Hemostasia

1. FACTORES DE COAGULACIÓN
Cuando un vaso sanguíneo se lesiona, sus paredes se contraen para limitar el flujo de sangre
al área dañada. Entonces, pequeñas células llamadas plaquetas se adhieren al sitio de la
lesión y se distribuyen a lo largo de la superficie del vaso sanguíneo. Al mismo tiempo,
pequeños sacos al interior de las plaquetas liberan señales químicas para atraer a otras células
al área y hacer que se aglutinen a fin de formar lo que se conoce como tapón plaquetario. En la
superficie de estas plaquetas activadas muchos factores de coagulación diferentes trabajan
juntos en una serie de reacciones químicas complejas (conocidas como cascada de la
coagulación) para formar un coágulo de fibrina. El coágulo funciona como una red para detener
el sangrado.
Los factores de coagulación son proteínas de la sangre que controlan el sangrado.
Los factores de la coagulación circulan en la sangre sin estar activados. Cuando un vaso
sanguíneo sufre una lesión se inicia la cascada de la coagulación y cada factor de la
coagulación se activa en un orden específico para dar lugar a la formación del coágulo
sanguíneo. Los factores de la coagulación se identifican con números romanos.
Los factores de coagulación son trece:
I.- Fibrinógeno:
El fibrinógeno es un factor de la coagulación (factor I), una proteína esencial para la formación
del coágulo sanguíneo.
Es una proteína producida por el hígado y se libera a la circulación cuando se necesita,
juntamente a otros factores de la coagulación, éste, ayuda a detener el sangrado al favorecer
la formación de coágulos de sangre.
 Glucoproteína formada por 3 par da por 3 pares de cadenas: 2(Aα,Bβ,γ).
 Los fibrinopéptidos A y B son liberados al actuar la trombina sobre enlaces Arg-Gli.
 La fibrina (α,β,γ)2 se agrega, formando conglomerados de monómeros de fibrina aún soluble, atraídos por , atraídos por
cargas.
II.- Protrombina:
Activado por complejo “protrombinasa”.
La protrombina es una proteína del plasma, una alfa-2-globulina, que se presenta en el plasma en una concentración de 15
mg/dl. Es inestable que puede desdoblarse fácilmente en compuestos más pequeños, uno de los cuales es la trombina.
Se forma continuamente en el hígado y el cuerpo la usa para la coagulación sanguínea. El hígado necesita la vitamina K para la
formación normal de protrombina, así como para la formación de otros factores de coagulación. Por tanto, la existencia de una
hepatopatía o la falta de vitamina K que impiden la formación normal de protrombina puede reducir su concentración yocasionar
una tendencia al sangrado.
Tanto en la vía extrínseca como intrínseca de la coagulación, se llega a una fase, en la que la activación del factor X, junto con
el factor V y el calcio, fomentan la formación del complejo activador de la protrombina, que cataliza la conversión de protrombina
a trombina. Como ya hemos mencionado, esta última es importante porque favorece todas las fases siguientes de la
coagulación.
III.- Factor tisular (tromboplastina):
Para entender este factor, es importante conocer la vía extrínseca de la coagulación:
La vía extrínseca para iniciar la formación del activador de la protrombina empieza con un traumatismo de la pared vascular o de
los tejidos extravasculares que entran en contacto con la sangre.
Así, se produce la liberación del factor tisular. El tejido traumatizado libera un complejo de varios factores denominado factor
tisular o tromboplastina tisular.
Se compone de fosfolípidos procedentes de las membranas del tejido más un complejo lipoproteico que funciona
fundamentalmente como una enzima proteolítica.
Este complejo lipoproteico del factor tisular forma complejos con el factor VII, y en presencia de calcio, ejerce una acción
enzimática sobre el factor X para formar el factor X activado. Como ya hemos mencionado, éste (junto con el factor V) es
precursor del complejo activador de la protrombina.
IV.- Calcio:
El Calcio es clave tanto en la vía extrínseca y la vía intrínseca activando los factores de coagulación.
En la vía intrínseca, el calcio es necesario para la activación del factor IXa y su formación con el cofactor VIII (complejo tenasa).
Este complejo junto con una superficie de fosfolípidos y Calcio activa el factor Xa que en unión con el factor Va forman el
complejo protrombinasa.

2. En la vía extrínseca, el calcio también es clave en la formación de ambos complejos –tenasa y protrombinasa- a partir de la
unión del factor tisular o tromboplastina y el factor VIIa. En la vía común, el calcio media el paso de protrombina a trombina junto
con la enzima protrombinasa. Sin el calcio, la trombina no puede romper el fibrinógeno a monómeros de fibrina para formar
coágulos.
Anticoagulantes como el citrato sódico o EDTA son capaces de unirse al calcio e inactivarlo. Por este medio disminuye la
concentración de calcio que puede participar en la cascada de coagulación.
V.- Proacelerina (factor lábil):
A diferencia de los otros factores de coagulación, el factor V no es enzimáticamente activo, sino que funciona como cofactor. El
gen que codifica al factor V se encuentra en el brazo corto del primer cromosoma humano (1q23). Es homólogo al factor VIII de
coagulación. La proteína resultante tiene una masa molecular relativa de 330 KDalton. El factor V circula en el plasma
sanguíneo como una molécula de cadena única con una vida media de 12 horas.
El factor V se une a las plaquetas activadas y se activa por la trombina. El factor V se activa como cofactor del complejo
protrombinasa junto con el factor V. El factor X activado (FXa) requiere del Calcio, del factor V y de superficies polianiónicas
(fosfolípidos) para convertir la protrombina en trombina en la superficie de la membrana celular.
El factor Va se degrada por la acción de la proteína C activada, uno de los principales sistemas anticoagulantes. En presencia
de trombomodulina, la trombina actúa para disminuir la coagulación mediante la activación de la proteína C.
La proteína C activada se une entonces a la proteína S e hidroliza e inactiva los factores V y VIII (ambos cofactores
enzimáticos).
VII.- Proconvertina (factor estable):
El factor VII es una proteína plasmática que se activa (VIIa) por lo tromboplastina o factor tisular en la vía extrínseca de la
coagulación sanguínea. La forma activa cataliza la activación del factor Xa que junto con el cofactor Va (complejo
protrombinasa) y del factor IXa que junto con el factor VIIIa (complejo tenasa). El complejo protrombinasa actúa rompiendo la
protrombina en trombina.
El factor VIIa es una vitamino-K dependiente. El complejo VIIa y factor tisular se degradan por medio de la formación del tissue
factor pathway inhibitor (TFPI) y el factor Xa, uno de los principales sistemas anticoagulantes naturales.
VIII.- Factor antihemofílico A:
El factor VIII es un homodímero, formado por cuatro cadenas proteicas, cada una codificada por un gen diferente (VIII:C y
VIII:R). El componente VIII:R es el que permite la unión del factor VIII al complejo. El componente VIII:C es conocido como
"componente antihemofílico A" y actúa como cofactor del IXa en la activación del factor X.
El factor antihemofílico tiene una vida media de 12 horas. Es necesario para que se produzca una correcta coagulación
sanguínea tras una hemorragia. Es parte del complejo factor VIII/factor von Villebrand. El Factor VIII es producido en el hígado
en la vía intrínseca de la coagulación sanguínea.
Sirve como cofactor del factor IXa, acelerando la conversión del factor X en factor Xa, siendo esta acción notablemente
potenciada por pequeñas cantidades de trombina. Éste convierte la protrombina en trombina. Por lo tanto el factor VIII actúa,
junto con el factor IX, en el último paso del proceso de coagulación en la creación de una especie de red que cierra la lesión del
vaso sanguíneo.
Su déficit causa la hemofilia, enfermedad hereditaria ligada al sexo con carácter recesivo. Una persona con hemofilia A es
aquella que tiene un gen anormal que causa una deficiencia en el factor VIII. Es una afección hereditaria, aunque también puede
ocurrir de forma espontánea.
Las personas que nacen con déficit del factor VIII o que adquieren este déficit con el tiempo mediante la formación de
anticuerpos que lo inactivan, necesitan la administración de factor VIII en determinadas situaciones (antes de una cirugía, tras
heridas o hemorragias graves). El factor VIII que se utiliza en estos casos se extrae unas veces del plasma humano y otras
veces es modificado genéticamente a partir de proteínas bovinas, de ratón o de hámster.
IX.- Factor antihemofílico B:
El factor IX también llamado factor antihemofílico B, es un factor de la coagulación que al igual que el factor VIII, es necesario
para que se produzca una correcta coagulación sanguínea tras una hemorragia. Es un factor de coagulación de síntesis
hepática, dependiente de vitamina K. Se activa por el factor XIa en la vía intrínseca uniéndose a su vez al cofactor VIIIa para
formar el complejo tenasa. En la vía extrínseca por el contrario, es activado por el complejo factor VII/TF (factor tisular) formando
el complejo tenasa (IX/VIIIa).
La ausencia de este factor causa la hemofilia B. La hemofilia B es causada por un rasgo hereditario recesivo ligado al
cromosoma X, con el gen de dicho factor defectuoso localizado en él. Las personas que nacen con déficit de factor IX o que
adquieren ese déficit con el tiempo mediante la formación de anticuerpos que lo inactivan, necesitan la administración de fac tor
IX recombinante en determinadas situaciones (antes de una cirugía, tras heridas o hemorragias graves). El factor IX
recombinante se obtiene por modificación genética a partir de proteínas de hámster.

3. X.-Factor de Stuart-power:
El factor X o también llamado factor de Stuart-Prower. Es un factor dependiente de vitamina K y se
sintetiza en el hígado. Es activado por el complejo IXa-VIII en presencia de calcio en la vía intrinseca o
por el complejo VIIa-III en presencia de calcio en la vía extrínseca. Es el responsable de la hidrólisis de
protrombina para formar trombina. Su vida media es de 40-45 horas.
El factor X es activado en la vía intrínseca por el complejo tenasa (IXa/VIIIa), que se unirá al factor Va
(activado por la trombiena) en superficie fosfolípidica formando el complejo protrombinasa, el cual
activará a su vez la protrombina permitiendo que se transforme en trombina.
En la vía extrínseca no obstante es activado por el complejo TF/VIIa, en presencia de calcio. Este a su
vez producirá más factor VII y el complejo protombinasa unido al cofactor Va. Su deficiencia lleva a
problemas en la coagulación sanguínea.
XI.- Factor antihemofilico C:
También denominado antecedente tromboplastínico del plasma (PTA), factor antihemofílico C o troboplastina plasmática. Tiene
una masa de 160 KDa y un nivel en plasma de 0,5 mg/dl. Su vida media es de alrededor de 24 horas.
Se trata de un factor que gracias a la acción del factor XIIa se convierte en la proteasa XIa activa, lo que constituye el segundo
paso de la vía intrínseca. En esta reacción hacen falta cuatro proteínas: precalicreína (acelera la reacción), quininógeno de
APM-alto peso molecular (HMWK) y los factores XII y XI, pero no necesita de la presencia de calcio. Los cuatro factores
formarán un complejo de iniciación, siendo entre todos ellos el factor XII el que actúa como verdadero iniciador, activando la
precalicreína y convirtiéndola en calicreína. La actividad catalítica de la calicreína aumenta gracias al HMWK.El factor XIa activo
a su vez activará el factor IX en presencia de calcio.
El déficit de factor XI se hereda de forma autosómica recesiva, y suele ocurrir entre los judíos asquenazíes. La tendencia al
sangrado por la deficiencia de este factor no es muy evidente, al haber pocas hemorragias espontáneas y menos frecuentes.
Muchos pacientes con déficit de factor XI sufren hemorragias postraumáticas o sangran en el posoperatorio. Como tratamiento
la infusión de plasma congelado reciente una vez al día es suficiente al ser la vida media del factor de 24 horas.
Este factor se evalúa en la prueba del tiempo de troboplastina parcial (TTP), que mide la coagulación sanguínea mediante la
evaluación de la vía intrínseca. El tiempo de normalidad de esta prueba es de 30-50 segundos.
XII.- Factor Hageman:
El factor XII, factor de Hageman o factor de contacto es un factor con una masa de 76 KDa y un nivel plasmático de 29 µg/ml.
Su vida media es de 60 horas y su recambio se produce en una proporción de 12 µg/ml en 24 horas.
Es un factor que forma parte de la vía intrínseca de inicio de la coagulación, siendo el primer factor activado tras el traumatismo
sanguíneo. Cuando el factor XII se activa por entrar en contacto con el colágeno o con una superficie humedecible (cristal),
adquiere otra configuración molecular y se convierte en factor XII activado o factor XIIa. Este factor actuará sobre el factor XI y a
su vez lo activará.
La deficiencia del factor XII se trata de un trastorno hereditario que se transmite de manera autosómica recesiva. Provoca que la
sangre tarde más tiempo de lo normal en coagularse en un tubo de ensayo. Aunque la persona afectada no sangrará de manera
anormal, tardará más tiempo del habitual. La enfermedad no suele dar lugar a síntomas y su diagnóstico suele darse en casos
de análisis preoperatorios o tras solicitar pruebas de coagulación.
El factor XII se valora en la prueba del tiempo de tromboplastina parcial (TPP), que evalúa la vía intrínseca.
XIII-. Factor estabilizante de fibrina:
El factor XIII, factor estabilizador de la fibrina, pretransglutaminidasa o factor Laili-Lorand es un factor de 320 KDa y de un nivel
en plasma de 1-2 mg/dl. Tiene una vida media de 120 horas y su recambio se produce en una proporción de 4 µg/ml cada 24
horas. Circula en el plasma como un heterotetrámero con dos unidades catalíticas y 2 unidades transportadoras. Se encuentra
en el plasma, las plaquetas, los monocitos, los macrófacos y en sus precusores de la médula ósea.
Este factor cuando se activa gracias a la trombina se convierte en el factor XIIIa. Para ello requiere de la presencia de calcio
como cofactor. Formará enlaces cruzados entre restos de lisina y glutamina de las cadenas de fibrina cercanas entre sí y los
estabilizará. Los enlaces cruzados se formarán en los extremos amino y glutamil. Esto hará que el coágulo que se forme sea
resistente y no blando, evitando la ruptura de sus enlaces.
El déficit del factor XIII es un síndrome hereditario muy raro (en uno de cada 5 millones de nacimientos) que hará que los
enlaces cruzados de fibrina sean defectuosos, aunque continúen formándose. Se trata de una enfermedad autosómica recesiva.
Los pacientes suelen sangrar en el período neonatal por el cordón umbilical o en la circuncisión. Además tendrán una mala
cicatrización, un mayor índice de esterilidad y de abortos y muchas hemorragias intracerebrales.
El diagnóstico se realiza mediante pruebas de coagulación y mediante un análisis del historial médico familiar. También puede
determinarse por una prueba de solubilidad del coágulo. Actualmente existen 2 tratamientos que consisten en factor XIII creado
artificialmente, aunque de momento el tratamiento más utilizado sea el plasma congelado.