1. ENDOFTALMITIS
Alejandra Barraza Montie
R3 Oftalmología CMN La Raz

2. Índice
 ENDOFTALMITIS EXÓGENAS:
 Endoftalmitis postoperatoria aguda y crónica.
 Endoftalmitis postraumàtica.
 Endoftalmitis asociada a cirugía filtrante
 Endoftalmitis asociada a inyecciones intravítreas.
 ENDOFTALMITIS ENDÓGENAS:
 Endoftalmitis bacterianas endógenas.
 Endoftalmitis fúngicas endógenas.

3. Endoftalmitis Exógenas: Postoperatoria aguda
-1-2 semanas tras la cirugía (< 1 mes) EVS
-AAO 1-42 días.
- Sintomas (EVS):
-Visión borrosa (94.3%)
-Ojo rojo (82.1%)
-Dolor (74%)
-Edema palpebral (34.5%)
-Signos (EVS):
-Hipopion (85%)
-Turbidez de medios que oscurecen
los vasos retinianos (79%)
-Percepción de luz (26%)
-Otros: Periblefitis como signo inicial
Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy
and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;113:1479–1496.

4. Endoftalmitis Exógenas: Postoperatoria aguda
EPIDEMIOLOGÍA (AAO):
- Incidencia total oscila entre 0.08% y 0.69%
-90 % tras la extracción de cataratas ( 1963-2003: 0.128 a
2000: 0.265%) Incisión en córnea clara es la que presenta mayor
riesgo 0.189%, frente al 0.074% incisión escleral y 0.062% de la
incisión límbica.
- Reemplazo 2º de LIO: 0.2%-0.367%
- Vitrectomías via pars plana: 0.03%-0.05% (El más bajo)
- Cirugía filtrante 0.2 – 9.6%
- Endoftalmitis postraumática 2.4 – 8.0%

5. MICROBIOLOGÍA (EVS): Sólo el 69.3% dan cultivos positivos
- Bacterias (flora periocular) y hongos (líquidos de irrigación)
- Gram + : 94.2%.
70%: Stafilococos coagulasa negativos.
9.9%: St. Aureus.
9% : Streptococos.
2.2%: Enterococos.
- Gram -: 5.8%

6. EVALUACIÓN:
- Heridas que filtren.
- Dehiscencia de la herida.
- Absceso en la sutura.
- Incarceración del vítreo en herida.
- Erosión por suturas esclerales.
EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL
ECOGRAFÍA:
- Opacidades vítreas dispersas.
- Engrosamiento coriorretiniano
- Buscar: DR, DC, CEIO.

7. ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA
AGUDA
 CASOS LEVES:
1. Evolución lenta
2. Menos dolorosos
3. Agudeza visual inicial 20/400 o mejor.
4. Sulen manifestarse entre 3 – 14 días después de la cirugía.
5. Staphylococcus Epidermidis y S. Coagulasa (-)
AAO

8. ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA
AGUDA
 CASOS GRAVES:
1. 1-4 día después de la cirugía.
2. Visión inferior a 20/400
3. Dolor intenso
4. Vitritis importante que no permite valorar FO
5. Bacterias más virulentas; S. aureus, Streptococcus, Gram – ( Serratia
Marcescens), Proteus y Pseudomonas. AAO

9. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
- Vítrea mejor que acuoso.
- Povidona iodada al 5% y enjuagar bien con BSS
MUESTRA ACUOSO: aguja 30 G y jeringa de 2ml => 0.1ml
MUESTRA VÍTREO
- Extracción directa: Aguja 22-27G y jeringa de insulina:
-> Aspirar lentamente por parsplana 0.1-0,3ml
-> Desistir si no se puede aspirar vítreo líquido
- Biopsia vítrea: Sonda de corte unida a jeringa a 3 mm de limbo:
-> Corte lento y aspiración manual lenta: 0.1-0.3ml.
- Vitrectomía: Sin infusión tomar previamente la muestra pero con corte
rápido.
SOLICITAR: GRAM, AEROBIOS, ANAEROBIOS, HONGOS y ANTIBIOGRAMA

10. TRATAMIENTO:
1.-ANTIBIÓTICOS INTRAVÍTREOS
2.- VITRECTOMÍA
3.ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS
4. ANTIBIÓTICOS TÓPICOS Y SUBCONJUNTIVALES
5. CORTICOIDES INTRAVÍTREOS
.
6. CORTICOIDES SISTÉMICOS.

11. VITRECTOMÍA y POSTERIOR APLICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS
VENTAJAS INCONVENIENTES
REDUCE DETRITUS REQUIERE EQUIPO Y QUIRÓFANO
TOMA DE MUESTRA RETRASO DEL TRATAMIENTO AB
MEJOR DISTRUBUCIÓN DEL AB ACLARAMIENTO RÁPIDO DEL AB
MEJORES RESULTADOS SEGÚN PELIGROSA CON MUCHA
ESTUDIOS INFLAMACIÓN

12. ANTIBIÓTICOS INTRAVÍTREOS
- Tratamiento principal
- Cubrir G+ y G-
1 gr en 100ml de SF
VANCOMICINA 1.0 mg/0.1ml
500 mg en 50 ml de SF
CEFTAZIDIMA 2.25mg/0.1ml 1 gr en 40ml de BSS // reduce riesgo de
isquemia macular frente aminogluosidos.
AMIKACINA 0.4mg/
Vial 250mg/ml
0.1ml
Sacar 0.8ml de 50 ml de SF
Inyectar 0.8ml (200mg) del víal en el SF
200mg en 50ml son: 4mg/ml o 0.4mg/ml

14. ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS
- Lentos en llegar al ojo.
- No usar aislados.
- Pueden prolongar tiempo entre inyecciones y disminuir su número
- EVS: no mostró diferencias entre tratar o no tratar con AB sistémicos
OPCIONES:
- Buena penetración vítrea.
-Moxifloxacino y Gatifloxacino 400mg oral. (No para Pseudomona ni
Bacteroides)
-Imipenem (Para S.aureus) y Vancomicina intravenosa
VANCOMICINA 1 gr cada 12 horas CEFTAZIDIMA 1 gr cada 8 horas
ANTIBIOTICOS SUBCONJUNTIVALES Y TÓPICOS
- Sólo niveles terapéuticos en camara anterior.
- Reforzados o Fluoroquinolonas de 4ª generación
- Coadyuvan si hay patología de segmento anterior

15. CORTICOIDES
- Objetivo: Minimizar daño ocular por inflamación
- Útil: Corticoides subconjuntivales y tópicos.
- Controversia: CORTICOIDES INTRAVÍTREOS
- CORTICOIDES SISTÉMICOS:
EVS:
Prednisona 30mg/12 5-10 días
Retrospectivo no
Randomizado
n:62
Beneficio

16. CORTICOIDES
Prospectivo Randomizado n:
63
INTRAVÍTREOS
Disminuye inflamación
Restrospectivo no
No mejora resultado AV final
randomizado n: 57 pacientes
Peor AV
A FAVOR EN CONTRA
Restrospectivo n: 14
Sugiere posible beneficio

17. PRONÓSTICO VISUAL
- Predictor más fuerte: PL doble de riesgo de mala visión que con MM o
mejor.

18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Retención de restos cristalinianos
- Uveítis con hipopion
- Infecciones de segmento anterior.
- TASS (Toxic anterior segment syndrome)
-> Postoperatorio inmediato (12-24)
-> Gram no se detecta.
-> Predomina la reacción en cámara anterior.
-> Edema corneal predominante
Toxic anterior segment syndrome.Journal of Cataract & Refractive Surger. Nick Mamaliy. Volume 32,
Issue 2, February 2006, Pages 324-333

19. - Inflamación insidiosa tras cirugía de cataratas
- De 6 semanas a varios meses tras la cirugía.
-Etiología EVS:
-> Propionibacterium acnes: 63%
-> S.epidermidis: 16%
-> Cándida parapsilosis: 16%
-> Corynebacterium: 5%
-Clínica AAO:
-> Visión buena.
-> Dolor mínimo.
->Inflamación que cede con corticoides. (empeora en fúngicas)
-> Precipitados queráticos granulomatosos.
-> Microhipopion en un ojo con inflamación postoperatoria crónica.
-> Uveítis granulomatosa con placa blanquecina intracapsular ( p. Acnes)
-> Collar de perlas en los remanentes capsulares (hongos)
-> Vitritis leve (St.epidermidis más severa)

20. MANEJO:
1.Clave: Identificar al microorganismo
- Inoculación cuidadosa para anaerobios
- Tomar la placa blanca (vitrectomía)
- Crecimiento lento (10 días a semanas): Si falla PCR (P.acnes).
2. Tratamiento: EVS no son aplicables por las distintas virulencias
1ª Eleccíón AB intravítreos
- Si la inflamación no es severa esperar a cultivos
-> Vancomicina 1mg/0.1ml si G+ (P.acnes)
->Anfotericina B 0.01 mg -0.005mg/ 0.1ml (Sino Voriconazol o
miconazol)
2º Vitrectomía:
- Para cuando se sospecha propionibacterium. (tomar la placa)
- Si persiste eliminar restos capsulares y extraer LIO
3. Pronostico Visual: >50% con > 20/40

21. - Entrada de microorganismos por la ampolla de filtración.
- Meses o años después (19 meses)
- Incidencia: 0.2% -> 1.7% a 2.6% con uso de antimetabolitos.
- Adelgazamiento de conjuntiva.
- Quistes.
-Bula avascular. 13%: AV >20/40
68%: AV < 20/400
- Otros factores de riesgo:
->Ampolla inferior. Pronóstico visual muy pobre
-> Lisis de suturas con láser.
-> Uso de suero autólogo.
-> Repermeabilización de la ampolla con aguja.
-Cuando ocurre de forma aguda es igual a la endoftalmitis postoperatoria aguda
- La crónica: MICROORGANISMOS MÁS VIRULENTOS: Streptococos y Haemophilus
Influenzae , Gram – Inflamación grave con perdida de la visión.

22. Clínica:
- Inflamación brusca y progresiva
- Dolor, enrojecimiento y disminución de AV
- Ampolla purulenta (Blebitis)
- Importante diferenciar de Ampollitis.
Manejo:
- Sólo blebitis: AB tópicos y sistémicos
- Cultivos e intravítreas (protocolo)
- No aspirar secreción de la ampolla
- Antibiótico sistémico: fluoroquinolonas 4ª
- Vitrectomía:

23. Protocolo preinyección
1.3 días previos con Ofloxacino.
2.Limpieza palpebral Protocolo periinyección
1.Aplicar anestesia tópica.
2.Aplicar povidona en párpados, pestañas y
conjutiva.(+ofloxacino)
3.Colocar el blefarostato con aislado de
pestañas
4.Aplicar gota adicional de povidona.
5.Insertar aguja (27G)
6.Inyectar suavemente. Seguimiento tras inyección
1.Advertir sintomas de alarma.
2.Antibióticos tópicos
3.Monitorizar PIO
4.Revisión a la semana

24. MANEJO
-Similar a las endoftalmitis postoperatorias agudas
-Diferenciar la ENDOFTALMITIS ESTÉRIL
-> Especialmente por triamcinolona
-> Por cultivo negativo
-> Por inflamación reactiva a fármaco, vehiculo o toxinas sin bacteria
-> Los cristales migran a c.anterior simulando un hipopion
RIESGO
-Varía según el agente inyectado:
->Triamcinolona :1.4% excluyendo pseudohipopion y estériles :0.6%
-> Ranibizumab: 0.2%
-> Pegaptanib 0.16%
-> Antivírales: 0.1%
-PRONÓSTICO VISUAL: No muy bueno (70% de 20/400 a PL)

25. ENDOFTALMITIS
POSTRAUMÁTICAS
 Puede deberse a cualquier lesión ocular penetrante.
 Microorganismos más frecuentes: S. epidermidis,
Bacillus y Streptococcus, S. aureus y diferentes hongos.
 Bacillus cereus se aisla en el 25% de los cultivos
positivos, provocan endoftalmitis fulminante.

26. ENDOFTALMITIS
POSTRAUMÁTICAS
 Factores que incrementan la probabilidad de
desarrollar endoftalmitis son la reparación de la
herida con mñas de 12 hrs de diferimiento, ruptura
de la cápsula posterior y la contaminación de la
herida.
 Se puede dificultar su diagnóstico por la respuesta
inflamatoria debida al trauma.
 Se sospecha en pacientes con dolor importante que
va en aumento, inflamación intraocular o hipopión
después del cierre de una herida.

27. Endoftalmitis Endógena
 Se consifera una infección metastásica que ocurre
cuando las bacterias alcanzan el ojo vía hematógena
cruzando la barrera hematoretiniana.
 Las manchas de Roth son émbolos sépticos y
suceden en el 1% de todos los pacientes con
bacteriemia, aunque no todos los pacientes con
manchas de Roth evolucionarán a una endoftalmitis
endógena.

28. ESTUDIOS
DIAGNÓSTICOS
 Los hemocultivos son claves para el diagnóstico pero también
se han de cultivar todos los focos posibles de infección
incluyendo catéteres y heridas supurantes.
 No es infrecuente que los cultivos oculares sean negativos.
 Las bacterias grampositivas más frecuentes son S. aureus,
estreptococos del grupo B, Streptococcus pneumoniae y Listeria
monocytogenes.
 Entre los gramnegativos los más habituales son Klebsiella sp.,
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Neisseria meningitidis

29. CUADRO
CLÍNICO
 En cuanto a la clínica es característico el dolor y la pérdida de
visión.
 Puede haber inflamación mayor o menor en cámara anterior
pero el 100% de los afectados tendrá vitritis y alteraciones
retinianas.
 El daño tisular es la resultante de la invasión directa de los
microorganismos, la liberación de toxinas bacterianas y la
respuesta inflamatoria del huésped.
 La mayoría de los pacientes además presentarán síntomas y
signos sistémicos en el momento de presentación del cuadro.

30. TRATAMIENTO
 Tratamiento con antimicrobianos intravenosos ya que estamos ante una infección
endovascular.
 Vancomicina es de elección.
 Para cubrir grampositivos ha de asociarse con amikacina o ceftazidima para los
gramnegativos.
 Los ojos con infección por gramnegativos tienen menos posibilidades de visión útil
(contar dedos o mejor) que por grampositivos, aunque ambos grupos tienen la
misma tasa de enucleación o evisceración.
 Parece que los ojos tratados con esteroides intravítreos tienen cuatro veces más
posibilidades de mantener una visión útil que los no tratados pero se recomienda
precaución en su uso.
 En cuanto a la realización de vitrectomía posterior, parece que puede triplicar la
posibilidad de mantener una visión útil y reducir por tres la probabilidad de
enucleación o evisceración

31. FACTORES PRONÓSTICOS Y
RESULTADO FINAL
 Los factores de peor pronóstico son: retraso en el diagnóstico, uso de
antibióticos incorrecto, panoftalmía, microorganismos muy virulentos,
infección por gramnegativos y mala agudeza visual en el momento del
diagnóstico.
 Además hay una mortalidad asociada apreciable de un 5%.
 En cuanto a la revisión de lo publicado desde 1986 se observa que el
pronóstico sigue siendo terrible con porcentajes de 32% de visión útil,
44% de ceguera y 25% de enucleaciones o evisceraciones.
 Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford MR. Endogenous
bacterial endophthalmitis: a 17-year prospective series and review of 267
reported cases. Surv Ophthalmol. 2003; 48: 403-423

32. BIBLIOGRAFÍA:
• ENDOPHTHALMITIS A Review of Current Evaluation
and Management CRAIG A. LEMLEY, MD, DENNIS P.
HAN, MD. RETINA, THE JOURNAL OF RETINAL AND
VITREOUS DISEASES 2007 VOLUME 27 NUMBER 6
• AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY,
Sección 9 Inflamación intraocular y uveitis, El Servier
2009, Capítulo 9 endoftalmitis pags. 293 -310.