1. Dra. Estela Martin Toxicología Forense
2011 Unidad III
Unidad III
Intoxicaciones iatrogénicas: Aspirina.
Intoxicaciones domésticas e infantiles: Hidrocarburos, Ácidos y
Álcalis cáusticos, Blanqueadores líquidos (lavandina, detergentes,
limpiadores domésticos, pinturas pegamentos). Psicofármacos,
Aminas despertadoras, Antidepresivos, Xantinas, Opiáceos,
Digitálicos.
Intoxicaciones con sustancias alimenticias: hongos venenosos
Gases y Vapores Cáusticos: Cloro. Ácido muriático.
Intoxicaciones Iatrogénicas
Analgésicos
1. Ácido acetilsalicílico : Acetilsalicilato de lisina, Ácido salicílico (salsalato),
Diflunisal, Salicilamida, Salicilato de dietilamina, Salicilato de metilo, Salicilato de
sodio.
2. Antiinflamatorios no esteroideos: Aclofenac, Diclofenac, Fenbufen, Fenoprofen,
Fentiazac, Flurbiprofen, Ibuprofeno, Indometacina, Ketoprofeno, Naproxeno,
Pirprofén, Sulindac, Suprofén, Tolmetín,
3. Paracetamol
1. Ácido acetilsalicílico
Introducción: La intoxicación por AAS es la causa mas frecuente de intoxicación
medicamentosa en la infancia, debido a su sabor agradable, dulce; a que se expende en
envases fácilmente manipulables o violables por los niños, es de venta libre, por lo que no es
considerado un medicamento, tiene una gran difusión, sobre todo en los últimos años. Entre
las causas iatrogénicas se debe a su administración indiscriminada y dosificación
incorrecta. Se trata de sustancias derivadas del ácido salicílico, producto de la
hidroxilación del ácido benzoico, sintetizado en 1860 (Sauce). Se han empleado desde hace
más de cien años con fines antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos. Son ácidos débiles
y sus sales orgánicas son de bajo peso molecular (Figura 1).
Cada comprimido de aspirina infantil, de las
distintas marcas comerciales poseen entre 80 a
100 mg de AAS y la aspirina del adulto 500 mg.
Dosis terapéutica: 30 a 50 mg/ kg/ día,
pudiendo indicarse dosis de 80 a 100 mg/Kg/día
en pacientes con fiebre reumática y/o artritis
reumatoide.
Epidemiología: Los analgésicos no opiáceos
participan en un 10 a un 30 % de las intoxicaciones medicamentosas descritas en las últimas
décadas.
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La aspirina ocupó el primer lugar del grupo desde mediados de los años ‘80, pero en los
últimos 5 años ha sido desplazada por el paracetamol.
La mayoría de las intoxicaciones agudas se deben a las intoxicaciones accidentales en niños,
ya sea debido a una ingestión por parte del propio niño o a una sobredosificación por parte
de la familia, son de difícil diagnóstico.
Acción farmacológica: Analgésica, antitérmica, antiinflamatoria, inhibe las
prostaglandinas y es antiagregante plaquetario.
Mecanismos de acción:
 Sobre la fosforilación oxidativa mitocondrial:
Desacoplamiento que bloquea el paso de ADP a ATP determinando:
 disminución en la síntesis de ATP
 aumento del consumo de O2 y de la producción de CO2
 hipertermia
A dosis más altas: inhibición de las deshidrogenasas con:
 disminución del consumo de O2
 disminución de las oxidaciones celulares
 formación de ácidos orgánicos e interferencia con el ciclo de Krebs
 Sobre el metabolismo de los hidratos de carbono:
hiperglucemia por estímulo suprarrenal con glucogenólisis hepática
hipoglucemia en niños y diabéticos
 Sistema nervioso central:
estimulación directa con alteraciones neurosensoriales
estimulación respiratoria bulbar con polipnea e hiperventilación
vómitos de origen central
 Equilibrio ácido-base
alcalosis respiratoria por hiperventilación
acidosis metabólica por acumulación de ácidos orgánicos, los propios
metabolitos de la aspirina y los derivados de las alteraciones metabólicas
alcalosis metabólica a causa de los vómitos
acidosis respiratoria por depresión respiratoria
deshidratación por la hiperventilación, la hipertermia, los vómitos y la
eliminación renal de bicarbonatos y alteraciones iónicas diversas.
 Alteraciones de la hemostasia
Aumento de la fragilidad capilar
Disminución de la agregación plaquetaria
Descenso del tiempo de protrombina por disminución del factor VII
Estas alteraciones se ponen de manifiesto a dosis terapéuticas a largo plazo, más que en las
intoxicaciones agudas.
Toxicocinética: Absorción digestiva buena. También se han descrito intoxicaciones por vía
cutánea con preparados tópicos. Pico plasmático: 2 horas. Unión a la albúmina plasmática:
del 80 al 90% de dosis terapéuticas, mucho menor a dosis tóxicas.
Puede administrarse por diferentes vías, de rápida absorción gástrica. Ya en la circulación
se une a la albúmina, la fracción hidrolizada desaparece rápidamente, la fracción libre
permanece más de 24 hs.
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Eliminación: solo renal, en forma de AAS libre, conjugado con ácido glucurónico y con
Glicina ( Acido salisilúrico).
 Sustancias de administración sistémica: ácido acetilsalicílico, salicilamida, salicilato
de sodio, acetilsalicilato de lisina, salicilato de dietilamina, ácido salicilsalicílico
(salsalato) y diflunisal.
 Sustancias de acción tópica cutánea: salicilato de sodio, ácido salicílico y salicilato
de metilo.
Metabolización:
 Digestiva : hidrólisis, produciendo ácido salicílico
 Hepática:
conjugación: ácido salicilúrico, salicilacil-glucurónido y salicilfenil-glucurónido
oxidación: ácidos hidroxibenzoicos (ácido gentísico y ácido gentisúrico)
Vía de excreción renal: 95% a dosis tóxica.
Vida media de eliminación: de 2,9 horas a dosis inferiores a 250 mg hasta 22 horas a dosis
tóxicas.
Dosis tóxica:
Dosis tóxica oral adultos (AAS): 10 gr
Dosis tóxica oral niños (AAS): 240 mg/kg
Dosis letal oral media en humanos (AAS): 20-30 gr
La disolución oleosa de salicilato de metilo puede producir la muerte por ingestión
de 30 ml en adultos y 3 ml en niños.
Mecanismo fisiopatológico: el AAS produce al comienzo una excitación directa del centro
respiratorio, hiperventilación, lo que lleva a una gran eliminación de CO2, que produce una
alcalosis respiratoria, que es compensada por el riñón que aumenta la excreción de bases y
la retención de H+. Los salicilatos producen el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa
lo que trae aparejado el aumento de la glucólisis, que además de la interferencia del ciclo
de Krebs, aumenta el ácido láctico y el pirúvico, además la retención de H+ y la cetosis,
fiebre y enfermedades de base se desencadena una acidosis metabólica descompensada.
Manifestaciones clínicas: Intoxicación Aguda
La sintomatología en niños y lactantes es distinta a la del adulto. En niños generalmente la
alcalosis respiratoria pasa desapercibida.
Tiempo de latencia de 30 minutos. Malestar caracterizado por síntomas digestivos, con
trastornos gastrointestinales: náuseas y vómitos, sensación de calor con rubefacción, hiper
sudoración, hipertermia e hiperventilación. Hematemesis y polipnea con acidosis por
alteración del medio interno. Trastornos hemorrágicos: púrpuras, hematomas, melena,
oliguria-anuria, hipo e hiperglucemia.
Además de excitación, irritabilidad, convulsiones, somnolencia y depresión del SNC, hasta
el coma e hipertermia de origen central. Alteraciones neuro sensoriales con vértigo,
zumbidos de oídos, cefaleas y delirio que pueden desembocar en el coma.
Alteraciones del equilibrio ácido-base: la alcalosis respiratoria es la manifestación habitual
en los casos leves junto a una alcalosis metabólica condicionada por los vómitos. En los
casos graves, sobre todo en niños pequeños, aparece una acidosis metabólica a la que se
suma una acidosis respiratoria en casos terminales. La deshidratación puede llevar a la
nefrosis aguda.
Diagnóstico: El diagnóstico clínico en situaciones de sobredosificación involuntaria, puede
ser difícil, sobre todo en niños en que la clínica de comienzo (rubefacción, hipertermia,
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hiperventilación) coincide con el cuadro infeccioso por el que se estaba empleando como
antitérmico. Hay que pensar en esta intoxicación en todos los casos de acidosis inexplicada.
Los salicilatos se identifican y cuantifican en sangre y orina por métodos colorimétricos o
enzimáticos de los que suele disponerse en los laboratorios clínicos. También pueden
analizarse por cromatografía líquida.
Gravedad: La edad del paciente y la dosis son los dos factores que determinan la gravedad
de la intoxicación. La clínica es más grave en niños menores de 4 años que sufren acidosis
con mayor frecuencia. Los síntomas neurológicos y la acidosis son indicadores de gravedad
de la intoxicación. Complicaciones poco frecuentes son el edema agudo de pulmón, el edema
cerebral con convulsiones y la asistolia.
Las concentraciones plasmáticas de salicilatos mantienen una escasa correlación con la
clínica aunque tienen un valor orientativo. Se considera de pronóstico grave una
concentración superior a 800 mg/l. Debe realizarse una estrecha vigilancia de los
parámetros bioquímicos, sobre todo del pH hemático y urinario, así como del equilibrio
hidro-electrolítico y los gases sanguíneos. Aunque son afectados con menor frecuencia, es
conveniente controlar el comportamiento de los factores de coagulación.
La aparición de acidosis, alteraciones neurológicas o una salicilemia superior a 800 mg/l
constituyen la indicación para el ingreso en la UCI.
Tratamiento: Es fundamental el tratamiento sintomático
 No corregir la alcalosis ni administrar tranquilizantes frenando la hiperventilación
ya que esto puede acelerar la aparición de una acidosis
 Se tratará la acidosis mediante la administración de bicarbonato.
 La hipertermia se corrige por medios físicos, aplicando compresas frías o mediante
baño en agua fría. El descenso térmico debe realizarse de forma gradual. (Esquema 1)
Esquema 1 Sospecha Síntomas leves [AAS] Síntomas graves [AAS]
clínica 300-600 mg/l > 800 mg/l
Evacuación gástrica + Carbón Si Si Si
activado
Alcalinización orina No Si Si
Reposición líquidos No Si + Glucosa 50 g/l Si + Glucosa 100 g/l
Hemodiálisis No No Si
Evacuación digestiva:
 Puede realizarse mediante administración de jarabe de ipeca o aspiración-lavado
gástrico.
 El intervalo tras la intoxicación puede ser prolongado en la ingesta de grandes dosis
por formación de aglomerados gástricos.
 Puede complementarse con la administración de carbón activado y purgante salino
 En casos que presentan sintomatología, es fundamental corregir el medio interno con
Bicarbonato de Sodio, de acuerdo al pH, gases en sangre, ionograma. Forzar la
diuresis con manitol y/o furosemida. En caso de falla renal y/o hipernatremia o sin
respuesta a la terapéutica se indica diálisis peritoneal alcalina, agregando albúmina o
bien hemodiálisis. En niños pequeños, puede recurrirse a exanguínotransfusión. El
síndrome hemorrágico se trata con Vit K vía IM. Las convulsiones se tratan con
Diazepam.
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 La salicilemia es útil para als ingestas masivas, se recurre al nomograma de Donne,
donde se refleja la gravedad de la intoxicación de acuerdo al tiempo transacurrido
en horas y el porcentaje de concetración del AAS en plasma
Eliminación: La alcalinización urinaria aumenta la eliminación del tóxico por frenado de la
reabsorción tubular (Esquema 2). Se realiza mediante administración parenteral de
bicarbonato según el procedimiento de diuresis alcalina o diuresis forzada alcalina.
En casos graves, sobre todo si se acompañan de insuficiencia renal, está indicada la
hemodiálisis.
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