Este documento resume la miastenia gravis ocular, incluyendo su definición, historia, evolución, epidemiología, anatomía, fisiopatología, síntomas, diagnóstico, tratamiento y opciones terapéuticas. La miastenia gravis ocular es una enfermedad autoinmune crónica que causa debilidad muscular y fatiga, generalmente afectando los músculos oculares. Se caracteriza por anticuerpos contra los receptores de acetilcolina en la placa neuromuscular, lo que interfiere con la transmisión
4. EVOLUCION EN EL TIEMPO
MIASTENIA
GRAVIS
1877-1887 1895 1917 1934 1960-1985
Jolly
Termino
MG, fatiga y
fisostigmina
Dr Wilks, Erb,
Eisenlohr
Autopsias: No
cerebro
Mary
Walker
Eficacia
anticolene
sterasas
Bell,
Blalock
Asociación
timo.
Timectomia
Simpson,
Lindstrom
Autoimune
Ac contra R
Ach
5. EPIDEMIOLOGIA
Principal patología de la unión neuromuscular
Incidencia: 4-11 x 1millon de habitantes
Prevalencia: 5-15 casos x 100mil hab
Igual en razas, MGO: China, jóvenes.
Elrod RD, Weinberg DA. Ocular myasthenia gravis. Ophthalmol Clin N Am 17 (2004) 275 – 309.
6. 0
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1st 2nd 3rd 4th 5th 6th 7th 8th
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MG GENERALIZADA MIASTENIA G. OCULAR
SEXO-EDAD
8. Placa neuromusular Unión entre axón de neurona y fibra muscular.
Neurona presináptica Espacio sinaptico 1o+ células musculares.
ANATOMIA-FISIOLOGIA
9. Fisiopatologia de la Miastenia Gravis
EVENTOS
Destrucción R: 98% MGG, 50% MGO
T1/2: Sano: 7 días, MG: 1dia. Bloquean.
Daño proteínas membrana
de pliegues postsinaptica
10. HISTOLOGIA
• Hallazgos
• 70-90%: Disminución # de AchR
• Dispersión de fragmentos de AChR
• 87% Cambios destructivos en
uniones neuromusculares: pliegues
superficiales en membr
postsinaptica, ensanchamiento de
las hendiduras sinápticas.
17. ASOCIACIONES
• 65 – 70%=HT +MG
• Infiltración linfoide timo
• Jóvenes
Estos ptes tiene títulos de Ac mas altos y ef mas severa.
• 5 – 20 % =Timoma.
• Timoma 1/3= MG
• Ancianos
TAC y timectomia a todos? Timectomia en menores de 60 años.
TC o
RMN
tórax
29. Sg CURTAINING
Cuando se eleva manual/ un parpado caído, se elimina la necesidad de
innervación excesiva para levantar ese parpado, y por tanto el otro parpado se
vuelve más ptosico como resultado de la inervación reducida: por ley de Hering
Hering: Párpado cae al elevar contralateral o viceversa
30. Pr de SUEÑO
Técnica: Descanso
30minutos en cuarto
oscuro, evaluar
medidas motilidad
antes y después.
Técnica: Cierre
ojos 2-5min: con
esto mejora
ptosis.
Pr de DESCANSO
Ventajas: no invasivo, barato, seguro, rápido.
Desventaja: Requiere cuato especial, No mejora tanto ptosis como el sgte.
31. Pr de HIELO
Mecanismo: Hielo ↓ colinesterasa: +
Ach disponible: + conducción.
Tecnica:
Hielo= 2min(ptosis)
5min(oftalmoparesia)
Ventajas: no invasivo, barato, seguro,
rápido. Mas mejoría pstosis que
otros.
Desventaja: No bien estudiado en
oftalmoparesia, menos tiempo que
edofronio.
Rtado+: parpado Sube >2mm, puede
haber mejoría del estrabismo, pero
min, despreciable.
32. • Segundo síntomas mas
frecuente: 80%
• Generalmente asociado
al anterior
DIPLOPIA DEBILIDAD
• Todos los músculos: MEO,
• Orbicular: tras cierre
forzado abrir parpado: se
deja abrir muy fácilmente.
33. ALTERACION
MOTILIDAD
PUPILA
RESPETO PUPILAR:
• Deterioro: respuesta lenta en
exposiciones prolongadas a luz.
• Diferente a Botulismo
SIGNOS
• Fatiga intrasacadica: disminución
en la vel y amplitud de los mtos
sacadicos, con aumento de su
duración cuando el ojo fija.
• Nistagmus de retraso. raro solo en
MG.
34. • Estrabismo variable
no concomitante
ESTRABISMO SIMULA OFTALMOPLEJÍAOFTALMOPARESIA
Ptosis, Xti midriasis farmacológica
Limitación aducción bilateral simula CPEO.
Fatigabilidad RL derecho: reflejo luz en cornea en F.
37. CLINICO!!! Todos los signos ya mencionados
FARMACOLOGICO Tensilon
ELECTROFISIOLOGICO Electromiografía fibra única
INMUNOLOGICO Anticuerpos, Mucks
38. Test de TENSILON
Edofronio Amp 10 mg/ml. IV
Mecanismo: Anticolinesterasas aumenta Ach
para que se una a los pocos R Ach.
Técnica:
• Dosis: 0,1 mg/kg niños (1mg IV o 2mg IM)
y en adultos titular hasta 10mg por 3min
• Inicia 30-60” y dura 5-10‘
• Vigilar adversos: Atropina 1mg
CI: asma, arritmias, enf cardiaca.
• Rtado +: Mejoría ptosis DMRE
39. Test de NEOSTIGMINA
Prostigmina
Mecanismo: Igual.
En niños y ptes menos colaboradores
Mejora Diplopia +
Técnica:
• Dosis1,5mg IM deltoides, evaluar a
los 30min.
• Adversos: 0.16%: incomodidad,
monitorización, PA, FC
• Mestinon: Pobre respuesta en
MGO.
41. INMUNOLOGICO
1. Unión 88%
2. Modulador 86%
3. Bloqueo 50%
AC Anti Rash Tipos:
AC MuSK Tipos:
Ac contra membr de
placa terminal: codifica
prot tirosin kinasa
Falsos +
Desventaja
Menor rta a
esteroides e
inmunosupre
sores
ELA
LES/AR
Timoma
Neuropatias
AC RapSyn 15% ptes: prot placa terminal.
Ac contra prot P11.
48. ESCALONADO:
1. Identificar y suspender F de R.
(medicamentos, stress)
2. Coomorbilidades: Timomas, alt
función tiroidea.
3. Tto sintomatología: gafas, prismas
4. Tto medico: Anticolinesteresas
5. Tto quirúrgico.
Medical treatment options for ocular myasthenia gravis
Aileen A. Antonio-Santos and Eric R. Eggenberger. Current Opinion in Ophthalmology 2008, 19:468–478.
49. ESQUEMA:
1. 1ra línea: Anticolinesterasas
2. CORTO PLAZO: Esteroide, plasmaferesis, Gammaglobulina.
3. MEDIANO: Esteroide, Ciclosporina
4. LARGO: Azatioprina, timectomía
Jaretzki A, Steinglass KM, Sonett JR. Thymectomy in the Management of Myasthenia Gravis. SEMINARS IN
NEUROLOGY/VOLUME 24, NUMBER 1 2004.
57. IMUNOSUPRESORES:
• Indicaciones: rx a esteroides, reducir esteroide.
• Azatioprina (Imuran)
• Acción: Análogo purinas, interfiere con su
metabolismo, inh síntesis ADN, ARN.
• Prueba TBC -. Si+: Plasmaferesis o Ig
• Dosis: 2-3mg/kg/d (iniciar 50mg/d por 1sem y
subir semanal 50mg hasta 50mg/3 veces día)
• Duración 6-12m o continuo. Full effect: 2-3años.
• Adversos: N,V, Supresión MO, hepatitis fulminante,
dermatitis, alopecia, malignidad.
58. IMUNOSUPRESORES:
• Mofetilmicofenolato: 1000-
1500mg veces día dividido c/12h.
• Onset: 2sem, 9 meses.
• Accion inh cel función cel B y T.
• Adversos: D, N, V, infx,
mielosupresión.
Immunosuppressive agents for myasthenia gravis (Review) 2009 The Cochrane Collaboration.
59. IMUNOSUPRESORES:
• Ciclosporina de tercera línea,
• Acción: inh activación CD4 T e Il2
• Dosis
carga: 10-15mg/kg
mantenimiento 5-10mg/kg/d / c/8-12h=
• Niveles séricos: 100-200ng/ml.
• Adversos: HTA, ERA-C: reversile, Infx. TGI, cef, IECAS,
Ahorradores K: riesgo hiperK. Malignidad 11%.
• Mas riesgos que benedificios en MGO.
60. PLASMAFERESIS:
• No indicada en MGO sola
• Indicación: Útil en crisis y en ptes
deteriorados
• Dosis: recambio de 2-3,5litros de
plasma (125ml/kg) por una sem,
se resustituye con SSN y albumina
(80% de Ac)
61. INMUNOGLOBULINA:
• No indicada en MGO sola
• Dosis: 2g/kg c/2-5d,
mejoría entre el 50-100%.
Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis (Review) 2009. The Cochrane Collaboration.
62. ALTERNATIVAS:
1.PTOSIS
• Cinta, Clips
• Cx: Lagoftalmos, Bell??
1.ESTRABISMO-DIPLOPIA:
• Parche, prisma
• T. Botulínica
• Cx (Estable por meses: 6)
Estrabismo convencional
Por naturaleza es variable
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Thomas wills: 1672: Credited with first written description of probable myasthenic
patients with fatigable weakness of voluntary muscles and Improvement after rest.
Wilks, Erb, Eisenlohr, Oppenheim, and Dreschfeld: 1877-1887: autopsias de pte con posible MGG, no encontró patrones anormales en el cerebro.
Generalized Myasthenia (Grob et al. ‘81)
3:2, se iguala en mayores.
Primera década representa 10% casos.
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Cuando es en MGO se han especulado muchas hipótesis, poruqe afecta mas ojos, y se cree que tienne fibras con alto numero de sinapis mas que los musc de las extremidades, además las fibras tónicas necesarias para la dirección y mirada tienen poco R de Ach, lo que los hace mas suceptibles ant una perdida o daño de estos R.
Otra hipótesis es q se cree que es mas facial notar que hay una debilidad leve-moderada en parpados, por diplopía too, que sentirlo en extremidades.
Hipotesis de diferencia en los R de Ach entre ojos y extremidades: con prot pentamericascon isoformas diferentes a nivel fetal y en adulto (fetal: 2 subunidades alfa, 1 beta, 1 delta, 1 gamma) (Adulto: épsilon y gamma)
Teoria fisiológica: MEO son mas pequeños, mas variables en tamaño, mas ricamnte inervados que fibras musc de las extremidades, son mas resistentes a la fatiga, aunque tienen rápida contracción: tipos de fibras: lentas y rapias
Miastenia juvenil (foto), luego de 10 min la ptosis empeora por el agotamiento o fatigabilidad)
Sínd Miasténicos Congénitos, Se manifiestan antes de los 2 años y son iguale spero el mx de la enf es diferente
NEonatal: EN 20 % d elos niños que nacen de madres enfermas y les pasan anticuerpos
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PTE CON MG Y ENF TIROIDEA
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50% Debutan con síntomas oftalmológicos:
Ptosis y diplopía: 75%al inicio de los sint, y luego el 90% los tendrán
TRIADA: Debilidad, ptosis bilateral, diplopía, oftalmoparesia.
VARIABILIDAD: CAMBIO EN DIFERENTES DIAS, NO ES CONSTATE, INCLUSO EN DIFERENTES HORAS DEL DIA, EMPEORANDOSE EN LA TARDE Y MEJORANDO EN LA MAÑANA.
FATIGABILIDAD: EMPEORA CON LA CTX FR Y EJERCICIO
Cambios en la posición del´párpado durante el día en la misma paciente
Puede estar o no prenete la ptosis, se hace evidente o se aumenta.
Puede estar o no prenete la ptosis, se hace evidente o se aumenta.
Por Ley de Hering el parpado izq sube al haber marcada ptosis del otro
Usualmente se usa para ptosis, poco usado para oftalmoparesis, que seria medir el estrabismo y motilidad antes y después lo que es pcoo práctico.
Clasicamente se enseña que es d elas par¿álisis que respeta pupila. Y asi es. Uanque se ha demostaado algun deterioro de pupila y acomodación en la práctica esto esdespreciable.
Clasicamente se enseña que es d elas par¿álisis que respeta pupila. Y asi es. Uanque se ha demostaado algun deterioro de pupila y acomodación en la práctica esto esdespreciable.
DX: CLINICOS, SI DUDAS: INMUNOLOGICO, SI DUDAS EMG FIBRA UNICA.
Mejoria con el edrofonio. En EEUU lo usan en el consultorio, acá, se usa poco.
La neostigmina hace lo mismo pero dura mas
En adultos se pine bolo de 2 mg y si no hay mejoria o ef adversos se pone el resto de la ampolla.
Rtado+: mejoría ptosis, no cuantificada, se supone que mejora también esrabismo, sin emb mas difícil de cuantificar poruqe menos evidente y en un estiduo se vio, q incluso podía empeorar el estraismo en 25% de estos ptes.
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Como muchos pacientes tenian timoma, les hacian timectomía y mejoraba la miastenia por loq ue se siguió haciendo aunque no tuvieran el timoma.
Mejoría Notable con prednisolona oral
aAccion: efecto antiinfla, reduce la expresión de citoquinas inflamatorias y moleculas de adhesión de cel infla.
Mejoría Notable con prednisolona oral
aAccion: efecto antiinfla, reduce la expresión de citoquinas inflamatorias y moleculas de adhesión de cel infla.
SNC: insomnio, psicosis
Metab: hipoK, hipoCA
Dr Augusto recomienda oslo operar: SI ya tiene tto y estable por 6 meses a 1 año