El documento describe el trastorno de oposición desafiante (TOD), incluyendo sus síntomas, diagnóstico y tratamiento. El TOD se caracteriza por conductas negativas, desafiantes y hostiles hacia las figuras de autoridad. Su tratamiento involucra intervenciones conductuales y posiblemente medicamentos como la risperidona para controlar los síntomas cuando están relacionados con la impulsividad.

1. Dra. Cynthia Cabrera Gutiérrez.
Médico Psiquiatra.
TRASTORNO DE OPOSICIÓN DESAFIANTE( TOD)
El trastorno de oposición desafiante (TOD) se define por un patrón recurrente de conducta
negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a las figuras de autoridad.
Para su diagnóstico se requiere la identificación de conductas ubicadas por lo menos en tres de los
siguientes grupos:
1) Agresión a las personas o animales; 2) conductas no agresivas que comportan destrucción de la
propiedad; 3) fraude o robo; y 4) violación grave de las normas. Resulta preciso que dichas
conductas comporten un desajuste social, académico o laboral.
Dicho trastorno incrementa el riesgo de padecer un Trastorno de conducta en la edad adolescente
y personalidad antisocial en la edad adulta.Las separaciones matrimoniales y la adversidad familiar
en general se mostraron cuatro veces más frecuentemente en los casos de asociación del TDAH
con TOD o Trastorno conductual. Los niños que a los 5 años vivían en entornos familiares con altos
grados de adversidad tenían cinco veces más probabilidad de llegar a presentar conductas
delincuenciales.
Los niños con TOD se suelen identificar a partir de los 2-3 años por motivo de sus conductas
disruptivas. La disrupción familiar que ocasionan puede ser muy importante y crea serios
problemas en la convivencia familiar.
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL
No todos los niños con mala conducta son niños con TOD. La mayor parte de las conductas
disruptivas se dan de forma habitual en niños sin psicopatología identificable. En realidad, las
malas conductas forman parte de la conducta normal de la infancia. En estos casos el abordaje
consiste simplemente en una intervención educativa, determinada por el modelo educativo de las
familias. Por supuesto, ciertos modelos educativos pueden resultar más coherentes y eficaces que
otros. Pero en cualquier caso, la capacidad de orientar al niño hacia conductas positivas,
respetuosas y responsables viene muy determinada por la existencia o no del TOD. Las medidas
educativas convencionales suelen fracasar en los TOD con disfunciones ejecutivas, al no combinar
con tratamiento farmacológico coadyuvante.
Por tanto se realiza como alternativa un enfoque conductista, El programa de Barkley consta de
ocho pasos con los que se pretende mejorar la conducta del niño, las relaciones sociales y la
adaptación general en casa. Ello comporta la aplicación de determinados principios. Se intenta
conseguir que el niño adquiera un abanico de conductas positivas que le ayuden a alcanzar el éxito
en el colegio y en sus relaciones sociales. Las estrategias usadas están diseñadas para reducir la
terquedad, el comportamiento oposicionista y aumentar las conductas de colaboración.
Este programa se sustenta en la suposición de que las conductas positivas tenderán a
incrementarse si el niño recibe un premio o un reconocimiento por ellas, en tanto que la
conductas negativas tenderán a extinguirse si son ignoradas o reciben consecuencias
negativas. Barkley introduce como pieza clave la colaboración y esfuerzo de los padres.
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Los métodos utilizados para modificar la conducta son los siguientes:
– Definir una lista de conductas (la prioridad es el cumplimiento) Ej: Portarse bien en la escuela.
– Un menú de premios y castigos (ignorar conductas inadecuadas,
tiempo fuera)Ej: Una hora más de tele, un juguete nuevo, salir a comer, futbol una hora mas.
– Un sistema de fichas.
El programa requiere seguir ocho pasos a intervalos preferentemente
semanales. Los primeros cuatro pasos están orientados a intervenciones de los padres. Con este
fin se puede usar una gráfica como la que se ilustra en la figura.
Este método debe ser utilizado diariamente y compromete al padre y al niño a mejorar la
observación y cumplimiento. Mejorando el control del padre sobre las actividades del niño, y
comprometiendo al niño a un cambio de su conducta, puede combinarse con caritas felices y
tristes o fichas para mostrar las conductas positivas y negativas durante el mes evaluado. Debe
tomarse en cuenta la conducta de la escuela, de la casa, de la iglesia. En general de todos los
ambientes donde el niño interactué.
PREMISAS DE ACTUACION DE LOS PREMIOS-CASTIGOS :
• Las consecuencias de una mala conducta deben ser inmediatas ej: ensartarle el lápiz en la
espalda a un compañero.
• No se debe esperar a que una conducta se repita para dar una respuesta ej: no ver
televisión la tarde que cometa el acto de indisciplina.
• Cuanto más inmediata sea la conducta más eficaz debe ser el control: Ej: No retrasar el
castigo porque este enfermo si ese dia tiene una fiesta no ir, aunque la haya esperado
mucho.
• Las consecuencias deben ser especificas por una conducta especial no general; por un acto
en si ej: interrumpir a la madre mientras habla, salirse de clase en horas hábiles, etc
• El castigo debe ser dependiendo del grado de la trasgresión ej: Lastimar a un compañero,
robar a la madre dinero es mas grave que interrumpirla mientras habla.
• Establecer un programa de incentivos antes que castigo ej: si te portas bien, te compro…
te doy…. Podes…. Vas a …..
• Anticipar, analizar y de ser posible prevenir ej: si se lleva mal con un compañero de clase
evitar que se sienten juntos, que se provoquen.
• Ambos padres deben estar de acuerdo y apoyarse, no boicotearse ej: si el niño interrumpe
en la clase de biblia la madre lo regaña, el padre llega y le compra un helado, es un
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mensaje cruzado, donde se catalogara al padre” bueno” y la madre “ mala” por el niño,
por lo que ambos padres deben realizar la amonestación y ponerse de acuerdo en los
premios y castigos a recibir.
COMPORTAMIENTO ESPERADO DE LOS PADRES.
• Preste atención a su hijo ej: platicar con el cómo le fue en la escuela, como durmió, que
piensa hacer el fin de semana, no únicamente sentarse frente al televisor o la
computadora con el, o llevarlo donde su familia dejarlo con otros niños e irse el padre con
los adultos, el tiempo de calidad, lo requerido.
• Aprenda a castigar de forma constructiva ej: No golpear, no humillar delante de otros
niños.
• Amplie el tiempo fuera: ej: llevarlo al parque a jugar futbol, a nadar etc darle tiempo de
deporte y recreación compartido juntos,
• Aprenda a dar órdenes a sus hijo: Ej: “Deje de interrumpir”, dígalo de manera firme y
segura, si el niño continua molestando ignore la conducta, sobre todo si se acompaña de
rabietas o pataletas, luego en privado castigar.
• Aprenda a controlar a su hijo en público: Ej: antes de llevarlo al supermercado, a una
boda, a una graduación, un entierro, explíquele la naturaleza del lugar y como espera que
se comporte, dialoge, comuníquese, explique en un lenguaje que el niño entienda.
• Aprenda a escuchar Ej: si el niño actúa mal pregunte el porqué repitió la mala conducta, si
tenía enojo, frustración, es por castigar a alguien, porque? Eso separa la fantasía de la
realidad y nos permite aprender a conocerlo.
El tratamiento se basa en las relaciones recíprocas existentes entre el niño y el adulto del grado de
comunicación y de la compatibilidad entre las características propias de cada uno de los
componentes de la relación tiene implicaciones importantes en el objetivo de reducir las
conductas oposicionistas. Por tanto, el primer objetivo consiste en resolver aquellos puntos en los
que se observan incompatibilidades entre las dos partes ej: falta de comunicación padres- hijos y
anticipar los desencadenantes ej: provocación de otros niños en la escuela, burlas etc. Se ayuda a
los adultos a entender que el niño, cuando actúa de forma explosiva, no es intencional ni
manipulador más bien ayuda a comprender que es una respuesta a la frustración.
Lo adecuado en determinadas situaciones ‘por ahora no intervenir’. No prohibir, sin que ello
signifique aceptar que tal conducta es adecuada ej: en lugares publicos . De este modo, la
autoridad o influencia paterna no se resiente, puesto que no hay ninguna contravención de las
reglas.
El manejo de otras conductas a partir de situaciones se intenta que el niño sea capaz de modular
su conducta basándose en la reflexión, flexibilidad y autocontrol. Pero para ello será necesario
seguir determinados pasos que permitan alcanzar estos objetivos.
Los pasos iniciales consisten en mostrarse empático, definir el problema e invitar al niño a
encontrar una solución aceptable para él y para el adulto, en la cual ambos deberán ceder
(Negociación). La empatía facilita que el niño y el adulto conserven la calma. Se debe ofrecer al
niño la primera oportunidad para generar soluciones. En realidad no existen soluciones malas, sólo
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soluciones no realistas o no satisfactorias mutuamente. Por tanto, se debe alcanzar una solución
ingeniosa, entendiendo como tal cualquier solución en la que padres e hijo están de acuerdo,
además de ser una alternativa realista y mutuamente satisfactoria. En realidad, lo importante no
es quién ‘gana’, sino el proceso en sí mismo, que ayuda a mejorar la empatía comunicación entre
ambos.
INTERVENCIÓN CON FÁRMACOS
Los fármacos pueden ser de gran ayuda, puesto que inciden sobre el funcionalismo alterado del
sistema nervioso relacionado con la conducta disruptiva.
Indicados cuando existe comorbilidad o no con el TDAH y el problema conductual está
relacionado con la impulsividad, el autocontrol o la dificultad para procesar la información del
entorno. Es preciso no hacer descansos de
fin de semana o vacaciones terapéuticas.
Risperidona ( Risperdal):
Está autorizado para su utilización en niños y tiene como indicación en su ficha técnica los
problemas de conducta en niños con trastorno de espectro oposicionista. Pueden ser usados en
casos de conducta agresiva de carácter grave. La risperidona también se usa para tratar problemas
de conducta como agresividad, autolesiones y cambios repentinos de estado de ánimo en
adolescentes y niños de 5 a 16 años de edad . La risperidona actúa modificando la actividad de
ciertas sustancias naturales en el cerebro.
El enfoque óptimo será el que de forma razonable y sensata aporten, de forma aislada o conjunta,
las técnicas conductuales y la prescripción del fármaco o fármacos adecuados.
La risperidona viene en forma de tabletas, solución (líquido) y tabletas orales solubles (tabletas
que se disuelven rápidamente en la boca) que se toman por vía oral. Suele tomarse una o dos
veces al día, con o sin alimentos. Tome la risperidona más o menos a las mismas horas todos los
días. Tome la risperidona tal como se lo indiquen.
Use el gotero que viene con el producto para medir su dosis de solución oral de risperidona. Puede
tomar la solución oral con agua, jugo de naranja, café o leche baja en grasa. No tome la solución ni
con te ni con refresco de cola.Es probable que el médico le recete al principio una dosis baja de
risperidona y luego la aumente en forma gradual para permitir que su cuerpo se acostumbre al
medicamento.La risperidona puede ayudarle a controlar sus síntomas, pero no curará la
enfermedad. Quizás transcurran varias semanas o más tiempo antes de que sienta el beneficio
total de la risperidona. Siga tomando la risperidona aunque se sienta bien. No deje de tomar la
risperidona sin consultar a su médico. Si deja de tomar súbitamente la risperidona, sus síntomas
pueden regresar y la enfermedad puede volverse más difícil de tratar. A dosis bajas, las reacciones
adversas son únicamente somnolencia leve y aumento de peso.
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