífora.
Prurito en los labios, lengua, paladar o conductos auditivos externos; edema de labios, lengua y úvula
Prurito en genitales, palmas y plantas de los pies.
RESPIRATORIO:
Prurito nasal, congestión, rinorrea, estornudos.
Prurito y opresión en la garganta, disfonía, ronquera, estridor, tos seca.
Vías aéreas inferiores: taquipnea, dificultad respiratoria, opresión torácica, tos profunda, sibilancias / broncoespasmo, disminución del flujo
espiratorio máximo.
Cianosis.
Paro respiratorio.
GASTROINTESTINAL:
Dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea, disfagia.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Dolor torácico.
Taquicardia, bradicardia (menos frecuente), otras arritmias, palpitaciones.
Hipotensión, lipotimia, incontinencia urinaria o fecal, choque.
Paro cardíaco.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
Sensación de muerte inminente, inquietud (en bebés y niños, cambio de comportamiento repentino, por ejemplo: irritabilidad, cesación del juego,
aferrarse a los padres); cefalea punzante, estado mental alterado, vértigo, confusión, visión de túnel.
OTROS:
Sabor metálico en boca.
Calambres y sangrado debido a contracciones uterinas en las mujeres. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines 2011
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19. Diagnóstico
• El subdiagnóstico de anafilaxia es común.
• Un estudio internacional con 7822 médicos encuestados:
• 80% identificaron anafilaxia si había involucro cutáneo.
• 55% identificaron anafilaxia si NO había involucro cutáneo.
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20. Diagnóstico
• El diagnóstico erróneo de anafilaxia puede
ocurrir en cierto grupo de pacientes:
• Ingesta de cáusticos con síntomas
multisistémicos.
• Aspiración de cuerpo extraño.
• Urticaria o angioedema agudo.
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21. Diagnóstico
diferencial
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22. Diagnóstico
Triptasa sérica
• Puede ser útil para apoyar el diagnóstico en algunos pacientes.
• Tomarse 15 a 180 minutos después del evento.
• Es más útil si tenemos una triptasa basal.
• VPP 93%, VPN 17%.
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23. Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis
Diagnóstico
Péptido activador plaquetario
• Aún en estudio.
• Elevación en reacciones alérgicas en relación a gravedad:
• I: 20%.
• II: 67%.
• III: 100%.
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24. Tratamiento
Tener un protocolo de emergencia escrito para el reconocimiento y el tratamiento de la anafilaxia y ensayar
el protocolo regularmente.
Eliminar la exposición al desencadenante si es posible (ej. suspender un agente intravenoso de diagnóstico o
tratamiento que parece estar desencadenando los síntomas).
Evaluar la circulación, las vías respiratorias, la
respiración, el estado mental, la piel y el peso
corporal.
Realizar rápida y simultáneamente:
(pasos 4, 5, 6)
Solicitar ayuda: equipo de reanimación (hospital)
o servicios médicos (entorno comunitario), si
está disponible.
Inyectar epinefrina (adrenalina) intramuscular
en la cara anterolateral media del muslo, 0.01
mg/kg de una solución 1: 1,000 (1 mg/mL), hasta
un máximo de 0.5 mg (adulto) o 0.3 mg (niños);
registrar el tiempo de la dosis y repetir de 5 a 15
minutos, si es necesario.
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25. Tratamiento
Colocar al paciente boca arriba o en una
posición cómoda si hay dificultad respiratoria o
vómitos, elevar las extremidades inferiores. La
muerte puede ocurrir en segundos si un paciente
se para o se sienta repentinamente.
Cuando esté indicado, administrar oxígeno
suplementario de alto flujo (6 a 8 L/min)
mediante mascarilla o dispositivo de vía aérea
orofaríngea.
Establecer el acceso intravenoso utilizando
agujas o catéteres con cánulas de gran diámetro
(calibre 14 o 16). Cuando esté indicado,
administrar de 1 a 2 litros de solución salina al
0.9% (isotónica) rápidamente (5-10 ml/kg en los
primeros 5 a 10 minutos para un adulto; o 10
ml/kg para un niño).
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26. Tratamiento
Cuando esté indicado y en cualquier momento,
prepárese para iniciar la reanimación
cardiopulmonar con compresiones torácicas
continuas.
A intervalos frecuentes y regulares, monitorizar
la presión arterial, la frecuencia y la función
cardíacas, el estado respiratorio y la oxigenación
del paciente. Iniciar un monitoreo continuo no
invasivo, si es posible.
Además:
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27. Tratamiento
Adrenalina:
• Receptor alfa 1: vasoconstricción,
aumento de presión arterial, disminución
de edema de vía aérea.
• Receptor beta 1: inotrópico,
cronotrópico.
• Receptor beta 2: Disminuye mediadores
de anafilaxia, broncodilatador.
Adrenalina 1: 1,000 (1 mg/mL)
Dosis: 0.01 mg/kg
Máximo: 0.5 mg (adulto)
0.3 mg (niños)
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28. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines 2011
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29. La adrenalina es el único tratamiento de primera línea, el
único capaz de disminuir las hospitalizaciones y la
mortalidad.
El tratamiento oportuno esta definido como “aplicación de
adrenalina antes de la llegada a urgencias”.
En un estudio sobre mortalidad en anafilaxia, 23% de los
pacientes recibieron la primera dosis de adrenalina
después del paro cardiaco.
A pesar de que el tratamiento continua siendo inadecuado
en algunas salas de urgencia, tener un protocolo escrito
puede mejorar el apego.
Tratamientodeanafilaxia:
Puntosclave
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30. Es significativamente mas probable que se administre
adrenalina en una anafilaxia inducida por veneno que en una
inducida por alimento.
Algunas razones por las que se decidió incorrectamente no
administrar adrenalina fueron: pensar que es “leve” o pensar
que hay alguna contraindicación (edad, embarazo, etc.).
En un estudio de 2015, 1% de los pacientes con adrenalina IM
tuvieron eventos adversos cardiovasculares vs 10% en vía IV.
Ninguno IM tuvo sobredosis vs 13% en IV.
Tratamientodeanafilaxia:
Puntosclave
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31. Los esteroides y antihistamínicos son tratamiento de 2a o
3a línea y nunca deben ser el único o el primer
tratamiento.
Un 4.7% de las anafilaxias tienen reacción bifásica, los
factores de riesgo mas importantes son: desencadenante
desconocido e hipotensión.
La desencadenada por alimentos tiene menos riesgo.
El azul de metileno previene la vasodilatación y puede
revertir una anafilaxia refractaria a adrenalina, oxígeno y
líquidos. Hasta el momento solo se basa en reportes de
caso o en estudios extrapolados de choque séptico.
Tratamientodeanafilaxia:
Puntosclave
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32. Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis
5 preguntas clave
sobre el tratamiento
de anafilaxia
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33. 1. ¿Qué factores de riesgo se deben
tomar en cuenta para la posibilidad de
una anafilaxia bifásica?
La gravedad del evento y el uso de >1 dosis de
adrenalina.
Gravedad OR 2.11
Dosis repetidas OR 4.82.
Factor protector: tratamiento oportuno.
Tiempo de valoración:
Sin factores: 1 hora después de ceder los síntomas.
Riesgo alto: ≥6 horas.
2. ¿Los antihistamínicos o los esteroides
se deben usar para prevenir la
anafilaxia bifásica?
No se recomienda.
Antihitamínicos: (IC 95% 0.47 – 1.06)
Corticosteroides: (IC 95% 0.78 – 1.02)
- En niños: OR 1.55 (IC 95% 1.01 – 2.38)*
Número esperado a tratar:
- Antihistamínicos: 72
- Glucocorticoides: 161
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34. Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis
3. ¿Se deben usar antihistamínicos o
esteroides para prevenir reacciones de
hipersensibilidad en quimioterapia?
Si se recomienda.
Uso de premedicación:
OR 0.49 (IC 95% 0.37 - 0.66)
No se evaluó en protocolos de
desensibilización ni en biológicos.
4. ¿Se deben usar antihistamínicos o
esteroides para prevenir reacciones de
hipersensibilidad en medio de contraste?
No se recomienda.
Uso de premedicación:
OR 1.07 (IC 95% 0.67 – 1.71)
Como existen muchos tipos de reacciones y
la evidencia es baja, se puede considerar en
caso de riesgo percibido alto.
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35. Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis
5. ¿Se deben usar antihistamínicos o
esteroides para prevenir reacciones de
hipersensibilidad en inmunoterapia?
Si se recomienda en inmunoterapia
acelerada.
Premedicación:
OR 0.62 (IC 95% 0.41 – 0.94)
Pocos estudios al respecto.
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36. Tratamiento a largo plazo
• El tratamiento completo de la anafilaxia debe también estar dirigido a
disminuir la morbilidad y mortalidad en la vida diaria.
• Sólo 35% de los desencadenantes pensados en la sala de urgencia se
confirman, por lo que el seguimiento con un alergólogo siempre debe
ser incluido.
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37. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines 2011
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38. Tratamiento a largo plazo
Debe incluir:
• Plan escrito.
• Evitar desencadenante.
• Seguimiento por alergólogo.
• Autoinyector de adrenalina o entrenamiento para uso de adrenalina.
• Recordar técnica durante las consultas de seguimiento.
• Entrenamiento para leer etiquetas de alimentos(alimentos).
• Si tolera, promover dietas “liberales” con huevo/leche horneada(alimentos).
• Pruebas cutáneas e inicio de inmunoterapia(venenos).
• Valorar desensibilización(medicamentos).
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39. Anafilaxia idiopática
• Reacción anafiláctica a un desencadenante no identificado a pesar de
la historia clínica meticulosa, pruebas cutáneas y medición de IgE
específica.
• 20% de las reacciones antes idiopáticas, se identificaron con
Immunocap ISAC.
• 45% eran camarón y omega 5 gliadina.
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40. Pronóstico
• Los episodios de anafilaxia son muy poco mortales.
• Cada episodio tiene un riesgo de <0.5% de mortalidad.
• Paradoja de la anafilaxia “los pacientes con anafilaxia pueden vivir a
pesar de la falta de tratamiento, pero el retraso en administrarlo se
asocia a mortalidad”.
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41. Pronóstico
• El 65 a 70% de los niños con alergia a leche o huevo perderán la
sensibilidad y algunos de ellos no se podrán detectar adecuadamente
con pruebas.
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42. Conclusiones
• Aún se siguen haciendo avances importantes con respecto al tema de
la anafilaxia.
• Una mayor cantidad de estudios de buena calidad nos llevará a
comprender y tratar de una mejor manera esta y otras patologías
alérgicas.
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