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(2019-05-09)PSICOFARMACOS EN EL ANCIANO (PPT)

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(2019-05-09)PSICOFARMACOS EN EL ANCIANO (PPT)

  1. 1. PSICOFÁRMACOS EN EL ANCIANO USO ADECUADO DE ANTIDEPRESIVOS Y BENZODIACEPINAS IRENE MARÍN SUBERO – R2 MFYC TORRERO- LA PAZ ALEJANDRA BERNÉ PALACIOS – R2 MFYC ALMOZARA Sesión 9 de mayo de 2019
  2. 2. INTRODUCCIÓN • Depresión ansiedad e insomnio patologías cada vez más frecuentes en los años finales de vida • Relacionado con factores biopsicosociales • Aumento de consumo de los fármacos usados para tratarlos: antidepresivos y benzodiacepinas • Aumento de efectos adversos en edad avanzada dadas las peculiaridades fisiológicas de los ancianos y las comorbilidades asociadas a la edad
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA • No hay estudios claros, cifras muy variables según región geográfica y tipo de estudio • OMS : aproximadamente un 7% de la población >60 años a nivel mundial padece depresión y un 3,8% ansiedad • Estudio PYCAF: • Depresion: 20´4% >65 años (11,1% hombres, 27,2% mujeres) • Ansiedad: 20,3% >65 años (9,3% hombres, 28,4% mujeres) • Tratamiento antidepresivo: 20,2% (10,7% hombres, 27,1% mujeres) • Tratamiento ansiolítico: 25,5% (15,5% hombres, 32,8% mujeres)
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA • Mayor consumo de ansioliticos que de antidepresivos pese a prevalencias similares uso de ansioliticos para otras patologías, mal uso del tratamiento ansiolítico • Prevalencia de insomnio en población general entre un 19,6% hasta un 65% según estudios, aproximadamente un 40% en población anciana • Cambios naturales en los ciclos de sueño con la edad  ¿sobrediagnóstico y tratamiento del insomnio en edad avanzada?
  6. 6. BENZODIACEPINAS EN EL ANCIANO
  7. 7. TIPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LAS DISTINTAS BENZODIACEPINAS
  8. 8. TIPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LAS DISTINTAS BENZODIACEPINAS
  9. 9. EFECTOS ADVERSOS • Perfil de efectos adversos de las benzodiacepinas normalmente aceptable si la dosis y duración del tratamiento es adecuada: + • Dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible • Duracion del tratamiento no mayor a 8-12 semanas incluyendo escalada terapéutica y retirada gradual • Tratamientos superiores a 6 meses no han demostrado ningún beneficio clínico
  10. 10. EFECTOS ADVERSOS • Ajuste de dosis: • En ancianos de forma general se recomienda usar la mitad de dosis que la indicada en la población general • En Insuficienca renal: iniciar con dosis bajas e incrementar con precaución (pocos estudios) • Insuficiencia hepática: evitarlas en estadíos graves. Loracepam, Lormetazepam y Oxacepam (vida media intermedia y no metabolitos activos) las más seguras
  11. 11. EFECTOS ADVERSOS PERFIL DE EFECTOS ADVERSOS MÁS INTENSOS EN ANCIANOS • Sistema nervioso central: sedación diurna, Sobre todo en ancianos frágiles o con deterioro cognitivo, fallos mnésicos (especialmente en las de vida media más corta), incoordinación motora, dificultades en la marcha y confusión. • Sistema cardiovascular: En general son psicofármacos seguros y no presentan efectos relevantes al respecto ni la necesidad de ajustar dosis por ello
  12. 12. EFECTOS ADVERSOS • Respiratorios: efectos depresores respiratorios  insuficiencia respiratoria en enfermos con escasa reserva ventilatoria. Contraindicados en SAHS. EPOC BZD con semivida intermedia sin metabolitos activos como loracepam y oxacepam. • Otros efectos relevantes: dependencia física y psicológica, fenómenos de tolerancia y la clara posibilidad de síndrome de abstinencia si se realiza una supresión brusca
  13. 13. CONSIDERACIONES EN SU USO EN ANCIANOS • Dosis y efectos adversos: • Techo de dosis: en ancianos y especialmente si tienen enfermedad neurodegenerativa dosis superiores al equivalente a 2-3 mg de loracepam dia son ineficaces y aumentan efectos adversos • Efecto paradojico posible en enfermedad neurodegenerativa aumentando ansiedad • Uso relacionado con deterioro cognitivo, caídas y aumento de mortalidad por fracturas asociadas a las caídas • Criterios STOPP-START: uso prolongado de BZD de semivida larga o con metabolitos de acción larga aumenta el riesgo de efectos adversos y caídas
  14. 14. CONSIDERACIONES EN SU USO EN ANCIANOS • Tipo de benzodiacepina a utilizar • Sociedad americana de geriatria recomienda evitar BZD de acción corta y media, indicando las de acción larga solo en situaciones concretas • Otros estudios incluyendo a la sociedad española de geriatria recomendan las de acción media sin metabolitos activos como Lorazepam y Oxazepam
  15. 15. CONSIDERACIONES EN SU USO EN ANCIANOS Guía de selección de psicofármacos en el anciano (revista psicogeriatría 2012) recomienda:
  16. 16. CONSIDERACIONES EN SU USO EN ANCIANOS • Duración del tratamiento: • Criterios STOPP-START: retirada en tratamientos superiores a 4 semanas no hay indicación de tratamiento de mayor duración y aumentan efectos adversos • Guías de práctica clínica de geriatría y AP: duración del tratamiento de un máximo de 2-4 semanas para evitar efectos adversos a largo plazo
  17. 17. CONSIDERACIONES EN SU USO EN ANCIANOS • Indicaciones del tratamiento: • No se recomienda su uso de manera general • Insomnio en primera línea terapia cognitivo-conductual y medidas higienico- dietetéticas • Ansiedad: primera línea ISRS BZD únicamente en periodos cortos al inicio del tratamiento hasta que comienza a hacer efecto el antidepresivo
  18. 18. CONCLUSIONES • No hay indicación del uso de benzodiacepinas en primera línea en ninguna patología en el anciano • Uso como tratamiento sintomático en situaciones agudas y periodos cortos de tiempo esta aceptado • Duracion del tratamiento no debería ser superior a las 2-4 semanas, hasta 8-12 si se precisa escalada y retirada gradua y nunca >6 meses ( en la practica clínica habitual encontramos paciente con prescripción de BZD de forma indefinida) •
  19. 19. CONCLUSIONES • No hay consenso en cuanto al perfil de BZD mas adecuada en el anciano por farmacocinética y perfil de efectos adversos las mas adecuadas serían las de acción intermedia sin metabolitos activos LORACEPAM Y OXACEPAM • Precaucion en su prescripción Valorar: • Tratamiento alternativo farmacologico o no farmacologico • Seguimiento estrecho del tratamiento • Evitar la prolongación innecesaria de este
  20. 20. LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
  21. 21. LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO • Trastorno afectivo más frecuente en el anciano • Una de las principales consultas en AP • NO es “algo fisiológico” • Compromete la calidad de vida y es condicionante de una futura discapacidad • Relación unidireccional: Otras patologías  depresión • Es necesario un buen diagnóstico y tratamiento
  22. 22. EPIDEMIOLOGÍA • Estudios muy dispares en cuanto a cifras • Estudio EURODEP (9 países europeos)  Prevalencia = 8,8% - 23,6% • “Falsa baja prevalencia”  ¿¿¿??? • “Somatización” de síntomas psiquiátricos • Alta reticencia en el reconocimiento de síntomas psiquiátricos • Peculiaridades • Menor grado de asociación con el sexo femenino (a diferencia de la depresión del adulto) • Mayor grado de asociación con el estado civil, nivel socioeconómico bajo, escaso apoyo social, acontecimientos vitales adversos e inesperados y problemas de salud
  23. 23. FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN • ¿Qué es? • Conjunto de síntomas AFECTIVOS + COGNITIVOS + VOLITIVOS + SOMÁTICOS • Afectación GLOBAL = psíquica y física • …en el anciano… • ¡Atípica! ¡Inespecífica! anorexi a insomni o palpitacion es Dolor muscular estreñimientoDolor torácico ¡casi cualquier síntoma que se os ocurra! “la principal causa de pérdida de peso en la vejez es la
  24. 24. Digoxina Propanolol Amantadina Bromocriptina Levodopa Haloperidol Benzodiacepinas Barbitúricos Penicilina G Ampicilina Antituberculostáticos Sulfamidas Carbamacepina Tiacidas Metoclopramida Anabolizantes Ranitidina Antineoplásicos FÁRMACOS POTENCIALMENTE CAUSANTES DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS
  25. 25. CONSIDERACIONES EN EL ANCIANO • Factores a tener en cuenta: • HIPERSENSIBILIDAD A EFECTOS SECUNDARIOS • CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS • CAMBIOS FARMACODINÁMICOS • POLIFARMACIA • AUTOMEDICACIÓN • MALA ADHERENCIA TERAPÉUTICA Presentación atípica + Somatización + Recaídas + Fisiopatología peculiar + Factores concurrentes...¡¡¡GRAN RETO!!!
  26. 26. MANEJO TERAPEUTICO • OBJETIVOS: 1. Remisión de los síntomas 2. Restaurar funcionalidad basal del paciente 3. Prevenir recaídas • MANEJO INTEGRAL • Intervenciones psicoterapéuticas + psicosociales + farmacológicas • Monitorización regular del estado físico y mental • Atención a las comorbilidades “…los trastornos depresivos se consideran enmarcados en un CONTINUUM de gravedad…”
  27. 27. MANEJO TERAPEUTICO • Modelo de atención COMPARTIDO • Modelo de atención ESCALONADO ¿Qué tipo de intervención y en base a qué? Hallazgos clínicos Historia clínica Preferencias personales Entorno …
  28. 28. MANEJO TERAPEUTICO • El tratamiento farmacológico es el más usado • ”…el consumo de AD en España se ha triplicado entre 2000-2013…” - Falta de otras alternativas - Insuficiente accesibilidad a terapias psicológicas - Falta de tiempo
  29. 29. TIPOS DE INTERVENCIONES • PSICOTERAPIA 1. Adecuada relación terapéutica 2. Proporcionar estrategias y educar en habilidad de autocuidado 3. Fomentar la participación en su tratamiento • PSICOLOGÍA (basada en TCC) Indicada en: - Síntomas depresivos subumbral persistentes - Depresión leve-moderada Ventajas: los beneficios se mantienen en el tiempo
  30. 30. TIPOS DE INTERVENCIONES • FARMACOTERAPIA Indicada en: - Síntomas depresivos subumbrales > 2años - Persistencia tras otras intervenciones - Antecedente de depresión moderada o grave - Depresión leve que complica el manejo de la comorbilidad • FARMACOTERAPIA + TCC En depresiones crónicas o recurrentes “…alrededor de un 37% de pacientes con depresión mayor NO responde al tratamiento con AD tras 6-12 semanas y un 53% no alcanza la remisió́n…” • Otras opciones (TEC, antipsicóticos…) TEC: TDM sin respuesta a AD / RAMs Fármacos antipsicóticos: D. psicótica
  31. 31. PRE-SELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO • Informar ¿de qué? • Período de latencia • Mayor que en el adulto joven • Mantener durante 6 semanas antes de cambiarlo • Beneficios • Efectos adversos • Duración • Mantener hasta 18 meses tras desaparición de clínica en un primer epis • Mantener de por vida si recaída “…cuánto MÁS GRAVES son los síntomas, MAYOR es el beneficio aportado por el tratamiento farmacológico…”
  32. 32. EFICACIA Y SEGURIDAD DEL FÁRMACO • Eficacia SIMILAR  Perfil sintomático / Interacciones / Comorbilidad / Preferencias / Costes “…Las náuseas y vómitos son la causa más frecuente de discontinuación del tratamiento…” “…el 63% de los pacientes tratados con AD experimentan al menos un efecto adverso…”
  33. 33. TIPOS DE FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS • ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) • ¡DE ELECCIÓN! • Poca cardiotoxicidad (Sertralina) y toxicidad cognitiva • Mayor seguridad en la sobredosis • Metabolización hepática y excreción renal • Dosis diaria (excepto Fluvoxamina) • RAMS: síntomas gastrointestinales, agitación, pérdida de peso, disfución sexual y parkinsonismo • Puede asociar hiponatremia • Factor etiológico del SIADH • Si terapia combinada con otros  Riesgo de Síndrome Serotoninérgico (3X: Alteración mental + Disfunción autonómica + Anomalías neuromusculares) PAROXETINA FLUVOXAMINA SERTRALINA FLUOXETINA ESCITALOPRAM CITALOPRAM
  34. 34. TIPOS DE FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS • IRSN (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina) o duales • RAMS similares a ISRS • ¡! a dosis altas  Cardiotóxicos • Junto con ISRS  Síndrome Serotoninérgico • Intensa diaforesis ¡motivo de interrupción! VENLAFAXINA DESVENLAFAXINA DULOXETINA
  35. 35. TIPOS DE FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS • Antidepresivos tricíclicos (en desuso) • Gran cantidad de RAMS • Otros • Mirtazapina • Perfil sedativo, ansiolítico e hipnótico • Seguro en sobredosis • Pocas interacciones • Dosis única (nocturna) • Poca disfunción sexual* AMITRIPTILINA IMIPRAMINA • Bupropion* • Perfil activador • Muchas interacciones • Pocas RAMs (perfil) • Agomelatina • Buena tolerancia • RAMs • HIPERTRANSAMINASEMIA • (mareo, sequedad de boca cefalea…) • NO CV, peso ni función sexual
  36. 36. CONCLUSIONES • La depresión en el anciano es una enfermedad frecuente pero muchas veces “mal” tratada o no tratada • Presentación atípica y/o inespecífica • ”minimización de la sintomatología” • Pluripatología / Polimedicación  declive cognitivo  dificultad de verbalización • Peculiaridades típicas de la población anciana • Compleja de reconocer  retraso diagnóstico  … • RETO PROFESIONAL “Si no pensamos en ella, no la vamos a sospechar”
  37. 37. BIBLIOGRAFÍA  Angora-Cañego R, Esquinas-Requena JL, Agüera-Ortiz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatría 2012; 4 (1): 1-1  Díaz Gutiérrez MJ. Benzodiazepinas en ancianos: a propósito de un caso. Pharm Care Esp. 2015; 17(6): 763-76  Romero Vigara JC, et al. Características clínicas y sociosanitarias en mayores de 65 años asistido en atención primaria. Estudio PYCAF. Semergen. 2018. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.semerg.2018.10.004  Domínguez-Cantero. Prescripción de benzodiacepinas en ancianos. European Journal of Health Research 2018, Vol. 4, Nº 2 (Págs. 89-97  Sarró-Maluquer M, et al. Depresión en ancianos: prevalencia y factores de riesgo asociados. Semergen.2013; 39 (7): 354-360  Cardila et al. Prevalencia de la depresión en España. European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education 2015, Vol. 5, Nº 2 (Págs. 267- 279  Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (2013). Utilización de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España durante el período 2000- 2012. Disponible en: www.aemps.es  Delgado, E., Muñoz, M., Montero, B., Sánchez, C., Gallagher, P.F., y Cruz-Jentoft, A.J. (2009). Inappropriate prescription in older patients: the STOPP/START criteria. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 44(5), 273-279  American Geriatrics Society (2015). Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society. Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication. Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society, 63, 2227–2246.  Ohayon MM, Sagalés T. Prevalence of insomnia and sleep characteristics in the general population of Spain. Sleep Med. 2010;11:1010-8. Disponible a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21093362.  Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA, Ancoli-Israel S, Buysse DJ, Kryger MH, et al. Evidence-based recommendations for the assessment and management of sleep disorders in older persons. J Am Geriatric Soc. 2009;57:761-89. Disponible a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19484833.

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