Endocarditis Bacteriana US 2015

ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Julio César García Casallas QF MD Msc.
Jefe Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
Clínica Universidad de La Sabana
Profesor Asistente
Facultad de Medicina Universidad de La Sabana
Coordinador Especialización en Farmacología Clínica
Grupo de Investigación Evidencia Terapéutica
www.evidenciaterapeutica.com

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
DEFINICION
Enfermedad endovascular microbiana que
afecta estructuras intracardiacas sobre la
superficie de endocardio valvular y parietal.
Grupo de trabajo de Endocarditis infecciosa de la sociedad
Europea de Cardiología, Rev Esp. Cardiol. 2004; 57 (10) 952-962

EPIDEMIOLOGÍA
» 50% en mayores de 50 años
» Más frecuente en enfermedades degenerativas.
» Mayor frecuencia en pacientes hospitalizados.
» Nuevos grupos de riesgo:
¤Portadores de prótesis
¤Drogadictos

FACTORES PREDISPONENTES
ADQUIRIDOS CONGENITOS
 Enfermedad Reumática 21-41%
 Prolapso de válvula mitral 18 -56%
 Enfermedades degenerativas
-Fibrosis
- Calcificación
 Miocardiopatía hipertrófica
obstructiva
 Ductus
 CIV
 Aorta bicúspide
 Coartación de la Aorta
 Estenosis pulmonar

FACTORES PREDISPONENTES
ADQUIRIDOS
 Endocarditis bacteriana previa
 Prótesis valvulares
 Valvulopatías con repercusión
Hemodinámica
 Cortocircuitos con corrección
Quirúrgica
 Adictos a drogas IV
OTROS
 DIABETES MELLITUS
 EDAD

Lesión
endotelial
Agregación
plaquetaria
colonización
Endocarditis
infecciosa
(vegetación)
Endocarditis infecciosa
Bacteriemia
Velo
valvular
cicatrización
fibrina

Endocarditis infecciosa
Lesión endotelial
por factores -hemodinámicos
-traumáticos
Presencia de
inmunocomplejos
Depósito de
fibrina
Endocarditis trombótica
no bacteriana
Maniobras que producen
traumatismo de piel y/o
mucosas: drogadicción
foco séptico
Bacteriemia
transitoria
Adherencia y
colonización
VEGETACION
SÉPTICADestrucción
valvular
Bacteriemia persistente
Embolia pulmonar
o sistémica
MANIFESTACIONES
CARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS
Inmunocomplejos
vasculitis
glomerulonefritis
Metastásis
sépticas
Esplenomegalia
Fisiopatología

ALTERACIÓN ENDOCARDIO VALVULAR Y
PARIETAL
 BACTEREMIA:
 Procedimientos Odontológicos (10-88%)
 Procedimientos vía Respiratoria alta (15-38%)
 Procedimientos con manipulación vías urinarias
(14 -27%)

MICROBIOLOGÍA
VALVULA NATIVA
 Streptococos Viridans 45 – 65 %
 S. aureus 10 – 27 %
 Enterococo 5 – 18 %
 Estafilococo coagulasa (-) 1 – 3 %
 Hongos 2 – 4 %
 Otros menos del 5%

MICROBIOLOGÍA
VALVULA PROTESICA
TEMPRANA TARDIA
 Estafilococos coagulasa (-) 30 %
 Estafilococo aureus 20 %
 Bacilos gramm negativos 20 %
 Hongos 10 %
 Enterococos 5 – 10 %
 Estreptococos viridans < de 5 %
 E. viridans 25 %
 S. coagulasa (-) 20%
 Estafilococos aureus 10%
 Bailos gramm negativos 10%
 Hongos 5%

CUADRO CLÍNICO
 LATENCIA ENTRE BACTEREMIA Y COMIENZO DE
EI 2 SEMANAS.
 COMPROMISO ESTADO GENERAL
» Astenia
» Anorexia
» Adinamia
» Diaforesis Nocturna
» Artralgia
» Fiebre

CUADRO CLÍNICO
 CORAZÓN
» Soplos
» Palpitaciones
» Insuficiencia Cardíaca

CUADRO CLÍNICO
 PETEQUIAS (EMBOLICAS, VASCULITIS)
» Conjuntivas
» Paladar
» Mucosa Bucal
» Piel sobre las Claviculas
 EMBOLIAS DE GRANDES ARTERIAS (HONGOS)

DIAGNÓSTICO
 CLINICO
» Cardiopatía con Fiebre
 LABORATORIO
» Hemograma
¤ Anemia
¤ Leucocitosis
¤ Trombocitopenia
» Orina
¤ Hematuria

DIAGNÓSTICO
» BACTERIOLOGÍA HEMOCULTIVOS SERIADOS
(95%+)
» ECOCARDIOGRAMA VEGETACIONES VISIBLES
MAYORES DE 5MM. DE DIAMETRO PUEDEB
APARECER TARDIAMENTE Y DURAR MESES.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE
 MAYORES
 . Cultivos Positivos Gérmenes Típicos
» ST VIRIDANS
» ST BOVIS
» HACEK
» STAFILOCOCO
» ENTEROCOCO

 MAYORES
» Persistencia de cultivos positivos en muestras
tomadas con intervalos > 12hrs.
» Persistencia de cultivos positivos en 3 ó 4
muestras con intervalos de por lo menos 1hora.

 MAYORES
. Evidencias de compromiso endocárdico
» Ecocardiograma con vegetaciones
» Abceso
» Compromiso de prótesis valvular
» Aparición de insuficiencia valvular nueva

 MENORES
» Lesión cardíaca predisponente
» Adicción a drogas I.V.
» Fiebre > 38º
» Embolía arterial mayor
» Infarto pulmonar séptico

 MENORES
» Aneurisma micóticos
» Hemorragia intracraneal
» Hemorragia conjuntival
» Lesiones de Janeway

 MENORES
» Glomerulonefritis
» Nódulos de Osler
» Manchas de Roth’s
» Factor reumático positivo
» Ecocardiograma y hemocultivos que no alcanzan
criterios mayores

TRATAMIENTO
» HOSPITALIZACIÓN
» TERAPIA ANTIBIOTICA INICIAL EMPIRICA HASTA
IDENTIFICAR GERMEN Y SEGÚN TIPO DE PACIENTE.
» ANTIBIÓTICOS BACTERCIDAS
» VÍA ADMINISTRACIÓN I.V.
» DETERMINACIÓN DE CONCENTRACIÓN INHIBIDORA
NÍNIMA Y DE CONCENTRACIÓN BACTERICIDA MÍNIMA.
» DURACIÓN 4 A 6 SEMANAS.

RECOMENDACIÓN DE PROFILAXIS EN EI

Tratamiento recomendado para la profilaxis en procedimientos
odontológicos
Dosis única 30-60minutos antes del procedimiento
Situación Antibiótico Adultos Niños
Sin alergia a
penicilina
Amoxacilina o
ampicilina
2gr VO o EV 50mg/Kg VO o EV
Alérgicos a
penicilina
Clindamicina 600mg VO o EV 20mg/Kg VO o EV

Dosis Duración Comentario
Válvula nativa
Ampicilina/Sulbactam
O
Oxacilina
Con
Gentamicina
12gr repartido c6hrs EV
12gr EV en infusión continua
3mg/Kg/día c8-12hrs EV
4-6 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
Pacientes con cultivo negativo
para EI pueden ser tratados con
un especialista en EI
Vancomicina
Con
Gentamicina
Con
Ciprofloxacina
30mg/Kg/día c12hrs EV
3mg/Kg/dia c8-12hrs Evo IM
1000mg/día VO c12hrs o
800mg/día Evc 12hrs
4-6 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
Para pacientes con intolerancia
a B-Lactámicos
Válvula protésica <12meses post cirugía
Vancomicina
Con
Gentamicina
Con
Rifampicina
30mg/Kg/día EV c12hrs
3mg/Kg/día IM o EV cada 8 a
12hrs
1200mg/día VO en 2 dosis
6 semanas
2 semanas
Solo 2 dosis
Válvula protésica >12meses post cirugía
Mismo tratamiento que válvulas nativas
Antibioticoterápia empírica antes o sin identificación del agente patógeno

Penicilina
G
Ceftriaxone Gentamicina Vancomicina Oxacilina Rifampicina Amp-Sulb
Streptococcus
viridans o
bovis.
18mill
UI/c4hrs
EV/4sem
2g OD IM o
EV por 4sem
Genta:
3mg/Kg/c8hrs
Por 2sem
30mg/Kg/c12
hrs /4sem
Enterococcus 18-30mill
UI/c6hrs IV
con
gentamicina
por 4-6sem
1- 3mg/Kg IM
o EV c8hrs con
la penicilina o
vancomicina
Por 4-6sem
30mg/Kg/c12
hrs /4-6sem
Con
gentamicina
por 4-6sem
Staphylococcus
SIN
VALVULA
PROSTÁTICA
15-20mg/Kg
c8-12hrs EV
por 4-6sem
12 g en
infusión
continua por
4-6sem
Staphylococcus
CON
VALVULA
PROSTÁTICA
1mg/Kg EV o
IM c8hrs por
2sem con
vanco/oxa y
rifam
15-20mg/Kg
EV c8-12hrs
por 6sem con
rifam y genta
EN CASO DE
MRSA
12 g en IC 2
sem EN
CASO DE
MSSA
300mg VO c8hrs
por 6sem con
vanco/oxa y genta
HACEK 2gr IM o EV
OD por 4
sem
12/24gt IV c
4hrs por 4sem
HACEK:Haemophilus sp, Aggregatibacter aphrophilus or actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, and Kingella sp

TÓRAX
Según Gram
Hemocultivo
Según Foco
Según
tiempo POP
Endocarditis válvula nativa Oxacilina 12 gr en Infusión
continua+ Gentamicina
240 mg IV dia + Penicilina
Cristalina 20 millones en
infusión continua
Cambie Penicilina +
gentamicina si
estreptococo sensible
Endocarditis válvula
protésica
Vancomicina 15 mg/k/12 h+
Rifampicina 600mgVO/día +
gentamicina 240 mg IV dia
Evaluar Cambio de
válvula protésica
Neumonía adquirida en la
comunidad - (no requiere
UCI)
Ampicilina/Sulbactam 1,5 g
IV c/6h + Claritromicina 500
mg IV o VO c/12h o
Doxiciclina 100 mg VO
c/12h
ó
Cefuroxima 750 mg IV c/8h
+ Claritromicina 500 mg IV
o VO c/12h
Utilizar
Ampicilina/sulbact
am 3 g IV c/6h solo
si sospeche
gramnegativos o
anaerobios y
Evaluar riesgo de
Atipicos para el uso
de la
Claritromicina
Neumonía adquirida en la
comunidad - (requiere UCI)
Cefepime 6 g infusión
continua + Claritromicina
500 mg IV c/12h
ó
Piperacilina/tazobactam 18
g en infusión continua +
doxiciclina 100mgVOc12h
Utilice
Piperacilina/tazoba
ctam solo si hay
sospecha de
anaerobios

Enfoque y técnicas quirúrgicas
 Objetivos: Eliminación de tejidos infectados y
reconstrucción de la morfología cardiaca.
 Reparación valvular
 Extirpación del tejido
 Prótesis
 Parche autólogo o pericardio bovino
 Reconstrucción en EI mitral posible hasta 80%
 Halo injertos y auto injertos (Ross)

Mortalidad, morbilidad y complicaciones
 Depende del agente infeccioso, compromiso,
estado hemodinámico y estructural.
 Riesgo aproximado de 15%: Falla
multiorgánica, sepsis incurable, insuficiencia
cardiaca, coagulopatías e ictus.
 Necesidad frecuente de marcapasos,
rexploración torácica y anticoagulación.

Complicaciones neurológicas
 Eventos neurológicos en 20-40%
 Embolia es la causa más común
 S. aureus causa índices totales de complicaciones más
altos (Ictus)
 No se contraindica la cirugía a menos que el
pronóstico neurológico sea malo
 Mortalidad sin hemorragia intracraneal 3–6%, con hemorragia
esperar 1 mes para realizar el procedimiento.

Terapia antitrombótica
 No hay indicación para anticoagular en fase activa
de EI
 Mayor incidencia de sangrado intracraneal en
endocarditis de válvula protésica por S. aureus o
antecedentes neurológicos
 Poca evidencia para el uso profiláctico de aspirina

Otras complicaciones
 Aneurismas infecciosos: Micóticos, comúnmente
intracraneales, 2-4%. Diagnóstico con angiografía
simple. Cirugía indicada en grandes aneurismas; la
ruptura tiene mal pronóstico.
 Insuficiencia renal aguda: 30% de los casos, mal
pronóstico, multifactorial, pero puede ser reversible.
Titular dosis de aminoglucócidos y vancomicina.

 Reumáticas: Frecuentes, pueden ser la primera
manifestación de EI: Artritis periférica 14%,
Espondilodiscitis 3-15% (estreptococos),
necesaria terapia antibiótica prolongada
 Absceso esplénico: Raros. Fiebre recurrente y
bacteriemia, tomografía axial computarizada
abdominal o ultrasonido, esplenectomía en
ruptura esplénica o absceso gigante, o falla
terapéutica. Realizar antes de la cirugía valvular
 Miocarditis, pericarditis: Frecuentemente por
absceso o infarto embólico. Mal pronóstico.
Principalmente S. aureus.

Recurrencias y recaídas
 Riesgo 2.7–22.5% recaída vs reinfección. Más
frecuente en usuarios de drogas intravenosas.
Reinfección mayor mortalidad.
 Supervivencia a 10 años 60-90%; 15-20 años 50%
 Factores asociados a mortalidad: Duración de la
hospitalización, edad, comorbilidades,
insuficiencia cardiaca.

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