El documento describe las causas más comunes de hemorragia postparto, incluyendo atonía uterina, retención de tejido placentario, alteraciones de la coagulación y traumas como desgarros y laceraciones. También explica la clasificación y tratamiento de desgarros perineales, así como las medidas para prevenir y tratar infecciones posteriores.

1. Hemorragia
postparto
Traumas: Desgarros/Laceraciones

2. • Una de las definiciones mas aceptadas universalmente para el para
la hemorragia postparto es la perdida hemática superior a 500ml
tras un parto vaginal o a 1000ml tras una cesárea.
• A esta definición se le debe sumar la clínica

3. 1.- Atonía uterina
• Siendo la causa mas frecuente, responsable del 80-90% de las HPP.

4. 2.- Retención de tejido
placentario y/o coágulos
• La salida de la placenta tiene lugar
en los primeros 30min tras el parto.
• De no ser así, podría tratarse de una
placenta adherente por una
implantación anormal de la misma,
como pueden ser las placentas
acreta, increta, o percreta.
• El acretismo placentario es poco
frecuente (1/2500 partos).
• El riesgo aumento a medida que lo
hace el numero de cicatrices uterinas

5. 3.- Alteraciones de la coagulación
• Congénitas: Enfermedad de Von
Willenbrand, hemofilia A
• Adquiridas: preeclampsia grave, síndrome
de HELLP, embolia de liquido amniótico,
abruptio placentae, sepsis

6. 4.- Traumas
Hacen referencia a desgarros del canal genital, rotura uterina o inversión uterina.

7. Desgarros/laceraciones
Suponen la segunda causa
mas frecuente de HPP
después de la atonía uterina.
Normalmente se manifiestan
como un sangrado vaginal
activo propio de partos
instrumentados o con
episiotomía que hay que
proceder a reparar mediante
sutura.

8. Lesiones perineales de origen
obstétrico
• La reparación del periné después de una episiotomía o desgarro es
una de las practicas quirúrgicas mas frecuentes en la obstétrica.

9. • Episiotomía
• Incisión en el periné para aumentar la apertura vaginal durante la
última parte del periodo expulsivo del trabajo de parto o durante el
parto en si.
• Este procedimiento se realiza con tijeras o bisturí y debe repararse
por medio de una sutura.

10. Clasificación de desgarros perineales “SULTAN”
1° Grado Lesión de piel perineal
2° Grado Lesión de músculos del periné sin afectar esfínter anal
3° Grado Lesión del esfínter anal
3A
Lesión del esfínter externo <50%
grosor
3B
Lesión del esfínter externo >50%
grosor
3C
Lesión de esfínter externo e
interno
4° Grado Lesión del esfínter anal y la mucosa rectal

11. Reparación de lesiones de primer y
segundo grado
Mucosa vaginal
• Vicryl 2/0
• Identificación del ángulo del desgarro.
• El punto de anclaje debe estar 1cm por
encima de este ángulo.
• Realizar una sutura continua desde el
ángulo hasta el anillo himeneal. Debe
englobarse la mucosa vaginal y la fascia
vagino-rectal.
Músculos perineales
• Vicryl 2/0
• Identificar los músculos perineales a
ambos lados de la lesión y aproximarlos
con una sutura continua.
• Es importante la identificación del
musculo bulbo cavernoso y suturarlo con
un punto suelto.
• Es importante diagnosticar la existencia
de una lesión que afecte al musculo
elevador del ano. Se objetiva por la
solución de continuidad de sus fibras y
la presencia de grasa entre ellas.

12. Reparación de lesiones de
primer y segundo grado
Sutura de piel
La piel debe quedar correctamente aproximada pero
sin tensión, ya que la sutura de la piel puede
aumentar la incidencia de dolor perineal en los
primeros meses posparto.
Sutura continua subcutánea/subdérmica Vicryl 2/0 o
3/0
Puntos sueltos en piel Vicryl 2/0 o 3/0 evitando la
tensión de los mismos.

13. Reparación de desgarros de tercer y
cuarto grado
• Para que la exploración perineal sea precisa se debe realizar, de
forma sistemática, un tacto rectal con el dedo índice, y una palpación
digital de la masa del esfínter entre el dedo alojado en el recto y el
pulgar que explora el periné.
• El esfínter interno se identifica como una banda fibrosa blanquecina
entre la mucosa rectal y el esfínter externo.
• Su identificación puede ser difícil en el momento agudo.
• Estas fibras son responsables del 75% del tono anal que mantiene la
continencia.
• El esfínter externo puede no ser visible de entrada debido a la
retracción lateral que sucede una vez seccionado.

14. Reparación de desgarros de tercer y cuarto
grado
Medidas generales
• Reparación por el medico. Asesoramiento senior
• Preparación del campo y medidas de asepsia: Tallas y guantes estériles, suero fisiológico o
antiséptico para lavados si se requieren.
• Analgesia adecuada y relajación.
• Iluminación adecuada del campo.
• Profilaxis antibiótica.
Material necesario
• Pinzas sin dientes.
• 2 pinzas tipo Allis
• Tijeras Metzenbaum
• Tijeras Mayo
• Porta agujas corto
SUTURAS
• Esfínter anal: Vicryl 2/0
• Mucosa rectal: Vicryl 3/0

15. Sutura mucosa rectal
• La sutura de la mucosa rectal debe
realizarse con una sutura continua
submucosa o puntos sueltos con Vicryl
3/0, sin penetrar en toda la
profundidad de la mucosa rectal.
• No debe alcanzarse la luz del canal
anal para evitar la formación de
fistulas recto-vaginales.
Sutura de esfínter
• Las fibras del esfínter externo suelen
estar retraídas hacia los lados.
• Esfínter interno: cunado se identifica
la lesión del esfínter interno se
suturará con puntos sueltos de Vicryl
2/0
• Esfínter externo: pueden usarse 2
técnicas se sutura con resultados
equivalentes: overlap o bien end-to-
end Vicryl 2/0

16. Criterios de referencia
• En pacientes con episiotomía complicada se debe de referir a un
centro especializado en Ginecología previo taponamiento vaginal con
gasas, para la reparación del mismo.

17. Complicaciones de la episiotomía
Inmediatas
• Hemorragia
• Desgarros
• Edema
• Infección
• Dehiscencia
Tardías
• Dolor perineal con o sin vida sexual
• Procesos adherenciales vaginales o
bridas
• Endometriosis sobre cicatriz de
episiotomía
• Quiste de glándula de Bartholin por
sección del conducto excretor
• Fistulas recto vaginales

18. Diagnostico
• Suele ser evidentemente clínico, apareciendo una perdida hemática
excesiva antes del alumbramiento de la placenta (hemorragia de la
tercera fase) o después (HPP verdadera).
• Es necesario valorar la repercusión de la misma hemorragia sobre el
estado hemodinámico del paciente.

19. • Signos
• TA sistólica, indica afección
hemodinámica
leve/moderada/grave según la
cifra tensional sea 100-80/80-
70/70-50 respectivamente
• Síntomas
• Leve: debilidad, sudor, taquicardia
• Moderada: palidez, oliguria
• Grave: shock, fallo renal con
anuria, disnea, síndrome de
Seehan en el puerperio inmediato

20. Tratamiento
para
la
infección
• Los microorganismos más frecuentes en el
tracto genitourinario que causan morbilidad
postparto como fiebre, endometriosis,
infección de la episiotomía, infección de la
episiotomía con o sin desgarro vaginal es
flora mixta aerobia y anaerobia con un
predominio de microorganismos gran
negativos como Enterococos, los
estreptococos del grupo B, los estafilococos,
los bacilos gram negativos y los anaerobios,
Gardnerella vaginalis, Staphylococcus
auereus y bacterias Anaerobias del cuello
uterino.

21. • Las cefalosporinas de primera y tercera generación son de primera
elección por su acción de amplio espectro y mínimo riesgo de reacción
alérgica en procedimientos obstétricos.
• En caso de alergias a cefalosporinas utilizar la clindamicina o
eritromicina.
• En pacientes con desgarros perineales postparto el uso de
antibióticos de amplio espectro es recomendable ya que el riesgo de
infección es alto, considerando también el uso de metronidazol para
cubrir la contaminación bacteriana anaeróbica por materia fecal.

22. • Dentro de los fármacos útiles en
episiotomía infectada se encuentran:
• Eritromicina
• Cefalosporinas de segunda generación
(cefuroxima)
• Cefalosporinas de tercera generación
(cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima)
• Clindamicina
• Metronidazol en casos de
contaminación con materia fecal

23. 1ª Elección Alergia a Penicilina
3° Grado 3A Cefalosporina de 2ª o 3ª generación
IV o IM (dosis única)
Gentamicina 240mg IV + Metronidazol
500mg IV (dosis única)
3B Cefuroxima 250mg/12hr +
Metronidazol 500mg/8hr durante 5
días
Gentamicina 240mg/24hrs IV +
Metronidazol 500mg/8hrs durante 5 días
Al alta: Ciprofloxacino 500mg/12hrs VO +
Metronidazol 500mg/8hrs hasta completar 5
días
3C
4° Grado Cefuroxima 250mg/12hrs +
Metronidazol 500mg/8hrs durante 10
días
Gentamicina 240mg/24hrs IV +
Metronidazol 500mg/8hrs durante 10 días
Al alta: Ciprofloxacino 500mg/12hrs VO +
Metronidazol 500mg/8hrs VO hasta
completar 10 días