Prevención de la alergia alimentaria. La ley del péndulo. Luis A Echeverría Zudaire

1. PREVENCIÓN de la
alergia alimentaria:
la ley del péndulo
Dr Luis A Echeverría Zudaire
Alergia y Neumología
Pediátrica
Hospital Universitario Severo
Ochoa de Leganés

2. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
PREVENCIÓN ALERGIA
ALIMENTARIA
La prevalencia de la alergia alimentaria se encuentra en
continuo incremento estimándose en el 7,4% en nuestro país
pero llegando incluso a cifras cercanas al 10% en otros países.
Problema de salud pública de primera magnitud.
Las nuevas generaciones parece que tienen una menor
probabilidad de superar su alergia y conseguir tolerancia.

3. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría

4. Dr. Luis Echeverría

5. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
CONSULTA: “situación frecuente”
Madre embarazada de 14 semanas de gestación,
con antecedentes de Asma Atópico con un primer
hijo de 2 años que estamos controlando en
nuestra consulta por APLV en tratamiento
sustitutivo con hidrolizado de caseína.

6. Dr. Luis Echeverría
PREVENCIÓN PRIMARIA: evitando sensibilización IgE,
especialmente en pacientes de riesgo.
PREVENCIÓN SECUNDARIA: evitando el desarrollo de la
enfermedad alérgica en niños ya IgE sensibilizados.
PREVENCIÓN TERCIARIA: evitar la aparición de síntomas
en pacientes que ya han desarrollado la enfermedad
alérgica.

7. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
Efecto directo de alérgenos introducidos en la dieta de la madre o del
lactante
Timing: ¿la introducción temprana promueve el desarrollo de
tolerancia en un sistema immune que se encuentra en periodo de
maduración o más bien el desarrollo de alergia?
Dosis
Ruta
Papel de los inmunoreguladores, fundamentalmente probióticos
asumiendo que el adecuado desarrollo del sistema immune require la
presencia de una determinada microbiota en las fases iniciales de la vida
para conseguir la TOLERANCIA y que el estilo de vida occidentalizado
limita esta exposición a la microbiota (HIPÓTESIS DE LA HIGIENE)
Tipo de parto
Otros factores de nuestro tipo de vida interaccionan con el sistema
immune: Tabaco, tipo de dieta, vitamin D, polución etc

8. Dr. Luis Echeverría
INFLUENCIA DE LA HERENCIA EN LA ALERGIA
• HISTORIA FAMILIAR RIESGO DE ALERGIA
• Ninguna alergia constatada 5 - 15 %
• Un hermano alérgico 25 - 35 %
• Padre o madre alérgico 20 - 40 %
• Ambos padres alérgicos 40 - 60 %
• Padre y madre alérgicos con las misma clínica 50 - 80 %
Bousquet J ;JACI,1986

9. Dr. Luis Echeverría
• NO beneficios de dieta
durante el embarazo de
alimentos alergénicos
• NO beneficios de
suplementos
moduladores del
sistema inmune:
• Aceite de pescado
• Probióticos
NIÑOS DE RIESGO
ESTRATEGIAS
PREVENTIVAS EN LA
MADRE EMBARAZADA • NO beneficios de
dieta durante el
embarazo de
alimentos
alergénicos
NIÑOS SIN RIESGO

10. Dr. Luis Echeverría
• NO beneficios de dieta
durante la lactancia de
alimentos alergénicos
• NO beneficios de
suplementos
moduladores del
sistema inmune:
• Probióticos
NIÑOS DE RIESGO
ESTRATEGIAS
PREVENTIVAS EN LA
MADRE LACTANTE
• NO beneficios de
dieta durante la
lactancia de alimentos
alergénicos
• NO beneficios de
suplementos
moduladores del
sistema inmune:
• Aceite de pescado
NIÑOS SIN RIESGO

11. Dr. Luis Echeverría
• Lactancia materna: no evidencia
suficiente sobre prevención de
alergias alimentarias
• Alternativas a la leche de vaca
• Fórmulas EH tienen efecto
protector aunque con evidencia
conflictiva.
• Fórmulas PH parecen tener un
efecto protector
• Escasa diferencia entre EHcas,
EHps y PH
• Leche de soja: no eficacia
NIÑOS DE RIESGO
• Moduladores del sistema inmune:
• Probióticos: no eficacia
• Retraso en la introducción de la
alimentación: no eficacia
ESTRATEGIAS
PREVENTIVAS EN EL
NIÑO
EH: fórmulas extensamente hidrolizadas
EHcas: fórmulas extensamente hidrolizadas de caseína
EHps: fórmulas extensamente hidrolizadas de prot. séricas
PH: fórmulas parcialmente hidrolizadas.

12. Dr. Luis Echeverría
• Lactancia materna: algunos
estudios indican protección,
otros aumentan el riesgo y
otros son neutros ??????
• Fórmulas de leche de vaca
en primeros 3 días:
resultados contradictorios
NIÑOS SIN RIESGO
• Moduladores del sistema
inmune:
• Probióticos: no eficacia
• Prebióticos: no eficacia
• Retraso en la introducción de la
alimentación (> 4 m) : no
eficacia
• Introducción de alimentos <
4m . Dos estudios de cohortes
muestran eficacia
ESTRATEGIAS
PREVENTIVAS EN EL
NIÑO

13. Dr. Luis Echeverría
EACCI ESPHGAN ACAAI AAP AEP SEICAP
Dieta
embarazo
No --- No No No No
Dieta
lactancia
No --- No No No No
L Materna 4-6 m 4-6 m 4-6 m 4 m 4-6 m 4-6m
Suplemento
L Materna
Fórmula
hipoalergé-
nica
--- PH/EH EH EH LV
L Artificial --- --- --- EH LV LV
Sólidos 4-6 m 6 m 4-6 m 4-6 m 4-6m ---
EH: hidrolizado extenso
PH: hidrolizado parcial

14. Dr. Luis Echeverría
CONCLUSIONES:
Niños de riesgo atópico:
No evidencia de eficacia de la restricción materna
durante el embarazo ni la lactancia
Si es preciso suplementar LM existe alguna evidencia
para el uso de una fórmula hidrolizada para la
prevención de enfermedades alérgicas

15. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría

16. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
Annals Allergy 1992
Nacimiento a 6m 6m a 12 m
DIAGNÓSTICO: evitación y reintroducción del alimento

17. Dr. Luis Echeverría
ESTUDIO GINI
(German Infant Nutritional Intervention Program)
1834 RN riesgo atopia
889 L.M. exclusiva 4 m 945 L.M. + Fórmula
689 L.M. + F. hidrolizada 256 L.M. + L vaca
D.A 1 año 9,5% 9,8% 14,8%
Riesgo de DA 1/3 menor
En el grupo de NO
RIESGO atópico no hubo
diferencias
JACI 2003;111:533-540
JACI 2007;119:718-725

18. Dr. Luis Echeverría
1834 RN riesgo atopia
889 L.M. exclusiva 4 m 945 L.M. + Fórmula
689 L.M. + F. hidrolizada 256 L.M. + L vaca
D.A 1 año
OR:0,56
95%CI:0.32-0.99
p< 0.046
HE. caseina HE. prot séricasHP. Prot séricas
OR:0,42
95%CI:0.22-0.79
p< 0.007
OR:0,81
95%CI:0.48-1,4
p< 0.44 Comparando con los
suplementados con
L vacaALERGIA
1 año
OR:0,65
95%CI:0.38-1.1
p< ns
OR:0,86
95%CI:0.52-1.4
p< ns
OR:0,51
95%CI:0.28-0.92
p< 0.025
ESTUDIO GINI
(German Infant Nutritional Intervention Program)
Primeros
4m de vida
JACI 2003;111:533
JACI 2008;121:1442
JACI 2013;131:1565

19. Dr. Luis Echeverría
ESTUDIO GINI
(German Infant Nutritional Intervention
Program)

20. Dr. Luis Echeverría
1834 RN riesgo atopia
889 L.M. exclusiva 4 m 945 L.M. + Fórmula
689 L.M. + F. hidrolizada 256 L.M. + L vaca
HE. caseina HE. prot séricasHP. Prot séricas
Comparando con los
suplementados con
L vacaALERGIA
3 años
OR:0,76
95%CI:0,50-1,13
p< ns
OR:1,01
95%CI:0,68-1,49
p< ns
OR:0,76
95%CI:0,68-1,49
p< ns
D.A 3 años OR:0,53
95%CI:0.32-0.88
OR:0,87
95%CI:0.56-1,37
OR:0,60
95%CI:0.37-0.97
ESTUDIO GINI
(German Infant Nutritional Intervention Program)
Primeros
4m de vida
JACI 2003;111:533
JACI 2008;121:1442
JACI 2013;131:1565

21. Dr. Luis Echeverría
1834 RN riesgo atopia
889 L.M. exclusiva 4 m 945 L.M. + Fórmula
689 L.M. + F. hidrolizada 256 L.M. + L vaca
HE. caseina HE. prot séricasHP. Prot séricas
Comparando con los
suplementados con
L vacaOR:0,82
95%CI:0,68-1,00
OR:0,91
95%CI:0,76-1,10
OR:0,72
95%CI:0,58-0.88
D.A 6 años OR:0,71
95%CI:0.58-0,88
OR:0.92
95%CI:0.76-1,11
OR:0,79
95%CI:0.64-0,97
ESTUDIO GINI
(German Infant Nutritional Intervention Program)
Primeros
4m de vida
JACI 2003;111:533
JACI 2008;121:1442
JACI 2013;131:1565
D.A 10 años
Pérdida 64% de los niños
No efecto de las fórmulas hidrolizadas en la
prevención de asma, RA y sensibilización

22. Dr. Luis Echeverría
620 niños riesgo atopia
JACI 2003;111:533
JACI 2008;121:1442
JACI 2013;131:1565
No evidencia de la utilidad de las
fórmulas parcialmente hidrolizadas en la
prevención de las enfermedades alérgicas

23. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
ESTUDIOS DE PREVENCIÓN:
limitaciones
• Colección de datos incompleta
• Metodología inapropiada
• Variables finales inadecuadamente definidas
• Estudios observacionales, retrospectivos
• Falta de randomización.
• Frecuentes pérdidas postrandomización.

24. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
DEFINICIÓN DE POBLACIÓN DE RIESGO
PROBLEMAS METODOLÓGICOS:
Falta de ciego
Definición de alergia alimentaria variada
Falta de PPO y falta de PPODCCP
¿PREVENCIÓN O RETRASO?
¿ÚNICAMENTE PREVENIMOS LOS CASOS MÁS LEVES?
FALTA DE EXPLICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA FORMA EN QUE UNA
LECHE HIPOALERGÉNICA PREVIENE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA
FALTA DE CREDIBILIDAD

25. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
Recomendaciones prevención primaria de la alergia alimentaria
Acción Evidencia Recomendación
Lm exclusiva 4-6 meses II-III C
Restricciones dieta en embarazo y lactancia I-II B
Si LM no es posible en niños de riesgo utizar una fórmula
hipoalergénica con efecto preventivo documentado los
primeros 4 m. El resto de los niños fórmula normal
En mayores de 4m utilizar fórmula normal
independientemente del riesgo atópico
I A-B
Introducción de alimentación complementaria después de
los 4 m independientemente del riesgo atópico
II-III C
No retrasar introducción de alimentos alergénicos II-III C

26. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
CONSULTA: “situación frecuente”
PREGUNTAS:
1.- ¿Puedo hacer algo durante el embarazo para que mi
hijo no tenga una alergia alimentaria?
2.- ¿Qué tipo de alimentación le debo dar a mi segundo
hijo para que no desarrolle una alergia a las proteínas
de leche de vaca?
3.- ¿Puedo darle algún tipo de tratamiento o
suplemento para prevenir la alergia alimentaria?
Necesitamos seguir aprendiendo
acerca de como podemos prevenir la
alergia alimentaria

27. Dr. Luis Echeverría
El 99% de los pacientes APLV alimentados con L. MATERNA (3,5m)
El 44% habían suplementado con PLV
El 56% lactancia materna exclusiva
El 1% de los pacientes APLV alimentados con L. ARTIFICIAL*
El 42% ANTECEDENTES FAMILIARES DE ATOPIA

28. Dr. Luis Echeverría
¿Período óptimo de
introducción de alimentos?
PREVENCIÓN PRIMARIA
J Allergy Clin Immunol 2010;126:807-13
GRUPO I: plv 0-14 días
GRUPO II: plv 15-104 días
GRUPO III: plv 105-194 días
GRUPO IV: plv 195-374 días
Media edad introducción de plv
TOLERANTES 61,6 días
ALÉRGICOS 116,1 días

29. Dr. Luis Echeverría
JACI 2012;129:1187

30. Dr. Luis Echeverría
ALERGIA AL CACAHUETE A LOS 5 AÑOS
NIÑOS DE RIESGO.
Dermatitis atópica grave
Alergia a huevo
INTERVENCIÓN
>2 gr proteína de cacahuete
x 3 veces a la semana antes
de los 11 m
(24 cacahuetes/semana)
EVITACIÓN
Retraso hasta los 3 años de la
ingesta de cacahuete
variable principal

31. Dr. Luis Echeverría
Análisis por intención de tratar

32. Dr. Luis Echeverría
PREVENCIÓN
PRIMARIA
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
NNT 8.5 NNT 4
6 niños del grupo de intervención desarrollaron alergia a cacahuete

33. Dr. Luis Echeverría
PREGUNTAS SIN RESOLVER
¿es extensible a población de bajo riesgo de alergia?
¿cuál es la dosis necesaria de proteínas para logar el efecto
tolerogénico?
¿cuánto tiempo de tratamiento es preciso para conseguir
este efecto?
¿cuáles son los riesgos de la interrupción prematura de
este tratamiento?
¿cuáles son los riesgos del tratamiento esporádico?
¿estos hallazgos son extensibles a otros alimentos?

34. Dr. Luis Echeverría
Estudio randomizado. 1303 NIÑOS
Todos LM 6 meses
GRUPO INTRODUCCIÓN TEMPRANA:
LM exclusiva 3m
Posterior introducción gradual de
Arroz
PLV (2 pequeños yogures a la semana)
Huevo: 1 huevo a la semana
Pescado: 20 gr a la semana
Cacahuete: 3 cucharaditas de mantequilla
Sésamo: 3 cucharaditas de pasta a la semana
Trigo: el último y no antes de los 4m
A los 6m deben tomar LM y los alimentos
2 veces a la semana.
GRUPO INTRODUCCIÓN NORMAL:
LM exclusiva 6m
Posterior introducción de alimentos
SEGUIMENTO 3 AÑOS

35. Dr. Luis Echeverría
Randomizado controlado con
placebo
800 niños reclutados al
nacimiento
Clara de huevo a los 4-6
meses, 3 veces a la semana
Placebo
Sensibilización al huevo a los
12m de edad
Alergia al huevo a los 12 m de
edad
HEAP (Hens Egg Allergy
Prevention)

36. Dr. Luis Echeverría
¿Período óptimo de
introducción de alimentos?
Ventana de tolerancia
INDIVIDUALIZADA
PREVENCIÓN PRIMARIA

37. Dr. Luis Echeverría
La disfunción en la barrera cutánea podría
predecir la alergia alimentaria

38. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
Food
allergy

39. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
Identificación temprana de la alteración
función barrera de la piel (medición de la
evaporación de agua)
PREVENCIÓN PRIMARIA

40. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría

41. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
CONSULTA: “situación frecuente”
PREGUNTAS:
1.- ¿Puedo hacer algo durante el embarazo para que mi
hijo no tenga una alergia alimentaria?
2.- ¿Qué tipo de alimentación le debo dar a mi segundo
hijo para que no desarrolle una alergia a las proteínas
de leche de vaca?
3.- ¿Puedo darle algún tipo de tratamiento o
suplemento para prevenir la alergia alimentaria?

42. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
CONSULTA: “situación frecuente”
DUDAS: nos falta evidencia (CADA VEZ MENOS)
1.- ¿Qué tipo de alimentación le debo dar a mi segundo
hijo para que no desarrolle una alergia alimentaria?
2.- ¿Qué tipo de alimentación le debo dar a mi segundo
hijo para que no desarrolle una alergia a las proteínas
de leche de vaca?
3.- ¿Cuál es la edad óptima de introducción de
alimentos?
4.- ¿Qué cantidades y cuál es la frecuencia de
administración del alimento?
5.- ¿Puedo darle algún tipo de tratamiento o
suplemento para prevenir la alergia alimentaria?

43. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
PARA TODOS LOS LACTANTES
NO dieta en la madre durante el embarazo ni la lactancia.
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA 4-6 meses
Sí precisa suplemento: FÓRMULA ADAPTADA DE LECHE DE VACA
NO ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA hasta los 4-6 meses
CONCLUSIONES

44. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
PARA LACTANTES ALTO RIESGO DE ALERGIA
NO dieta en la madre durante el embarazo ni la lactancia.
LACTANCIA MATERNA exclusiva 4 meses
Si precisa suplemento: FÓRMULA ADAPTADA
Sí LACTANCIA ARTIFICIAL: FÓRMULA ADAPTADA DE LECHE DE
VACA
NO ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA hasta los 4 meses
Introducción precoz DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

45. Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
PARA LACTANTES ALTO RIESGO DE ALERGIA SI QUEREMOS
PREVENIR APLV
NO dieta en la madre durante el embarazo ni la lactancia.
Si LACTANCIA MATERNA: LACTANCIA MIXTA
LACTANCIA MATERNA + FÓRMULA ADAPTADA DE LECHE DE VACA
Sí LACTANCIA ARTIFICIAL: FÓRMULA ADAPTADA DE LECHE DE
VACA
Con 1 única dosis de 30 cc L.A. 13% estamos ofreciendo
450.000.000 ng de proteínas (180 mg caseína y 270 mg p.s.)

46. Dr. Luis Echeverría
EVITACIÓN
DOGMAS EN ALERGIA ALIMENTARIA
EVITACIÓN en
prevención primaria
EVITACIÓN en
prevención secundaria
EVITACIÓN en
prevención terciaria
TOLERANCIA
Medidas que favorezcan la
adquisición de TOLERANCIA

47. Muchas gracias