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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
Dr José Antonio García Erce.
Servicio Hematología y Hemoterapia
Hospital San Jorge. Huesca
GIEMSA-AWGE. IdIPAZ 49
7º FORO CURSO CASTELLANOMANCHEGO
DE MEDICINA INTENSIVA
Talavera de la Reina
23-24 de enero de 2015
Actualización en Patología Respiratoria
Dr José Antonio García Erce.
GIEMSA-AWGE; SEHH; SETS; NATA
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital San Jorge. Huesca
Servicio de Urgencias Generales. Hospital Universitario La Paz, Madrid
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Representante de la SEHH en la ONT
Miembro del Choosing Wisely en Hemoterapia
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
AgradecimientosProf. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina
Universidad de Málaga
Dr Manuel Quintana Díaz
Servicio de Urgencias de Adultos. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza
Dra Dª Mendaza
Jefa de Servicio. Farmacia Hospitalaria. University Hospita Miguel Servet, Zaragoza
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN
INTRODUCCIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
¿POR QUÉ TRANSFUNDIMOS?
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN
INTRODUCCIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA?
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Instaurar
tratamiento
Enfermedad
ANEMIA
Sustitutos
Transfusional
NIVEL DE
HEMOGLOBINA
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
Tratamiento transfusional
Farmacológico
Tratamiento transfusional
La Medicina Transfusional (así)
logrará la correcta sustitución de
esas funciones mermadas
mediante la infusión de estos
elementos naturales,
momentáneamente
insustituibles, con un claro
beneficio final sobre unos riesgos
existentes.
García Erce JA. Med Clin (Barc) 2002
Óscar Domínquez
Tratamiento transfusional
The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of
donated human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
2010
Beneficios de la transfusión
La transfusión de hematíes sólo es necesaria cuando
existe la necesidad documentada de incrementar el
aporte de oxígeno en aquellos pacientes que son
incapaces de satisfacer las demandas a través de los
mecanismos compensatorios cardio-pulmonares
normales
Tratamiento transfusional
MECANISMOS COMPENSADORES:
Tratamiento transfusional
Desplaza derecha de la curva de Sat Hb
Determinantes de la transfusión
La sintomatología clínica
Sintomas de Alarma:
• Taquicardia
• Síncope
• Hipotensión ortostática
• Disnea
• Ángor
• ICT
Criterios de Riesgo:
• Cardiopatía isquémica
• Valvulopatía
• ICC
• Infarto cerebral
• Insuficiencia respiratoria
• Insuficiencia hepática
Dado que el ser humano tolera bien la anemia (no así la
hipovolemia), los signos y síntomas originados por el descenso
de la masa eritrocitaria tienen un valor limitado como criterio
de transfusión, especialmente en el paciente anestesiado.
Tratamiento transfusional
Determinantes de la transfusión
Los cambios metabólicos
1. Los niveles de lactato (>2 mEq/L)
Limitaciones:
• Estado circulatorio
• Funcionalidad hepática
• Coexistencia de sepsis
• No específico de hipoxia
regional
2. La diferencia arterio-venosa de la pCO2
Tratamiento transfusional
Determinantes de la transfusión
El aporte de oxígeno
La única razón real para establecer una indicación de
transfusión es el mantenimiento del aporte de O2 .a los tejidos.
Sin embargo, no siempre se dispone de los medios para
determinarlo.
• Saturación venosa de oxígeno
• Alteraciones del ST en el ECG
• Ecografía trans-esofágica (Motilidad cardiaca)
• Capnografía regional (Tonometría gástrica)
• Electrodos de oxígeno
• Near-infrared spectroscopy (NIRS)
• Orthogonal polarization spectral imaging
• Microdiálisis
Tratamiento transfusional
www.awge.org
ETIOLOGÍA/ETIOPATOGENIA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
Objetivo:
•Corregir la hipoxia tisular
Medio:
•Aumentar la capacidad de transporte de oxígeno de la
sangre
Cuestiones a valorar:
•Indicación de la transfusión (riesgo/beneficio)
•Cantidad a transfundir
•Alternativas
Tratamiento transfusional
Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
• Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
• Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
• Refractariedad al tratamiento específico
• La situación clínica del paciente precisa una
reposición inmediata de la masa eritrocitaria
Tratamiento transfusional
Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
• Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
• Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
• Refractariedad al tratamiento específico
• La situación clínica del paciente precisa una
reposición inmediata de la masa eritrocitaria
Tratamiento transfusional
¿Beneficios de la transfusión?
Aumentar la hemoglobina
Aumentar el transporte de oxígeno
Aumentar la oxigenación tisular local
Aumentar el consumo de oxígeno
Aumentar la supervivencia
SIN EVIDENCIA ALGUNA
www.awge.org USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Tratamiento transfusional
Tratamiento transfusional
¿Beneficios de la transfusión?
Critical Care 2001; 5 (6)
RIESGOS TRANSFUSIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
¿POR QUÉ TRANSFUNDIMOS?
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN
INTRODUCCIÓN
What every physician should know about transfusion
reactions? CMAJ • July 17, 2007 • 177(2)
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin 2007
Shander, Farmer y Hoffman, Oncologist 2011Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
 Costes de producción y administración elevados (350€)
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación
 Daño pulmonar (TRALI)
 Sobrecarga de fluidos (TACO)
 Recidiva de cáncer (TRIM)
 Infección postoperatoria (TRIM)
 Prolongación de la estancia
 Dudosa eficacia
 Legislación vigente
Razones para “cerrar el grifo”
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
CAUSAS IMPLICADAS EN SDRA
Cortesía Dr Leal
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN (PERIQUIRÚRGICA)
• 9598 pacientes (>60 años; 1983-1993)
Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700
• Riesgo Ajustado:
– Infección bacteriana grave: 1.35
– Neumonía postoperatoria: 1.52
• Efecto Dosis-Dependiente
• Coste Hospitalario: + 14.000 $
“Transfusión e infección en fractura de cadera”
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
RIESGOS TRANSFUSIÓN
AGUDAS RETARDADAS
INMUNOLÓGICAS
Reacción Febril no Hemolitica Aloinmunización
Urticaria Hemólisis Retardada
Daño Pulmonar Agudo/TRALI Refractariedad Plaquetaria
Reacción Hemolítica Aguda Inmunomodulación-supresión
Anafiláxis (IgA) Enfermedad Injerto Contra Huésped
Disnea asociada a la transfusión Púrpura Post-Transfusional
NO-INMUNOLÓGICAS
Contaminación Bacteriana Hepatitis C
Sobrecarga Hídrica/Edema Agudo/TACO Hepatitis B
Hipotermia, hipoCa, hiperK HTLV-1
Hemólisis mecánica – no inmune HIV 1+2
Sepsis CH Hemosiderosis/Sobrecarga férrica
Coagulopatía Priones, VHA, VHG, CMV, TTV, SEN, VHH-8?
RIESGOS TRANSFUSIÓN
AGUDAS RETARDADAS
INMUNOLÓGICAS
Reacción Febril no Hemolitica Aloinmunización
Urticaria Hemólisis Retardada
Daño Pulmonar Agudo/TRALI Refractariedad Plaquetaria
Reacción Hemolítica Aguda Inmunomodulación-supresión
Anafiláxis (IgA) Enfermedad Injerto Contra Huésped
Disnea asociada a la transfusión Púrpura Post-Transfusional
NO-INMUNOLÓGICAS
Contaminación Bacteriana Hepatitis C
Sobrecarga Hídrica/Edema Agudo/TACO Hepatitis B
Hipotermia, hipoCa, hiperK HTLV-1
Hemólisis mecánica – no inmune HIV 1+2
Sepsis CH Hemosiderosis/Sobrecarga férrica
Coagulopatía Priones, VHA, VHG, CMV, TTV, SEN, VHH-8?
RIESGOS TRANSFUSIÓN
Reacciones patológicas que pueden que no sean evitables
Probable o posiblemente prevenibles con la mejora
de la práctica y la monitorización
Eventos adversos causados
por errores
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
REACCIONES TRANSFUSIONALES
RIESGOS TRANSFUSIÓN
CLASIFICACIÓN
Inmediatas o agudas: aparecen desde el inicio de la
transfusión y hasta 6 horas después
– Inmunes
– No inmunes
Retardadas: a partir de las 24 horas
– Inmunes
– No inmunes
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS”
RIESGOS TRANSFUSIÓN
INMUNES
Hemolíticas
Febriles
Daño Pulmonar
Agudo/TRALI
Anafilaxia (IgA)
Alérgicas
Urticaria
Disnea asociaada a Tfx
NO INMUNES
TACO
Hemolíticas
Sepsis
Embolismos
Hiperkaliemia
Hipocalcemia
Asociadas al uso de filtros
leucorreductores
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS”
RIESGOS TRANSFUSIÓN
1.- Reacción transfusional Hemolítica:
INCOMPATIBILIDAD ABO
 Más grave. 1/6000 – 1/20.000 U. transfundidas.
 † 1/100.000 – 1/500.000 U. transfundidas.
CAUSAS MÁS FECUENTES.
Identificación no correcta del paciente en la solicitud.
Equivocación en la toma de la muestra.
Error de transcripción.
Error técnico en el banco de sangre.
Confusión en la distribución del componente sanguíneo.
Confusión en la administración del componente sanguíneo.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS”
RIESGOS TRANSFUSIÓN
1.- Reacción transfusional Hemolítica: FISIOPATOLOGÍA
INMUNOCOMPLEJOS
ACTIVACIÓN DEL
COMPLEMENTO
ACTIVACIÓN F-XII
ACTIVACIÓN DE LA
COAGULACIÓN
BRADIKININA
PERMEABILIDAD CAPILAR
DILATACIÓN ARTERIOLAR
ESTÍMULO ADRENÉRGICO
VC RENAL, ESPLÉNICA
PULMONAR Y CUTÁNEA
HEMÓLISIS I.V.
Hb.LIBRE
FRAGMENTOS
DE HEMATÍES
NTIA
VC RENAL
IRA
CID
SHOCK
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS”
RIESGOS TRANSFUSIÓN
1.- Reacción transfusional Hemolítica:
Dolor torácico, lumbar, abdominal, taquicardia, disnea,
escalofríos, urticaria, FIEBRE, sangrado, oliguria - anuria
y/o shock.
Anestesiados/sedados → hipotensión y CID.
Analítica:
 Hemoglobinemia
 Hemoglobinuria
 ↑ Bilirrubina sérica (Bb T e I), ↑ LDH, ↑ GOT, Haptoglobina: 0
 Alteración de las pruebas de coagulación: coagulopatía consumo
DD hemólisis no inmunes: líquidos hipotónicos, fármacos, toxinas
bacterianas, temperatura anómala de los hematíes.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS”
RIESGOS TRANSFUSIÓN
1.- Reacción transfusional Hemolítica:
Dolor torácico, lumbar, abdominal, taquicardia, disnea,
escalofríos, urticaria, FIEBRE, sangrado, oliguria - anuria
y/o shock.
Tratamiento:
 Suspender la transfusión e INVESTIGAR
 Fluidoterapia
 Control de diuresis. Furosemida.
 Dopamina.
 Diálisis.
 Si CID:plasma, heparina, plaquetas.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS”
RIESGOS TRANSFUSIÓN
2.- Reacción Transfusional Febril No Hemolítica:
Presencia de citocinas (Interleukina y TNFs) de
leucocitos o plaquetas. Presencia de Ac antileucocitarios
en el receptor.
Prevención 1ª: Leucorreducción; P2ª: Premedicación
Sintomatología:
 CON FIEBRE: ↑ Tª >1 Cº, hasta 2 horas después.
 Sensación distérmica. No shock, no hipotensión.
 SIEMPRE DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN
Tratamiento: Antipiréticos. AINES.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS”
RIESGOS TRANSFUSIÓN
3.- Reacciones Transfusionales Alérgicas.
1%. de los pacientes. Sustancia a la que el receptor es
alérgico. Por pequeñas cantidades de plasma. IgE
Sintomatología: SIN FIEBRE. Reacciones cutáneas 
Anafilácticas generalizadas (crisis asmática con distrés
respiratoria.
Tratamiento:
Anti-Histamínicos (+/- glucocorticoides).
Si reacciones graves: suspender la transfusión + Soporte
cardiorespiratorio.
Prevención: premedicación; Sangre “lavada”
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS”
RIESGOS TRANSFUSIÓN
4.- Déficit IgA
Distrés respiratoria agudo (1/25.000)
Reacción anafiláctica, tras pequeñas infusiones de
sangre o plasma en un paciente con déficit de IgA (1
cada 700), quien haya desarrollado previamente
anticuerpos IgG frente a IgA
Cuadro brusco HTA seguido de hipoTA, crisis asmática y
síntomas gastrointestinales, SIN FIEBRE. Puede ser
mortal
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS”
RIESGOS TRANSFUSIÓN
5.- TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a
transfusión“
“TRALI”: Transfusion-Related Acute Lung Injury. Blood. 2005;105:2266-2273
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS”
5.- TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a
transfusión“
DEFINICIÓN:
- Insuficiencia respiratoria clínica con desaturación
- Grave: Requiere intervención médica
- Temporalmente asociada a transfusión: 6 h.
- No otras causas evidentes de daño pulmonar.
- No insuficiencia cardiaca/no sobrecarga
“TRALI”: Transfusion-Related Acute Lung Injury. Blood. 2005;105:2266-2273
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
Modificada. Cortesía Dr Leal
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS”
RIESGOS TRANSFUSIÓN
5.- TRALI
Se ha asociado con la transfusión de: sangre total, concentrado de hematíes,
concentrado de plaquetas (obtenidas de sangre total o por aféresis), plasma
fresco congelado, concentrado de granulocitos, crioprecipitado y con la
infusión de gammaglobulina endovenosa.
En Inglaterra (SHOT (2001-2002), el componente más asociado con el TRALI
fue el plasma fresco congelado, seguido de los concentrados de plaquetas.
En EEUU. 1:5000 componentes sanguíneos; 1:7900 plasma fresco; 1:432
plaquetas (Silliman, Blood 2003)
“TRALI”: Transfusion-Related Acute Lung Injury. Blood. 2005;105:2266-2273
COMPONENTES IMPLICADOS:
Cualquier hemoderivado puede
estar implicado
Modificada. Cortesía Dr Leal
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
RIESGOS TRANSFUSIÓN“TRALI”
Boshkov LK- Tranfusion Related Acute Lung Injuri and ICU. Crit Care Clinics
2005, 21;479-95. Modificada. Cortesía Dr Leal
Modelo de “Iceberg”
casos subclínicos de TRALI no diagnosticados.
Muerte
I. Respiratoria.
Severa
I. Respiratoria Ligera
Subclínica
Sub-clínico
Clínico
I. Respiratoria.
Moderada
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Modificada. Cortesía Dr Leal
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
Ac antileucocitos
(bolsa sangre del donante)
Neutrófilo
(pulmón del receptor)
Aumento permeabilidad pulmonar
(fuga) Edema pulmonar
Activación (priming)
Substancias bioactivas (lípidos, citokinas)
(bolsa sangre del donante)
Secuestro de Neutrófilo
(pulmón del receptor)
• Sepsis
• Cirugía
• Trauma
Activación (priming)1 2
90% donantes y algunos receptores antc antineutrófilos. Popovki 1985
Leucoreducción ha reducido incidencia TRALI. Yaser Transfusion 2005
Unidades que producen TRALI alta capacidad activar leucocitos vs. Unidades control. Silliman
2003.
Lípidos en bolsas de plasma y plaquetas almacenadas: ALI en ratas . Silliman 1996
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
“Teoría de los 2 eventos”
Modificada. Cortesía Dr Leal
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
“Teoría de los 2 eventos”
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
We conclude that the observed transfusion-related acute lung injury reaction
with significant hypotension may be the result of two independent events: the
first is related to inherent host factors, in this case major surgery, and the
second is the infusion of lipids that accumulate during the routine storage of
PRBCs.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
“Teoría de los 2 eventos”: circunstancias clínicas del paciente
+ infusión de anticuerpos en el componente sanguíneo
Storch EK et al. Blood 2014; 124: 1868-1872
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
-Donantes: Anticuerpos anti-HNA (Human Neutrophil Antigens) están
implicados en una gran proporción de casos. Entre 22-25 y 42-52% de los
casos. Factores asociados: niveles o cantidad de HNA, niveles o volumen
de Anti HLA-II, y sangre procedentes de mujeres. HNA-3a: más graves.
-Pacientes: niveles superiores de IL-8, IL-6 y elastasa antitripsina a1,
cirugía hepática ó cardíaca, consumo crónico de alcohol, shock, fumador
activo, balance hídrico positivo y higher peak airway pressure during
mechanical ventilation.
“two-hit model”: the first hit from the recipient and the second hit from the blood
products. The product can resulta in TRALI either from an antibody-mediated or non-
antibody-mediated mechanisms.
Storch EK et al. Blood 2014; 124: 1868-1872
Figure 1: Pathophysiology of two-hit mediated transfusion-related acute lung injury (TRALI)
The pre-phase of the syndrome consists of a fi rst hit, which is mainly systemic. This fi rst hit is the underlying disorder of the patient (eg, sepsis or pneumonia) causing neutrophil attraction to
the capillary of the lung. Neutrophils are attracted to the lung by release of cytokines and chemokines from upregulated lung endothelium. Loose binding by L-selectin takes place. Firm
adhesion is mediated by E-selectin and platelet-derived P-selectin and intracellular adhesion molecules (ICAM-1). In the acute phase of the syndrome, a second hit caused by mediators in the
blood transfusion takes place. This hit results in activation of infl ammation and coagulation in the pulmonary compartment. Neutrophils adhere to the injured capillary endothelium and
marginate through the interstitium into the air space, which is fi lled with protein-rich oedema fl uid. In the air space, cytokines interleukin-1, -6, and -8, (IL-1, IL-6, and IL-8, respectively) are
secreted, which act locally to stimulate chemotaxis and activate neutrophils resulting in formation of the elastase-α1-antitrypsin (EA) complex. Neutrophils can release oxidants, proteases, and
other proinfl ammatory molecules, such as platelet-activating factor (PAF), and form neutrophil extracellular traps (NETs). Furthermore, activation of the coagulation system happens, shown by
an increase in thrombin-antithrombin complexes (TATc), as does a decrease in activity of the fi brinolysis system, shown by a reduction in plasminogen activator activity. The influx of protein-
rich oedema fl uid into the alveolus leads to the inactivation of surfactant, which contributes to the clinical picture of acute respiratory distress in the onset of TRALI. PAI-1=plasminogen
activator inhibitor-1.
RIESGOS TRANSFUSIÓN
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
RIESGOS TRANSFUSIÓN
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
RIESGOS TRANSFUSIÓN
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
RIESGOS TRANSFUSIÓN
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: “TACO”
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
“EDEMA PULMONAR SECUNDARIO A SOBRECARGA DURANTE LA
TRANSFUSION ó TRANSFUSION ACUTE CIRCULATORY OVERLOAD”
RIESGOS TRANSFUSIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: “TACO”
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
Modificada. Cortesía Dr Leal
TACO
TACO Aumento
presión
hidrostática
Historia
cardiopatía
Fallo
circulatorio
Aumento BNP,
PCP elevada
Aumento de proteínas en líquido
alveolar
TRALI Daño Endotelial No historia
cardiopatía
No fallo
circulatorio
BNP normal,
PCP no aumentada
No aumento proteínas en líquido
alveolar
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
TRALI vs TACO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
¿POR QUÉ TRANSFUNDIMOS?
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN
INTRODUCCIÓN
Incidencia: Magnitud del problema
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
Incidencia: Magnitud del problema
Hemovigilancia
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
Incidencia: Magnitud del problema Hemovigilancia
“La vergüenza de confesar el
primer error, hace cometer
muchos otros”
Jean de la Fontaine
Conclusiones 2004
• El EPNC-AT constituye la principal causa de mortalidad (n= 4)
y de morbilidad mayor (n= 6) asociada a transfusión
• Las RHA producidas por error ABO representan la segunda
causa (2 muertes y 3 casos de morbilidad mayor)
• La distribución de los Errores en la administración de componentes y
de los Casi incidentes es homologable a la de otros programas de HV
y subrayan la alta prevalencia de los errores debidos a una
identificación insuficiente, deficiente o negligente del paciente y/o
de las muestras
Tasas de riesgo de las complicaciones e incidentes más comunes
– Error en la Administración de Componentes 1 / 25.000* 1 / 22.000
– Transfusión ABO incompatible 1 / 106.000 1 / 100.000
– EPNC-AT (“TRALI”) 1 / 244.000** 1 / 100.000
– Infección transmitida por transfusión 1 / 454.000 1 / 330.000
– Muerte probada, probable o posible 1 / 280.000 1 / 270.000
*2001-2002= 1/19.000
** 2001-2002= 1/104.000
SHOT
1996-2001
17x106
ESPAÑA
2003
1.33x106
Nº de componentes transfundidos
RIESGOS TRANSFUSIÓN
Previo Sistemas de Hemovigilancias
RIESGOS TRANSFUSIÓN
Sistemas de Hemovigilancia: REINO UNIDO(sin Escocia)
13
44
267
256
162 47
1832
7
IBCT (69.7%)
ATR (10.2%)
DTR (9.7%)
PTP (1.7%)
TA-GVHD (0.5%)
TRALI (6.2%)
TTI (1.8%)
Unclassified (0.3%)
SHOT Questionnaires by Incident 1996 - 2004
Cortesía: Dama del Imperio Dra M. Contreras. National Blood Service (UK)
Lesión
pulmonar
Incompatible en tipo
ABO
Sepsis bacteriana
VHB
VIH 0,2
VHC 0,3
4
160
8
20
Número estimado previsto para Canadá anualmente*
Canadian Blood Services. Clinical Guide to Transfusion available at http://www.transfusionmedicine.ca/sites/transfusionmedicine/files/PDF/CBC_CGT_10.pdf
accessed Oct 2010
*En Canadá (excepto Quebec) cada año se transfunden 800.000 unidades de hematíes
VHB (virus de la hepatitis B); VHC (virus de la hepatitis C); VIH (virus inmunodeficiencia humana)
La mayoría de los acontecimientos adversos relacionados con las
transfusiones de hematíes no se reconocen o notifican como tales
RIESGOS TRANSFUSIÓN
Sistemas de Hemovigilancia: CANADÁ
RIESGOS TRANSFUSIÓN
ERRORES Y REACCCIONES ADVERSAS
Modificado. García Erce JA et al. NATA 2014
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Dif 06-12 (%)
Adverse
Reactions 1144 1242 1293 1627 1592 1796 2066 922 80,59
Error/Mista
kes 114 134 165 167 147 171 179 65 57,02
Almost
Mistakes 243 246 304 458 578 604 664 421 173,25
Total 1501 1622 1762 2252 2317 2571 2909 1408 93,80
Rate
(1/10.000) 8,6 9,1 9,2 12,1 12,4 13,8 15,5 6,9 80,23
Deaths 5 7 3 3 4 3 4 -1 -20,00
Hospitals
(of 419) 172 179 181 198 200 226 224 52 30,23
29 fallecimientos confirmados; 1,55 reacciones-causa/1.000 transfusiones
Sistemas de Hemovigilancia: ESPAÑA
Carson JL. et al. Red blood cell transfusion:
a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med. 2012 Jul 3;157(1):49-58.
Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks.
Risk is depicted on a logarithmic scale.
RIESGOS TRANSFUSIÓN
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
Incidencia:
Por producto transfundido: 0,002-1,12%
Por paciente transfundido: 0,08%-15%
RIESGOS TRANSFUSIÓN
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
Incidencia: 0,002-1,12%
RIESGOS TRANSFUSIÓN
RIESGOS TRANSFUSIÓN
RIESGOS TRANSFUSIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
¿POR QUÉ TRANSFUNDIMOS?
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN
INTRODUCCIÓN
Morbi-mortalidad
MORTALIDAD ASOCIADA A TRANSFUSIÓN
MUERTES POR TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
García Erce JA et al. NATA 2014
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
TOTAL
2006-12 (%)
ABO Hemolytic
Reaction 1 3 1 0 2 1 1 9 31,03
no ABO Hemolytic
Reaction 0 0 1 1 0 1 1 4 13,79
TACO 0 1 0 0 1 0 0 2 6,90
Bacterial Infection 1 1 1 0 0 0 0 3 10,34
Allergical Reaction 1 0 0 0 0 0 0 1 3,45
TRALI 2 2 0 2 1 1 2 10 34,48
TOTAL 5 7 3 3 4 3 4 29 100,00
Sistemas de Hemovigilancia: ESPAÑA
Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion
EE.UU.
Período 2005-2009: 267 fallecimientos documentados
2005: 62; ’06: 63; ’07: 52; ’08: 46; y ’09: 44
127 42 26 29 7 3
33
MORTALIDAD ASOCIADA A TRANSFUSIÓN
Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion
Período 2009-2013: 190 fallecimientos documentados
2009: 44; ’10: 40; ’11: 30; ’12: 38; y ’13: 38
72 29 13 45 9 3
19
MORTALIDAD ASOCIADA A TRANSFUSIÓN
MORTALIDAD ASOCIADA A TRANSFUSIÓN
Sistemas de Hemovigilancia: REINO UNIDO(sin Escocia)
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
¿POR QUÉ TRANSFUNDIMOS?
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN
INTRODUCCIÓN
MANEJO DE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL
MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL
¿FIEBRE?
SÍ NO
Considerar:
TACO
Distrés respiratorio agudo/déficit IgA
Reacción hemolítica aguda (25%)
Hemólisis no-inmune
Reacción Alérgica
¿VOLUMEN TRANSFUNDIDO?
<15 mL >50 mL
Contaminación Bacteriana Reac Hemolítica Aguda (75%)
Déficit IgA RTransfl Febril No Hemolítica (*)
Distrés Respiratorio Agudo
Reacción de leucoaglutinación(**)/TRALI
(*): La fiebre puede no aparecer si se ha administrado premedicación
(**): Puede ocurrir incluso más allá de las 8 horas.
Diagnóstico diferencial: Reacción Transfusional Inmediata.
Diagnóstico diferencial: Reacción Transfusional Inmediata.
Bakdash S, Yazer mh. What every physician should know about transfusion
reactions? CMAJ • July 17, 2007 • 177(2): 141-147
MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL
Diagnóstico diferencial: Reacción Transfusional Inmediata.
Bakdash S, Yazer mh. What every physician should know about transfusion
reactions? CMAJ • July 17, 2007 • 177(2): 141-147
MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL
Diagnóstico diferencial: Reacción Transfusional Inmediata.
Bakdash S, Yazer mh. What every physician should know about transfusion
reactions? CMAJ • July 17, 2007 • 177(2): 141-147
MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL
Diagnóstico diferencial: Reacción Transfusional Inmediata.
MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
TRATAMIENTO 2005
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
Manejo del paciente
Parar transfusión. Enviar bolsa al banco sangre
Tratamiento habitual para SDRA (VMNI)
Diuréticos y corticoides, ¿cuestionados?
Próxima transfusión
No contraindicación para transfusión de bolsas de otros donantes.
Minimizar daño transfusional
Leucoreducción?
Sangre lavada?
Sangre joven (<14 días)?
plaquetas (< 3días)?
Evitar sangre de donantes multíparas?
Modificada. Cortesía Dr Leal
Boshkov L. TRALI and ICU. Crit Care Clinic 2005;479-495
MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
TRATAMIENTO 2015
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
Manejo del paciente
No transfundir ó la mínima dosis clínicamente efectiva
Monitorización transfusión. Parar transfusión.
Sospecha diagnóstica.
Notificación a Servicio de Transfusión y Hemovigilancia: estudio paciente y
donante: UCI: Detección de Ac anti-granulocito y anti-HLA en donante y receptor.
Fenotipo leucocitario del receptor.
Ingreso a UCI: Tratamiento habitual para SDRA (VMNI)
Manejo de la hemoterapia
Plasma sólo procedente de hombres. No mujeres donantes de plaquetas
Excluir como donantes aquellos que hayan recibido transfusión u órgano
Inactivación de plasma con solvente-detergente
Excluir donantes con AntiHNA-3a. ¿escrutinio de donantes?
Filtros leucorreductores Pall BPF4 ?
Acortar caducidad de la sangre ?
MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PLASMA “MASCULINO”
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL
Since the adoption of strategies utilizing predominantly male
plasma TRALI cases from plasma transfusions were reduced
in:
- in the United States by 23 to 10 cases (57%) from 2006 to
2009,2 and by 32 to 7 cases (80%) from 2006 to 2007;
- in the United Kingdom, by 36 to 10 (72%) in 2003 vs 2006;
- in theNetherlands, by 36 to 8 (77%) from 2002 to 2009; and
- in Canada, by 57 to 34 cases (40%) from 2007 to 2008
Storch EK et al. Blood 2014; 124: 1868-1872
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
SPAIN IS DIFFERENT!
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
SPAIN IS DIFFERENT!
TRALI
MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL
El 44% de estas reacciones (n=19) fueron graves y con grado de
imputabilidad
En 16 casos se realizó estudio de anticuerpos HLA/leucocitarios en
donantes y/o receptor, resultando positivo en 6 de los casos en
donantes, y en 3 en el caso del receptor.
¡¡Es que tiene
3 g de Hb!!
Que no es por no
transfundir....
Si hay que trasfundir,
se trasfunde,
pero trasfundir
pa ná es tontería
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
“DECIDIR CON SABIDURÍA” Y PBM
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
Things Physicians and Patients
Should Question
Tratamiento transfusional
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
Things Physicians and Patients
Should Question www.sehh.es
diisponible desde 12/12/13
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
Things Physicians and Patients
Should Question
PBM. RIESGOS TRANSFUSIÓN
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
Things Physicians and Patients
Should Question
RIESGOS TRANSFUSIÓN
PBM. RIESGOS TRANSFUSIÓN
PBM. RIESGOS TRANSFUSIÓN
PBM. RIESGOS TRANSFUSIÓN
hemotherapy.net
“DE UNO EN UNO”
Tratamiento transfusional
Muñoz et al. Br J Anaesth 2010; 105:457-65
Características de la unidades analizadas
(n=125) y distribución del contenido en Hb
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
Pero, ¿QUÉ ó CUÁNTO ESTAMOS TRANSFUNDIENDO?
RIESGOS TRANSFUSIÓN
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Es una de las causas más frecuente de mortalidad relacionada con
transfusión.
Su incidencia es superior a la clásicamente pensada (1:5000;1:100).
El “estado clinico” del paciente predispone al TRALI.
Es causa frecuente de empeoramiento de la Función Pulmonar
Es una variable independiente de mortalidad.
Entre pacientes con SDRA la administración de componentes
sanguíneos se asocia a un aumento de la mortalidad
Modificada. Cortesía Dr Leal
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
A
W
G
E
 Legislación vigente
A
W
G
E
CAPÍTULO IV
Prescripción y administración de sangre y componentes
Artículo 16. Solicitud de transfusión.
Las solicitudes de transfusión de sangre total o de sus componentes
contendrán información suficiente para la identificación del receptor
y del médico que la ha prescrito, así como las razones médicas en
las que se basa su indicación.
LEGISLACIÓN
A
W
G
E
CAPÍTULO IV
Prescripción y administración de sangre y componentes
Artículo 17. Muestras de sangre del receptor.
Las muestras de sangre deberán estar identificadas de forma
inequívoca con los datos del receptor.
Existirá, asimismo, un mecanismo que permita la identificación de la
persona que realizó la toma de la muestra y la fecha en que fue
obtenida.
LEGISLACIÓN
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TRALI.INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN. Talavera 2015. dr garcía erce

  • 1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Dr José Antonio García Erce. Servicio Hematología y Hemoterapia Hospital San Jorge. Huesca GIEMSA-AWGE. IdIPAZ 49 7º FORO CURSO CASTELLANOMANCHEGO DE MEDICINA INTENSIVA Talavera de la Reina 23-24 de enero de 2015 Actualización en Patología Respiratoria
  • 2. Dr José Antonio García Erce. GIEMSA-AWGE; SEHH; SETS; NATA Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital San Jorge. Huesca Servicio de Urgencias Generales. Hospital Universitario La Paz, Madrid INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
  • 3. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Conflictos de interés Asesor externo - AMGEN Oncología 2010/2012 - Roche Anemia 2009 - Ditassa-Ferrer 2004 Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos -Vifor-Uriach/Ferralinze -Janssen-Cilag/Braun -Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK -Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma -Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia Miembro del CAT 2002-2005 Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión” Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org Miembro Comité Científico NATA y TATM Representante de la SEHH en la ONT Miembro del Choosing Wisely en Hemoterapia
  • 4. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN AgradecimientosProf. Manolo Muñoz Gómez GIEMSA. Facultad de Medicina Universidad de Málaga Dr Manuel Quintana Díaz Servicio de Urgencias de Adultos. Hospital Universitario La Paz. Madrid Dr. Jorge Cuenca Espiérrez Department of Orthopaedic Surgery. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza Prof. Antonio Herrera Rodríguez Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza Dra Dª Mendaza Jefa de Servicio. Farmacia Hospitalaria. University Hospita Miguel Servet, Zaragoza
  • 5.
  • 6. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN INTRODUCCIÓN
  • 7. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT ¿POR QUÉ TRANSFUNDIMOS? INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN INTRODUCCIÓN
  • 8. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT ¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA? Compromiso del aporte de oxígeno Instaurar tratamiento Enfermedad ANEMIA Sustitutos Transfusional NIVEL DE HEMOGLOBINA Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz Tratamiento transfusional Farmacológico
  • 9. Tratamiento transfusional La Medicina Transfusional (así) logrará la correcta sustitución de esas funciones mermadas mediante la infusión de estos elementos naturales, momentáneamente insustituibles, con un claro beneficio final sobre unos riesgos existentes. García Erce JA. Med Clin (Barc) 2002 Óscar Domínquez
  • 10. Tratamiento transfusional The outcome, optimal use of blood is defined as: The safe, clinically effective and efficient use of donated human blood Safe: No adverse reactions or infections Clinically effective: Benefits the patient Efficient: No unnecessary transfusions. Transfusion at the time the patient needs it 2010
  • 11. Beneficios de la transfusión La transfusión de hematíes sólo es necesaria cuando existe la necesidad documentada de incrementar el aporte de oxígeno en aquellos pacientes que son incapaces de satisfacer las demandas a través de los mecanismos compensatorios cardio-pulmonares normales Tratamiento transfusional
  • 13. Determinantes de la transfusión La sintomatología clínica Sintomas de Alarma: • Taquicardia • Síncope • Hipotensión ortostática • Disnea • Ángor • ICT Criterios de Riesgo: • Cardiopatía isquémica • Valvulopatía • ICC • Infarto cerebral • Insuficiencia respiratoria • Insuficiencia hepática Dado que el ser humano tolera bien la anemia (no así la hipovolemia), los signos y síntomas originados por el descenso de la masa eritrocitaria tienen un valor limitado como criterio de transfusión, especialmente en el paciente anestesiado. Tratamiento transfusional
  • 14. Determinantes de la transfusión Los cambios metabólicos 1. Los niveles de lactato (>2 mEq/L) Limitaciones: • Estado circulatorio • Funcionalidad hepática • Coexistencia de sepsis • No específico de hipoxia regional 2. La diferencia arterio-venosa de la pCO2 Tratamiento transfusional
  • 15. Determinantes de la transfusión El aporte de oxígeno La única razón real para establecer una indicación de transfusión es el mantenimiento del aporte de O2 .a los tejidos. Sin embargo, no siempre se dispone de los medios para determinarlo. • Saturación venosa de oxígeno • Alteraciones del ST en el ECG • Ecografía trans-esofágica (Motilidad cardiaca) • Capnografía regional (Tonometría gástrica) • Electrodos de oxígeno • Near-infrared spectroscopy (NIRS) • Orthogonal polarization spectral imaging • Microdiálisis Tratamiento transfusional
  • 17. Objetivo: •Corregir la hipoxia tisular Medio: •Aumentar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre Cuestiones a valorar: •Indicación de la transfusión (riesgo/beneficio) •Cantidad a transfundir •Alternativas Tratamiento transfusional
  • 18. Criterios generales de indicación Uso adecuado: • Presencia de signos o síntomas de hipoxia tisular • Ausencia de tratamiento específico de la anemia • Refractariedad al tratamiento específico • La situación clínica del paciente precisa una reposición inmediata de la masa eritrocitaria Tratamiento transfusional
  • 19. Criterios generales de indicación Uso adecuado: • Presencia de signos o síntomas de hipoxia tisular • Ausencia de tratamiento específico de la anemia • Refractariedad al tratamiento específico • La situación clínica del paciente precisa una reposición inmediata de la masa eritrocitaria Tratamiento transfusional
  • 20. ¿Beneficios de la transfusión? Aumentar la hemoglobina Aumentar el transporte de oxígeno Aumentar la oxigenación tisular local Aumentar el consumo de oxígeno Aumentar la supervivencia SIN EVIDENCIA ALGUNA www.awge.org USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE Tratamiento transfusional
  • 21. Tratamiento transfusional ¿Beneficios de la transfusión? Critical Care 2001; 5 (6)
  • 23. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT ¿POR QUÉ TRANSFUNDIMOS? RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN INTRODUCCIÓN What every physician should know about transfusion reactions? CMAJ • July 17, 2007 • 177(2)
  • 24. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Regan y Taylor, BMJ 2002 Shander, Semin Hematol 2004 Muñoz et al, Med Clin 2007 Shander, Farmer y Hoffman, Oncologist 2011Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz  Costes de producción y administración elevados (350€)  Sangre humana: un recurso limitado  TSA no está libre de riesgos:  Errores de identificación  Daño pulmonar (TRALI)  Sobrecarga de fluidos (TACO)  Recidiva de cáncer (TRIM)  Infección postoperatoria (TRIM)  Prolongación de la estancia  Dudosa eficacia  Legislación vigente Razones para “cerrar el grifo” INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
  • 25. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN CAUSAS IMPLICADAS EN SDRA Cortesía Dr Leal
  • 26. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN (PERIQUIRÚRGICA) • 9598 pacientes (>60 años; 1983-1993) Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700 • Riesgo Ajustado: – Infección bacteriana grave: 1.35 – Neumonía postoperatoria: 1.52 • Efecto Dosis-Dependiente • Coste Hospitalario: + 14.000 $ “Transfusión e infección en fractura de cadera” Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
  • 27.
  • 28. RIESGOS TRANSFUSIÓN AGUDAS RETARDADAS INMUNOLÓGICAS Reacción Febril no Hemolitica Aloinmunización Urticaria Hemólisis Retardada Daño Pulmonar Agudo/TRALI Refractariedad Plaquetaria Reacción Hemolítica Aguda Inmunomodulación-supresión Anafiláxis (IgA) Enfermedad Injerto Contra Huésped Disnea asociada a la transfusión Púrpura Post-Transfusional NO-INMUNOLÓGICAS Contaminación Bacteriana Hepatitis C Sobrecarga Hídrica/Edema Agudo/TACO Hepatitis B Hipotermia, hipoCa, hiperK HTLV-1 Hemólisis mecánica – no inmune HIV 1+2 Sepsis CH Hemosiderosis/Sobrecarga férrica Coagulopatía Priones, VHA, VHG, CMV, TTV, SEN, VHH-8?
  • 29. RIESGOS TRANSFUSIÓN AGUDAS RETARDADAS INMUNOLÓGICAS Reacción Febril no Hemolitica Aloinmunización Urticaria Hemólisis Retardada Daño Pulmonar Agudo/TRALI Refractariedad Plaquetaria Reacción Hemolítica Aguda Inmunomodulación-supresión Anafiláxis (IgA) Enfermedad Injerto Contra Huésped Disnea asociada a la transfusión Púrpura Post-Transfusional NO-INMUNOLÓGICAS Contaminación Bacteriana Hepatitis C Sobrecarga Hídrica/Edema Agudo/TACO Hepatitis B Hipotermia, hipoCa, hiperK HTLV-1 Hemólisis mecánica – no inmune HIV 1+2 Sepsis CH Hemosiderosis/Sobrecarga férrica Coagulopatía Priones, VHA, VHG, CMV, TTV, SEN, VHH-8?
  • 30. RIESGOS TRANSFUSIÓN Reacciones patológicas que pueden que no sean evitables Probable o posiblemente prevenibles con la mejora de la práctica y la monitorización Eventos adversos causados por errores
  • 31. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT REACCIONES TRANSFUSIONALES RIESGOS TRANSFUSIÓN CLASIFICACIÓN Inmediatas o agudas: aparecen desde el inicio de la transfusión y hasta 6 horas después – Inmunes – No inmunes Retardadas: a partir de las 24 horas – Inmunes – No inmunes
  • 32. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS” RIESGOS TRANSFUSIÓN INMUNES Hemolíticas Febriles Daño Pulmonar Agudo/TRALI Anafilaxia (IgA) Alérgicas Urticaria Disnea asociaada a Tfx NO INMUNES TACO Hemolíticas Sepsis Embolismos Hiperkaliemia Hipocalcemia Asociadas al uso de filtros leucorreductores
  • 33.
  • 34. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS” RIESGOS TRANSFUSIÓN 1.- Reacción transfusional Hemolítica: INCOMPATIBILIDAD ABO  Más grave. 1/6000 – 1/20.000 U. transfundidas.  † 1/100.000 – 1/500.000 U. transfundidas. CAUSAS MÁS FECUENTES. Identificación no correcta del paciente en la solicitud. Equivocación en la toma de la muestra. Error de transcripción. Error técnico en el banco de sangre. Confusión en la distribución del componente sanguíneo. Confusión en la administración del componente sanguíneo.
  • 35. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS” RIESGOS TRANSFUSIÓN 1.- Reacción transfusional Hemolítica: FISIOPATOLOGÍA INMUNOCOMPLEJOS ACTIVACIÓN DEL COMPLEMENTO ACTIVACIÓN F-XII ACTIVACIÓN DE LA COAGULACIÓN BRADIKININA PERMEABILIDAD CAPILAR DILATACIÓN ARTERIOLAR ESTÍMULO ADRENÉRGICO VC RENAL, ESPLÉNICA PULMONAR Y CUTÁNEA HEMÓLISIS I.V. Hb.LIBRE FRAGMENTOS DE HEMATÍES NTIA VC RENAL IRA CID SHOCK
  • 36. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS” RIESGOS TRANSFUSIÓN 1.- Reacción transfusional Hemolítica: Dolor torácico, lumbar, abdominal, taquicardia, disnea, escalofríos, urticaria, FIEBRE, sangrado, oliguria - anuria y/o shock. Anestesiados/sedados → hipotensión y CID. Analítica:  Hemoglobinemia  Hemoglobinuria  ↑ Bilirrubina sérica (Bb T e I), ↑ LDH, ↑ GOT, Haptoglobina: 0  Alteración de las pruebas de coagulación: coagulopatía consumo DD hemólisis no inmunes: líquidos hipotónicos, fármacos, toxinas bacterianas, temperatura anómala de los hematíes.
  • 37. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS” RIESGOS TRANSFUSIÓN 1.- Reacción transfusional Hemolítica: Dolor torácico, lumbar, abdominal, taquicardia, disnea, escalofríos, urticaria, FIEBRE, sangrado, oliguria - anuria y/o shock. Tratamiento:  Suspender la transfusión e INVESTIGAR  Fluidoterapia  Control de diuresis. Furosemida.  Dopamina.  Diálisis.  Si CID:plasma, heparina, plaquetas.
  • 38. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS” RIESGOS TRANSFUSIÓN 2.- Reacción Transfusional Febril No Hemolítica: Presencia de citocinas (Interleukina y TNFs) de leucocitos o plaquetas. Presencia de Ac antileucocitarios en el receptor. Prevención 1ª: Leucorreducción; P2ª: Premedicación Sintomatología:  CON FIEBRE: ↑ Tª >1 Cº, hasta 2 horas después.  Sensación distérmica. No shock, no hipotensión.  SIEMPRE DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN Tratamiento: Antipiréticos. AINES.
  • 39. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS” RIESGOS TRANSFUSIÓN 3.- Reacciones Transfusionales Alérgicas. 1%. de los pacientes. Sustancia a la que el receptor es alérgico. Por pequeñas cantidades de plasma. IgE Sintomatología: SIN FIEBRE. Reacciones cutáneas  Anafilácticas generalizadas (crisis asmática con distrés respiratoria. Tratamiento: Anti-Histamínicos (+/- glucocorticoides). Si reacciones graves: suspender la transfusión + Soporte cardiorespiratorio. Prevención: premedicación; Sangre “lavada”
  • 40. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS” RIESGOS TRANSFUSIÓN 4.- Déficit IgA Distrés respiratoria agudo (1/25.000) Reacción anafiláctica, tras pequeñas infusiones de sangre o plasma en un paciente con déficit de IgA (1 cada 700), quien haya desarrollado previamente anticuerpos IgG frente a IgA Cuadro brusco HTA seguido de hipoTA, crisis asmática y síntomas gastrointestinales, SIN FIEBRE. Puede ser mortal
  • 41. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS” RIESGOS TRANSFUSIÓN 5.- TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“ “TRALI”: Transfusion-Related Acute Lung Injury. Blood. 2005;105:2266-2273
  • 42. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS” 5.- TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“ DEFINICIÓN: - Insuficiencia respiratoria clínica con desaturación - Grave: Requiere intervención médica - Temporalmente asociada a transfusión: 6 h. - No otras causas evidentes de daño pulmonar. - No insuficiencia cardiaca/no sobrecarga “TRALI”: Transfusion-Related Acute Lung Injury. Blood. 2005;105:2266-2273 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN Modificada. Cortesía Dr Leal
  • 43. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT REACCIONES TRANSFUSIONALES “INMEDIATAS” RIESGOS TRANSFUSIÓN 5.- TRALI Se ha asociado con la transfusión de: sangre total, concentrado de hematíes, concentrado de plaquetas (obtenidas de sangre total o por aféresis), plasma fresco congelado, concentrado de granulocitos, crioprecipitado y con la infusión de gammaglobulina endovenosa. En Inglaterra (SHOT (2001-2002), el componente más asociado con el TRALI fue el plasma fresco congelado, seguido de los concentrados de plaquetas. En EEUU. 1:5000 componentes sanguíneos; 1:7900 plasma fresco; 1:432 plaquetas (Silliman, Blood 2003) “TRALI”: Transfusion-Related Acute Lung Injury. Blood. 2005;105:2266-2273 COMPONENTES IMPLICADOS: Cualquier hemoderivado puede estar implicado Modificada. Cortesía Dr Leal
  • 44. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT RIESGOS TRANSFUSIÓN“TRALI” Boshkov LK- Tranfusion Related Acute Lung Injuri and ICU. Crit Care Clinics 2005, 21;479-95. Modificada. Cortesía Dr Leal Modelo de “Iceberg” casos subclínicos de TRALI no diagnosticados. Muerte I. Respiratoria. Severa I. Respiratoria Ligera Subclínica Sub-clínico Clínico I. Respiratoria. Moderada
  • 45. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Modificada. Cortesía Dr Leal TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“ INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN Ac antileucocitos (bolsa sangre del donante) Neutrófilo (pulmón del receptor) Aumento permeabilidad pulmonar (fuga) Edema pulmonar Activación (priming) Substancias bioactivas (lípidos, citokinas) (bolsa sangre del donante) Secuestro de Neutrófilo (pulmón del receptor) • Sepsis • Cirugía • Trauma Activación (priming)1 2 90% donantes y algunos receptores antc antineutrófilos. Popovki 1985 Leucoreducción ha reducido incidencia TRALI. Yaser Transfusion 2005 Unidades que producen TRALI alta capacidad activar leucocitos vs. Unidades control. Silliman 2003. Lípidos en bolsas de plasma y plaquetas almacenadas: ALI en ratas . Silliman 1996
  • 46. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT “Teoría de los 2 eventos” Modificada. Cortesía Dr Leal TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“ INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
  • 47. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT “Teoría de los 2 eventos” TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“ INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN We conclude that the observed transfusion-related acute lung injury reaction with significant hypotension may be the result of two independent events: the first is related to inherent host factors, in this case major surgery, and the second is the infusion of lipids that accumulate during the routine storage of PRBCs.
  • 48.
  • 49. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT “Teoría de los 2 eventos”: circunstancias clínicas del paciente + infusión de anticuerpos en el componente sanguíneo Storch EK et al. Blood 2014; 124: 1868-1872 TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“ INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN -Donantes: Anticuerpos anti-HNA (Human Neutrophil Antigens) están implicados en una gran proporción de casos. Entre 22-25 y 42-52% de los casos. Factores asociados: niveles o cantidad de HNA, niveles o volumen de Anti HLA-II, y sangre procedentes de mujeres. HNA-3a: más graves. -Pacientes: niveles superiores de IL-8, IL-6 y elastasa antitripsina a1, cirugía hepática ó cardíaca, consumo crónico de alcohol, shock, fumador activo, balance hídrico positivo y higher peak airway pressure during mechanical ventilation. “two-hit model”: the first hit from the recipient and the second hit from the blood products. The product can resulta in TRALI either from an antibody-mediated or non- antibody-mediated mechanisms.
  • 50. Storch EK et al. Blood 2014; 124: 1868-1872
  • 51. Figure 1: Pathophysiology of two-hit mediated transfusion-related acute lung injury (TRALI) The pre-phase of the syndrome consists of a fi rst hit, which is mainly systemic. This fi rst hit is the underlying disorder of the patient (eg, sepsis or pneumonia) causing neutrophil attraction to the capillary of the lung. Neutrophils are attracted to the lung by release of cytokines and chemokines from upregulated lung endothelium. Loose binding by L-selectin takes place. Firm adhesion is mediated by E-selectin and platelet-derived P-selectin and intracellular adhesion molecules (ICAM-1). In the acute phase of the syndrome, a second hit caused by mediators in the blood transfusion takes place. This hit results in activation of infl ammation and coagulation in the pulmonary compartment. Neutrophils adhere to the injured capillary endothelium and marginate through the interstitium into the air space, which is fi lled with protein-rich oedema fl uid. In the air space, cytokines interleukin-1, -6, and -8, (IL-1, IL-6, and IL-8, respectively) are secreted, which act locally to stimulate chemotaxis and activate neutrophils resulting in formation of the elastase-α1-antitrypsin (EA) complex. Neutrophils can release oxidants, proteases, and other proinfl ammatory molecules, such as platelet-activating factor (PAF), and form neutrophil extracellular traps (NETs). Furthermore, activation of the coagulation system happens, shown by an increase in thrombin-antithrombin complexes (TATc), as does a decrease in activity of the fi brinolysis system, shown by a reduction in plasminogen activator activity. The influx of protein- rich oedema fl uid into the alveolus leads to the inactivation of surfactant, which contributes to the clinical picture of acute respiratory distress in the onset of TRALI. PAI-1=plasminogen activator inhibitor-1.
  • 52. RIESGOS TRANSFUSIÓN TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
  • 53. RIESGOS TRANSFUSIÓN TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
  • 54. RIESGOS TRANSFUSIÓN TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
  • 55. RIESGOS TRANSFUSIÓN TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
  • 56.
  • 57. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: “TACO” TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“ INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN “EDEMA PULMONAR SECUNDARIO A SOBRECARGA DURANTE LA TRANSFUSION ó TRANSFUSION ACUTE CIRCULATORY OVERLOAD”
  • 59. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: “TACO” TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“ INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN Modificada. Cortesía Dr Leal TACO TACO Aumento presión hidrostática Historia cardiopatía Fallo circulatorio Aumento BNP, PCP elevada Aumento de proteínas en líquido alveolar TRALI Daño Endotelial No historia cardiopatía No fallo circulatorio BNP normal, PCP no aumentada No aumento proteínas en líquido alveolar
  • 60. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT TRALI vs TACO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
  • 61.
  • 62. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT ¿POR QUÉ TRANSFUNDIMOS? RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN INTRODUCCIÓN Incidencia: Magnitud del problema
  • 63. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN Incidencia: Magnitud del problema Hemovigilancia
  • 64. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN Incidencia: Magnitud del problema Hemovigilancia “La vergüenza de confesar el primer error, hace cometer muchos otros” Jean de la Fontaine
  • 65.
  • 66. Conclusiones 2004 • El EPNC-AT constituye la principal causa de mortalidad (n= 4) y de morbilidad mayor (n= 6) asociada a transfusión • Las RHA producidas por error ABO representan la segunda causa (2 muertes y 3 casos de morbilidad mayor) • La distribución de los Errores en la administración de componentes y de los Casi incidentes es homologable a la de otros programas de HV y subrayan la alta prevalencia de los errores debidos a una identificación insuficiente, deficiente o negligente del paciente y/o de las muestras
  • 67.
  • 68. Tasas de riesgo de las complicaciones e incidentes más comunes – Error en la Administración de Componentes 1 / 25.000* 1 / 22.000 – Transfusión ABO incompatible 1 / 106.000 1 / 100.000 – EPNC-AT (“TRALI”) 1 / 244.000** 1 / 100.000 – Infección transmitida por transfusión 1 / 454.000 1 / 330.000 – Muerte probada, probable o posible 1 / 280.000 1 / 270.000 *2001-2002= 1/19.000 ** 2001-2002= 1/104.000 SHOT 1996-2001 17x106 ESPAÑA 2003 1.33x106 Nº de componentes transfundidos RIESGOS TRANSFUSIÓN Previo Sistemas de Hemovigilancias
  • 69. RIESGOS TRANSFUSIÓN Sistemas de Hemovigilancia: REINO UNIDO(sin Escocia) 13 44 267 256 162 47 1832 7 IBCT (69.7%) ATR (10.2%) DTR (9.7%) PTP (1.7%) TA-GVHD (0.5%) TRALI (6.2%) TTI (1.8%) Unclassified (0.3%) SHOT Questionnaires by Incident 1996 - 2004 Cortesía: Dama del Imperio Dra M. Contreras. National Blood Service (UK)
  • 70. Lesión pulmonar Incompatible en tipo ABO Sepsis bacteriana VHB VIH 0,2 VHC 0,3 4 160 8 20 Número estimado previsto para Canadá anualmente* Canadian Blood Services. Clinical Guide to Transfusion available at http://www.transfusionmedicine.ca/sites/transfusionmedicine/files/PDF/CBC_CGT_10.pdf accessed Oct 2010 *En Canadá (excepto Quebec) cada año se transfunden 800.000 unidades de hematíes VHB (virus de la hepatitis B); VHC (virus de la hepatitis C); VIH (virus inmunodeficiencia humana) La mayoría de los acontecimientos adversos relacionados con las transfusiones de hematíes no se reconocen o notifican como tales RIESGOS TRANSFUSIÓN Sistemas de Hemovigilancia: CANADÁ
  • 71. RIESGOS TRANSFUSIÓN ERRORES Y REACCCIONES ADVERSAS Modificado. García Erce JA et al. NATA 2014 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Dif 06-12 (%) Adverse Reactions 1144 1242 1293 1627 1592 1796 2066 922 80,59 Error/Mista kes 114 134 165 167 147 171 179 65 57,02 Almost Mistakes 243 246 304 458 578 604 664 421 173,25 Total 1501 1622 1762 2252 2317 2571 2909 1408 93,80 Rate (1/10.000) 8,6 9,1 9,2 12,1 12,4 13,8 15,5 6,9 80,23 Deaths 5 7 3 3 4 3 4 -1 -20,00 Hospitals (of 419) 172 179 181 198 200 226 224 52 30,23 29 fallecimientos confirmados; 1,55 reacciones-causa/1.000 transfusiones Sistemas de Hemovigilancia: ESPAÑA
  • 72. Carson JL. et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med. 2012 Jul 3;157(1):49-58. Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks. Risk is depicted on a logarithmic scale.
  • 73. RIESGOS TRANSFUSIÓN TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“ Incidencia: Por producto transfundido: 0,002-1,12% Por paciente transfundido: 0,08%-15%
  • 74. RIESGOS TRANSFUSIÓN TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“ Incidencia: 0,002-1,12%
  • 78.
  • 79. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT ¿POR QUÉ TRANSFUNDIMOS? RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN INTRODUCCIÓN Morbi-mortalidad
  • 80. MORTALIDAD ASOCIADA A TRANSFUSIÓN MUERTES POR TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA García Erce JA et al. NATA 2014 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL 2006-12 (%) ABO Hemolytic Reaction 1 3 1 0 2 1 1 9 31,03 no ABO Hemolytic Reaction 0 0 1 1 0 1 1 4 13,79 TACO 0 1 0 0 1 0 0 2 6,90 Bacterial Infection 1 1 1 0 0 0 0 3 10,34 Allergical Reaction 1 0 0 0 0 0 0 1 3,45 TRALI 2 2 0 2 1 1 2 10 34,48 TOTAL 5 7 3 3 4 3 4 29 100,00 Sistemas de Hemovigilancia: ESPAÑA
  • 81. Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion EE.UU. Período 2005-2009: 267 fallecimientos documentados 2005: 62; ’06: 63; ’07: 52; ’08: 46; y ’09: 44 127 42 26 29 7 3 33 MORTALIDAD ASOCIADA A TRANSFUSIÓN
  • 82. Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion Período 2009-2013: 190 fallecimientos documentados 2009: 44; ’10: 40; ’11: 30; ’12: 38; y ’13: 38 72 29 13 45 9 3 19 MORTALIDAD ASOCIADA A TRANSFUSIÓN
  • 83. MORTALIDAD ASOCIADA A TRANSFUSIÓN Sistemas de Hemovigilancia: REINO UNIDO(sin Escocia)
  • 84.
  • 85. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT ¿POR QUÉ TRANSFUNDIMOS? RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN INTRODUCCIÓN MANEJO DE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL
  • 86. MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL ¿FIEBRE? SÍ NO Considerar: TACO Distrés respiratorio agudo/déficit IgA Reacción hemolítica aguda (25%) Hemólisis no-inmune Reacción Alérgica ¿VOLUMEN TRANSFUNDIDO? <15 mL >50 mL Contaminación Bacteriana Reac Hemolítica Aguda (75%) Déficit IgA RTransfl Febril No Hemolítica (*) Distrés Respiratorio Agudo Reacción de leucoaglutinación(**)/TRALI (*): La fiebre puede no aparecer si se ha administrado premedicación (**): Puede ocurrir incluso más allá de las 8 horas. Diagnóstico diferencial: Reacción Transfusional Inmediata.
  • 87. Diagnóstico diferencial: Reacción Transfusional Inmediata. Bakdash S, Yazer mh. What every physician should know about transfusion reactions? CMAJ • July 17, 2007 • 177(2): 141-147 MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL
  • 88. Diagnóstico diferencial: Reacción Transfusional Inmediata. Bakdash S, Yazer mh. What every physician should know about transfusion reactions? CMAJ • July 17, 2007 • 177(2): 141-147 MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL
  • 89. Diagnóstico diferencial: Reacción Transfusional Inmediata. Bakdash S, Yazer mh. What every physician should know about transfusion reactions? CMAJ • July 17, 2007 • 177(2): 141-147 MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL
  • 90.
  • 91. Diagnóstico diferencial: Reacción Transfusional Inmediata. MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL
  • 92. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT TRATAMIENTO 2005 TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“ Manejo del paciente Parar transfusión. Enviar bolsa al banco sangre Tratamiento habitual para SDRA (VMNI) Diuréticos y corticoides, ¿cuestionados? Próxima transfusión No contraindicación para transfusión de bolsas de otros donantes. Minimizar daño transfusional Leucoreducción? Sangre lavada? Sangre joven (<14 días)? plaquetas (< 3días)? Evitar sangre de donantes multíparas? Modificada. Cortesía Dr Leal Boshkov L. TRALI and ICU. Crit Care Clinic 2005;479-495 MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL
  • 93. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT TRATAMIENTO 2015 TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“ Manejo del paciente No transfundir ó la mínima dosis clínicamente efectiva Monitorización transfusión. Parar transfusión. Sospecha diagnóstica. Notificación a Servicio de Transfusión y Hemovigilancia: estudio paciente y donante: UCI: Detección de Ac anti-granulocito y anti-HLA en donante y receptor. Fenotipo leucocitario del receptor. Ingreso a UCI: Tratamiento habitual para SDRA (VMNI) Manejo de la hemoterapia Plasma sólo procedente de hombres. No mujeres donantes de plaquetas Excluir como donantes aquellos que hayan recibido transfusión u órgano Inactivación de plasma con solvente-detergente Excluir donantes con AntiHNA-3a. ¿escrutinio de donantes? Filtros leucorreductores Pall BPF4 ? Acortar caducidad de la sangre ? MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL
  • 94. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PLASMA “MASCULINO” TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“ MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL Since the adoption of strategies utilizing predominantly male plasma TRALI cases from plasma transfusions were reduced in: - in the United States by 23 to 10 cases (57%) from 2006 to 2009,2 and by 32 to 7 cases (80%) from 2006 to 2007; - in the United Kingdom, by 36 to 10 (72%) in 2003 vs 2006; - in theNetherlands, by 36 to 8 (77%) from 2002 to 2009; and - in Canada, by 57 to 34 cases (40%) from 2007 to 2008 Storch EK et al. Blood 2014; 124: 1868-1872
  • 95. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT SPAIN IS DIFFERENT!
  • 96. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT SPAIN IS DIFFERENT! TRALI MANEJO REACCIÓN TRANSFUSIONAL El 44% de estas reacciones (n=19) fueron graves y con grado de imputabilidad En 16 casos se realizó estudio de anticuerpos HLA/leucocitarios en donantes y/o receptor, resultando positivo en 6 de los casos en donantes, y en 3 en el caso del receptor.
  • 97. ¡¡Es que tiene 3 g de Hb!! Que no es por no transfundir.... Si hay que trasfundir, se trasfunde, pero trasfundir pa ná es tontería
  • 98. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT “DECIDIR CON SABIDURÍA” Y PBM PBM. Manejo de la anemia preoperatoria http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/ Things Physicians and Patients Should Question Tratamiento transfusional
  • 99. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/ Things Physicians and Patients Should Question www.sehh.es diisponible desde 12/12/13
  • 101.
  • 108. “DE UNO EN UNO” Tratamiento transfusional
  • 109. Muñoz et al. Br J Anaesth 2010; 105:457-65 Características de la unidades analizadas (n=125) y distribución del contenido en Hb PBM. Manejo de la anemia en Urgencias Pero, ¿QUÉ ó CUÁNTO ESTAMOS TRANSFUNDIENDO?
  • 110.
  • 111. RIESGOS TRANSFUSIÓN TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
  • 112. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Es una de las causas más frecuente de mortalidad relacionada con transfusión. Su incidencia es superior a la clásicamente pensada (1:5000;1:100). El “estado clinico” del paciente predispone al TRALI. Es causa frecuente de empeoramiento de la Función Pulmonar Es una variable independiente de mortalidad. Entre pacientes con SDRA la administración de componentes sanguíneos se asocia a un aumento de la mortalidad Modificada. Cortesía Dr Leal TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“ INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
  • 113.
  • 115. A W G E CAPÍTULO IV Prescripción y administración de sangre y componentes Artículo 16. Solicitud de transfusión. Las solicitudes de transfusión de sangre total o de sus componentes contendrán información suficiente para la identificación del receptor y del médico que la ha prescrito, así como las razones médicas en las que se basa su indicación. LEGISLACIÓN
  • 116. A W G E CAPÍTULO IV Prescripción y administración de sangre y componentes Artículo 17. Muestras de sangre del receptor. Las muestras de sangre deberán estar identificadas de forma inequívoca con los datos del receptor. Existirá, asimismo, un mecanismo que permita la identificación de la persona que realizó la toma de la muestra y la fecha en que fue obtenida. LEGISLACIÓN