caso clinico y revision de la alergia a la proteína de la leche de vaca

1. ALERGÍA A LA PROTEINA DE LA
LECHE DE VACA
Karene Marisol Pérez Vargas.
Residente de Pediatría Tercer año
Asesor: Dra. Rosa Idalia García
Medico Pediatra

2. Caso clínico

3. Ficha de identificación:
 Nombre: ASM.
 Sexo: masculino.
 Edad: 3 meses.
 FN: 27. enero 2014.

4. AHF:
 Madre: 25 años de edad, rinitis alérgica.
 Padre: vivo de 23 años de edad, alergia a mariscos.

5. APNP:
 Originario y residente de matamoros, habita en casa
con padres, servicios básicos de urbanización, no
mascotas, no flora, esquema de vacunación al
corriente, alimentación exclusiva al seno materno
hasta los dos meses de edad, actualmente
alimentado con formula de inicio 2-3 veces al día,
complementado con seno materno.

6. APN:
 Producto de gesta 1, CPN de 8 citas, IVU en el
primer trimestre con tratamiento y remisión, Td 2
dosis, vitaminas y acido fólico a partir del primer
mes, nace a termino, obtenido por cesárea electiva,
no asfixia al nacimiento, apgar 8/9, peso 3.4kg.

7. APP:
 Ninguna.

8. PADECIMIENTO ACTUAL:
 Acude al servicio de urgencias, acompañado por
madre por presentar vómitos postprandiales de
contenido lácteo , irritabilidad, patrón de sueño
alterado y rechazo al alimento de un mes de
evolución aproximadamente.
 La madre acudió a consulta medica particular
indicándose administración de antiespasmódico, sin
observar mejoría en síntomas.
 Por lo que es traído a esta unidad.

9. Signos vitales
 FC 130
 FR 38
 T.36.5

10. Exploración física:
 Paciente reactivo, estado hídrico regular, buen color
de tegumentos, adecuado desarrollo psicomotor,
irritable, con presencia de un vomito de contenido
lácteo, faringe normal, sin compromiso cardio-
respiratorio, abdomen blando depresible, peristalsis
normal, área genital presencia de dermatitis del
pañal.
 Peso 5.8kg

11.  Impresión diagnostica?

12.  Diagnostico:
 ERGE
 Tratamiento (urgencias)
 Se prescribe receta por Cisaprida y ranitidina
 Medidas fisiológicas anti reflujo
 Se envía a consulta externa de pediatría para
seguimiento.

13. Consulta Externa.
 En su visita de seguimiento en 1 mes después,(4
meses de edad) permaneció sintomático sin
ganancia ponderal, peso 5.6kg.
 Se solicito Serie esófago gastro duodenal con bario,
con reporte de reflujo gastro esofágico grado I.
 Se administro tratamiento con omeprazol
1mg/kg/día, no presentando mejoría ni ganancia de
peso.
 Los padres deciden acudir a otra institución de
salud, al no presentar mejoría clínica.

14.  Alguna otra sospecha diagnostica?

15.  A los cuatro meses de edad se realiza prueba
cutánea (Skin-prick test) de alergia a la proteína de
la leche de vaca, con medidas específicas de IgE a
la alfa –lactoalbumina, beta –lactoglobulina y
caseína.
 Resultado:
 NEGATIVO

16.  Análisis clínicos no reveló niveles anormales de
eosinofilos, ferritina o albumina sérica.
 se realizo endoscopía digestiva alta con biopsia de
la mucosa esofágica que no revelo anomalías.
 Guayaco - positivo

17.  Se solicito a la madre eliminar productos lácteos de
su dieta, mientras al bebé se le cambio a formula de
soya.
 A los 5 meses de edad, persistía con vómitos e
irritabilidad.
 La madre preocupada por mala aceptación de la
formula infantil, además que presento una reducción
significativa en la producción de leche materna, con
más irritabilidad y más vómitos, pobre ganancia de
peso, acude de forma particular a tercer nivel
(Monterrey) hospital privado, en el cual realizaron
cirugía de Nissen.

18. Evolución…
 Persistía con vomito, presentando ahora eczema
leve en cara y el cuello, con ligera palidez y mucha
irritabilidad, eritema en región perianal.
 Acude a institución de salud, nuevamente el cual
refiere al servicio de gastroenterología pediatría.
 Los cuales prescriben formula a base de
aminoácidos.

19.  Pasada una semana se observo mejoría en el
apetito y tres semanas posteriores, el eczema había
desaparecido, al igual que desaparición de
dermatitis del pañal y aumento de peso, sin
presencia de vómitos, ni irritabilidad.

20. DX
 Alergia a la proteína de la leche de vaca.

21. Definición
 Es una reacción inmunológica, a las proteínas de la
leche de la vaca, acompañada de signos y síntomas
clínicos.
 Es las causa más común de alergia a alimentos en
lactantes.
 La sensibilización puede ocurrir en útero por medio
de leche materna.
Actualidades, en alergia a la proteína de la leche de la vaca; Revista de Enfermedades
Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82,2010.

22.  Las reacciones adversas a los alimentos son consideradas como cualquier
reacción clínica que sigue a la ingesta de ciertos alimentos, mismas que
pueden ser de dos tipos:
• Reacción de hipersensibilidad con
respuesta inmunológica mediada
por IgE.
• Prevalencia es de 10% -15% de los
casos.
Alergia
• Reacción clínica sin respuesta
inmunológica.
• Es la más frecuente.
• Se presenta en el 85% -90% de los
casos.
Intolerancia
Actualidades, en alergia a la proteína de la leche de la vaca; Revista de Enfermedades
Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82,2010.

23. Epidemiología
 Incidencia mundial 1% y 12%.
 México – no establecido. Puede variar de un 5% -7%.
 La alergia a algún alimento afecta a el 8% de la población pediátrica.
Actualidades, en alergia a la proteína de la leche de la vaca; Revista de Enfermedades
Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82,2010.

24. …
 En los últimos 10 años su frecuencia se ha
duplicado.
Padres atópico
No
12%
Solo un padre
atópico 20%
sí
Atópico sibilante
32%
Ambos
43%
Ambos con
enfermedades
alérgicas idénticas
72%.
Actualidades, en alergia a la proteína de la leche de la vaca; Revista de Enfermedades
Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82,2010.

25. Fisiopatología

28. Proteína de la leche de vaca
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014

30.  Cuando las células asociadas a IgE se unen a los
epitopes alergénicos de las proteínas de la leche
generan una liberación rápida y poderosa de
mediadores inflamatorios produciendo de esta
manera síntomas alergénicos.
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014

31. Barreras inmunológicas.
Barreras no inmunológicas.

32. Barreras no inmunológicas:
• Acido gástrico.
• Enzimas proteolíticas.
• Moco.
• Peristalsis.
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014

33. Barrera inmunológica:
GALT (sistema linfático intestinal)
• Folículos linfoides :mucosa (P. Peyer,
apéndice).
• Linfocitos intraepiteliales.
• Células epiteliales intestinales.
• Células M.
• Linfocitos, células plasmáticas, y células
cebadas localizadas a lo largo de la
lámina propia.
• Nódulos linfáticos mesentéricos.
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014

34. Ig A
Se produce en mayor cantidad en el intestino.
Se une a proteínas formando complejos
grandes evitando de esta forma su absorción.
Está presente principalmente en secreciones
mucosas.
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014

35. Tolerancia oral
El 2% de las macromoléculas que
se absorben en forma intacta
generarán tolerancia oral.
Falta de respuesta inmunológica
a un antígeno específico, en este
caso a proteínas alimentarias.
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014

36. El sistema inmune local como sistémico
son los responsables de desarrollarla.
La hipersensibilidad a alimentos es el
resultado de la pérdida o ausencia de
tolerancia, cuya etiología puede ser
multifactorial.
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014

37. ¿Por qué afecta más a los niños?
Inmadurez del
aparato
gastrointestinal.
en la
producción de
IgA secretora.
relativa de
linfocitos CD8+
o macrófagos
supresores.
Predisposición
genética.
<producción de
ácido gástrico.
Secreción
mucosa menos
eficaz.
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014

38. MANIFESTACIONES CLINICAS
Inmediatas
30 minutos
Mediata
Horas
Tardías
> 1-5 días
despues
*Urticaria
*Exantema
*Angioedema facial
*Anafilaxia
*Síntomas Gastrointestinales
*Síntomas
gastrointestinales
*Respiratorios
*Cutáneos
*intolerancia a la lactosa
(autodiagnóstico erróneo)
*Mediad
a por
IgE
*No
mediada
por IgE
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm.
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39. Intolerancia a la lactosa
 Intolerancia: síntomas que resultan de la mala
absorción de lactosa (lactasa)
 Primaria ó secundaria
 Producción de gas en el intestino del lactante
lactosa glucosa
galactos
a
Lactasa
(hidrolisis)
*absorción
intestinal
*lactosa *ácido
láctico*gases
*bacterias
*heces ácidas
*dolor abdominal
*flatulencia
*distensión abdominal
*cólicos
*borborismos

40.  Las manifestaciones GI agudas, vómitos y diarrea,
pueden presentarse solas, pero en el 30% de los
casos se asocian a otras manifestaciones clínicas.
 Los vómitos constituyen una manifestación
frecuente de alergia mediada por IgE
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm.
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41.  Los síntomas respiratorios consisten en
rinoconjuntivitis, sibilancias, estridor y tos, son
excepcionales como síntomas aislados en la edad
de lactante.
 Los cuadros de anafilaxia se presentan en menos
1%.
 Presentando edema de glotis ó choque anafiláctico,
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm.
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42. allergy to cow's milk protein,uptodate 2014

43. Diagnostico
 ¿Cuál es el método diagnostico considerado como
el estándar de referencia para el diagnostico de
APLV?
 *La prueba de reto oral doble ciego controlado con
placebo , se considera a la fecha el estándar de oro
para alergias alimentarias.
 Existen aun controversia sobre que niños deben ser
sometidos al reto y cual es el mejor modo de
realizarlo.
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm.
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44.  HISTORIA CLINICA

45.  Skin Prick Test
 Determina alergia mediada por IgE
 El panel de alérgenos dependerá de la edad y la
historia de los síntomas.
 Debe ser valorado depende de la prevalencia cada
región.
 No se ha encontrado una edad mínima como limite.
 Se considera que el diámetro de la roncha debe ser
mayor o igual a 3mm.
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm.
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46.  Estudios de IgE especifica.
 A cualquier edad?
 El número y la lista de alérgenos debe definirse de
acuerdo a los síntomas, edad y patrones de
sensibilización locales.
 De manera general, el SPT y las IgE especificas
tiene una adecuada sensibilidad pero una
especificidad baja, esto depende del antígeno
avaluado.
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm.
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47.  Medición de
 IGG especifica en sangre
 IgE total en suero
 NO esta indicada en pacientes con APLV.
IMSS -502-13

48. TRATAMIENTO
 La clave del tratamiento de la APLV es la
ELIMINACIÓN DE LA PROTEÍNA agresora.
 Leche materna con dieta de exclusión
 Formula hipo alergénica
 Fórmula terapéutica es tolerada por al menos 90%
de los pacientes con APLV.
 Formula extensamente hidrolizada más del 85% de
los péptidos que la conforman tiene un peso
molecular menor de l500 D.
IMSS -502-13

50. Alergia a proteínas de leche de vaca. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:51-61.

51. FORMULAS EN EL MERCADO
 Fórmula hidrolizada de proteínas de leche de vaca:
caseína y proteínas de suero.
 Formulas elemental, a base de aminoácidos.
 Formula hidrolizada de arroz***
 (no se recomienda la fórmula de soya, parcialmente
hidrolizada, ni la leche de otros mamíferos en el
tratamiento de APLV.
Alergia a proteínas de leche de vaca. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:51-61.

52. Factores favorecen a tolerancia oral
 Alimentación al seno materno
 Nacimiento vía vaginal
 Hipótesis de la higiene
 Uso de probioticos
 Evitar el uso de antibióticos
IMSS -502-11

53. Adquirir
tolerancia
Aliviar los
síntomas
Abandonar los
alérgenos
Alergia a proteínas de leche de vaca. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:51-
61.

54. Medidas preventivas
 Lactancia materna
 Ablactación no iniciarla antes de los 6 meses.
 Frutas cítricas y leche – 18 meses.
 Huevo, pescado y mariscos -36 meses.
 Leche de soya no debe usarse puesto que se han
reportado hasta un 70% de reacción cruzada con
APLV.
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm.
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55. …
 Solo esta indicada en mayores de 6meses con IgE
elevada, con síntomas respiratorios y ausencia de
síntomas digestivos.
 Más del 90% de los pacientes tiene sintomatología
digestiva el primer mes de vida, por lo cual esta
prácticamente prohibida en la APLV.
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm.
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56. Pronostico
 En la mayoría de los pacientes con APLV el
pronóstico es excelente, sobre todo cuando el
diagnóstico y el tratamiento son oportunos.
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm.
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57. …
 La hipersensibilidad a los derivados de la leche de
vaca en niños es frecuentemente resuelta en los
primeros años de vida; en la mayor parte de los
casos el problema es transitorio y aproximadamente
80% de los casos toleran las proteínas de la leche
después de 12 meses de manejo; mientras que 20%
las toleran hasta los 15 y 36 meses.
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm.
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60. Conclusiones
 La APLV es la alergia a los alimentos más frecuente
durante el primer año de la vida.
 El manejo nutricional recomendado es la leche humana
con eliminación de la proteína en la dieta de la madre.
 Cuando no es posible se deben usar fórmulas
extensamente hidrolizadas ó de aminoácidos libres.
 La microbiota intestinal es un factor que influye el
desarrollo del sitema inmune GI y sitemico.
 Los probioticos favorecen una tolerancia más temprana a
la proteína de la leche. (lactobacillus rhamnosus –LGG)
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm.
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