Dolor en paciente quemado

1. www.aaedolor.org.ar Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP) CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA Dolor en el paciente Quemado Dr. Federico Ferrari Servicio de Anestesia Hosp. J.P. Garrahan 2014 federicoferrari007@gmail.com

2. Incluir este tipo de pacientes en el curso es de muchísimo valor ya que se trata de un traumatismo especial, que puede abarcar mucha superficie corporal y tiene consideraciones diferentes al resto de los dolores

3. La piel es un órgano vital para la homeostasis circulatoria, térmica y SENSORIAL Una quemadura puede abarcar miles terminaciones nerviosas

4. Contenido de la clase • Tipos de quemaduras según profundidad según superficie según agente • Tipos de dolor de base exacerbado • Tratamiento agudo subagudo • Asistensia psicológica

5. Clasificación A Supercicial 1er. Grado AB superficial 2do. Grado sup. AB profunda 2do. Grado prof. B Profunda 3er. Grado 4to. Grado

6. Profundidad Clasificación Anatomopatología Características del área quemada A Eritema Simple (en capa córnea y epidermis) Homogénea roja AB Flictenas extensas (hasta membrana basal) Homogénea rosada y exudativa AB Flictenas “pocas” Faneras adherentes (membrana basal destruida- dermis) Heterogénea c/zonas pálidas y congestivas relleno capilar (+) B Aspecto seco y acartonado Faneras removibles (dermis destruida-hipodermis) Colores variables (blanca, marrón, negra) y opaca

7. 1er. Grado-A

8. 2do. Grado Sup-AB

9. 2do. Grado Prof-AB

10. 3er. Grado-B

11. 4to. Grado

12. Superficie Adultos

13. Superficie Niños Se deberá considerar especial atención a la supercicie cefálica y los muslos

15. Superficie Escala de Lund y Broxder para calcular el % de quemadura en niños según edad Región afectada R.N. 1 año 5 años 10 años 15 años Cabeza 19 17 15 11 9 Muslo 5,5 6,5 8 8,5 9,5 Pierna 5 5 5,5 6 6,5

16. Tipos de Dolor • Dolor de base (inicial) Superficial A Intermedio AB Profundo B • Dolor exacerbado (fase de curación de heridas)

21. Severidad y Dolor Profundidad de la lesión Tipo Intensidad Inicio de base Alta Agudo Superficial Moderada Intermedia Baja Profunda exacerbado Alta Subagudo

22. AB A B

23. AB A B

25. Clasificación de quemaduras en función del agente productor Tipos de quemaduras Agente productor Térmicas Calor: líquidos calientes: escaldaduras fuego directo gases inflamables Frío: congelación Eléctricas Electricidad: atmosférica industrial Químicas Ácidos Bases Gases Radiactivas Radiación: Energía radiante: sol radiaciones ultravioletas Ionizantes: rayos X energía atómica Isótopos radiactivos

31. Clasificación de quemaduras en función del agente productor Tipos de quemaduras Agente productor Térmicas Calor: líquidos calientes: escaldaduras fuego directo gases inflamables Frío: congelación Eléctricas Electricidad: atmosférica industrial Químicas Ácidos Bases Gases Radiactivas Radiación: Energía radiante: sol radiaciones ultravioletas Ionizantes: rayos X energía atómica Isótopos radiactivos Ácido Fluorhídrico

32. Localizaciones graves • Cervicofacial (síndrome inhalatorio?) • Periné (genitales) • Palmas manos y plantas pies • Áreas de pliegues

33. Criterios de gravedad • Quemaduras A y AB, mayores del 25% Adultos mayores del 20% Niños • Quemaduras B, mayores del 10% Adultos y Niños • Quemaduras químicas eléctricas por congelación de vías aéreas de localizaciones graves • Quemadura de cualquier porcentaje con enfermedad médica asociada, DBT, Cardíaca (HTA-Coronario), Enf. Pulmonar • Quemaduras con fracturas asociadas

34. Decisión terapéutica Considerar Paciente (adulto-niño) Tipo de quemadura (agente causal) Profundidad Superficie Localización

35. Tratamiento Agudo • Vendajes compresivos • Hidratación (Parkland-Brook) • Opiodes • AINEs • Ansiolíticos

36. Morfina • Dosis titulación EV (0,05-0,4 mg/kg) contínua EV (0,02-0,05mg/kg/hr) • Pacientes quemados no respondedores

37. Morfina • Prevención de eventos adversos Sedación Depresión respiratoria Constipación

38. Morfina Cinética Aplicada Morfina Fase Aguda V1/2 Distrib. V1/2 Elim. Adulto Sano 1,7 min. 176,8 min. Adulto Quemado 4,3 min. 98,8 min. Niño Sano 2,2 min. 126 min. Niño Quemado 1,2 min. 36,9 min.

39. Agonistas Alfa 2 • Dexmedetomidina 1mcg/kg en 30min. (dosis de carga) 0,2 – 0,7mcg/kg/min. (infusión contínua) • Clonidina 1 – 5mcg/kg/hora

40. Antagonista NMDA • Ketamina 0,25-0,75 mg/kg/dosis 2,5mcg/kg/min (infusión cont.)

41. Ibuprofeno • Ventajas Disminuye el índice de metabolismo la temp. corporal • Precauciones hipotensión nefrpatías Dosis 10-20mg/kg max. (2 gr)

42. Ansiolíticos Midazolam 0,05-0,15 mg/kg Loracepam 0,03-0,05 mg/kg (sin metabolito act.) Diazepam 0,1-0,4 mg/kg • Precaución Loracepan y Diazepan aumenta la V1/2 de eliminación en pacientes quemados (72hs)

43. Tratamiento Subagudo Curaciones Balneoterapia Intervenciones quirúrgicas Clonidina V.O. 1mcg/kg. 30 min. antes

44. Tolerancia a opiodes siempre se desarrolla porque están sometidos a procedimientos casi todos los días por largos períodos. se produce más rápidamente con infusiones contínuas que con dosis intermitentes.

45. Hiperalgesia también es frecuente y aparece en la etapa subaguda puede prevenirse con Antagonistas NMDA Ketamina

46. Psicoterapia Los pacientes quemados muestran síntomas emocionales de variada intensidad durante todo el proceso de su tratamiento: – Miedo – Ansiedad – Rabia – Depresión

47. Psicoterapia Los pacientes quemados muestran síntomas emocionales de variada intensidad durante todo el proceso de su tratamiento: – Miedo – Ansiedad – Rabia – Depresión

48. Psicoterapia Ansiedad anticipadora de la curación aumenta la percepción al dolor. Si el dolor es mal controlado hay más ansiedad. Aproximadamente a más de 3 semanas de internación ya hay depresión. Lo que también lleva a más dolor, y más depresión.

49. Psicoterapia Siempre los pasos iniciales deben ser preventivos Asegurarse que el paciente entienda su enfermedad, el tratamiento y tiempo. Permitirle participación en cuanto se pueda Relacionarlo con pacientes quemados ya curados para apoyo motivacional

50. Muchas gracias

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