Medicina

1. Jose Loureiro
Medicina Interna - Hospital Moisès Broggi
INFECCIOSAS
2ª vuelta

2. ANTIBIOTICOS
y
RESISTENCIAS

3. Pregunta 1
¿ Cual de las siguientes afirmaciones es la correcta?
1. Los glicopéptidos son unos antibióticos de amplio espectro, con
una más que aceptable actividad frente a bacterias gram
positivas y gram negativas.
2. Ciprofloxacino es un buen antibiótico para tratar todas las
infecciones producidas por bacterias gram positivas
3. La rifampicina es un medicamento que hay que administrarlo con
otros antibióticos, para reducir el riesgo de una rápida selección
de resistencias.
4. Las cefalosporinas son unos magníficos antibióticos con una
buena actividad frente Enterococcus faecalis.

5. Pregunta 2
¿Cuál de las siguientes afirmaciones en FALSA respecto a los
antibióticos betalactámicos?
1. Actúan inhibiendo la formación de la pared celular.
2. Su principal vía de excreción es la renal.
3. La amoxicilina tiene una biodisponibilidad por vía oral cercana al
100%.
4. En general son bacteriostáticos.

7. Pregunta 3
Señale la opción falsa de entre las siguientes:
1. Los aminoglicósidos en monoterapia pueden ser una buena
elección para el tratamiento de abscesos intraabdominales al ser
activos frente a gram- y anaerobios.
2. El dolor abdominal de tipo cólico por aumento del peristaltismo
es un efecto colateral previsible con los macrólidos.
3. Las sulfonamidas interfieren el metabolismo bacteriano del ácido
fólico.
4. Los glucopéptidos inhiben la síntesis de pared celular.

8. Pregunta 5
Una mujer de 33 años es vista por su médico de cabecera por un
cuadro de fiebre, dolor pleurítico en hemitórax izquierdo y
expectoración purulenta de 24 horas de evolución. Se realiza una
placa posteroanterior de tórax y se aprecia infiltrado alveolar con
zonas de broncograma aéreo en lóbulo inferior izquierdo. Ante el
diagnóstico de Neumonía adquirida en la comunidad inicia
tratamiento con Amoxicilina, tras enviar esputos para cultivo,
hemocultivos y orina para búsqueda de antígenos de Legionella y
neumococo. A las 48 horas, la paciente ingresa por
empeoramiento del cuadro previamente descrito. El antígeno de
neumococo en orina es positivo y en los tres esputos enviados
crece S.pneumoniae con una CMI para penicilina mayor de 2.
Señale la opción falsa en relación con lo previamente expuesto:

9. Pregunta 5
[…]. Señale la opción falsa:
1. Actualmente entre un 5-15% de cepas de neumococo presentan
alta resistencia a penicilina.
2. La adición de un inhibidor de betalactamasas, por ejemplo
Amoxicilina/ácido clavulánico habría evitado esta mala evolución.
3. Ceftazidima no es una opción terapéutica en esta paciente.
4. La ceftarolina o ceftobiprole son opciones terapéuticas en este
caso.

10. Pregunta 6
Acude a la consulta de un centro de salud un chico de 17 años
refiriendo fiebre de 39ºC de 48 h de evolución con dolor de
garganta. El médico de familia consulta la historia del paciente
donde no costa ninguna enfermedad previa. El paciente no refiere
tos y a la exploración realizada por su médico de familia revela
presencia de exudado amigdalar blanquecino bilateral y
adenopatías cervicales anteriores aumentadas de tamaño y
dolorosas a la palpación. ¿Cuál sería el tratamiento de elección de
este paciente?
1. Penicilina V o amoxicilina.
2. Amoxicilina/Clavulánico.
3. Doxiclina.
4. Ciprofloxacino.

11. Pregunta 7
Uno de los principales problemas en los países desarrollados es
la incidencia creciente de infecciones nosocomiales producidas
por Bacilos gram negativos productores de Betalactamasas de
espectro expandido (BLEE). El tratamiento de elección frente a
estas bacterias es:
1. Amoxicilina-Clavulánico.
2. Fluorquinolonas (levofloxacino).
3. Amikacina.
4. Carbapenem (Imipenem, Meropenem).

12. MIR 2019, pregunta60
Cuando se realiza un antibiograma en caldo a una bacteria, ¿qué
entendemos por concentración mínima inhibitoria o CMI?
1. Es aquella concentración mínima de antimicrobiano que inhibe el
crecimiento del 50% del inóculo inicial bacteriano.
2. Es aquella concentración mínima de antimicrobiano que inhibe la
proliferación (visual) en el caldo de crecimiento.
3. Es la concentración de bacterias que se inhiben con una dosis
concreta de antibiótico.
4. Es la mínima concentración bacteriana que produce infección en el
ser humano.

13. RESISTENCIAS ANTIMICROBIANAS
Concentración mínima de antibiótico capaz de
destruir el 99,9% de la población bacteriana inicial.
Concentración mínima de antimicrobiano
que inhibe la proliferación (visual) en el
caldo de cultivo.

15. MECANISMOS DE RESISTENCIA A β-LACTÁMICOS
Gram+ → Modificación PBP
Gram- → β-lactamasas
β-lactámico
β-lactamasa
PBP

16. MIR 2019, pregunta 62
Hombre de 60 años hospitalizado es diagnosticado de una
bacteriemia relacionada con el catéter venoso central. El laboratorio
de microbiología informa que en todos los frascos de hemocultivos
se observan cocos grampositivos en racimos. La PCR directa de la
sangre del hemocultivo detecta la presencia de ADN especifico de
Staphylococcus aureus y la positividad del gen mecA. Ante esta
información, ¿cuál es la interpretación correcta?
1. Se trata de un microorganismo productor de betalactamasa por lo que
se puede iniciar tratamiento con cualquier antibiótico betalactámico
menos penicilina/amoxicilina.
2. A la hora de decidir el tratamiento habría que asumir la resistencia a
todos los antibióticos betalactámicos y carbapenémicos con excepción
de ceftarolina.
3. El tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico intravenoso es la
opción de tratamiento más recomendable.
4. En este caso se puede iniciar tratamiento con un antibiótico de amplio
espectro como el meropenem

17. RESISTENCIA A β-LACTÁMICOS
Alteración
de la PBP
Gen
mecA
PBP2A Resistencia
meticilina
• MRSA
• SARM
• Meti-R
• Cloxa-R
Mecanismos
de resistencia
a β-lactámicos
Gram+
Gram-
BLEE
Carbapenemasas
Multi-R
BGN no fermentadores
β-lactamasas

18. Oxazolidinonas Lipopéptidos Glicilciclinas Lipoglucopéptidos
Cefalosporinas
5ªg
Linezolid
Tedizolid
Daptomicina Tigeciclina
Dalbavancina
Telavancina
Ceftobiprol
Ceftarolina
Mecanismo
de acción
Síntesis proteica
Ribosoma 50s
Pared
bacteriana
(poros)
Síntesis proteica
Ribosoma 30s
Pared bacteriana
(inh. Enzimática)
Pared bacteriana
Inhibición PBP
Espectro
Gram +
Micobacterias
Gram +
Gram+ y Gram-
Anaerobios
Gram + Cef 3ª + MRSA
Neumonía
nosocomial
IPPB
I. Vascular
Ventajas
Biodisponibilidad
oral 100%
Dosif sencilla
Bien tolerada
Amplio espectro
Inf intraabdominal
Vida media larga
(7 días) Bien tolerada
Contras Bacteriostático No neumonía
Bacteriostático
↑↑↑Vd
No tto empírico
- -
Toxicidad
Neuropatía periférica
Neuropatía óptica
Sd serotoninérgico
(interacción con ISRS)
↑ CK (miopatía)
Neumonía
eosinófila
GI Escasa Escasa
ANTIBIÓTICOS PARA GRAM+ RESISTENTES

19. GRAM- RESISTENTES
BGN productores de BLEE
10-15%
E. coli y Klebsiella pneumoniae
Resistencia plasmídica (transmisible!)
Tratamiento de elección: carbapenem
Multirresistencia (MR): ≥ 3 familias antibióticas
Carbapenemasas
Si es posible: amikacina, colistina…
Fosfomicina IV
Inventos: combinaciones y perfusiones extendidas / continuas

20. ANTIBIÓTICOS PARA GRAM- RESISTENTES
Combinación de cefalosporinas con inhibidores de β-lactamasa
 Ceftolozano/tazobactam
 Ceftazidima/avibactam
 Útiles para BLEE y algunas carbapenemasas
 Útiles para Pseudomonas aeruginosa MR

21. Pregunta
De los siguientes antibióticos con buena actividad frente a
bacterias gram negativas multirresistentes uno de ellos presenta
también actividad frente cocos gram positivos. Señálelo:
1. Ceftazidima-avibactam
2. Ceftolozano-tazobactam
3. Colistina
4. Fosfomicina

22. Farmacocinética (PK) / Farmacodinámica (PD)
β-lactámicos
Aminoglucósicos

23. PK/PD: Infusiones continuas y extendidas

24. REPASO
BACTERIAS

25. Pregunta 11
Varón de 69 años de edad ingresado por endocarditis tardía sobre
válvula protésica aórtica por S. epidermidis, en tratamiento con
Vancomicina, gentamicina y Rifampicina. A los 10 días, durante el
pase de planta, el paciente se queja de mareo cuando camina. En
el EKG se aprecia un bloqueo AV con disociación auriculo-
ventricular y ritmo de escape ventricular de QRS ancho a 35 lpm.
Señale la opción falsa:
1. El tratamiento antibiótico empleado es el indicado.
2. Precisará cirugía urgente con casi total seguridad.
3. Un marcapasos definitivo DDD sería una solución casi segura
para este paciente.
4. Habría que realizar un ETE.

26. Pregunta 22
Hombre de 50 años, bronquítico crónico que ingresa por cuadro
neumónico con hemocultivo positivo a Streptococcus
pneumoniae, con una CMI a la penicilina de 0,0125 mg/l. Se inicia
tratamiento con penicilina 2 millones cada 4 horas. Al quinto día
sigue con fiebre de 38ºC. ¿Cuál de las siguientes decisiones le
parece correcta?
1. Cambiaría el tratamiento a ceftriaxona por su mayor eficacia.
2. Añadiría al tratamiento una quinolona.
3. Cambiaría a amoxicilina / clavulánico.
4. Descartaría la presencia de un empiema pleural.

27. MANEJO DE LA INFECCIÓN BACTERIANA
Complicaciones piógenas
Síntomas Signos PPCC
Diagnóstico microbiológico
Cultivos
Diagnóstico sindrómico
Síntomas Signos PPCC
Tratamiento
EMPÍRICO
• Amplio espectro
• Bactericida
Tratamiento
DIRIGIDO
• Espectro reducido
• Preferible vía oral
MANEJO
DEL FOCO
• Drenaje

28. 1. Repetir placa de tórax -> ¿Empiema?
2. Cubrir Legionella si no estaba cubierta
3. Broncoscopia:
 Obstrucción bronquial (cuerpo extraño, neoplasias)
 Toma de muestras
4. Considerar Tuberculosis
5. Considerar otros diagnósticos
Cuando una neumonía comunitaria no va bien…

29. Pregunta 24
Tu vecino tuvo hace unos días un cuadro compatible con una
uretritis aguda: disuria y exudado uretral purulento. Una amiga
enfermera, le puso tres dosis de ceftriaxona intramuscular, porque
sabía que “era lo que se ponía en estos casos”. A los 15 días, tu
amigo te pregunta porque a pesar de que el exudado ha
disminuido mucho en su cuantía y que ahora es muy escaso y
transparente, sigue teniendo disuria y molestias urentes en la
uretra. ¿Cuál de las siguientes opciones le parece la más
apropiada para solucionar el problema de tu vecino?
1. Tratar con doxiciclina por vía oral 7 días.
2. Completar el tratamiento con ceftriaxona hasta una semana.
3. Urocultivo y tratamiento guiado.
4. Recogida de exudado uretral y confirmar con un Gram la
curación y explicarle que este “síndrome posturetritis” es
frecuente y desaparece con el tiempo.

30. TRATAMIENTO DE LA URETRITIS
• Ceftriaxona + Azitromicina
EMPÍRICO
• Ceftriaxona 500 mg IM + Azitromicina
• Ceftriaxona 1g IM
GONOCÓCICA
• Doxiciclina 7 días
NO
GONOCÓGICA

31. Pregunta 32
Señale la opción falsa en relación con Clostridium
difficile:
1. El diagnóstico de la diarrea causada por C. difficile se establece
mediante la detección de toxinas de dicha bacteria en heces.
2. La mayoría de casos cursan sin hematoquecia.
3. Puede debutar como megacolon tóxico.
4. El tratamiento de elección es la fidaxomicina puesto que
disminuye las recidivas.

32. DIAGNÓSTICO CLOSTRIDIUM DIFFICILE: 3 pasos
≥ 3 deposiciones líquidas en 24h
MUESTRA DE HECES
GDH (EIA)
+ -
PCR
+ -
C. difficile
toxigénico
PRUEBA
NEGATIVA
PRUEBA
NEGATIVA
EIA Toxina A y B
+ -
C. difficile
toxigénico
PRUEBA
NEGATIVA

33. TRATAMIENTO CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Episodio
inicial
1ª recurrencia
2ª recurrencia
VANCOMICINA 125 mg/6h vo 10 días
+ metronidazol 500 mg/8h IV
FORMAS MUY GRAVES
• Hipotensión/shock
• Íleo
• Megacolon
VANCOMICINA oral pauta larga
ó fidaxomicina 200 mg/12h vo 10 días
FIDAXOMICINA 200 mg/12h vo 10 días
ó trasplante microbiota fecal
3ª recurrencia
y sucesivas
Trasplante microbiota fecal*

34. Pregunta 36
Un varón de 33 años es diagnosticado de fiebre tifoidea
tras volver de Guatemala de cooperar con una ONG. En
relación con si enfermedad, señale la opción falsa:
1. Es probable que el recuento leucocitario se encuentre en rango
normal.
2. El periodo de máxima rentabilidad del hemocultivo es la primera
semana.
3. La única solución para la erradicación del estado portador en
pacientes con alteración estructural de la vía biliar es la cirugía.
4. La transmisión fecal-oral es la responsable de la inmensa
mayoría de casos.

35. Pregunta 39
Un paciente de 74 años de edad con HTA, colelitiasis, diabetes mellitus,
EPOC, y un injerto aórtico de dacrón implantado hace 6 años por
disección aórtica, presenta fiebre con tiritonas de una semana de
evolución. Hace 10 días, tuvo un cuadro de diarrea que su médico trató
con loperamida, metoclopramida y fórmulas de rehidratación oral, con
rápida resolución de esta. Tras 48 horas de ingreso, crece en 3
hemocultivos Salmonella no typhi. Señale la respuesta falsa en relación
con la patología que sufre este paciente:
1. El tratamiento antibiótico precoz de la probable salmonelosis que
padeció habría disminuido las probabilidades de que se desarrollase el
cuadro actual.
2. La probabilidad de desarrollar bacteriemias por Salmonella durante una
gastroenteritis aguda por dicha bacteria aumentan marcadamente en
mayores de 50 años.
3. La solución definitiva en este caso pasa por tratamiento combinado con
antibioterapia y colecistectomía con exploración quirúrgica de la vía
biliar.
4. Un angioTAC toracoabdominal con contraste iv sería de interés
probablemente en el enfoque diagnóstico de este caso.

36. Salmonella enterica
No tifoideas Tifoideas
Salmonelosis
RESERVORIO HUMANO
(vía biliar)
Transmisión oral-fecal
RESERVORIO ANIMAL
Toxiinfecciones alimentarias
GEA
Bacteriemia
Infección endovascular
Infección metastásica
• < 3 meses
• > 50 años
• Prótesis endovascular
• Inmunodeprimidos
5-8%
Fiebre entérica
(fiebre tifoidea)
• Fiebre + dolor abdominal
• Diarrea y/o estreñimiento
• “Bradicardia relativa”
• Leucocitos N / leucopenia
• Roseola tifoidea
• Hemocultivos (1ª semana)
• Coprocultivo (3ª semana)
• Serología
• Ciprofloxacino
• R a FQ: cef 3ª ó azitromicina
• Hemorragia intestinal
• Perforación intestinal
• Aneurismas micóticos
Clínica
Dx
Px: 15%
TTO
TTO: ciprofloxacino ó cef 3ª
(> 2500 serotipos)

37. REPASO
TUBERCULOSIS

38. Pregunta 54
Un varón de 74 años de edad con silicosis pulmonar y ex fumador,
con oxígeno crónico domiciliario ingresa por cuadro agudo de 3
días e evolución de fiebre, dolor pleurítico en hemitórax derecho y
expectoración purulenta. En la placa, infiltrado basal derecho
alveolar, junto con las conglomerados silicóticos apicales. Se
recogen 3 esputos, creciendo en dos de ellos S. pneumoniae. En
ninguno de ellos se vieron microorganismos acido-alcohol
resistentes con la tinción de Ziehl. Se realiza un PPD, que muestra
26 mm de induración. El planteamiento más adecuado es:
1. Tratamiento diez días con Ceftriaxona + Macrólido o quinolona
2. Tratamiento diez días con Ceftriaxona + Macrólido, y de no
crecer nada en el Löwenstein de esputos, tratamiento con INH 9
meses
3. Tratamiento con INH, RIF y PIR 2 meses e INH + RIF otros 4
4. Fibrobroncoscopia y toma de muestras

39. Pregunta 55
¿Cuál de las siguientes no es una indicación de quimioprofilaxis
con ISONIAZIDA frente a M. tuberculosis?
1. Niño de 8 meses con PPD negativo cuyo padre, con el que
convive, acaba de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar
cavitada.
2. Mujer de 24 años de edad PPD+ con contacto hace dos meses
con paciente con Tuberculosis pulmonar cavitada.
3. Varón de 43 años que va a recibir infliximab, con PPD negativo.
4. Paciente con inmunodepresión potente de cualquier origen con
PPD- y que ha estado en contacto mantenido con un paciente
tuberculoso bacilífero recientemente.

40. PROFILAXIS DE TB: 2 SITUACIONES
Profilaxis 1ª
Manejo de
contactos
Profilaxis 2ª
Tratamiento de
infección latente
ISONIAZIDA
HERRAMIENTA PARA INDICAR PROFILAXIS:
PPD/Mantoux ó IGRA

41. INDICACIONES DE TIL (Profilaxis 2ª)
Infección VIH
Tratamiento con anti-TNFα
Inmunodepresión grave: trasplante, diálisis, quimioterapia…
Silicosis
Pacientes de alto riesgo: prisioneros, trabajadores sanitarios,
inmigrantes, UDVP, indigentes…
Lesiones fibróticas en la Rx tórax de TB antigua
Edad < 35 años
Conversión reciente
Paciente ASINTOMÁTICO al que se le busca activamente la ITL para
tratarla por alto riesgo de reactivación o por una situación concreta

42. MANEJO DE CONTACTOS TB (Profilaxis 1ª)
PPD
-
+ TIL
2º PPD
-
+
Fin del estudio
TIL
2-3 meses
PROFILAXIS 1ª
• Niños y jóvenes (< 18 años)
• Inmunodeprimidos
VIH < 200 CD4
TOS 1er año
INH 9 meses
Stop INH
Continuar INH
Contacto con
TB bacilífero

43. MIR 2019, pregunta 108
Respecto al tratamiento de la tuberculosis, una de las
siguientes afirmaciones es FALSA:
1. El tratamiento de la enfermedad tuberculosa incluye
varios fármacos con el fin de prevenir el desarrollo de
cepas resistentes y el fracaso terapéutico.
2. El tratamiento de la infección tuberculosa latente
incluirá isoniacida durante 6 a 9 meses o rifampicina
durante 4 meses.
3. Bedaquilina es un fármaco nuevo, indicado en la
tuberculosis multisensible.
4. Cicloserina, estreptomicina, PAS y levofloxacino son
fármacos indicados en la tuberculosis multirresistente.

44. VIH

45. Pregunta 74
Una mujer sin antecedentes relevantes de interés, abogada, de 29
años, acude a urgencias remitida por el MAP por “sospecha de
meningitis”, al presentar un cuadro de una semana de evolución
consistente en síndrome constitucional dominado por una gran astenia,
adenopatías cervicales bilaterales rodaderas de tamaño moderado,
lesiones petequiales en miembros inferiores, leve odinofagia, y cefalea
con fotofobia y fiebre de 38,3º. En la analítica destaca elevación de
reactantes de fase aguda, marcada trombopenia, y algo de
hipertransaminasemia. En la exploración física, lo más llamativo aparte
de las petequias, es la presencia de hemihipoestesia facial izquierda y
parálisis facial central derecha. Tras realizar un test d Paul-Bunell, que
fue negativo, se realizó una punción lumbar, donde se observó la
presencia de muy leve hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia discreta y
leve pleiocitosis linfocitaria. Ante la sospecha clínica que usted tiene,
¿cuál de las siguientes pruebas diagnósticas realizaría?

46. Pregunta 74
Ante la sospecha clínica que usted tiene, ¿cuál de
las siguientes pruebas diagnósticas realizaría?
1. ELISA para VIH +/- determinación de Ag-p24.
2. Serología para VHS.
3. Cultivo de LCR en medio de Fletcher (para Leptospira).
4. PCR para VEB en LCR.

47. Pregunta 76
Señale la respuesta INCORRECTA con respecto a la
infección por virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y gestación:
1. La cesárea programada no reduce la tasa de transmisión vertical
del virus.
2. Se ofrecerá a la gestante la posibilidad de realizar tratamiento
antirretroviral sea cual sea su estadio de la enfermedad, con la
finalidad de prevenir la transmisión vertical del virus.
3. La transmisión vertical del virus se asocia a la carga viral
materna.
4. Las mujeres infectadas por el VIH tienen un mayor riesgo de
presentar abortos espontáneos, muerte fetal intraútero y retraso
del crecimiento intrauterino.

48. VIH: TRANSMISIÓN VERTICAL
1) Transplacentaria
2) Parto
3) Lactancia

49. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

50. FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES
1.Inhibidores de la transcriptasa inversa
a) Análogos de la transcriptasa inversa (ITIAN)
b) No análogos de la transcriptasa inversa (ITINN)
2.Inhibidores de la proteasa (IP)
3.Inhibidores de la integrasa (INI)
4.Antagonistas de CCR5
5.Inhibidores de la fusión

51. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
Análogos
No análogos
nucleóSidos
nucleóTidos
Zidovudina (AZT)
…
Abacavir (ABC)
Lamivudina (3TC)
Emtricitabina (FTC)
Tenofovir
VHB
Efavirenz
Nevirapina
Etravirina
Rilpivirina

52. INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Alta barrera genética
Toxicidad gastrointestinal
Toxicidad metabólica: ↑ RCV (R a la insulina, ↑ TG, ↑ LDL) Õ aterosclerosis
Inhibición del citocromo CYP3A4 Õ interacciones farmacológicas
Ritonavir (RTV)
Lopinavir (LPV)
Darunavir (DRV)
Atazanavir (ATV)
IP potenciados
LPV/r
DRV/r
DRV/COBI

53. INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
o Raltegravir (RAL)
o Elvitegravir / Cobicistat (EVG/COBI)
o Dolutegravir (DTG)
o Bictegravir (BIC)
ANTAGONISTAS DE CCR5
o Maraviroc

54. PAUTAS TAR
2 ITIAN + 3er fármaco
Emtricitabina/Tenofovir (FTC/TDF) (FTC/TAF)
Abacavir/Lamivudina (ABC/3TC)
INI
IP potenciado
ITINN
Triple Terapia
Biterapia Dolutegravir + Lamivudina (DTG+3TC)
Otros: DRV/r+3TC, DTG/RPV, DTG+DRV/r
BIC, COBI, TAF, DTG*
TERATOGÉNICOS:

55. INDICACIONES DE TAR
Paciente VIH
Post-exposición
Pre-exposición (PrEP)
TODOS!!!
Relación sexual de riesgo
Accidente laboral (sanitarios)
Pautas con emtricitabina/tenofovir + 3er fármaco
Antes de 72 horas, ideal si < 24h
FTC/TDF (Truvada®)

56. Pregunta profilaxis
Acerca de la profilaxis del VIH, ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones es CIERTA?.
1. Ante un accidente biológico percutáneo, deben extraerse
serologías tanto al caso fuente como al expuesto. Solo en
caso de positividad del paciente expuesto, debe instaurarse
profilaxis.
2. La pauta de elección para la preexposición es Tenofovir +
Emtricitamina.
3. La principal indicación de profilaxis preexposición es la
prevención de la transmisión en parejas serodiscordantes
cuando el miembro VIH de la pareja presenta carga viral
indetectable.
4. Un paciente que refiere rotura de preservativo durante
penetración anal con eyaculación, en el que desconocemos la
serología del paciente fuente, no tiene indicación de profilaxis
postexposición.

57. Profilaxis post-exposición
Un enfermero de 32 años, sin antecedentes médicos de interés,
sufre un pinchazo accidental en urgencias. El paciente fuente es
un varó de 25 años que había acudido a urgencias por fiebre y se
niega a que le realicen una serología de VIH. La serología VIH
urgente del enfermero es negativa. ¿Cuál sería la mejor actuación
de entre las siguientes?
1. Tranquilizar al enfermero, ya que el riesgo de transmisión del
VIH fuera de las relaciones sexuales es bajo.
2. Iniciar profilaxis post-exposición con abacavir/lamivudina +
dolutegravir
3. Iniciar profilaxis post-exposición con emtricitabina/tenofovir +
raltegravir
4. Iniciar profilaxis post-exposición con darunavir+ritonavir

58. MIR 2020, pregunta 59
Un paciente de 45 años con antecedentes de infección por VIH
conocida hace 6 años consulta por deseo de reiniciar el tratamiento
antirretroviral. Lo abandonó hace 2 años por efectos adversos, cuando
presentaba carga viral indetectable y 230 linfocitos CD4; en los últimos
meses ha sufrido un herpes zoster. Señale la respuesta correcta
respecto al reinicio del tratamiento:
1. Si no es posible asegurar una adecuada adherencia al tratamiento,
lo mejor es que no lo reinicie por el riesgo de desarrollo de
resistencias.
2. Estaría indicado en este momento un estudio de resistencias para
conocer las mutaciones presentes y guiar el reinicio del tratamiento.
3. La biterapia con dolutegravir y lamivudina podría ser igual de eficaz
en esta situación que la triple terapia, ya que podría reducir parte de
los efectos adversos.
4. La mejor opción en este paciente podría ser una combinación
basada en inhibidores de proteasa potenciados.

59. MIR 2020, pregunta 166
Un paciente con infección por VIH en tratamiento antirretrovial
presenta en su análisis rutinarios 560 copias de ARN de VIH-1.
Se encuentra asintomático, los CD4 se encuentran estables en
280/mm3 y asegura tomar correctamente el tratamiento. La
actitud a tomar más adecuada es:
1. Determinar niveles plasmáticos de los fármacos para
asegurar que estos se encuentran dentro de los márgenes
terapéuticos.
2. Repetir la carga viral en unas semanas para confirmar si se
trata de un blip.
3. Hacer un estudio de resistencias genotípico para verificar la
existencia de mutaciones de resistencia a los fármacos
usados.
4. Intensificar el tratamiento ante la eventualidad de un fracaso
en un paciente con infección VIH avanzada.

60. ¿Cuándo empezar el TAR? TB y SRI
TB
< 50 CD4
> 50 CD4
ó meningitis
Primeras 2 semanas
A los 2 meses
(tras finalizar FI de la TB)
Pautas de TAR sin IP (interacción entre IP y rifampicina:
2 análogos + EFV ó RAL ó DTG
SRI
PREVENCIÓN:
Prednisona
FORMAS LEVES:
AINE
FORMAS GRAVES:
Corticoides

61. ¿Cuándo empezar el TAR? Otras IO y SRI
Meningitis
CRIPTOCÓCICA
Diferir TAR 5 semanas
Pneumocystis
jirovecii
Primeras 2 semanas
Otras IO Primeras 2 semanas

62. VIRUS

63. Pregunta 61
De entre las siguientes afirmaciones referentes a virología básica,
señale la opción falsa:
1. Aciclovir y sus derivados (valaciclovir, famciclovir…) son los
fármacos de elección en el tratamiento de las infecciones por
VHS.
2. El virus de la hepatitis B es ADN de doble cadena.
3. Oseltamivir es un fármaco destinado a interferir en la interacción
de la hemaglutinina de los virus influenza con los receptores
epiteliales de las células huésped.
4. La aparición de inclusiones nucleares en “ojo de lechuza” es
característica de las infecciones por CMV.

64. FÁRMACOS ANTIVIRALES
 Aciclovir y derivados → Virus herpes
 Ganciclovir y derivados → CMV
 Foscarnet → CMV
 Pleconaril → enterovirus
 Ribavirina
 Oseltamivir / zanamivir → Gripe
 Amantadina / rimantadina → Gripe
 Remdesivir → SARS-CoV-2
 Antirretrovirales frente VIH
 Antivirales frente VHC

65. VIRUS DE ADN
• Herpesviridae
• Adenovirus
• VHB
• Parvovirus B19
• Papilomavirus
• Poliomavirus (JC, BK)
• Poxvirus (viruela, Molluscum)

66. Pregunta 63
Un chico de 18 años de edad acude a su consulta por un cuadro de 10
días de evolución consistente en gran astenia, fiebre de hasta 39´5ºC
y odinofagia. Visto inicialmente por su médico de atención primaria,
recibió tratamiento con amoxicilina sin mejoría aparente. En la
exploración física, se detectan adenopatías cervicales bilaterales
rodaderas, esplenomegalia y marcado edema bipalpebral bilateral,
junto con hiperemia faríngea marcada. En la analítica, anemia de 12,2
gramos, leve trombopenia, y linfocitosis absoluta y relativa con un
25% de linfocitos informados como atípicos. Señale la conducta más
apropiada con este paciente:
1. Realizar un Paul-Bunell e ingresar.
2. Realizar un Paul-Bunell, y observación domiciliaria con antitérmicos
y reposo.
3. Realizar un Paul-Bunell, profilaxis con Levofloxacino y observación
domiciliaria.
4. Realizar un aspirado de médula ósea para confirmar el diagnóstico
de sospecha e iniciar tratamiento dirigido.

67. MIR 2019, 110 ( ± pregunta 64)
¿Cuál de las siguientes entidades NO se asocia con el
virus de Epstein-Barr?
1. Carcinoma nasofaríngeo.
2. Leucoplasia oral vellosa.
3. Linfoma de Burkitt.
4. Sarcoma de Kaposi.

68. Pregunta 65
Una mujer de 22 años acude a la consulta refiriendo un cuadro de
fiebre de una semana de evolución oscilante entre 39 y 40ºC, con
gran astenia, cefalea y mialgias generalizadas. En la exploración
física existe hepatoesplenomegalia moderada. No hay adenopatías
cervicales ni alteraciones en la exploración faríngea. En la analítica
destaca la existencia de una leucocitosis de 22000 leucocitos/ mm3
con 70% de linfocitos, un 30% de los cuales presentan rasgos
atípicos. Existe además ligera hipertransaminasemia y elevación de
fosfatasa alcalina. Con estos datos, ¿cuál de los siguientes
diagnósticos le parece el más probable?
1. Mononucleosis infecciosa por VEB
2. Síndrome mononucleósido por Toxoplasma
3. Síndrome mononucleósido por CMV
4. Hepatitis E aguda

69. Pregunta 66
Una paciente de 34 años con un trasplante renal por una
nefropatía lúpica, injertado hace 65 días, acude al servicio de
urgencias por fiebre y disnea de 48 horas de evolución. En la
exploración física destacan crepitantes finos bibales. No hay
lesiones cutáneas. En la Rx de tórax existe un infiltrado intersticial
bilateral, y en la analítica destaca la existencia de
hipertransaminasemia, leucotrombopenia y linfocitosis atípica.
Paul Bunell negativo. Señale la opción falsa en relación con el
diagnóstico que sospecha:
1. La detección de RNA específico circulante es diagnóstico en este
contexto clínico.
2. Existe tratamiento específico.
3. La presencia de seroconversión con tasas de IgM específica a
títulos altos es diagnóstica en este contexto.
4. Es una complicación relativamente frecuente en este intervalo de
tiempo postransplante.

70. Pregunta 79
Un varón de 33 años ex adicto a heroína intravenosa y con
infección por VIH ingresa por diarrea de al menos 15 deposiciones
diarias de 1 mes de evolución con ocasional hematoquecia. En la
exploración física, caquéctico, candidiasis oral. 17 CD4 en la
analítica y pancitopenia. Dos coprocultivos y 3 exámenes en
fresco para parásitos resultaron negativos. La noche antes de la
realización de una colonoscopia programada, presenta cuadro de
abdomen agudo sugestivo de perforación de víscera hueca,
falleciendo en quirófano poco después. En la necropsia, múltiples
ulceraciones colónicas, algunas transmurales, y en la micro,
inclusiones en células del colon en “ojo de lechuza”. El
diagnóstico más probable es:
1. Colitis por C. jejuni.
2. Colitis por Isospora belli.
3. Colitis por CMV.
4. Colitis por VHS.

71. Familia HERPESVIRIDAE
PRIMOINFECCIÓN
Asintomática
SINTOMÁTICA
LATENCIA
(asintomática)
Complicaciones
asociadas
REACTIVACIONES
Sistémicas
Locales

72. VEB
PRIMOINFECCIÓN
Mononucleosis infecciosa
Fiebre
Linfocitosis, linfocitos atípicos
Faringitis / odinofagia
ADP cervicales
Esplenomegalia
Hepatitis (FA/GGT)
Dx: Paul-Bunnell
(MONOTEST)
LATENCIA
Complicaciones
asociadas
Leucoplasia oral vellosa
Carcinoma de cavum (neoplasia linfoepitelioide)
Linfoma Burkitt
LNH asociado a VIH (linfoma cerebral primario)
LNH post-trasplante (PTLD)
LH subtipo celularidad mixta

76. CMV
PRIMOINFECCIÓN
Síndrome mononucleósico
Fiebre
Linfocitosis, linfocitos atípicos
Fatiga
Esplenomegalia
Hepatitis (transaminasas)
Dx: Paul-Bunnell (-)
LATENCIA
REACTIVACIONES
Órgano
Sistémica
• Retinitis
• Esofagitis
• Colitis
• Neumonitis
Dx: biopsia
Dx: PCR en sangre
Tto: Ganciclovir Fiebre, pancitopenia, ↑ transas…

77. Síndrome mononucleósico: dx diferencial
1.VEB
2.CMV
3.VIH
4.Toxoplasma
5.HHV-6
6.Otros: fiebre Q, hepatitis virales…
Paul-Bunnell +
Paul-Bunnell -

80. Pregunta 68 (MIR 2017, 55)
Previo a la realización de un trasplante de órganos, se determina
de forma sistemática el estatus serológico (presencia de
anticuerpos) tanto del donante como del posible receptor, frente a
determinados microorganismos, entre los que se incluye
citomegalovirus (CMV). ¿En cuál de las siguientes situaciones, se
da la mayor incidencia de enfermedad por CMV, en los receptores
de un trasplante de órganos sólidos?
1. Cuando tanto el donante como el receptor del órgano tienen
serología positiva frente a CMV.
2. Cuando el donante tiene serología negativa frente a CMV y el
receptor positiva.
3. Cuando tanto el donante como el receptor del órgano tienen
serología negativa frente a CMV.
4. Cuando el donante tiene serología positiva frente a CMV y el
receptor negativa.

81. CMV y Trasplante de órgano sólido
Donante Receptor
+ +
- -
- +
+ -

82. MIR 2014, pregunta 120
Chico de 16 años que consulta por presentar amigdalitis pultácea, fiebre
de hasta 38,5ºC, adenopatías cervicales dolorosas, exantema macular no
pruriginoso en tórax y hepatoesplenomegalia leves, de 4-5 días de
evolución. El test de Paul- Bunnell y la IgM para el virus de Epstein- Barr
son positivos. Durante su ingreso desarrolla fiebre continua de hasta
40ºC, pancitopenia, hepatitis ictérica y coagulopatía de intensidad
progresiva. A la semana del ingreso, se traslada a UCI por confusión e
insuficiencia respiratoria. Los hemocultivos y un urocultivo son
negativos, el LCR es normal y la placa de tórax no muestra infiltrados. La
procalcitonina es normal, pero PCR y ferritina están muy elevados. De los
enunciadosa continuación, ¿cuál sería el planteamiento diagnóstico y
terapéutico más correcto?
1. Tiene una sepsis bacteriana de origen indeterminado y se debe
administrar ceftriaxona y tratamiento de soporte.
2. Se trata de una mononucleosis infecciosa de curso grave y se
deben de administrar glucocorticoides.
3. Se trata de una mononucleosis infecciosa de curso grave y se debe
iniciar tratamiento con aciclovir.
4. Realizaría una biopsia/aspirado de médula ósea y si se confirma
hemofagocitosis, iniciaría tratamiento con inmunosupresores.

84. Otros herpesviridae: HHV-6, HHV-8 y VZV
HHV-6
Primoinfección
Reactivación
Exantema súbito (6ª enfermedad)
¿? / ID muy graves
HHV-8
Primoinfección
Complicaciones asociadas
¿?
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma de cavidades
• Enf Castleman multicéntrica
VZV
Primoinfección
Reactivación
Varicela
Herpes zóster
Sd. mononucleósico
Niños
Adultos

85. Otros herpesviridae: Virus herpes simple 1 y 2
HSV-1
Primoinfección
Reactivación
Gingivoestomatitis herpética
Herpes orolabial
HSV-2
Primoinfección
Reactivación
Primoinfección genital
Herpes genital
Encefalitis herpética
Formas cutáneas

90. Pregunta 62
Un varón de 36 años de edad es ingresado en un hospital por un
cuadro consistente en fiebre de 39,5ºC de 10 días de evolución,
anemia de 7,8 gramos de Hb normocítica normocrómica,
pequeñas adenopatías cervicales, artralgias muy importantes de
grandes articulaciones sin datos clínicos ni radiológicos de
artritis, y púrpura no palpable con trombopenia 32000 plaquetas,
además de citolisis hepática leve. Paul-Bunnell negativo En el
frotis de sangre periférica, sin alteraciones. Se realizó una médula
ósea, en la que destacó el hallazgo de pronormoblastos y
disminución de representación de la serie eritroide. El diagnóstico
más probable es:
1. Primoinfección por CMV.
2. Primoinfección por Parvovirus B19.
3. Rubeola.
4. Primoinfección por VIH.

91. Eritroparvovirus B19
Transmisión respiratoria
CLÍNICA
Hydrops faetalis
Eritema infeccioso (5ª enfermedad)
Artralgias / artritis
Síndrome pseudogripal
Adultos
Niños
Gestación
Anemia aplásica transitoria Anemia crónica de base
Dx: serología / PCR en sangre

93. Pregunta 70
A los dos días de volver de un crucero de 8 días por el Caribe, una
estudiante de 5º de arquitectura presenta un cuadro consistente
en importante cefalea frontal con dolor retroorbitario, disgeusia,
hiperestesia cutánea generalizada, fiebre de hasta 40º con
tiritonas, gran dolor osteomuscular con artralgias que apenas le
permiten moverse de la cama y un rash cutáneo escarlatiniforme,
que a los 3 días de evolución, tras descamar, deja entrever
petequias en las áreas extensoras de los miembros superiores e
inferiores. Analíticamente, destaca la presencia de 10 gramos de
Hb, 66000 plaquetas y 3500 leucocitos con 2200 PMN. Existe
discreta elevación de GOT y GPT. Tras tratamiento con
antitérmicos y reposición hidroelectrolítica, la paciente se
recupera satisfactoriamente. Con respecto a la enfermedad que
usted sospecha, señale la opción falsa de entre las siguientes que
se citan:

94. Pregunta 70
1. El virus responsable es transmitido por las hembras de mosquito
del género Aedes, fundamentalmente de las especie aegyptis.
2. Esta infección podría haberse prevenido mediante una
vacunación adecuada antes del viaje.
3. Es excepcional el desarrollo de un dengue hemorrágico y shock
en la primera exposición al virus, si bien reexposiciones
posteriores aumentan mucho el riesgo.
4. El agente etiológico es un flavivirus.

95. ARBOVIRUS
ARthropod-BOrne VIRUSes
Taxón Enfermedad Vector
Flaviviridae Dengue
Mosquito Aedes
Fiebre amarilla
Zika
West Nile
Mosquito Culex
Encefalitis japonesa
Encefalitis transmitida
por garrapatas
Garrapatas
Togaviridae Chikungunya Mosquito Aedes
Orden
Bunyavirales
Fiebre Crimea-Congo Garrapatas (Hyalomma marginatum)
Fiebre Valle del Rift Mosquitos (Aedes y Culex)

96. ARBOVIRUS: Generalidades
VECTOR: artrópodos (mosquitos) → PI: 3-10 días
DITRIBUCIÓN: áreas tropicales y subtropicales
CLÍNICA:
 Mayoría asintomáticas
 Sintomáticos: fiebre, malestar general, cefalea, artromialgias, rash…
 Resolución en 5-10 días aprox
DIAGNÓSTICO
 RT-PCR en fase muy aguda
 Serología
TRATAMIENTO: sintomático

97. Asintomáticos
Sintomáticos
Casos graves

99. DENGUE
VIRUS: DENV (4 serotipos)
VECTOR: hembra del mosquito Aedes spp. → Aedes aegypti
CLÍNICA: “gripe tropical” (“fiebre quebrantahuesos”)
+ exantema + citopenias + hepatitis
DIAGNÓSTICO: IgM / AgNS1 / PCR
COMPLICACIÓN: dengue hemorrágico (sd. leak capilar)
VACUNA: solo en seropositivos en área endémica

106. CHIKUNGUNYA
VIRUS: CHIKV
VECTOR: hembra del mosquito Aedes spp. → Aedes aegypti
CLÍNICA: fiebre + artralgias/artritis (“el que te dobla”) +/- rash
DIAGNÓSTICO: IgM / PCR
COMPLICACIÓN: poliartritis crónica meses/años

111. ZIKA
VIRUS: ZIKV
VECTOR: hembra del mosquito Aedes spp. → Aedes aegypti
CLÍNICA: fiebre + rash + “conjuntivitis bilateral”
DIAGNÓSTICO: IgM / PCR
COMPLICACIONES
 TRANSMISIÓN NO VECTORIAL
 Transmisión VERTICAL → Infección fetal → microcefalia
 Transmisión SEXUAL
 Síndrome de Guillain-Barré

112. EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA
Pandemia
Epidemia
Brote

113. CORONAVIRUS
 Familia Coronaviridae
 Virus ARN monocatenario
 Nucleocápside helicoidal con envoltura. Gran tamaño.
 Reservorio: aves, mamíferos, humanos
CORONAVIRUS HUMANOS
Alphacoronavirus
Betacoronavirus
Estacionales: catarro común
Epidemias
229E
NL63
OC43
HKU1
SARS-CoV
MERS-CoV
SARS-CoV-2

115. COVID-19: COronaVIrus Disease 2019
SARS-CoV-2: Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2

117. TRANSMISIÓN RESPIRATORIA
• Aire (gotitas ≤ 5 μm) → Airbone
• Gotas (> 5 μm)
• Contacto

119. COVID-19: TRANSMISIÓN RESPIRATORIA
2-4 días

120. COVID-19: CONTAGIOSIDAD
Desde 1-3 días ANTES del inicio de los síntomas hasta… ¿?
• 5-8 días desde el inicio de los síntomas en casos leves
• 10-14 días desde el inicio de los síntomas en casos graves
• Máximo 28 días desde el inicio de los síntomas
48-62% de los contagios son producidos por sujetos pre-sintomáticos
MEDIDAS DE AISLAMIENTO
Contacto + gotas + aire

121. MEDIDAS DE AISLAMIENTO
CONTACTO
• Habitación individual.
• Guantes.
• Bata desechable.
• Material clínico
individual.
• Visitas restringidas
que usarán bata y
realizarán higiene de
manos.
GOTAS
• Habitación individual.
• Mascarilla
quirúrgica.
• Desplazamientos del
paciente fuera de su
habitación con
mascarilla quirúrgica.
• Visitas restringidas.
• Manejar con cuidado
la lencería del
paciente.
AIRE
• Habitación
individual y presión
negativa*.
• Puertas cerradas.
• Mascarilla FFP2.
• Desplazamientos
del paciente fuera
de su habitación
con mascarilla
quirúrgica.
• Visitas restringidas.
• Manejar con
cuidado la lencería
del paciente.

122. MIR 2020, pregunta 36
Entre las precauciones a tomar en el aislamiento por
gotas se EXCLUYE:
1. Habitación individual.
2. Mascarilla de partículas (N95).
3. La puerta de la habitación puede permanecer
abierta.
4. Poner al paciente una mascarilla quirúrgica si es
preciso trasladarlo fuera de la habitación.

124. COVID-19: CLÍNICA
PI: 5 días (2-7)
SÍNTOMAS
 Fiebre
 Tos seca
 Disnea
 Fatiga
 Náuseas/vómitos y/o diarrea
 Mialgias
 Anosmia y/o disgeusia
80% casos leves → EDAD es el principal FR de muerte
Hospitalización a los 7 días del inicio de síntomas (3-9 días)
Hombres 60% y tienes mayor mortalidad
Comorbilidades en los ingresados: HTA, DM2, enf. cardiovascular

127. COVID-19: DATOS ANALÍTICOS
Linfopenia
Aumentan:
• D-dímero
• LDH
• Transaminasas
• PCR
• Ferritina
• IL-6

131. COVID-19: COMPLICACIONES
Insuficiencia respiratoria hipoxémica refractaria (SDRA / ARDS)
Alta necesidad de VMI
Trombosis venosa, más TEP que TVP
Trombosis arterial (IAM, ictus, isquemia periférica)
Insuficiencia renal aguda
Cardiopatía: miocarditis, arritmias (TV)
Coagulopatía
Encefalopatía
Hepatitis
Shock
Fallo multiorgánico
FACTORES RIESGO
• Edad
• Sexo masculino
• Comorbilidad
• D-dímero ↑
• Parámetros inflamatorios ↑

132. COVID-19: DIAGNÓSTICO

133. COVID-19: FISIOPATOLOGÍA

134. COVID-19: FISIOPATOLOGÍA

135. COVID-19: ¿3 FASES?

136. COVID-19: TRATAMIENTO???
 Evidencia de falta de eficacia
Lopinavir/ritonavir
Cloroquina / hidroxicloroquina
Azitromicina
 Dudas sobre la eficacia
Remdesivir ?
Tocilizumab ?
 Posible eficacia
Dexametasona 6 mg/día x 5-10 días

137. HONGOS

138. HONGOS: Taxonomía
 LEVADURAS
 Criptococo neoformans
 Pneumocystis jirovecii
 Candida spp.
 HONGOS FILAMENTOSOS
 Mucor spp.
 Aspergillus spp.
 HONGOS DIMÓRFICOS
 Distribución geográfica: Coccidioides, Paracoccidioides…
 Sporothrix schenckii
 Histoplasma capsulatum

139. HONGOS: Fármacos antifúngicos

140. Pregunta 86
Señala la opción falsa en relación con las infecciones por Candida
spp:
1. Lo más habitual es que los aislamientos de C. albicans sean
sensibles a Fluconazol.
2. La caspofungina es un fármaco del grupo de las equinocandinas
que es activa prácticamente frente a cualquier tipo de especie de
Candida.
3. La aparición de Candida spp en la orina de un paciente con una
sonda de Foley hospitalizado y con antibacterianos debe ser
tratada enérgicamente con antifúngicos dado el altísimo riesgo
de candidemia.
4. En un paciente neutropénico con fiebre, el examen de fondo de
ojo es útil para determinar una posible candidemia.

142. Pregunta 87
Señale la opción falsa en relación con Candida spp y la patología
que causa en el ser humano:
1. En pacientes adictos a drogas por via parenteral, puede dar
lugar a un cuadro de endoftalmitis, costocondritis y foliculitis por
inoculación de droga contaminada.
2. En la endocarditis por candida la resolución requiere casi
siempre cirugía de recambio valvular.
3. Es una levadura.
4. Es una causa frecuente de infección del tracto urinario adquirida
en la comunidad en mujeres posmenopáusicas.

143. MIR 2019, 174
Paciente ingresado en cirugía, con vía central para
nutrición parenteral desde hace 3 semanas. Comienza
con fiebre de reciente aparición y disminución brusca
de agudeza visual del ojo derecho. ¿Cuál de las
siguientes es la etiología más probable?
1. Infección fúngica por cándida.
2. Infección viral por citomegalovirus.
3. Infección bacteriana por micobacterias.
4. Infección bacteriana por pseudomonas.

145. CANDIDA
ESPECIES
C. albicans
C. glabrata → 50% R a azoles
C. krusei → R a azoles
Otras: C. parasilopsis, C. tropicalis…
INFECCIÓN
SUPERFICIAL:
Piel y mucosas
PROFUNDA o
INVASIVA
COLONIZACIÓN Urinaria (SV)
Candidemia
Endocarditis
Endoftalmitis
Inf. intraabdominal

147. CANDIDIASIS INVASIVA: FACTORES DE RIESGO
CANDIDEMIA
 Antibioterapia de amplio espectro
 Neutropenia
 Unidad de críticos
 CVC
 Nutrición parenteral
 Inmunodepresión (QT)
 Diabetes
 Grandes quemados
 Cirugía abdominal
ENDOCARDITIS
 Valvulopatía previa
 Prótesis valvular o dispositivos intracardíacos

148. CANDIDEMIA: Manejo clínico
TRATAMIENTO:
 Fluconazol en paciente HD estable y sin profilaxis
 Equinocandina en paciente inestable HD, hematológico o bajo profilaxis
 Recambiar catéteres
 Hemocultivos seriados cada 48 horas hasta negativización
 Fondo de ojo
 Ecocardiograma si FR de EI
 Valorar cirugía si EI por Candida
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
 14 días desde la negativización de los HC
 6 semanas desde la negativización de los HC si hay afectación ocular

149. Pregunta 91
Un paciente en tratamiento quimioterápico por leucemia ingresa
por una neumonía para la que se ha prescrito tratamiento con
cefepime. En una Rx/TAC tórax se observa un infiltrado con el
signo del halo y menisco semilunar. La lesión es periférica y se
indica una punción transtorácica para toma de muestras. Hasta
tener los resultados histológicos y microbiológicos definitivos,
¿qué antimicrobiano añadiría al tratamiento?
1. Caspofungina.
2. Fluconazol.
3. Piperacilina-tazobactam.
4. Voriconazol.

150. Aspergillus fumigatus (90%)
Hifas SEPTADAS y RAMIFICADAS
Hongo ubicuo, poco patógeno en inmunocompetentes
Aspergilosis invasiva en ID profundos (hematológicos s. t.)
ASPERGILLUS
DIAGNÓSTICO
 TC pulmonar
 Galactomanano en suero (y BAL)
 Cultivo en BAL
 Cultivo de líquidos estériles (sangre, LCR)
 Biopsia: invasión tisular
TRATAMIENTO: voriconazol
Dx presunción
Dx certeza

154. MIR 2019, pregunta 106
Hombre de 55 años, sometido a trasplante alogénico de progenitores
hematopoyéticos hace 3 meses. Posteriormente desarrolló
enfermedad del injerto contra el huésped, por lo que precisó dosis
elevadas de glucocorticoides y como consecuencia desarrolló una
diabetes, con malos controles glucémicos. Presenta desde hace 3
semanas un cuadro de fiebre, tos seca, dolor torácico y deterioro
progresivo del estado general. En la radiografía de tórax se observa
un nódulo en lóbulo superior izquierdo, que también puede
apreciarse en una TC de tórax acompañado del signo del halo. La
mala evolución clínica conduce a la realización de broncoscopia y de
biopsia transbronquial que pone de manifiesto la presencia de hifas
de grueso tamaño, no septadas, con ocasionales ramificaciones en
ángulo recto. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más
adecuado para este paciente?
1. Anfotericina B.
2. Voriconazol.
3. Caspofungina.
4. Anidulafungina.

155. MIR 2017, pregunta 22
El paciente cuyas radiografías se muestran está siendo seguido
en las consultas de neumología por una bronconeumopatía
obstructiva crónica. Entre sus antecedentes figura una
tuberculosis tratada, sin indicios de reactivación. Consulta por
aumento, en el último año, de la tos y más expectoración de la
habitual, con ocasionales esputos hemoptoicos. La radiografía
simple que se muestra es similar a las realizadas en los controles
anuales excepto por un ligero aumento de la radiopacidad sobre la
lesión del lóbulo superior derecho. Se decide realizar TC torácica
en posición supino y prono cuyas imágenes se muestran en un
corte de campos pulmonares superiores. ¿El diagnóstico más
probable es?

157. MIR 2017, pregunta 22
1. Cáncer de pulmón cavitado.
2. Micetoma en una cavidad existente.
3. Absceso pulmonar.
4. Neumonía necrotizante.

158. Pregunta 92
Un excursionista ha regresado a España después de explorar
unas cuevas cerca del rio Mississippi (USA). No se encuentra
bien y acude al médico que documenta radiológicamente una
neumonitis. En el estudio microbiológico de un lavado
broncoalveolar se aísla e identifica un hongo dismórfico, ya
que crece como levadura en agar sangre incubado a 37ºC y
como hongo filamentoso en el medio de Sabouraud incubado a
28º ¿De qué hongo cree que se trata, teniendo en cuenta los
datos epidemiológicos y microbiológicos aportados?:
1. Aspergillis Fumigatus
2. Histoplasma Capsulatum
3. Penicillium Marneffei
4. Candida Albicans

159. Pregunta 94
Acude a tu consulta un paciente que presenta una lesión ulcerada
de un mes de evolución la cara volar del antebrazo, acompañada
de linfangitis y una adenopatía epitroclear ipsilateral. El paciente
es jardinero y hace un mes y medio se pinchó con una espina de
un rosal en la zona donde a los pocos días apareció la úlcera. Con
estos datos, el diagnóstico de sospecha es:
1. Infección por Francischella tularensis.
2. Infección por Sporothrix schenkii.
3. Infección por Nocardia asteroides.
4. Infección por Acanthamoeba spp.

161. LINFANGITIS NODULAR: Dx Diferencial
Esporotricosis (Sporothrix schenkii)
Micobacterias atípicas (Mycobacterium marinum)
Nocardiasis (Nocardia brasiliensis)
Leishmaniasis (Leishmania spp)
Tularemia (Francisella tularensis)

162. PROTOZOOS

163. PROTOZOOS
Seres UNICELULARES eucariotas
Reino Protista, subreino Protozoa
No suelen provocar eosinofilia
ETAPAS BIOLÓGICAS
 TROFOZOITO: forma activa
 QUISTE: forma de resistencia
 OOQUISTE: producto de la reproducción sexual (fusión de los
gametos)
Reproducción compleja

164. Pregunta 95
Una mujer de 29 años estuvo dos meses viajando por Kenia y
Tanzania. El día de su vuelta comienza con fiebre alta en picos,
e importante postración. A la semana, presenta un deterioro del
nivel de conciencia rápidamente progresivo seguido de crisis
tónicoclónicas. ¿Cuál de las siguientes considera como la
medida diagnóstica a seguir?
1. TAC
2. EEG
3. Serología de dengue y fiebre amarilla
4. Gota gruesa de sangre periférica y frotis

165. MIR 2018, pregunta 116
Hombre de 38 años que acude a urgencias por cuadro de fiebre
por encima de 39 ºC y deterioro del nivel de conciencia tras
haber realizado un viaje a Guinea Ecuatorial sin profilaxis
antimalárica. En la analítica destaca: creatinina de 3,4 mg/dL,
AST 764 U/L, ALT 678 U/L. El laboratorio informa de la
visualización en sangre de un Plasmodium falciparum con un
nivel de parasitemia del 6%. ¿Qué tratamiento instauraría en
este momento?
1. Mefloquina por vía oral.
2. Artesunato intravenoso.
3. Doxiciclina por vía oral.
4. Sulfato de quinina por vía oral.

166. MALARIA o PALUDISMO
VECTOR: hembra del mosquito Anopheles
PI: 1-4 semanas
CLÍNICA
 NO COMPLICADA: fiebre, anemia, mialgias…
 GRAVE → P. falciparum (y P. knowlesi)
Plasmodium spp.
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. knowlesi
Hipnozoitos (formas latentes)

170. MALARIA GRAVE
NO COMPLICADA: fiebre, anemia, mialgias…
GRAVE → P. falciparum (y P. knowlesi)
 Malaria cerebral
 Alteración del nivel de conciencia (GCS < 11)
 Postración
 Crisis comiciales (>2 en 24h)
 Edema pulmonar no cardiogénico
 Acidosis láctica (lactato > 5 mmol/L, HCO3 < 15)
 Hipoglucemia (Glu < 40 mg/dL)
 Anemia grave (Hb ≤ 5 g/dL)
 Fracaso renal agudo (Crea > 3 mg/dL)
 Ictericia (BR > 3 mg/dL)
 Shock
 Hiperparasitemia (IP ≥ 5% ó > 250.000/μL / > 2% en áreas baja endemia)

171. MALARIA: Diagnóstico
OBSERVACIÓN
DIRECTA
GOTA GRUESA
FROTIS FINO
Muy sensible y simple
Identifica la especie
Calcula el IP
Test de Diagnóstico
Rápido (TDR)
Muy simples y rápidos
PCR
Muy sensible
Identifica la especie
Calcula el IP

176. MALARIA: Tratamiento
Malaria GRAVE Artesunato IV
Malaria NO COMPLICADA
P. falciparum / P. knowlesi
ó especie desconocida
Dihidroartemisinina-piperaquina
ALT: atovaquona-proguanil
P. vivax / P. ovale
Cloroquina si es S
(= que P. falciparum) si es R
+ PRIMAQUINA
P. malariae Cloroquina

177. MALARIA: Prevención
1) Sentido común
2) Quimioprofilaxis
 Cloroquina
 Mefloquina
 Doxiciclina
 Atrovacuona-Proguanil

178. Pregunta 100
Un cazador de 35 años acude a su médico de cabecera porque
ayer, a la vuelta de un día de caza, su mujer vio que tenía una
garrapata en la espalda .Tras extraer esta, el médico tranquiliza al
paciente diciéndole que probablemente no vaya a suceder nada y
que en caso de novedades, vuelva a la consulta. Cinco días más
tarde, el paciente, esplenectomizado a raíz de un traumatismo en
accidente de moto, desarrolla fiebre, ictericia y disminución del
nivel de conciencia. En la analítica, 2,4 de creatinina, 130 de urea,
8,8 gramos de Hb con 8,3% de reticulocitos, VCM 104, LDH 980
(<480).¿Qué prueba diagnóstica sería más efectiva para
diagnosticar al paciente?
1. Frotis de sangre periférica teñida con Giemsa
2. PCR para Borrelia burgdorferi
3. Hemocultivos
4. Punción lumbar y cultivo junto con PCR para Borrelia
burgdorferi

179. Babesia microtii

180. BABESIOSIS
Babesia divergens (Europa) y B. microtii (USA)
(Hemoprotozoo similar a Plasmodium)
VECTOR: garrapatas Ixodes
RESERVORIO: roedores, ganado
CLÍNICA:
 Inmunocompetentes: asintomática.
 Inmunodeprimidos (VIH y esplenectomizados sobre todo) es
grave: fiebre, anemia hemolítica, sepsis y fallo multiorgánico
Dx: frotis teñido con Giemsa (Cruz de Malta) o PCR
TRATAMIENTO: atovaquona + azitromicina

181. Pregunta 99
Un cooperante internacional de una ONG en Honduras,
presenta durante los dos primeros meses tras volver de dicho
país, un cuadro consistente en emisión de heces pastosas,
ocasional urgencia defecatoria, flatulencia persistente y
sensación fluctuante de distensión abdominal. En ningún
momento ha tenido fiebre, gran afectación del estado general ni
ha visualizado pus ni sangre en las heces. ¿Cuál de los
siguientes microorganismos considera que será el responsable
del cuadro de diarrea del viajero que sufre este paciente?
1. S. aureus enterotoxigénico
2. Giardia lamblia
3. Shigella dysenteriae
4. Vibrio cholerae

182. GIARDIASIS
Giardia duodenalis (aka G. intestinalis y G. lamblia)
DISTRIBUCIÓN: Países en vías de desarrollo sobre todo
TRANSMISIÓN: oral-fecal
CUADROS
CLÍNICOS
Diarrea del viajero
Brotes (guarderías)
Hiperinfestación en déficit de IgA
Dx: examen en fresco de heces
TRATAMIENTO: metronidazol

183. Giardia duodenalis

184. Pregunta 101
Mujer de 24 años que a la vuelta de su viaje de 6º de medicina
por Méjico, presenta fiebre en picos, y dolor en hipocondrio
derecho con importante afectación del estado general. En una
ecografía abdominal se detecta la presencia de una única
lesión hipoecoica de 7 centímetros de diámetro mayor en el
lóbulo hepático derecho. ¿Qué pruebas de entre las siguientes
deberían realizarse para llegar al diagnóstico?
1. Examen parasitológico de heces, búsqueda de anticuerpos
específicos por hemaglutinación y búsqueda de antígenos
específicos en aspirado del absceso.
2. Coprocultivo en medios habituales y tinción de Giemsa de
sangre periférica.
3. Hemocultivos.
4. RMN hepática con contraste iv en fase arterial y venosa.

185. AMEBIASIS
Entamoeba histolytica (otras especies de amebas NO son patógenas)
DISTRIBUCIÓN: Países en vías de desarrollo sobre todo
TRANSMISIÓN: oral-fecal
COLITIS AMEBIANA
(10%)
Estudio de heces
(MO, PCR, Ag)
CLÍNICA
Portador intestinal
asintomático (90%)
Paramomicina
Metronidazol
+
Paramomicina
Absceso hepático
AMEBIANO (< 1%)
- Estudio de heces
- Serología
- Estudio del pus
Dx TTO

187. Entamoeba histolytica

190. MIR 2019, 18
Hombre de 34 años, que presenta fiebre de hasta 39.3ºC desde
hace 2 semanas, junto con malestar general, astenia y dolor
abdominal. El paciente reside en la zona sur de Madrid, pero es
originario de Guinea Ecuatorial, habiendo visitado este país por
última vez hace 1 año. A la exploración física destaca
esplenomegalia palpable, que por ecografía corresponde a un
bazo de 1 7 cm. En la analítica presenta aumento de PCR y
LDH, y un hemograma con Hb 10,1 g/dL, leucocitos 2.900/µL y
plaquetas 80.000/µL. En el frotis de sangre periférica no se
observan anomalías morfológicas ni parásitos intra o
extracelulares. Después de realizar una TC de tórax y abdomen,
junto con distintos cultivos y serologías de VIH, VHB y VHC,
todos con resultado negativo, se obtiene un aspirado de
médula ósea (imagen). ¿A cuál de los siguientes corresponde la
imagen?

191. MIR 2019, imagen 18

192. MIR 2019, 18
1. Gametocitos de Plasmodium falciparum.
2. Amastigotes de Leishmania infantum.
3. Tripomastigotes de Trypanosoma brucei.
4. Microfilarias de Loa Loa.

193. LEISHMANIASIS
Leishmania spp → Leishmania infantum
RESERVORIO: perros, liebres
VECTOR: mosquito Phlebotomus
Fiebre alta
Pancitopenia
Esplenomegalia
Hipergammaglobulinemia
VISCERAL
FORMAS
CLÍNICAS
CUTÁNEAS úlceras (Botón de Oriente)
Dx: Biopsia
-Giemsa
-Cultivo
-PCR
TRATAMIENTO: Anfotericina B liposomal

200. MIR 2018, 223
Mujer boliviana de 35 años de edad, embarazada de 3 meses, que
lleva viviendo 10 años en España con su pareja, que es español y
no ha viajado nunca a Latinoamérica. La mujer tiene otros dos
hijos con su pareja, nacidos en España y un hermano que vive en
Bolivia y otro en España. Durante el embarazo le han
diagnosticado infección por Trypanosoma cruzi. ¿Cuál de las
siguientes actuaciones a realizar sobre la enfermedad es
INCORRECTA?
1. Recomendar que sus hijos se hagan la serología de T. cruzi por
el riesgo de transmisión transplacentaria.
2. Informar a la paciente del riesgo de transmisión de T. cruzi y de
la actitud que se va a tomar durante el embarazo, parto y
postparto.
3. Recomendar que su marido se haga la serología de T. cruzi por
el riesgo de haberle transmitido la enfermedad por vía sexual.
4. Recomendar que sus hermanos se hagan la serología de T. cruzi
por el riesgo de transmisión vectorial.

201. TRIPANOSOMOSIS AMERICANA. ENF CHAGAS
Trypanosoma cruzi
Endémica en Latinoamérica
VECTOR: chinches genero Triatoma
RESERVORIO: mamíferos (perros, cobayas…)
TRANSMISIÓN NO VECTORIAL
 Transplacentaria
 Transfusiones sanguíneas
 Trasplante de órganos
 Alimentos contaminados con heces de chinche
Zonas NO endémicas!

207. ENF. CHAGAS: FORMAS CLÍNICAS
AGUDA
95% asintomáticas
o paucisintomáticas
GRAVE
-Inmundeprimidos
-Oral
-Transfusión / Trasplante
INDETERMINADA Asintomáticos. ECG y Rx tórax N
Dx: serología (x2)
TRATAMIENTO
-Benznidazol
-Nifurtimox
AFECTACIÓN
ORGÁNICA
40%
CARDÍACA
Cardiopatía dilatada (aneurismas VI)
Arritmias – muerte súbita
Ictus cardioembólico
DIGESTIVA
Megaesófago
Megacolon
Mixtas
10-30 años
Dx: examen sangre / PCR

209. HELMINTOS

210. HELMINTOS
Seres PLURICELULARES
Animales
Suelen provocar eosinofilia
CLASIFICACIÓN
HELMINTOS
NEMATODOS
TREMATODOS
CESTODOS
Intestinales
Tisulares
Schistosoma spp.
Fasciola hepática
Taenia spp.
Echinococcus spp.

211. Pregunta 107
Señale cual de las siguientes asociaciones de helmintos y su
clínica característica es INCORRECTA:
1. Ascaris lumbricoides – Síndrome de Löeffer
2. Ancylostoma duodenales – anemia megaloblástica
3. Strongyloides stercoralis – Síndrome de hiperinfestación en
inmunodeprimidos
4. Taenia solium – convulsiones generalizadas

212. NEMATODOS INTESTINALES
TRANSMISIÓN FECO-ORAL
GEOHELMINTOS (Tierra → Piel)
Ascaris lumbricoides
Trichuris trichiura
Enterobius vermicularis
Strongyloides stercoralis
Ancylostoma duodenalis
Necator americanus
Uncinarias humanas

213. MIGRACIÓN
TRANSPULMONAR
Ascaris lumbricoides
CICLO VITAL

214. Síndrome
de Loeffler

216. NEMATODOS INTESTINALES
TRANSMISIÓN FECO-ORAL
GEOHELMINTOS (Tierra → Piel)
Ascaris lumbricoides
Trichuris trichiura
Enterobius vermicularis
Strongyloides stercoralis
Ancylostoma duodenalis
Necator americanus
Uncinarias
Dx: huevos en heces
TTO: albendazol
AUTOINFESTACIÓN -> Hiperinfestación en ID
Dx: serología
TTO: Ivermectina
PROTOTIPO

218. NEMATODOS INTESTINALES
TRANSMISIÓN FECO-ORAL
GEOHELMINTOS (Tierra → Piel)
Ascaris lumbricoides
Trichuris trichiura
Enterobius vermicularis
Strongyloides stercoralis
Ancylostoma duodenalis
Necator americanus
Uncinarias
Dx: huevos en heces
TTO: albendazol
AUTOINFESTACIÓN -> Hiperinfestación en ID
Dx: serología
TTO: Ivermectina
Anemia ferropénica

219. Uncinarias

220. NEMATODOS INTESTINALES
TRANSMISIÓN FECO-ORAL
GEOHELMINTOS (Tierra → Piel)
Ascaris lumbricoides
Trichuris trichiura
Enterobius vermicularis
Strongyloides stercoralis
Ancylostoma duodenalis
Necator americanus
Uncinarias
Dx: huevos en heces
TTO: albendazol
AUTOINFESTACIÓN -> Hiperinfestación en ID
Dx: serología
TTO: Ivermectina
Anemia ferropénica
Prurito anal familiar

221. Enterobius vermicularis
(Oxiuros)

223. NEMATODOS TISULARES
Uncinarias animales
Toxocara canis
Trichinella spiralis
Anisakis
Larva migrans cutánea
FILARIAS
LINFÁTICAS
NO LINFÁTICAS

225. NEMATODOS TISULARES
Uncinarias animales
Toxocara canis
Trichinella spiralis
Anisakis
Larva migrans cutánea
Larva migrans visceral
Triquinosis
FILARIAS
LINFÁTICAS
NO LINFÁTICAS
Anisakiasis gastrointestinal: gastritis… oclusión intestinal
Clínica alérgica: urticaria / anafilaxia

229. NEMATODOS TISULARES
Uncinarias animales
Toxocara canis
Trichinella spiralis
Anisakis
Larva migrans cutánea
Larva migrans visceral
Triquinosis
FILARIAS
LINFÁTICAS
NO LINFÁTICAS
Anisakiasis gastrointestinal: gastritis… oclusión intestinal
Clínica alérgica: urticaria / anafilaxia
Wuchereria bancrofti
Brugia malayi
Onchocerca volvulus
Loa loa
Simulium (mosca negra)
Tábano Chrysops
Moscas / mosquitos
VECTORES

230. ONCOCERCOSIS
LOA LOA
Filarias Linfáticas

231. ESQUISTOSOMIASIS
Schistosoma spp.
Ciclo vital ligado al agua dulce
Dermatitis por
cercarias
Infección Aguda:
Fiebre Katayama
INFECCIÓN
CRÓNICA
S. mansoni
S. japonicum
S. haematobium
Esquistosomiasis
hepatoesplénica
Esquistosomiasis
urogenital
Dx: huevos en heces / orina
TTO: praziquantel

233. MIR 2019, pregunta 15

234. MIR 2019, pregunta 15
Las características ecográficas del quiste hidatídico
hepático permiten ayudan a decidir el manejo terapéutico
más conveniente. Respecto a la imagen que se muestra,
¿cuál es la respuesta correcta?
1. Es unilocular y anecoico, por lo que se considera activo. Una
opción terapéutica es combinar aspiración, e infusión de
agentes escolicidas.
2. Al estar densamente calcificado no requiere tratamiento
farmacológico.
3. Por su aspecto ecográfico es inactivo y no requiere
tratamiento, salvo complicación.
4. Muestra vesículas hijas, lo que es compatible con quiste
activo. Su ruptura puede producir diseminación peritoneal.

235. HIDATIDOSIS
Echinococcus granulosus
RESERVORIO: perros, lobos
Transmisión orofecal → Humanos hospedadores intermediarios
QUISTES HIDATÍDICOS: hígado, pulmón…
 Sobreinfección del quiste
 Rotura del quiste
 Síntomas alérgicos: eosinofilia, urticaria, anafilaxia
DIAGNÓSTICO
 Pruebas de imagen
 Serología

236. Distribución de Echinococcus granulosus

239. CE 2

240. CE 4 - 5

241. Pregunta 110
Es tu primera guardia de urgencias. De madrugada, a las 2AM,
un chico ecuatoriano de 28 años de edad es traído por haber
presentado “convulsiones”: los operarios del SAMUR
confirman la presencia cuando llegaron de una crisis tónico
clónica generalizada, por lo que administraron diazepam iv. La
madre confirma que antes de llegar a España hace 4 meses, le
había pasado en alguna otra ocasión, pero que nunca le habían
estudiado; Por lo demás, el chico hace una vida completamente
normal. En la exploración física el paciente presenta estupor,
presumiblemente postcrítico, y llama la atención la presencia
de múltiples nódulos subcutáneos duros de aproximadamente
1 cm de diámetro por todo el tegumento. En el TAC se aprecian
múltiples lesiones hipointensas con calcificación exccéntrica
característica dispersas por todo el encéfalo y algunas de ellas,
con marcado edema vasogénico perilesional. Ante el
diagnóstico de sospecha que usted tiene, el tratamiento más
recomendado sería:

243. Pregunta 110, opciones
1. Albendazol vo.
2. INH + RIF + PIR + EMB dos meses, seguido de los primeros
dos fármacos otros siete más Fenitoína.
3. Ceftriaxona más metronidazol más esteroides.
4. Albendazol más Dexametasona + levetiracetam.

244. TENIAS
Taenia saginata
Teniasis intestinal
Taenia solium
Neurocisticercosis
Hospedador
definitivo
Hospedador
intermediario

245. TAENIA: Ciclo normal

246.  Hetero-infección externa
 Auto-infección externa
 Auto-infección interna

248. TENIASIS INTESTINAL
TTO: Praziquantel

249. CISTICERCOSIS
DIAGNÓSTICO
 P. Imagen
 Serología

250. NEUROCISTICERCOSIS: TRATAMIENTO
Si hay cisticercos viables
 Antiparasitarios: albendazol o praziquantel
 Corticoides
Si hay crisis comiciales
 Antiepilépticos
Hidrocefalia obstructiva
 Neurocirugía

251. Mucho ánimo…