Año 2003. Apuntes para Técnicos de Anatomía Patológica y Citología. Citología Ginecológica. Tema 15.

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CITOLOGÍA DE MAMA (resumen de Rafael Lázaro)
INTRODUCCIÓN:
La mama es una estructura glandular rodeada por grasa. Glándula sudorípara apocrina
altamente modificada, por lo tanto de secreción externa o exocrina, e histológicamente
túbulo-acinar compuesta. Se desarrollan bajo la influencia de la hipófisis (o pituitaria),
del ovario y de otras glándulas de secreción interna o endocrinas.
El parénquima mamario que drena en un conducto principal (o conducto lactífero) se
denomina lóbulo, existiendo entre 12 y 25 en una mama normal. Cada lóbulo está
dividido en un número variable de lobulillos.
La unidad básica es el lobulillo, que consiste en ductos terminales (o conductos
alveolares) rodeados de un estroma especializado laxo en la zona del lobulillo. Los
ductos terminales drenan en otros conductos de mayor calibre (ductos interlobulillares)
y estos en los ductos principales (o conductos lactíferos). Cerca del pezón, estos
ductos sufren una dilatación fusiforme, denominada seno lactífero, que sirve de
reservorio de la leche.
El lobulillo está constituido por los ductos terminales que están formados por un epitelio
cúbico, con presencia en la base de células mioepiteliales. Los ductos interlobulillares
están revestidos por un epitelio cúbico biestratificado, con algunas células
mioepiteliales en la base. El estroma está constituido por un tejido conectivo laxo.
Durante el embarazo y la lactancia los lobulillos se agrandan, proliferan los ductos
terminales dando lugar a estructuras secretoras acinares (alveolos secretores) con
células de citoplasma amplio (con gotas lipídicas de distintos tamaños), núcleo
redondeado y nucleolo prominente.
Citología:
1. Células ductales normales: se suelen encontrar como pequeños grupos cohesivos o
más frecuentemente como láminas monocapa de tamaños variables.
El núcleo de las células es regular, redondeado y de un tamaño similar a un hematíe
(pequeñas). Nucleolo se ve raramente. El citoplasma es escaso y sus bordes dan a la
placa una apariencia en panal.
En menor medida se ven células agrupadas más laxamente e incluso formando luces.
2.Células mioepiteliales: En las láminas monocapa de células ductales redondeadas, se
ven ocasionalmente núcleos más pequeños, oscuros de forma ovoidea. Suelen ser más
llamativas en los fibroadenomas.
3. Células secretoras de la mama en gestación y lactancia: células de citoplasma
amplio (con gotas lipídicas de distintos tamaños), núcleo redondeado y nucleolo
prominente.
4.Núcleos desnudos bipolares: Son núcleos ovoides, en menor medida redondeados,
sin citoplasma alrededor, que están dispersos en el frotis. Se originan bien de
fibroblastos, bien de células mioepiteliales. Suelen ser poco llamativos, excepto en los
fibroadenomas.

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5)Células metaplásicas apocrinas: grupos grandes o láminas de células poligonales
grandes. El núcleo es redondeado, y más grande que las células ductales normales (2 ó 3
veces el tamaño de un hematíe) y existe variabiliadad en el tamaño. El nucleolo es
llamativo. El citoplasma es grande, de bordes bien definidos, de rosado a azul pálido,
granular y suele ser denso, si bien a veces es microvacuolado.
6) Histiocitos: Similares a los vistos en la citología vaginal.
7.Lobulillos enteros: Si la presión es intensa se puede arrancar un lobulillo entero, que
se observa, a bajo aumento, como una estructura ramificada de bordes redondeados. Las
células son similares a las ductales ya descritas, con núcleos regulares.
Una variada cantidad de tejido conectivo, e jncluso vasos sanguíneos,
acompaña a las células epiteliales.
8.Fragmentos de tejido adiposo: a veces son pequeñas y contienen unos pocos
adipocitos, con citoplasma amplio, vacio y poligonal (o redondeado), sin nucleo
evidenciable. Entre las células se pueden ver capilares. Otras veces el fragmento es una
mezcla de tejido adiposo y tejido fibrocolágeno.
Clínica de interés en citología de mama:
La sintomatología que producen las alteraciones de la mama es muy escasa y se
centra en sólo dos síntomas: masa palpable, por agrandamiento de la lesión y
secreciones por el pezón.
SECRECION POR EL PEZON
Salvo en el periodo de lactancia o en el periodo inmediatemente posterior, la
secreción por el pezón es siempre anormal.
Una secreción anormal puede ser debido tanto a procesos benignos como
malignos, si bien los procesos benignos son más frecuentes. La secreción puede tener
una apariencia macroscópica variada: lechosa, acuosa, serosa, purulenta o
serosanguinolenta.
Citología benigna:
1) Alteraciones endocrinas: Secreción bilateral. La secreción es lechosa o acuosa, y se
produce por una alteración en los niveles de prolactina. Se produce por tumores
hipofisarios generalmente PROLACTINOMA (tumor de la hipófisis anterior secretor
de prolactina).
2) Dilatación ductal (quiste o ectasia ductal): Se produce un bloqueo parcial del sistema
ductal, acumulándose la secreción en los conductos, que se dilatan y producen descargas
por el pezón debido a la presión.
Citológicamente se ve un fondo granular con presencia de aisladas células
xantomizadas (grandes, redondas, microvacuoladas o espumosas- llamadas también
células galactofóricas), similares a histiocitos, pero que son de origen ductal.

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En menor medida pueden existir células ductales, aisladas o en grupos
monomorfos y que pueden presentar fenómenos degenerativos.
3) Papiloma intraductal:
Si se localiza la lesión en los conductos más distales. La secreción por el pezón
es unilateral y por uno sólo de los conductos. A veces es serosanguinolenta.
Histológicamente son lesiones revestidas de epitelio y con un tallo de tejido
conectivo.
Citológicamente muestra grupos de células ductales que pueden mostrar
variabilidad nuclear, pero buena adherencia entre ellas. Formaciones como en “dedo de
guante”, con tridimensionalidad y pequeñas prolongaciones.
Aunque el pleomorfismo nuclear sea evidente, se debe ser muy cauto de no
diagnosticar un carcinoma, si no se observan células pleomorficas aisladas.
En todos los tumores papilares debe practicarse tumorectomía completa
para estudio histológico.
4) Procesos inflamatorios, tanto específicos (TBC, hongos, etc) como inespecíficos.
El Abceso subareolar recidivante muestra escamas anucleadas , células
escamosas superficiales nucleadas y abundantes neutrófilos. Algunas células escamosas
pueden mostrar núcleo picnótico. En este contexto no debemos diagnosticar carcinoma
epidermoide, ya que es excepcional en la mama.
En la tuberculosis podemos observar:
- Granulomas de histiocitos epitelioides
- Histiocitos multinucleados
- Necrosis caseosa
- Linfocitos
Citología maligna (en la secreción por el pezón) :
El 90 % de secreciones por el pezón corresponden a ectasia ductal (fondo
proteináceo e histiocitos). Casi el 10 % restante a papilomas. Es raro observar
carcinomas en una secreción por el pezón (tendría que estar infiltrando hasta este
nivel). La enfermedad de Paget de la mama se diagnostica por raspado del eczema del
pezón.
El tipo de secreción por el pezón más frecuente en casos de carcinoma es el
serosanguinolento, por tanto estos casos deben examinarse con más cuidado. Estos
tumores han infiltrado los conductos principales de la mama.
Citológicamente se muestran como frotis más celulares, con células tanto en grupos
como sueltas y que presentan marcado pleomorfismo nuclear. Los gruposde células
muestran una disposición laxa, con células desprendiéndose de ellos. El tamaño de las
células es 2—3 veces el tamaño de una célula normal. Es frecuente que exista un fondo
con inflamación y necrosis.

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El diagnóstico de cáncer en una secreción de pezón debe ser hecho
solamente cuando sea irrefutable, si existe alguna duda se debe indicar que se
realicen otras exploraciones.
Enfermedad de Paget:
Muestra una lesión rojiza, ezcematosa en el pezón, que se produce por invasión
del epitelio escamoso por un carcinoma de mama. Puede producir secreción por el
pezón, ya que los conductos principales están infiltrados por el tumor, o no producirlo.
En este caso se puede obtener material rascando con un bisturí la superficie de la piel.
Citológicamente se observan células superficiales de la piel (escamas
anucleadas) entremezcladas con células sueltas o en grupos, con un citoplasma
microvacuolado y mal definido y un núcleo agrandado, irregular. (Criterios de
Malignidad).

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NÓDULOS DE MAMA (PAAF):
La mayoría de las lesiones, tanto benignas como malignas, de la mama se
manifiesta con un efecto de masa. Al ser la mama un órgano tan superficial, fácilmente
accesible para la palpación, se detectan gran cantidad de nódulos en su parénquima.
Una minoría de casos tienen unas características clínicas claramente malignas o
claramente benignas, teniendo la mayoría unas características indeterminadas.
La citología, en combinación con la mamografía y los hallazgos de la palpación,
permiten un acercamiento diagnóstico a estos nódulos con una alta rentabilidad.
Lesiones benignas:
1. Quistes:
Al pinchar un quiste se obtiene material liquido, generalmente amarillento claro.
La presencia de turbidez al aspirar o depósito de un sedimento con el reposo nos deben
hacer estudiar estos líquidos con mayor interés.
El estudio citológico muestra un fondo proteináceo y la presencia de abundantes
histiocitos, con citoplasma microvacuolado (o/y células galactofóricas de origen
epitelial). También son frecuentes placas monocapa de células ductales benignas y
células de metaplasia apocrina.
Si observamos inflamación o hematíes de fondo, debemos buscar con
mas interés células malignas.
La mayoría de los quistes después de la aspiración no son palpables, en el caso
que todavía se sigan palpando, está indicada la reaspiración para descartar un
carcinoma originado en el quiste. Esta situación es rara, pero puede darse. En ese caso
se observan células neoplásicas aisladas o en grupos con características de
malignidad.
2. Mastopatía fibroquística:
Es un término que engloba una serie de alteraciones del tejido mamario que
incluyen: quistes, fibrosis, proliferación de los lobulillos (adenosis), hiperplasia del
epitelio ductal y metaplasia apocrina.
Como vemos, de una gran diversidad histológica, nos vamos a encontrar con
frotis citológicos de características muy diferentes.
a- Frotis escasamente celulares: Son los más frecuentes. Se atribuyen a las áreas de
fibrosis.
Sobre un fondo limpio vemos aislados grupos celulares sin atipia, se pueden ver
también fragmentos fibroadiposos.

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b - Frotis celulares con presencia de pequeños grupos de células (ductales y/o células
xantomizadas como en los quistes) algunos de ellos formando estructuras acinares.
Pueden tener variabilidad en el tamaño nuclear.
c - Frotis muy celulares con presencia de gran cantidad de grupos grandes
tridimensionales o en monocapa, con proyecciones en dedo de guante, pudiéndose ver
luces glandulares. Algunos de estos grupos tienen células mioepiteliales y ligera
variabilidad nuclear. Núcleos desnudos (ovoides o bipolares) son frecuentes. (Esta
imagen se podría ver por ejemplo en las zonas de adenosis o hiperplasia epitelial
ductal).
d - En todos estos tipos de frotis se pueden ver células de metaplasia apocrina :
aisladas o más frecuentemente en grupos. Algunos citólogos exigen la presencia de
metaplasia apocrina para el diagnóstico de mastopatía fibroquística.
El principal diagnóstico diferencial es con un carcinoma de mama, sobre
todo en aquellos frotis más celulares.
Una serie de características pueden sugerirnos benignidad (aunque por sí mismas
ninguna nos descarta la presencia de un carcinoma).
1- Metaplasia apocrina.
2 - Presencia de núcleos desnudos bipolares.
3 - Fondo limpio.
4 - Agrupamiento celular y ausencia de células aisladas de tipo epitelial.
5 - Monomorfismo celular.
3. Necrosis grasa:
Es secundaria a un golpe, y puede presentarse como un nódulo mal definido.
El frotis muestra vacuolas de diferentes tamaños a bajo aumento, que al aproximarnos
corresponde a tejido graso parcialmente degenerado. Existe de moderada a abundante
inflamación, con histiocitos (algunos multinucleados) y células plasmáticas. Puede
haber células ductales en grupos, mostrando sus núcleos moderada atipia reactiva.
4. Mastitis aguda (y/o abceso):
Gran cantidad de neutrofilos en el frotis, que es muy celular y nuestra presencia
de fibrina, restos celulares y ocasionalmente células ductales (que por la infIamación
pueden presentar atipia reactiva).
Una variante es el denominado ABSCESO SUBAREOLAR RECIDIVANTE
que es un nódulo por debajo del pezón y que se produde por metaplasia escamosa de los
conductos principales, con obstrucción del conducto e infección secundaria.
A bajo aumento es similar a la mastitis, sin embargo a mayor aumento se
observan entre las células inflamatorios espacios claros correspondientes a escamas
anucleadas.

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5. Ginecomastia:
Agrandamiento de las mamas en el varón, sobre todo si es unilateral puede
simular un tumor. Clínicamente se presenta como una placa debajo de la piel. La
punción puede ser dolorosa.
Los frotis son moderadamente celulares, con muchos fragmentos de tejido
fibroadiposo y gran cantidad de grupos celulares con alguna variabilidad nuclear. Se
observan células epiteliales, mioepiteliales y núcleos bipolares en el fondo. Algunas
veces se ve metaplasia apocrina.
6. Fibroadenoma:
Es un tumor benigno y encapsulado en el que existe proliferación tanto del
epitelio ductal como del tejido conectivo.
Clinicamente se revelan como una masa elástica. firme y movible, que puede ser
confundida con un quiste. Pequeño, de 1 a 2 cm. y en jóvenes, es lo más frecuente.
Los frotis son muy celulares, y a bajo aumento pueden confundirnos con un
carcinoma. La presencia de abundantes fragmentos de tejido conectivo fibroso, teñidos
de rosa fuerte con Pap. (Papanicolaou) es clave para el diagnóstico. Sin embargo no en
todos los casos se ven.
El frotis está constituido además por gran cantidad de células ductales cohesivas,
dispuestas en grupos o láminas de formas variables. Plegamientos de estas láminas son
frecuentes. Algunos grupos tienen una apariencia tridimensional, y están ramificados y
tienen un borde final redondeado.
Los núcleos suelen ser monomorfos, si bien de forma focal se ven algunos de
mayor tamaño.
Entre los grupos de células epiteliales existe gran cantidad de núcleos bipolares
desnudos. Algunos presentan ocasionales inclusiones intranucleares.
Ocasionalmente se pueden ver células con metaplasia apocrina e histiocitos.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con la mastopatía fibroquística, siendo
a veces imposible realizarlo al presentar características citológicas muy similares, así
es que en estos casos es de gran importancia la información clínica.
También se puede confundir con un carcinoma (a bajo aumento), por la gran
celularidad que presenta sin embargo el fibroadenoma tiene un patrón bastante
característico. La presencia de un carcinoma sobre un fibroadenoma es muy raro.
7. Papiloma:
Se da más frecuentemente en los ductos principales, y a veces se asocia a
secreción por el pezón.

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Si la lesión es palpable se realiza PAAF obteniéndose un fluido
serosanguinolento la mayoría de las veces.
Los frotis muestran un fondo proteináceo, con algunos restos celulares,
hematíes, y macrófagos con hemosiderina (indicativos de hemorragia antigua).
Los frotis son escasamente celulares, y presentan grupos celulares cohesivos
con células monótonas, pudiendo presentar a veces células columnares. Se
pueden observar también células apocrinas.
A veces núcleos, densos, degenerativos se pueden ver en las células, y vacuolas
grandes, degenerativas en el citoplasma.
Con la citología sólo la mayoría de las veces los frotis no son diagnósticos en las
LESIONES PAPILARES.
8. Lipoma:
Lesión bien delimitada. A la aspiración se ve un frotis graso (tejido adiposo) que
no puede diferenciarse del tejido adiposo de alrededor.
Se recomienda hacer varias punciones y asegurarse de que hemos estado en la
lesión para llegar a la conclusión de que se trata de un lipoma.

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2.2. CITOLOGÍA DE LA MAMA. LESIONES MALIGNAS:
Criterios de malignidad:
En los frotis citológicos existen una serie de criterios que nos inducen a pensar
que estamos ante una lesión maligna. Ninguno de estos criterios es patognomónjco,
pero juntos son un buen indicador de la malignidad de una lesión.
1. El criterio más importante de malignidad es la celularidad tumoral. Los frotis
son extremadamente celulares, y esto es debido a la falta de cohesividad de las células
malignas. Con este criterio se puede hacer un diagnóstico de malignidad a bajo
aumento.
2. Las células neoplásicas se encuentran en grupos, pero también de forma
aislada.
3. Pleomorfismo nuclear. Núcleo aumentado de tamaño y de formas irregulares.
Con la técnica de Papanicolaou se observa un nucleolo aumentado, e incluso más de un
nucleolo.
CARCINOMA:
Es el tumor maligno más frecuente en mujeres en los países occidentales.
Al examen clínico es cono una tumoración dura, que puede estar fijada a la piel
retrayéndola, ocasionando, si está cerca del pezón, umbilicación del mismo. La
presencia de edema en la piel por encima del tumor (piel naranja) es otro signo indirecto
de malignidad.
Presenta dos grandes variedades: carcinoma ductal y carcinoma lobulillar.
A) CARCINOMA DUCTAL:
Es el más frecuente y su imagen citológica es la estándar.
Citología:
Los frotis son extremadamente celulares (celularidad tumoral), existiendo
gran cantidad de grupos celulares de diferentes tamaños, la mayoría de las veces
tridimensionales. Estos grupos muestran una pérdida de cohesividad de las células,
observándose células desprendidas en la periferia. Más característico de carcinoma es
la presencia de células epiteliales aisladas ( el diagnóstico de carcinoma en ausencia
de células epiteliales aisladas debe hacerse con gran precaución).
Las células pueden mostrar variabilidad nuclear, alta relación nucleo-citoplasmática,
nucleolo prominente, etc. Características todas ellas propias de células malignas. Las
figuras mitóticas son raras.

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Carcinoma con necrosis comedo carcinoma :
Existen en los frotis abundantes restos necróticos que pueden incluso enmascarar
las células tumorales. No existe apenas infiltrado inflamatorio. No es frecuente la
presencia de células monstruosas.
Variedades:
1. CARCINOMA PAPILAR:
El material aspirado suele ser hemorrágico, denso y oscuro. Los frotis son muy
celulares, descamando fragmentos grandes de teiido. Lo más llamativo es la existencia
de
tallos fibrosos en los fragmentos más grandes. Las células epiteliales muestran
moderado agrandamiento y tienen un núcleo regular y un citoplasma bien definido.
Es frecuente encontrar células alargadas, a veces dispuestas formando
pseudoempalizadas.
Diagnóstico diferencial: con el papiloma y se basa en el grado nuclear (y células
aisladas en el carcinoma). De todas formas ante toda lesión papilar es recomendable
resección del tumor antes de hacer una cirugía más radical.
2. CARCINOMA COLOIDE:
Son tumores que se caracterizan por una abundante producción de moco que
rodea las células tumorales. En el frotis se observa abundante moco, mejor si se tiñe con
DQ. Que es púrpura y metacromático. Es habitual encontrar grandes grupos de células
entre el moco, aunque a veces nos encontramos con gran cantidad de moco y escasas
células.
A bajo aumento es característica la presencia de vasos sanguíneos ramificados
atravesando los lagos de moco.
Las células tumorales pueden tener vacuolas citoplasmáticas de diferentes
tamaños.
3. CARCINOMA MEDULAR:
Es una lesión bien delimitada con un prominente infiltrado linfoide. Los frotis pueden
mostrar predominantemente el infiltrado linfoide y escasas células epiteliales. Otros
casos tienen celularidad tumoral, con grandes grupos de células malignas rodeados por
linfocitos. Las células tumorales tienen escaso citoplasma y el núcleo presenta un gran
nucleolo característico de esta variedad. Algunas veces pueden verse núcleos desnudos.
4. CARCINOMA APOCRINO:

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Son frotis similares a los de un carcinoma ductal, pero las células tienen
características apocrinas. La variabilidad nuclear debe ser importante, porque la
metaplasia apocrina normal puede presentarla.
A veces distinguir entre una metaplasia apocrina florida y un carcinoma es
difícil, en ese caso se debe practicar una excisión de la lesión.
5. CARCINOMA ADENOIDE QUÍSTICO:
Es un tumor muy raro, y es similar a los tumores de glándulas salivares y de
bronquio.
Los frotis muestran gran celularidad, con presencia de bolas de material amorfo,
púrpura y metacromático con el DQ. Estas bolas pueden estar rodeadas de células
tumorales. Estas son regulares, pequeñas, con escaso citoplasma.
Diagnóstico diferencial: con microesferulosis colágena y con papilomas que en
la punta presentan globos colágenos.
6. DIFERENCIACIÓN ESCAMOSA:
En los carcinomas ductales es rara, y la presencia de carcinomas escamosos
puros excepcional.
7. CARCINOMA CON CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS:
Es un frotis muy celular, es llamativa la presencia de células gigantes
multinucleadas (de tipo osteoclasto con núcleos de aspecto benigno y/o maligno) que se
encuentran aisladas entre las células tumorales.
B. CARCINOMA LOBULILLAR:
Es menos frecuente que el carcinoma ductal, y su identificación es importante
por sus características de multicentricidad y bilateralidad.
Son tumores muy fibrosos y suelen descamar pocas células. A bajo aumento
pueden verse pequeños grupos celulares y algunas células aisladas. Las células son
pequeñas y su núcleo es redondeado, observándose a veces un pequeño nucleolo.
El citoplasma suele ser escaso, si bien a veces presenta una vacuola que le da
eapecto de anillo de sello.
El núcleo, a veces, tiene forma indentada o lobulada. Este aspecto hace, que
muchas veces se ignoren las células carcinomatosas y salgan bien negativos (falsos
negativos!!) o bien de no valorables (DD.).

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En menor medida se pueden observar grupos de células en monocapa similares a
las de la hiperplasia ductal.
Se pueden observar fenómenos de amoldamiento nuclear y disposición en fila
india de las células.
TUMOR PHYLLODES (o FILODES):
Clínicamente
se presenta como una lesión grande, bien circunscrita, con historia de
rápido crecimiento. Histológicamente pueden recordar a fibroadenomas, sólo
que muestran atipia en el estroma periductal.
Citología:
El aspirado es muy celular, y está dominado por fragmentos de c´leulas
estromales fusiformes con atipia nuclear. La atipia es muy variable, y va desde células
aparentemente benignas, hasta células claramente malignas.
El diagnóstico diferencial
principal es con el fibroadenoma; en ambos hay núcleos bipolares
desnudos, pero los fragmentos estromales son mucho más celulares en el
phyllodes (más atipia).
Hay que tener en cuenta el tamaño y la edad.
Su comportamiento benigno o maligno no se puede deducir sólo de la imagen
citológica (aunque es más probable que se comporte como maligno cuando las células
estromales son de tipo “fibrosarcoma”, es decir más atípicas).
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