Ojo seco

Residentes de Oftalmología
Universidad del Sinú
Octubre - 2017
OJO SECO

DEFINICIÓN
• “El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por una
pérdida de homeostasis de la película lagrimal, acompañada de síntomas oculares, en los
que la inestabilidad de la película lagrimal y la hiperosmolaridad, la inflamación y daño de la
superficie ocular y las anomalías neurosensoriales juegan papeles etiológicos”.
CRAIG, Jennifer P., et al. TFOS DEWS II definition and classification report. The Ocular Surface, 2017, vol. 15, no 3, p. 276-283.

EN EL TIEMPO…
Report of the National Eye
Institute/Industry Workshop on
Clinical Trials in Dry Eye in 1995
Publication of the Report of the TFOS
(Tear and Film Ocular surface Society)
International Dry Eye TFOS DEWS
2007.
58 miembros, 11 ciudades, 7
subcomites
10 years later, progress continues with
the publication of this 2017 Report of
the TFOS International Dry Eye
Workshop II (TFOS DEWS II).
12 subcomites, 150 expertos, 23
ciudades

EN EL TIEMPO…
Trastorno - Carece de
fisiopatología1995
Enfermedad
multifactorial
Establece como
criterios diagnósticos
2007 Perdida de la
homeostasis2017
Lemp, A. (1995). Report of the National Eye Institute/Industry Workshop on clinical trials in dry eyes. Eye & Contact Lens, 21(4), 221-232.
The definition and classification of dry eye disease: report of the definition and classification subcommittee of the international dry eye workshop. Ocul surf 2007; 5(2);75-92.

SUPERFICIE
OCULAR
Córnea
Conjuntiva
Párpados
Pestañas
Película
lagrimal
Glándulas
lagrimales
principales
y
accesorias
Glándulas
de
Meibomio

CONCEPTOS
Homeóstasis
Película
Lagrimal
• Lubricación y protección de la superficie ocular.
• Mantener la superficie lisa y refractiva para un mejor rendimiento visual.
• Alteración de homeóstasis es lo que describe el proceso fundamental del
desarrollo de la enfermedad de Ojo Seco.

CLASIFICACIÓN

PREVALENCIA
• Basada en síntomas
Heterogéneos
Definición
Edad /Sexo
• Frecuencia de síntomas
• Frase que describe síntomas
severos
• Cuestionario OSDI
• Sudeste Asia:
• Mas alta: 20 - 52,4%
• España y USA:
• 18,4 - 14.5%.
• Reino Unido y Korea:
• 20%
• Francia
• OSDI > 22 : Prevalencia 39,2%
• Irán:
• 18,3%
STAPLETON, Fiona, et al. TFOS DEWS II Epidemiology Report. The ocular surface, 2017, vol. 15, no 3, p. 334-365

PREVALENCIA
• Basada en signos
Signos
Estabilidad de la lágrima
Producción de la lágrima
Signos de daño superficie
ocular
BUT
Test de
Schirmer
< 10 Segundos: 15.6 - 85.6%,
< 5 mm: 19.9 - 37%,
> 1 Punto: 5,8 - 77%Fluoresceína
 Variación en las técnicas
 Variación en interpretación
 Carencia de puntos de corte para edad, sexo,
etnicidad, condiciones preexistentes, medicación y
factores ambientales

MAPEO GLOBAL
4.3%
9.6%
• Dx previo de ojo seco
• Síntomas severos (resequedad y/o
irritación)
• Ojo seco referido confirmado por el
uso de lágrimas artificiales
• OSDI >22
• Dx de ojo seco y uso de lágrimas
artificiales y/o síntomas
• Aquellos que usan actualmente gotas
oculares al menos 1 vez al día por
sensación de ojo seco
Prevalence map of symptomatic disease TFOS DEWS II Epidemiology Report Stapleton, Fiona, MCOptom, PhD, Ocular Surface, The, Volume 15, Issue 3, 334-365 Copyright © 2017 Elsevier Inc.c

MAPEO GLOBAL
1.3%
29.6%
Expanded view of studies carried out in South East Asia. TFOS DEWS II Epidemiology Report Stapleton, Fiona, MCOptom, PhD, Ocular Surface, The, Volume 15, Issue 3, 334-365 Copyright © 2017 Elsevier Inc.c

MAPEO GLOBAL
6.5%
29.6%
Prevalence map of MGD (upper panel) and tear film instability (TBUT <8-10 sec) disease (lower panel). TFOS DEWS II Epidemiology Report Stapleton, Fiona, MCOptom, PhD, Ocular Surface, The, Volume 15, Issue 3, 334-365 Copyright © 2017 Elsevier
Inc.

MAPEO GLOBAL
30.5%
68.3%
Inc.

MAPEO GLOBAL
15.6%
85.6%
Inc.

PREVALENCIA POR EDAD Y SEXO
The prevalence of DED signs (TBUT, top left; Schirmer, top right; fluorescein staining, lower left; and MGD, lower right) by age and sex. TFOS DEWS II Epidemiology Report Stapleton, Fiona, MCOptom, PhD, Ocular Surface, The, Volume 15, Issue 3, 334-365
Copyright © 2017 Elsevier Inc.

EPIDEMIOLOGÍA
• Aspectos claves:
• Variaciones en la definición
• Prevalencia alta en asiáticos en comparación con los caucásicos
• Prevalencia de EOS incrementa linealmente con la edad
• No hay publicaciones en el hemisferio sur en los últimos 10 años
STAPLETON, Fiona, et al. TFOS DEWS II Epidemiology Report. The ocular surface, 2017, vol. 15, no 3, p. 334-365

EDAD
• Factores de riesgo más consistentes para EOS
• Puede variar con los criterios
• > Estudios han reportado un aumento con la edad
• < Otros no encontró una asociación significativa
Sexo
The Ocular Surface 15 (2017) 334e365

DISFUNCIÓN DE LA GLÁNDULA DE MEIBOMIO (DGM)
Alteración de la película lagrimal
Superficie ocular
Glándulas de meibomio
Ambas condiciones
(ojo seco y DGM)
Trastornos oculares crónicos
Pingüecula Funcionabilidad de la unidad lagrimal para
adaptarse
MGD
Inestabilidad en la película lagrimal y signos
de daño a la superficie ocular, aunque puede
ser asintomática

RAZA ASIÁTICA
Caucásicos
OR: 1.5
LENTES DE CONTACTO
• Disminución en el tiempo de uso
• Uso diario
• Suspensión del uso del LC
Desgaste LC se asocia con
mayor prevalencia a
síntomas mas graves de
ojo seco.

TRASPLANTE DE CÉL. MADRE HEMATOPOYÉTICAS.
Enfermedad de injerto contra el huésped (GVHD)
Órganos, tejidos y superficie ocular.
Alotrasplantes
Cell
T
• Infiltración e inflamación de la glándula
lagrimal, conjuntiva y superficie ocular
• Disminución de la densidad de las células
caliciformes.

SÍNDROME DE SJÖGREN
• Trastorno autoinmune crónico con disfunción y destrucción de glándulas exocrinas (glándulas
lacrimales)
• Ojo seco deficiente de agua.
• Prevalencia 0.6%
• Registro internacional de S. Sjögren: 1208
Síntomas ojo seco85%
Probabilidad de S.
Sjögren10%

USO DE PANTALLA VISUAL
• Alta prevalencia de síntomas
• Adultos jóvenes
Frecuencia de parpadeo disminuida
Evaporación acelerada
Inestabilidad de la película lagrimal
Daño epitelial – síntomas de ojo seco

DEFICIENCIA DE VIT A / DEFICIT NUTRICIONAL
• Aumenta susceptibilidad a enfermedades
• Mayor riesgo de mortalidad.
• Programas mundiales de suplementos de vitamina A
• Reducción significativa de enfermedad, ceguera y muerte.
VITAMINA
Queratomalacia y ceguera

SUPLEMENTOS DIETÉTICOS
• Prevención y tratamiento del ojo seco
• AGE mejoran los lípidos retardando evaporación lagrimal
• Contribuyen a la secreción.
Estudio multicéntrico de intervención de
1419 pacientes con ojo seco
Suplementación oral de omega 3
• Mejoría en sus síntomas
• Disminución en el uso de lubricantes

DIABETES MELLITUS
• Neuropatía
• Retinopatía
Prevalencia de EOS fue de 54,3% y directamente
relacionado con la duración de la diabetes y presencia de
retinopatía.
199
Pacientes
DMT2
Comparados con 1,9% de
los controles
1,0% de los controles
15,4% Síntomas de
sequedad ocular
7.7% Signos de ojo
seco
104 Niños
DMT1
104 Niños
Controles

HERENCIA Y FACTORES DE RIESGO GENÉTICOS
• USA:
• Heredabilidad de aproximadamente el 30% para ojo seco
• 40% diagnóstico de EOS por ECP
• Restante 60-70% de la variación de EOS en la población fue atribuidos a factores ambientales

SUPERFICIE OCULAR
Sistema Productor de la
Lágrima y Película lagrimal
Párpados
Arcos Neurales Reflejos
Tejidos de la Superficie (Epitelio
Conjuntival, Corneal y Limbar).
WILLCOX, Mark DP, et al. TFOS DEWS II tear film report. The Ocular Surface, 2017, vol. 15, no 3, p. 366-403.

PELICULA LAGRIMAL
 Osmolaridad de la Lagrima (302 osm/L).
Menisco Lagrimal
Inferior
Compartimentosdela
Lagrima
Fornix y Espacio
Retrotarsal
Menisco Lagrimal
Preocular
Precorneal 2-5.5 um
Bulbar

Superficie de Refracción Primaria.
TresCapas(Wolff).
Capa Lipídica
Previene la Perdida de la Capa
Acuosa
Capa Acuosa
Lubrica, proporciona nutriente,
proteínas antimicrobianas y
adecuada Osmolaridad
Capa de Mucina
Disminuye la hidrofobicidad de
las cl. Epiteliales.
“ Simplificación de la Realidad”
PELICULA LAGRIMAL

PELICULA LAGRIMAL
• Capa Lipídica: Secreción de las Glándulas de Meibomio.
• 40 nm de Grosor
• Disminuye la superficie de tensión, en la interfaz aire
• Resistencia a la evaporización
• Varia en grosor
• Capa Acuosa:
• Péptidos Antimicrobianos
• Proteínas
• inmunoglobulinas
• Capa de Mucina:
• Incrementa la tensión de adherencia para el agua
• Línea de defensa en contra infecciones

MEDICIONES BIOFISICAS DE PELICULA LAGRIMAL
Capa Mucoacuosa
ESTRUCTURA Y DINAMICA DE LA PELICULA LAGRIMAL
15-150 nm ( Media
42 nm)

“Secretado principalmente por
la Glándula Lagrimal.”
Glándulas
Lagrimales
“ vía arco
neural”
TASA DE RECAMBIO; 16 +- 5% /min

TécnicasdeMedición
Hamano Test (Test de Rojo
Fenol)
Volumen de la lagrima. ( 8 +/- 3
UL
Schirmer Test Producción de Lagrima
Schirmer I
Sin Anestesia
(Lagrima Refleja)
Schirmer II
Anestesia Tópica
(Secreción basal de la lagrima)

Ruptura de Película
Lagrimal
PARPADEO
Restablecimiento de
Película Lagrimal.
TBUT
1. Múltiples Lecturas (Promediar)
2. Minimizar la cantidad de Fluoresceína
empleada.
Rango Amplio: Individuos normales 4 - 19 segundos
ESTABILIDAD DE LA PELICULA LAGRIMAL

Normal: 270- 315
mOsmL
Variación entre el OD y OI
6.9 +/- 5.9 mOsmL.
• Calidad de la Visión
• Individuos con ojo Seco, tiene aberraciones de alto orden
• Reducción de BUT, disminuye Calidad de la visión.
• Osmolaridad de la Lagrima
• “Medición Da una idea del equilibrio entre la producción, evaporación, drenaje y absorción de la
lagrima”
• Hiperosmolaridad de la película Lagrimal mecanismo central del Ojo seco.
• Osmometro, recolecta 50 nl, muestra de lagrima y analiza su impedancia eléctrica.

OJOSECO
NORMAL 302 +/- 8 mOsmL
LEVE
/MODERADO
315 +/- 11 mOsmL
SEVERO 336 +/- 22 mOsmL
• Osmolaridad de la Lagrima
• Hiperosmolaridad Incremento de la evaporación
• Ojo Seco 311- 360 mOsmL
• Fluctuaciones 33 mOsmL, clínicamente relevante

PATRON DE HELECHO
Anormal funcionalidad de la
Lagrima

• PH
• Media de los Valores: 6.8 – 8.2 ( recolectadas principalmente del menisco inferior).
• Factores que afectan el PH:
• Edad ( Desplazamiento alcalino de 0.2 unidades).
• Hora del día.
• Cierre Ocular ( Acidificación de 0.2 unidades)
• Ojo Abierto prolongado ( Desplazamiento alcalino de 2.5 +/- 0.6 unidades de pH)
• Parpadeo ( Ligera acidificación)
• Lagrimeo reflejo

PROPIEDADES BIOQUIMICAS DE LA LAGRIMA
• Composición de Lípidos:
– Película Lagrimal: 10 ug.
– Reservorio en Parpado: 300 ug.
• Lípidos en Glándulas de Meibomio:
– 95% No polares (Esteres de cera, Colesterol y Triglicéridos)
– 5% Anfipaticos 4 mol% mayor surfactante de la película lagrimal
• “Capa Lipídica podría contener no solo lípidos derivados de las Glándulas de meibomio,
podría contener lípidos que migran de la capa Mucoacuosa.”
• Película Lagrimal  Fosfolípidos 1-30 mol% (Lisofosfatidilcolina) ???

MUCINAS
Bloques de construcción
de moco
Lubricación, formación de
barrera e hidratación
Sintetizadas por epitelios
corneales y conjuntivales
y glándulas lacrimales
20 genes
Mucinas secretoras
Mucinas transmembrana
Glicoproteínas de APM
Grandes
Mucinas
formadoras de
gel
Pequeñas
mucinas
solubles
MUC2, MUC5AC,
MUC5B, MUC6 y
MUC19
MUC7, MUC8 y
MUC9
Contribuyen a la
barrera epitelial y
evitan la unión de
patógenos a la
superficie ocular
MUC1, MUC4 y
MUC16 , MUC20

Fuente: células caliciformes de la conjuntiva
MUC5AC más abundante
Función: previene que residuos y patógenos se unan a superficie ocular y dañen las
células por atrapamiento
Estudios han demostrado disminución de los niveles de MUC5AC en ojo seco
MUCINAS FORMADORAS DE GEL

• Disminución en el número de células caliciformes y de la
expresión MUC5AC
DED moderada a
severa
• Número de células caliciformes disminuidas
• Expresión de MUC5AC disminuida
• Aumento en MUC16: MUC16 compensa la falta de MUC5AC.
Queratoconjuntivitis
atópica
• Disminución del MUC5AC y MUC19Síndrome de Sjögren
MUCINAS FORMADORAS DE GEL

MUCINAS TRANSMEMBRANA
MUC1, MUC4 y MUC16
MUC20 es una de las más
expresadas en la
conjuntiva humana
Es la que más predomina
en membranas
plasmáticas
Hidratación de la
superficie ocular y
propiedades anti-
adhesivas [361]
Estabilización de la
película lagrimal [15]
MUC16 proporciona una
barrera mayor que MUC1

MUCINAS TRANSMEMBRANA
• Niveles elevados de MUC1 y MUC16
Mujeres
postmenopáusicas
• Niveles elevados de MUC1 y MUC16Síndrome Sjögren
• Disminución de los niveles de MUC1 y MUC4
en epitelio conjuntivalOjo seco

PROTEOMA DE LA LÁGRIMA
DEWS 2007: 491
proteínas
DEWS 2: casi 1800
proteínas constituyen el
proteoma de la lágrima.
La capa mucoacuosa contiene sales y numerosas proteínas derivadas de
la glándula lagrimal y la conjuntiva.

PROTEOMA DE LA
LÁGRIMA
Disminuyen o aumentan
enfermedades de la superficie
ocular
Los biomarcadores de la lágrima
pueden predecir, diagnosticar o
ser terapéuticos para la
enfermedad de la superficie
ocular.
Nueve biomarcadores fueron
identificados por inmunoensayo
Más de la mitad están indicadas
como 'intracelulares' o
asociadas con la 'membrana
plasmática'
• FGE: factor de crecimiento
epidérmico:
• Reducido en Sjögren y ojo
seco déficit acuoso,
aumentado MGD
• IL-1:
• Aumentado en Sjögren y
MGD
• IL-6:
• Aumentado en Sjögren
• Lactoferrina:
• Reducido
• Lipocalina 1:
• Disminuido en la MGD
• MMP-9:
• Aumentado en el síndrome
de Sjögren, sin cambios en
MGD
• MUC5AC:
• Reducido en Sjögren.
• Actividad plasmina del
plasminógeno:
• Aumentada en Sjogren
• Fosfolipasa A2 del grupo IIA:
• Aumentada en ojo secoWILLCOX, Mark DP, et al. TFOS DEWS II tear film report. The Ocular Surface, 2017, vol. 15, no 3, p. 366-403.

USOS BIOMARCADORES
Identificar y eliminar a las
personas en riesgo de
desarrollar DED
Posibilidad de tratamiento
profiláctico para individuos
con riesgo: que promuevan
la homeostasis de la
superficie ocular.
Las opciones comerciales
como biomarcadores de
película lagrimal son
Inflammadry® (MMP-9) y
TearScanTM Lactoferrin Kit
de Prueba de Diagnóstico.
Inflammadry® (MMP-9) S
85 y E 94%
Lactoferrina S 83 y E 98%,

INTERACCIONES
LÍPIDO PROTEÍNA
MUCINA
Mucinas: Organización de los
lípidos
Proteína de transferencia de
fosfolípidos: eliminar
sustancias lipofílicas de las
mucinas
MUC1 y MUC16 se unen a la
galectina-3 para promover la
función de barrera de superficie
ocular
La proteína dominante de unión a
lípidos en las lágrimas es la
lipocalina-1
La glucosilación de mucina lleva a
pérdida de afinidad de unión a
galectina-3 y su liberación en la
película lagrimal.
Hace barrido de lípidos en la capa
mucoacuosa e interactúa con los
lípidos polares para reducir la
tensión superficial

METABOLOMA DE LA LÁGRIMA
Se han identificado 85 metabolitos en la lágrima, 41 notificados previamente
[537e546] y 44 recientemente publicados

FACTORES NO FISIOPATOLÓGICOS QUE AFECTAN A
LA PELÍCULA LAGRIMAL
LENTES DE
CONTACTO
PL en dos capas Osmolaridad no está afectada
Factores asociados con el
empeoramiento de la
comodidad durante el
desgaste del lente
Aumenta el riesgo
2,01 - 2,96
• Menor BUT
• Mayor contenido de agua de
lentes de contacto
• Aumento velocidad de
evaporación
• Disminución de flujo y
volumen lagrimal
• Capa lipídica dañada
• Degradación de mucina
• Aumento en las
concentraciones de lipocalina-
1, fosfolipasa A2 secretoras

LA PELÍCULA LAGRIMAL: LENTES DE CONTACTO
• Una capa lipídica más gruesa durante el uso de LC se asocia con mayor estabilidad
de la película lagrimal
• Efecto favorable de los suplementos de ácidos grasos Omega 3 en la mejora de la
estabilidad de la película lagrimal, tiempo de ruptura de la película lagrimal y el
confort de uso de LC
• Alteración del glicocálix puede deberse a una rotación epitelial más lenta,
disminución de la calidad de la mucina, fricción inducida e inflamación, o
intercambio de lágrimas restringido

FACTORES NO FISIOPATOLÓGICOS QUE
AFECTAN A LA PELÍCULA LAGRIMAL
HORMONALES
Bajos niveles de
andrógenos asociados a OS
Mujeres postmenopáusicas
Osmolaridad lagrimal significativamente
mayor
Niveles de lactoferrina disminuidos
El efecto de la terapia de reemplazo
hormonal es controvertido
Enfermedad ocular tiroidea
Aumento de los síntomas de sequedad,
disminución BUT
Aumento de la osmolaridad lagrimal
Disminución de sensibilidad corneal y
aumento de la tinción
Aumento IL-1b, IL-6, IL-8 y el inhibidor-1 del
activador del plasminógeno

LA PELÍCULA LAGRIMAL: AMBIENTALES
Uso de dispositivos
visuales: Síntomas
de sequedad
27,4% de usuarios
tienen altos niveles
de osmolaridad
lagrimal
> 4 h por día
Reducción de la tasa
de parpadeo
espontáneo e
incompletos
Presencia de EGM,
inestabilidad de la
capa lipídica y
disminución de BUT

LA PELÍCULA LAGRIMAL
AMBIENTALES
Aumento T° ambiente: >
evaporación lagrimal, TBUT, espesor
de la capa lipídica
Gran altitud: Disminución BUT y
aumento en osmolaridad.
Disminución de la humedad
aumentó la inestabilidad lagrimal
Exposición a la contaminación
atmosférica: Reduce células
caliciformes

PÁRPADOS
BRON, Anthony J., et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. The Ocular Surface, 2017, vol. 15, no 3, p. 438-510.

POSICIÓN DE PÁRPADOS

FUNCIONES
Mantener la integridad de la superficie corneal y
distribuir la película lagrimal
Mantener los globos oculares en su posición
adecuada dentro de los contenidos orbitarios
Proteger al ojo frente a las agresiones procedentes
del exterior

TIPOS DE PARPADEO
• Parpadeo Incompleto
• Parpadeo Completo
• Espontáneo
• Reflejo
• Voluntario

MECANISMOS QUE FAVORECEN LA ENTRADA DE
LÁGRIMAS A TRAVÉS DE LOS PUNTOS LAGRIMALES
Mecanismo
De Succión
De La
Lágrima
Mecanismo
De
Capilaridad
Efecto
Krehbiel
Efecto De
La
Gravedad

MECANISMO DE BOMBEO LAGRIMAL

INERVACIÓN DE LA GLÁNDULA LAGRIMAL

VÍA COLINÉRGICA Y ADRENÉRGICA

VÍA DEL PÉPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO

CONJUNTIVA

GLICOCÁLIX

CÓRNEA

INERVACIÓN

EPITELIO Y MEMBRANA BASAL

MEMBRANA DE BOWMAN

ESTROMA

MEMBRANA DE DESCEMET

ENDOTELIO

LIMBO

CÍRCULO VICIOSO DEL OJO SECO
A.J. Bron et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. The Ocular Surface 15 (2017) 454.

CAUSAS DE ENFERMEDAD DE OJO SECO

CAUSAS DE ENFERMEDAD DE OJO SECO
A.J. Bron et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. The Ocular Surface 15 (2017) 453 - 454.

GLÁNDULA LAGRIMAL
• Infiltración de células
inflamatorias en los
conductos y acinos
GLÁNDULAS DE
MEIBOMIO
• Obstrucción de
conductos terminales:
ductos dilatados y
pérdida de glándulas
CÓRNEA
• Queratopatía epitelial
punteada
• Queratitis filamentosa
• Queratoconjuntivitis
limbar superior (SLK)
CAMBIOS ESTRUCTURALES EN LA SUPERFICIE
OCULAR

CONJUNTIVA
Cambios
generales
Epiteliopatía
punteada
Cambios en el
Glucocalix
Pérdida de células
caliciformes
Cambios
Bulbares
Pliegues conjuntivales
paralelos a los
párpados
Cambios
Tarsales
Cambios en los
márgenes del
párpado.
Migración de la Línea
de Marx
Epiteliopatía Lid
Wiper
CAMBIOS ESTRUCTURALES EN LA SUPERFICIE
OCULAR

CÓRNEA Y CONJUNTIVA
JUNTAS
• Aumento de la
descamación epitelial
INESTABILIDAD DE LA
PELÍCULA LAGRIMAL
• BUT corto.
CAMBIOS ESTRUCTURALES EN LA SUPERFICIE OCULAR

SÍNTOMAS VISUALES
SÍNTOMAS DE DISCONFORT
FRICCIÓN – REDUCCIÓN DE
LUBRICACIÓN
MEDIADORES INFLAMATORIOS
FACTORES CENTRALES Y
NEUROSENSORIALES
• Inestabilidad y ruptura de la película lagrimal
• Rugosidad epitelial en regiones de ruptura de lágrimas.
• Hiperosmolaridad lagrimal
• General: afectando los compartimientos de la película lagrimal
• Local: ruptura de lágrimas relacionada con puntos locales de
hiperosmolaridad
• Bajo volumen lagrimal en ADDE
• Pérdida de células caliciformes; mucina
• Pérdida de glucocalix maduro, pérdida de lubricina
• Mediadores alérgicos aumentan la excitabilidad sensorial
• Prostanoides y Citoquinas
• Hipersensibilidad Trigeminal
• Dolor Neuropático
SINTOMAS DE ENFERMEDAD DE OJO SECO

HISTOPATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA LAGRIMAL
Xu KP, Katagiri S, Takeuchi T, Tsubota K. Biopsy of labial salivary glands and lacrimal glands in the diagnosis of Sjogren's syndrome. J Rheumatol 1996;23:76-82.

SUBTIPO EVAPORATIVO Ejemplo
ADDE orgánico debido a la patología de las
glándulas lagrimales, combinado con un EDE
orgánico dependiente de MGD
En Síndrome de Sjogren
Una combinación de un ADDE orgánico, EDE
dependiente de MGD y EDE secundaria a
enfermedad de la superficie ocular
GVHD o en diferentes grados, otros formas de conjuntivitis
cicatricial. Hay obstrucción de conductos lagrimales de la
glándula, MGD cicatrizante y enfermedad superficial ocular
secundaria a la enfermedad sistémica primaria.
ADDE orgánico con un EDE funcional En el ADDE severo hay una propagación defectuosa del TFLL y un
EDE funcional pronosticado
EDE orgánico con un ADDE funcional Cuando el DED es grave, hay una caída en la sensibilidad de la
córnea. Se predice que, en EDE, esto conduce a una pérdida de
impulso sensorial compensatorio hacia la glándula lagrimal, y un
estado funcional acuoso deficiente.
ADDE evolucionando a EDE
Cuando la rotura de la lágrima ocurre dentro del intervalo de
parpadeo, la córnea se somete a una evaporación excesiva en el
sitio de la rotura. Por lo tanto, se predice que cualquier ADDE de
suficiente gravedad se convertirá en un EDE. Las proteínas
lagrimales de origen lagrimal deben estar en un nivel normal.
SUBTIPOS DE LA ENFERMEDAD DE OJO SECO

DISFUNCIÓN DE LAS GLÁNDULAS DE MEIBOMIO
A.J. Bron et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. The Ocular Surface 15 (2017) 482-483.

STAT3 y el
GTF21
• Factor de
transcripción
IRF5
• Factor de
transcripción
IL 12A • Citoquina
BLK • Célula B quinasa
CXCR5 • Quimioquina
TNIP y
TNFAIP3
• Señaladores
FNB
GENES NO-HLA
ASOCIADOS A
SÍNDROME DE
SJÖGREN
Lessard CJ, et al. Variants at multiple loci implicated in both innate and adaptive immune responses are associated with Sjogren's syndrome. Nat Genet 2013.
Zhang X, et al. CD8(þ) cells regulate the T helper-17 response in an experimental murine model of Sjogren syndrome. Mucosal Immunol 2014
OTROS GENES DESCUBIERTOS

• Pueden influir en la aparición de
OS
• Factores antimicrobianos:
Lactoferrina, Lisosina, Defensinas
A y B e IgA
MICROBIOMA DE
LA SUPERFICIE
OCULAR
PAPEL DE LA MICROBIOTA
Zhou L, et al. Proteomic analysis of human tears: defensin expression after ocular surface surgery. J Proteom Res 2004
Simmons KT, et. al. Inflammatory Response to Lipopolysaccharide on the Ocular Surface in a Murine Dry Eye Model. Invest Ophthalmol Vis Sci 2016

DIAGNÓSTICO
CAMBIOS DE LA PELÍCULA LAGRIMAL
PRIMARIO SECUNDARIO
Controlar la condición
subyacente
PRUEBAS DX
OSDI ≥ 13
Schirmer <10 mm/5min
BUT <10 s
Tinción positiva
CONTROLES NORMALES
OSDI < 7
Schirmer ≥10 mm/5min
TBUT ≥ 10 s
Tinción negativa
BIOMARCADORES
• MMP9 (S:85%)
• OSM Lagrimal (S: 87%)
• IL-1 Ra
• IL-8
• Proteína de unión al calcio
WOLFFSOHN, James S., et al. TFOS DEWS II diagnostic methodology report. The Ocular Surface, 2017, vol. 15, no 3, p. 539-574.

DIAGNÓSTICO
PRUEBAS
ABERROMETRÍA BUT INTERFEROMETRIA TERMOGRAFIA INFRARROJA
Permite la evaluación en
tiempo real de cambios en la
óptica ocular mediante la
evaluación de anomalías
refractivas
Evaluar la estabilidad de la
película lacrimal.
S: 72,2% E: 61,6%
Pacientes con Sjrögren
≤ 10 𝑝𝑢𝑒𝑑𝑒 𝑠𝑒𝑟 indicativo de
EOS
Evalúa la estabilidad de la
película lagrimal de una
manera no invasiva
Mide la T de la superficie
ocular cuantitativa y
cualitativamente de manera
no invasiva por el
enfriamiento de la superficie
ocular a la evaporación de la
lagrima.
Normal: 302.2 ± 8.3 mOsm/L
Leve a moderada: 315.0±11.4 mOsm/L
Severo: (336.4±22.3 mOsm/L)
S: 64-91% E: 78-96%
OSMOLARIDAD
INESTABILIDAD
DE LA PELICULA
LAGRIMAL Inestabilidad de la película lagrimal
Aumento en la evaporación (humedad y velocidad
del viento)

DIAGNÓSTICO
PRUEBAS
TASA EVAPORACION LAGRIMA MENISCOMETRIA TEST DE SCHIRMER
Enfoque mas directo
para estudiar el
volumen de la película
lagrimal.
Indicador de estabilidad de la misma
Sin anestesia. Confirma
la deficiencia acuosa
grave (S. Sjögren).
CITOLOGIA
DE
IMPRESIÓN
MICROSCOPIA
EN VIVO
CONFOCAL
• DAÑO DE LA SUPERFICIE OCULAR
• Todas estas tinciones producen reflejo lagrimal inducido
• Son indicadores de gravedad de la enfermedad en DED severa

DIAGNÓSTICO
METALOPROTEINASAS DE LA MATRIZ
• Proteasas secretadas en las lágrimas.
• Pueden destruir las uniones estrechas en la superficie
del epitelio ocular.
• Positivo: > 40 ng/ml
CITOQUINAS Y QUIMIOQUINAS
• Citoquinas Th1, Th2 y Th17
• IL-1 beta y IL-6 , IL10
• Quimioquinas CXCL9, -10, -11, y CXCR3
• Ligando para receptores específicos de las células
inmunes

DIAGNÓSTICO
MARCADORES INMUNES DE LA SUPERFICIE OCULAR
• HLA-DR
• 5% a 54%
• Mayor asociación con síntomas clínicos.
• Débil correlación con signos clínicos
• Marcador inespecífico
INTERFEROMETRÍA
• Establecida para el examen clínico, permite la
visualización de la cinética de la capa oleosa de la
lágrima
• Muestra los diferentes patrones de franja
interferométrica que se generan de acuerdo con el
espesor de la capa de lípidos

DIAGNÓSTICO
MEIBOGRAFÍA
• Estado funcional
• Inflamación
• Procesos atróficos
• Aspecto rectilíneo
• Recorrido sinuoso
MEIBOGRAFÍA
• Indicador
• Meibomio claro - normal
• Meibomio opaco o turbio – alteración
• Aplicación de presión digital a las glándulas, a lo largo
de la longitud del párpado.

INTRODUCCIÓN
COMPRENSIÓN
Factores de
riesgo
Etiología Fisiopatología
NUEVAS
ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO
JONES, Lyndon, et al. TFOS DEWS II management and therapy report. The Ocular Surface, 2017, vol. 15, no 3, p. 575-628.

INTRODUCCIÓN
• Desde la clasificación se direcciona el tratamiento
• Combinación de factores:
• Necesidad de:
1. Tratar de manera integral
2. Diagnóstico preciso
• Plan de manejo
Alteración fisiológica (GM)
Producción de lagrimas
Evaporativo
Acuodeficiente
30 – 70 %

LAGRIMAS ARTIFICIALES
• Se dirigen a una o mas capas de PL
SEGURIDAD
VISIÓN BORROSA
DISCONFORT
CUERPO
EXTRAÑO

• 43 estudios
• Resultado primario:
– Mejoría de síntomas
• Conclusión
– Calidad baja para las diversas
formulaciones
– Pueden ser efectivas pero se necesitan
mas investigaciones con conclusiones
sólidas
LA PLACEBO / NO
TRATAMIENTO

AGUA
Osmolaridad
Viscosidad
pH

• Agentes viscosos:
– Mejorar lubricación
– Prolongar tiempo en superficie ocular
– Aumentan espesor de PL
– Protegen de resequedad
– Aumentan densidad de Células caliciformes
– Desventajas:
• Visión borrosa
• Aumento de retención de desechos en parpados

CARBOXIMETILCELULOSA
Derivado de la
celulosa
Pared celular de
plantas
Agente
potenciador de
viscosidad
Se une a Células
epiteliales
Promueve
cicatrización
Ojo seco leve a
moderado

HIDROXIPROPIL – METILCELULOSA
Éteres de
celulosa
Mayor viscosidad
Concentraciones:
0.2 – 0.8 %
Uno de los mas
comunes
Ojo seco leve a
moderado

ÁCIDO HIALURÓNICO
Glicosaminoglicano
de origen natural
Se distribuye en
tejido epitelial y
neuronal
Promueve
cicatrización
Buena tolerabilidad
Ojo seco leve a
moderado

CMC + AH
Optive Fusion
0.5 % CMC + 0.1
% AH
Mayor densidad
Cél. Caliciformes
Menor tinción
• Estudio doble ciego, multicéntrico, aleatorizado
• 305 pacientes
• Conclusión:
• Combinación mejoró signos y síntomas mas que
un solo componente

HP guar
Alta viscosidad
Dependiente del
pH
Systane ULTRA
Propilenglicol
Polietilenglicol
400
Sorbitol
pH: 7.9 - Al instilar
disminuye
viscosidad
Aumenta espesor
PL
Disminuye
inflamación
Protege SO

OSMOLARIDAD (AGENTES OSMÓTICOS)
• Aumento de osmolaridad se asocia a OS
• Pocos estudios del impacto de gotas Hiper/Hiposmolares en OS
• Osmoprotectores:
– L- Carnitina / Betaina
• Protege células bajo “estrés osmótico”
• Mejor en combinación
• Reduce tinción corneal
• Disminuye apoptosis
• Aumenta células caliciformes
– Trehalosa:
• Retención de agua
• Protección células corneales y conjuntivales
• Combinación con AH

ANTIOXIDANTES
• Presencia de RL en lagrimas
– Diana de tratamiento
• Acetilcisteína:
– Mejora expresión de citoquinas
– No mejora tinción
• Vitamina A:
– Mejora:
• Visión borrosa
• Schimmer
– Puede provocar:
• EGM
• Disminuye calidad Meibum
• Disminuye BUT
• Aumenta osmolaridad
• Aumenta síntomas

PRESERVANTES
Exposición crónica:
Toxicidad
Cambios en superficie
ocular
BAK:
Apoptosis células epiteliales
Daño en nervios
Retrasa cicatrización
Disminuye estabilidad
lagrimal
Disminuye células
caliciformes
Nuevos:
Purite – Ocupure – Genaqua
– Polyquad – Sofzia
Degradan con la luz y SO
Algunos estudios: Producen
daño

SUPLEMENTOS LÍPIDICOS
• Mayor importancia y popularidad
– EGM
– Deficiencia lipídica
• Ac. Minerales + Fosfolípidos + Lubricante:
– Reponer capa lipídica
• Emulsiones:
– Macroemulsiones: 100 nm
– Nanoemulsiones: 10 – 100 nm
– Microemulsiones: < 10 nm
• Cationorm
– Bien tolerado
• Se necesitan mas estudios a largo plazo

SUSTITUTOS BIOLÓGICOS
• Suero autólogo:
– 1970
• OS Severo: SSJ – SJ – Quemaduras químicas
– Mejora cicatrización
– Inhibe liberación de citoquinas inflamatorias
– Aumenta células caliciformes
– Mejora BUT
– Mejora tinción
Ventajas:
• pH
• Contenido nutricional
• Vitaminas
• Fibronectinas
• Factores de
crecimiento
Limitaciones:
• Producción
• Enfermedades
infecciosas (3%)
• Almacenamiento
• Costo

• Suero autólogo:
– Rendimiento:
• Mejora síntomas:
– Raras complicaciones
– Contaminación: > 30 días
10
DÍAS
60% 2 MES 60% Hasta 12m

• PREPARADOS DE PLAQUETAS:
• Reservorio de FC biológicamente activos.
• V.S. Plasma fresco congelado (FC)
• > FC
• > Proliferación celular
• > Migración celular
• > Diferenciación
• > Contenido de Fibronectina y
Vitaminas

• PREPARADOS DE PLAQUETAS:
• Preparaciones:
PLASMA RICO EN
PLAQUETAS
PLASMA RICO EN FC LISADO PLAQUETARIO
4 – 6
v/d
89%
Síntomas
72% Tinción
4 – 6
v/d
75%
Síntomas
4 – 6
v/d
70% Tinción
1 MES 3 MES 6 MES

• Suero alogénico:
– En los que no se puede obtener suero autólogo:
• Infecciones sistémicas
• Anemia Crónica
• Edades extremas
– Proteinas (fuentes alógenas):
• Respuesta inmune a antígenos extraños
– Mejora:
• OSDI
• Tinción
• Densidad células caliciformes
• Osmolaridad
– 8 veces al día por 4 semanas
4 Sem 80%

• Suero de cordón umbilical:
– Grandes cantidades (250 ml)
– Alternativa suero autólogo
– 20% (Vena cordón umbilical)
– 6 veces al día
– Mejora:
• BUT
• Tinción
• Síntomas
• Citología de impresión
• Células caliciformes

OCLUSIÓN DE PUNTO LAGRIMAL
• Bloqueo del drenaje:
– Retención de lagrima en SO
• Temporal o permanente
• Enfermedades inflamatorias:
– Controversial
INDICACIONES
•OS por Cx. Refractiva
•OS Acuodeficiente: SJ
•OS con BUT corto
•OS por medicamentos
•Irregularidad corneal
•Anormalidades en párpados
•Epiteliopatía tóxica

• PLUGS:
• A nivel de abertura o mas profundo en canalículo
• Tipos:
ABSORBIBLES
•Inserciones temporales
•Dispositivos de "prueba“
•A base de colágeno
•Se absorben en 16 semanas
NO ABSORBIBLES
•Silicona
•variedad de diseños
•Oclusión parcial: Drenaje limitado
•Uso concomitante de cianoacrilato

• PLUGS
• Extrusión espontánea 60%
• Infección
• Migración canalicular
• Granuloma piógeno
• Tumores
• Hemorragia subconjuntival
• Quemosis
• Epífora
• Eritema
• Sensación de CE
COMPLICACIONES

OCLUSIÓN PUNTO LAGRIMAL
• Oclusión quirúrgica:
• Pacientes que no tolerar PLUGS
• Métodos quirúrgicos:
• Cauterización térmica total o parcial
• Oclusión con colgajo conjuntival o injerto
• Sutura
• Extirpación canalículo
• Ligadura canalicular
• Series de casos comparativos:
• Cauterización mejora: Síntomas, Schirmer, Tinción, BUT
• Complicaciones:
• Epífora - Recanalización

ESTIMULANTES DE SECRECIÓN LAGRIMAL
• Secretagogos tópicos:
• Diquafosol tetrasodium (Diquas® - Japón) al 3%
• Agonista del receptor P2Y2
• Estimula secreción de agua y mucina (Cél. Conjuntivales – Cél Caliciformes)
• Produce:
• Estabilidad de PL
• Tinción corneal y conjuntival
• BUT y Schirmer
• Promueve cicatrización de heridas epiteliales

• Secretagogos de Mucina:
• Rebamipide (Mucosta® - Japón)
• Promueve la producción de glicoproteínas similares a mucina:
• Incrementa MUC1, MUC4 y MUC16
• Mejora:
• Tinción corneal
• BUT
• Síntomas
• No aprobado por FDA

• Secretagogos orales
• Pilocarpina – Cevimeline:
• OS asociado a Sd. Sjögren:
• Agonistas de receptor de Acetilcolina Muscarínicos (Compiten con Autoanticuerpos)
• Mejora;
• Síntomas
• Tinción corneal
• Densidad de células caliciformes
• BUT
• Aumenta altura de menisco lagrimal
• Efecto secundarios:
• Sudoración excesiva (25%) – Cefalea - Dolor abdominal - Náuseas

LUZ PULSADA INTENSA (IPL)
• Uso en Dermatología
• Luz no coherente de 500 - 1200 nm en longitud de onda
• Tratamiento de EGM
• Estudio prospectivo, doble enmascaramiento, controlado con placebo
• Mejoró:
• Calidad de PL
• Síntomas (89% sin se combina con expresión manual de GM)
• 77% en función de GM

LipiFlow®
• Transferencia de calor al párpado (43°C) + Evacuación contenido GM
• Un único procedimiento de 12 min:
• Seguro y efectivo para tratar EGM
• Efecto se mantiene
• Mejoría significativa en los síntomas
• Mejora secreción de GM
• Mejora BUT (1 mes)

LENTE DE CONTACTO
• Ojo seco avanzado:
• Asociado a oclusión permanente + Suero autólogo
• Producen:
• Protección mecánica + Reducción de resequedad corneal
• Lentes de contacto blandas terapéuticas
• Corto plazo (días) o largo plazo (años) y pueden usarse ya sea en uso diario o horario extendido
• Mejorar comodidad ocular y reducir efectos de entorno adverso
• Estabilizar PL
• Restauración de celular epitelial
• Mejorar dolor corneal

LENTE DE CONTACTO
• Lentes esclerales rigidos gas permeable
• OS moderado a severo
• Depósito de lágrimas entre la lente y la superficie ocular
• USA 1990
• Presentaciones:
• Lentes esclerales
• Lentes mini-esclerales
• PROSE (Reemplazo protésico del ecosistema de superficie ocular)

TRATAMIENTO ANTI INFLAMATORIO
Glucocorticoides Inmunomoduladores
Antibióticos
sistémicos y tópicos
Antagonistas de la
función linfocitaria
asociada a antígeno 1
(LFA-1)

GLUCOCORTICOIDES
EFECTIVIDAD
MMP-9
Citoquinas
inflamatorias
Restauran
producción de la
lagrima
Complicaciones
HTO
Catarata
Infecciones
oportunistas
Pre-tratamiento
Corticoides 2
semanas antes
Corticoide +
inmunomodulador
Belmonte C, Nichols JJ, Cox SM, Brock JA, Begley CG, Bereiter DA, et al. TFOS DEWS II Pain and Sensation report. Ocul Surf
2017;15:404e37.

INMUNOMODULADORES
CICLOSPORINA
A
Antimetabolito
IL 2 de
Linfocitos
FDA 2003
Ojo seco
Uso
prolongado
TACROLIMUS
Bloqueo LT
0.03% una vez
al día
AINES
Pranoprofeno 0.1%
Diclofenaco 0.1%
Ketorolaco 0.4%
Indometacina 0.1%
Biológicos
Lubricina
Glicoproteina
Barbarino JM, Staatz CE, Venkataramanan R, Klein TE, Altman RB. PharmGKB summary: cyclosporine and tacrolimus pathways. Pharmacogenet Genomics 2013;23(10):563e85.

TETRACICLINAS
Inhiben síntesis
proteica de las
bacterias
Exoenzimas lipolíticas
Inhiben lipasa
Propiedades
antiinflamatorias
- Colagenasa,
fosfolipasa A2, MMPs
- IL1, TNF-
MACRÓLIDOS
- MGD
- Acné pustular
500 mg día por 3
días/3 ciclos
Azitromicina 1% 2
veces al día por 15
días
ANTIBIOTICOS SISTEMICOS Y TOPICOS
Lambiase A, Sullivan BD, Schmidt TA, Sullivan DA, Jay GD, Truitt ER, et al. A Two-Week, Randomized, Double-masked Study to Evaluate Safety and Efficacy of Lubricin (150 mug/mL) Eye Drops Versus Sodium Hyaluronate (HA) 0.18% Eye Drops (Vismed(R))
in Patients with Moderate Dry Eye Disease. Ocul Surf 2017;15:77e87.

LFA 1
Inflamación
mediada por
linfocitos T
Integrinas
2
Ligando
primario
ICAM-1
Lifitegrast 5%
tópico
Perez VL, Pflugfelder SC, Zhang S, Shojaei A, Haque R. Lifitegrast, a Novel Integrin Antagonist for Treatment of Dry Eye Disease. Ocul Surf 2016;14(2): 207e15.
[677] Semba CP, Torkildsen GL, Lonsdale JD, McLaurin EB, Geffin JA, Mundorf TK, et al. A phase 2 randomized, double-masked, placebo-controlled study of a novel integrin antagonist (SAR 1118) for the treatment of dry eye. Am J Ophthalmol
2012;153(6):1050e60. e1.
[678] Sheppard JD, Torkildsen GL, Lonsdale JD, D'Ambrosio Jr FA, McLaurin EB, Eiferman RA, et al. Lifitegrast ophthalmic solution 5.0% for treatment of dry eye disease: results of the OPUS-1 phase 3 study. Ophthalmology 2014;121(2):475e83.

ALTERNATIVAS QUIRURGICAS
Tarsorrafia
Blefaroplastia
- Dermatochalasis
- Blefaroptosis
Cirugía de
conjuntiva e injerto
de membrana
amniótica
Trasplante de
glándulas salivares
mayores
Trasplante
microvascular de
glándula
submandibular

MODIFIACIONES DIETARIAS
• Omega 3: Nueces, aceite de soya, semilla de chía, pescado aceitoso y mariscos.
• Omega 6: Aceites vegetales (Cártamo y maíz)
ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES
• Miel
• Leche materna
• Acupuntura
MEDICINA COMPLEMENTARIA
• Aumento de la osmolaridad
HIDRATACIÓN
Macsai MS. The role of omega-3 dietary supplementation in blepharitis and meibomian gland dysfunction (an AOS thesis). Trans
Am phthalmol Soc 2008;106:336e56.

Educación de la condición, manejo, pronostico y dieta.
Modificar o eliminar factores de riesgo.
Lubricantes (Contenido lipídico)
Higiene de parpados y compresas tibias.
STEP 1Lubricantes libre de preservantes
Aceite de árbol de te – Demodex
Oclusión de puntos lagrimales
Tratamiento nocturno
Tratamiento a glándulas de meibomio
Tratamiento anti inflamatorio
STEP 2
Secretagogos orales
Suero autólogo
Lentes de contacto
STEP 3
Corticoides tópicos uso prolongado
Injerto membrana amniótica
Oclusión de punto lagrimal quirúrgico
Otras alternativas quirúrgicas
STEP 4

Ojo seco

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Ojo seco

Similar a Ojo seco (20)

Más de Cesar Torres

Más de Cesar Torres (9)

Último

Último (20)

Ojo seco