Ac. Samuel Córdova Roca, Md, Facp, Jefe Servicio De Medicina Primera-Cardiología Hospital De Clínicas. La Paz – Bolivia Director De Ateroma

1. Ac. Samuel Córdova Roca, MD, FACP,
Jefe Servicio de Medicina Primera-Cardiología
Hospital de Clínicas. La Paz – Bolivia
Director de ATEROMA
La

2. 24 May 2009

3. Concepto “Polypill”
Una sola píldora que modifica
simultáneamente varios factores
de riesgo cardiovascular

4. Formulación de Polypill para
Prevención Primaria
25
12.5
2.5 mg
Estatina
(simvastatina)
ARA II
(losartan)
Bloqueador CCa++
(amlodipina)
Tiazida
(HCTZ)
No Aspirina
Tableta tri-capa
Simvastatina
Losartan + HCTZ
Amlodipina
40

5. Formulación de Polypill para
Prevención Secundaria
Estatina
(simvastatina)
Tiazida
(HCTZ)
ARA II
(losartan)
b bloqueador
(atenolol)
Aspirina
4025
12.525
75
Simvastatina
Losartan , HCTZ y
atenolol
mg
Aspirina

6. Polypill y Prevención Cardiovascular
Por qué necesitamos una polypill?
Qué componentes en la polypill?
Qué datos tenemos de la polypill?
En quienes utilizar la polypill?
Ahora
Potencialmente en el futuro
La polypill como parte de una
estrategia costo eficiencia en
prevención y tratamiento

7. En Adultos Alta Prevalencia de
Múltiples Factores de Riesgo
11.1%
41.1%
80.2%
>3 >2 >1
Número de FR (tabaquismo, inactividad física, sobrepeso, PA alta, DM)
Heart and Stroke Foundation 2003, Source: Statics Canada. Canadian Community Health Survey
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Adultos20-59años(%)

8. 39
76
189
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
HTA HTA +
OBESIDAD
HITA+ O. +
DISLIPIDEMIA
HTA
HTA + OBESIDAD
HITA+ O. +
DISLIPIDEMIA
Diabetes y Factores de Riesgo
Mogro K, Córdova Roca S. Medicina I-Cardiología 2012
39
76
HAS-O-DL
HAS-O
HAS
62%25%
13%

9. INTERHEART Study: Factores Modificables
Responsables de 90% de Riesgo Primer IM a Nivel
Mundial - INTERSTROKE
Yusuf S et al. Lancet 2004; 364: 937-52 - Lancet 2010; 376: 112-123
Nueve factores de riesgo modificables son responsables
de más del 90% del riesgo de ECV y de ACV

10. INTERHEART Study: Factores Modificables
Responsables de 90% de Riesgo Primer IM a Nivel
Mundial - INTERSTROKE
Yusuf S et al. Lancet 2004; 364: 937-52 - Lancet 2010; 376: 112-123
stroke
Infarto de miocardio
0
10
20
30
40
50
60
Porciento
Principales FR modificables
TabacoHipertensión Diabetes Apo B/
Apo A1
Cintura/
Cadera
Actividad física
disminuida
Nueve factores de riesgo modificables son
responsables de más del 90% del riesgo
de ECV y de ACV
90

11. 1994 First Joint Task Force Recommendations
1994 Joint European Societies Implementation Group
on Coronary Prevention
1995–96 EUROASPIRE I
1998 Second Joint Task Force Recommendations
1999–2000 EUROASPIRE II
2000 Joint European Societies CVD Prevention Committee
2003 Third Joint Task Force Guidelines
Joint European Societies CVD Prevention Committee
2006–2007 EUROASPIRE III
2007 Fourth Joint Task Force Guidelines
2012 Fifth Joint Task Force Guidelines
2013 2015 EUROASPIRE IV – European survey of CVD
ESC 2015
Recomendaciones Europeas y Prevención de
Enfermedad Cardiovascular

12. EUROASPIRE IV Paises

13. EuroASPIRE I, II, III,
Decepciones
20,3
76,8
25
42,2
21,2
79,9
32,6
53
18,2
82,7
38
54,9
16
38
58
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Tabaquismo Sobrepeso Obesidad Cintura
Adaptado de Congreso SEC, Viena, september 2007
Congreso SEC, Amsterdam, september 2013
IV

14. 54,6
87
94,5
17,4
3,8
54
59,6
76,7
20,1
15,3
55,2
28,5
46,2
28
14,8
39 40
17
0
20
40
60
80
100
Hipertensión Colesterol > 5
mmol/L
Colesterol > 4.5
mmol/L
Diabetes Diabetes No Dx
Adaptado de Congreso SEC, Viena, september 2007
Congreso SEC, Amsterdam, september 2013
IVEuroASPIRE I, II, III,
Decepciones

15. Porcentaje Recibiendo Medicación en EAC
(154,000 en 17 ciudades: PURE)
ESC Congress, Paris 2011
Prospective Urban Rural Epidemiology

16. HombresMujeres
Yusuf et al. Lancet, 2011, 378: 1231
Acceso global al tratamiento antiplaquetario, estatinas y
antihipertensivos
IM previo Ictus previo

17. En Prevención Secundaria:
Lo que Sabemos… No lo Hacemos
Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-
income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey Salim Yusuf et al www.thelancet.com Published
online August 28, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)61215-4

18. Drogas CV Urbana (%) Rural (%)
Antiplaquetarios 27.7 21.5
Beta bloqueadores 20.3 13.1
IECA o ARA II 22.3 15.4
Antihipertensivos 47.1 33.7
Estatinas 17.2 10.6
The PURE Study: Uso de Drogas en Prevención
Secundaria en Pacientes con ECC o Stroke,
Población Urbana vs Rural Yusuf S et al. Lancet 2011 august 28
Todas las diferencias urbano vs rural – p<0.001

19. Prevención Cardiovascular Mundial
V Fuster ESC Congress, Paris 2011
275 millones de personas en riesgo alto (25% a 10 años),
mitad de ellos probablemente tienen ya enfermedad CV

20. Calculando el porcentaje de personas que morirán de
enfermedad cardiovascular entre el 2000 y 2030 en
diferentes grupos de edad y países con diferentes
ingresos.
V. Fuster, G. Sanz Rev Esp Cardiol. 2011:64(Supl 2):3-9
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Portugal USA Brasil India Sud
Africa
75 +
65-74
55-64
45-54
35-44
(10%) (12%) (41%)(35%)(28%)
Edad laboral (%)
Mortalidad(%)

21. 0 12 24 36 48 60 72 84 96
Meses de Seguimiento
Terapia convencional
Terapia intensiva
RR = 0.47
95% IC, 0.24-0.73; p=0.008
P= 0.007
0
10
20
30
40
50
60
PuntoFinalPrimarioCompuesto(%)
Adaptado de Gæde P et al N Engl J Med 2003;348:383-393.
53%
Steno – 2: Efectos Sobre Resultados CV
Combinados
Steno Diabetes Center

22. El Riesgo de Enfermedad Cardiaca
Isquémica y de Stroke Puede
Reducirse Disminuyendo...
Presión Arterial
Colesterol LDL
Agregación plaquetaria
Comprobado
Comprobado
Comprobado

23. Enfermedad Cardiaca Isquémica y
Colesterol
Neaton et al. Arch Intern Med 1992; 152(7):1490-1500.
Colesterol sérico (mmol/L)
Riesgo relativo
7654
0.5
1.0
2.0
4.0

24. Ictus y Presión Arterial: Metaanálisis
de Estudios de Cohorte
Mac Mahon al. Lancet 1990; 335(8692):765-74.
Presión arterial diastólica (mm Hg)
Riesgo relativo
100908070 110
0.5
1.0
2.0
4.0
0.25

25. Enfermedad Cardiaca Isquémica y
Colesterol
The Prospective Studies Collaboration
Lancet. 2007;370:1829-39.
ECIMortalidad
RiesgoRelativo(95%CI)
256
128
64
32
16
8
4
2
1
4.0 6.0 7.0 8.0
Colesterol sérico (mmol/L)
5.0
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70-79 años
80-89 años
Edad a riesgo: Interpretación
El colesterol total estaba positivamente
asociado con mortalidad por ECI en
personas de mediana edad y mayores y
a todos los niveles de PA. La ausencia de
una asociación positiva independiente de
colesterol con muerte por stroke,
especialmente en mayores o con PA alta,
es inexplicable, e invita a investigaciones
futuras. Sin embargo, hay evidencia
concluyente de estudios aleatorizados
que las estatinas reducen
substantialmente no solo los eventos
coronarios sino también las tasas de
stroke total en pacientes con un amplio
rango de edad y de PA.

26. Ictus y Presión Arterial
Meta-análisis de estudios de cohorte
256
128
64
32
16
8
4
2
1
PAS Usual (mm Hg)
120 140 160 180
50-59 años
60-69 años
70-79 años
80-89 años
ECIMortalidad
RiesgoRelativo(95%CI)
Presión Arterial Sistólica
Edad a riesgo:
Interpretación
En personas de edad media y
mayores, la PA esta fuerte y
directamente relacionada a
mortalidad vascular (y total), sin
ninguna evidencia de un umbral
de hasta al menos 115/75 mmHg.
Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

27. Estatinas en Prevención CV
Estudio Estatina RR (%) RRR
(%)
RRA (%) Reducción
LDLc
4S-DM S 40 mg vs Pl 85.7 a 43.7 50 42.5 36 %
ASPEN A 10 mg vs Pl 39.5 a 24.5 34 12.7 29 %
HPS-DM S 40 mg vs Pl 43.8 a 36.3 17 7.5 31 %
CARE-DM P 40 mg vs Pl 40.8 a 35.4 13 5.4 27 %
TNT-DM A 80 mg vs 10 26.3 a 21.6 18 4.7 22 %
HPS-DM S 40 mg vs Pl 17.5 a 11.5 34 6.0 31 %
CARDS A 10 mg vs Pl 11.5 a 7.5 35 4.0 40 %
ASPEN A 10 mg vs Pl 9.8 a 7.9 19 1.9 30 %
ASCOT (LLA) A 10 mg vs Pl 11.1 a 10.2 8 0.9 34 %
ADA. Diabetes Care. 2009; 32(suppl 1):S1-S61.
Akira Endo
Mevastatina -1975

28. Efectos de la Polypill en los Riesgos de la ECC y AVC
después de 2 años de Tratamiento (55 a 64 años de edad)
Evento ECC Stroke
61% (51-71) 17% (9-25)
46% (39-53) 63% (55-70)
16% (11-20) 24% (15-33)
32% (23-40) 16% (7-25)
88% (84-91) 80% (71-87)
Estatina
3 clases de drogas
(mitad dosis estandar)
Acido fólico (0.8 mg)
Aspirina (75 mg)
Todas
BMJ 2003;326;1419-25
Agente
Necesidad de
reducciones
Reducción en Riesgo (95% IC)
70 mg/dL
11 mmHg D
3 umol/L

29. V. Fuster, G. Sanz Rev Esp Cardiol. 2011:64 (Sup. 2):3-9
0.53 (0.33-0.86)
0.80 (0.65-0.99)
0.59 (0.50-0.68)
0.29 (0.21-0.41)
OR ajustado para mortalidad (CI 95%)
IECA
Estatinas
Aspirina
Aspirina+IECA+estatinas
0.5 1
Por qué la polypill?

30. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:463-471
TIPS-2: Monoterapia vs Policápsula
Porcentaje de Reducción de Riesgo CV
Simvastatina 20 mg
Ramipril 5 mg
HCTZ 12.5 mg
Atenolol 50 mg
Aspirina 100 mg
The Second Indian Polycap Study (TIPS-2) Investigators

31. Polypill y Prevención
Cardiovascular
 Por qué necesitamos una polypill?
 Qué componentes en la polypill?
 Qué datos tenemos de la polypill?
 En quienes utilizar la polypill?
 Ahora
 Potencialmente en el futuro
 La polypill como parte de una
estrategia costo eficiencia en
prevención y tratamiento

32. ¿Quiénes Deben Tomar la
Polypill?

33. Quién debe tomar la “Polypill” ?
Personas sin enfermedad de ≥ 55 años
Sobre evidencia actual:
 Aquellos con enfermedad vascular
establecida (riesgo muy alto)
 Aquellos sin enfermedad vascular, pero de
riesgo alto (>2% /año) ej. hipertensión, DM
o múltiples FR
Potencial:
 Individuos de riesgo moderado ej. >55
años con FR adicional (HOPE-3 y TIPS-3)
Futuro

34. Riesgo de un Primer Evento de ECI o
Ictus de Acuerdo a la Edad
Law et al. Health Technol Assess 2003; 7: 31.
.
..
.
.
.
El Riesgo se duplica
cada 7.7 años
20 30 40 50 60 70 80 90
1
2
4
8
16
32
64
128
256
512
Riesgo relativo
Edad (años)

35. Riesgo de un Primer Evento de ECI o
Ictus de Acuerdo a la Edad
Law et al. Health Technol Assess 2003; 7: 31.
.
..
.
.
.
20 30 40 50 60 70 80 90
1
2
4
8
16
32
64
128
256
512
Riesgo relativo
Edad (años)
70 80 90 100 110
0.5
0.25
1
2
4
Riesgo relativo
PAD (mm Hg)
McMahon et al. Lancet 1990; 335: 765-74.
150 veces diferencia
de riesgo
4 veces diferencia
de riesgo
Riesgo de un Primer Evento de
ECI o Ictus de Acuerdo a la Edad
Enfermedad Cardiaca Isquémica
y Presión Arterial: Meta-análisis

36. JAMA 2006;296:377-80
Robert A. Rizza
“Polypill”

37. Polypill: Adherencia - Economia
Fuster V. ESC Congress , Paris 2011. V. Fuster Rev Esp Cardiol. 2012:65(Supl 2):10-16

38. UMPIRE: Resultados
Primarios
Aspirina 75 mg, simvastatina 40 mg, lisinopril 10 mg y atenolol 50 mg. Una
segunda combinación sustituye el atenolol por HCTZ 12.5 mg.
Resultados Combinación
Dosis fija
(n=1002)
Cuidado usual
(n=1002)
Efecto de Tx (95% IC)
Adherencia (%) 86 65 1.33 (1.26 a 1.41)
PAS (mmHg) 129.2 131.7 -2.6 (-4.0 a -1.1)
C-LDL, mmol/L (mg/dL) 2.18 (84.3) 2.29 (88.5) -0.11 (-0.17 a -0.05)
JAMA. 2013;310(9):918-929. doi:10.1001/jama.2013.277064

39. Sobre los 50 años
de edad es mejor
bajar el colesterol
en todos y medir en
algunos, antes que
medir en todos y
disminuir en algunos
Prevención es Mejor que Medición
Wald N. 2011
Sobre los 50 años
de edad es mejor
bajar la presión arterial
en todos y medir en
algunos, antes que
medir en todos y
disminuir en algunos

40. 2003
Seguridad
Bioequivalencia
Formulación
RCT Prevención 1ria
Wald y Law
‘Estrategia vacunación”’
6 componentes > 55
Reducción > 80 %
Tolerabilidad, PA, C-DL
TIPS-1 (2009)
PILL (2011)
TIPS-2 (2012)
Adherencia
UMPIRE
KANYINI-GAP
IMPACT
2014
MACE
Stroke
PROPS
Castellano JM, Sanz G, Fuster V. Can J Cardiol. 2014 May;30(5):520-6.
2006
Post IM
ASCVD
DM
Resultados
y Costo
Costo
Efectivo
2015-2020
2015
Evolución del concepto de polypill

41. Evento CV
ASA
ESTATINA
IECA
P2Y12-
inhibidor
BB
Guías recomendadas de tratamiento para
prevenciòn secundaria
Bangalore et al. JAMA. 2012;308(13):1340-1349.
Andersson C et al. JACC. 2014;64:247-252
Prevención primaria Prevención secundaria
Tratar el mayor número de pacientes en el mayor número de
lugares por el tiempo más largo posible
6 meses
3 años
… De por vida

43. Ac. Samuel Córdova Roca, MD, FACP,
samcordovaroca@yahoo.com.ar
La Paz - Bolivia
Muchas Gracias !!!!