ACV agudo/ tromboliticos/ ASS/choice

1. ACV Isquémico
Agudo
Irigoyen Juan Martin
Clínica Medica

2. ACV isquémico agudo
• El tiempo es cerebro, por cada minuto se
pierden 1.9 billones de neuronas
• El ACV es la urgencia neurológica mas
frecuente, actualmente considerada una
epidemia!
• Se requiere de un sistema de atención
integral y oportuno para dx y tto para
minimizar los tiempos de atención y
rehabilitación temprana con el fin de
disminuir las secuelas

3. Manejo inicial del ACV agudo
• Uno de los objetivos inmediatos son descartar la
hemorragia cerebral que podría tener una conducta
NeuroQx de urgencia, minimizar la injuria cerebral y
tto de las complicaciones médicas.
• Las focalidad neurológica repentina podría hacer
sospechar de la etiología isquémica de la lesión
cerebral, si bien muchas veces la hemorragia
intraparenquimatosa cerebral produce deterioro
neurológico difuso, otras veces puede compartir
características que convierten la semiología
neurológica bastante imprecisa.

4. • Los pacientes no siempre cuentan lo
acontecido, se tiene menos nivel de alarma
sobre los síntomas neurológicos (diferencia a
enf cardiacas), además la misma situación
neurológica disminuye la atención.
• La mayoría son traídos por familiares,
generalmente el interrogatorio es inducido
• Si bien por la clínica se puede sospechar la
etiología, las neuroimágenes son esenciales.

7. Manejo Prehospitalario
• Enfoque ABCD / Examen rápido
• Establecer el último momento sin déficit
neurológico
• Tomar SV y glucometría
• Trasladar a un centro especializado en
manejo neurológico
• Estabilización durante el traslado

8. Manejo hospitalario
 Mantener oxigenación adecuada (SpO2 > 94%)
 Mantener Vía Aérea permeable
 Control de volemia y TA (según recomendaciones)
 Control de temperatura
 Líquidos solo de mantenimiento y Glicemia
controlada
 Realizar trombólisis si está indicado

9. Manejo hospitalario
* Luego de ABCD, SV y Glucometría
* Hora de inicio de los síntomas
* Realizar Examen neurológico dirigido
(NIHSS)
* Iniciar lista de chequeo para trombolisis
* Tomar ECG y laboratorios (hemograma,
glucemia, ionograma, funcion renal,
hepatograma, Quick, KPTT)
* TAC
* Iniciar medicación AntiHTA (si está indicado)

11. Nivel de conciencia 1A
Impresión general del examinador sobre el nivel de alerta del
paciente.
2-3 preguntas, sino responde espontáneamente estimule con
un toque o estímulos dolorosos.
-buenos días, tiene dolor? Se siente bien?
No esta alerta pero se despierta con estimulación verbal,
1 punto
Se logra respuesta con estimulación repetitiva o intensa:
2 puntos
Solo reflejos ante estímulos: Coma, 3 puntos
Es de gran impacto en el modo de asignar puntajes en
caso de coma para el resto del cuestionario. Puede
haber obstáculos como idioma, TQT, vendajes.

12. Nivel de conciencia 1B
Respuesta del paciente ante preguntas mas
especificas, ej mes del año y edad.
Por definicion por barrera idiomatica, TQT, o cualq
q no sea afasia 1punto
Coma: 2 puntos por defecto
Disartria severa, afasia, estuporosos que no
comprenden 2 puntos
Sino puede hablar se acepta respuesta por
escrito,
Recordar siempre la primera opción es la vale, no
hay respuestas parciales ni correcciones, ni
parecidas, si da fecha de nacimiento como edad
es incorrecta.

13. Nivel de conciencia 1B
• Debe lograr una buena ubicación para
poder ser bien visualizado, se da 2 ordenes
concretas, por ejemplo – cierre y abra los
ojos, haga un puño con su mano.
• Se puede ayudar realizando el gesto para
que el estimulo sea verbal y visual.
• Si tiene déficit de comprensión o ejecuta
ambas mal: 2 puntos. Si tiene impedimento
físico remplazarla por otra que pueda
efectuar.

14. Mirada conjugada
Examinar los movimientos voluntarios de la mirada
horizontal, no vertical. Se moverá el dedo o un objeto
en dicho plano para q el paciente lo siga con la
mirada. En pacientes con poco nivel de atención sirve
el seguimiento ocular ante movimientos del medico.
Parálisis parcial de la mirada, desviación
conjugada pero q puede ser corregida o lesión
del par III o VI puntúa 1
Coma o anteriores + maniobra oculocefálica
negativa puntúa 2.

15. Campos visuales
Se evalua cada ojo en forma separada en
cuadrante superior e inferior por confrontacion, la
mirada del paciente siempre sobre los ojos del
examinador.
Si no puede responder, cuenta dedos o amenaza
visual, se puede evaluar la atención o seguimiento
en todos los cuadrantes o señas de la cantidad de
dedos observada.
Coma: amenaza visual bilateral
Perdida de 1 ojo: 0, cuadrantopsia parcial 1 punto,
hemianopsia 2 puntos, ceguera bilateral 3 puntos.

16. Parálisis Facial
Se evalúa mostrando los dientes, cerrando
los ojos, levantando las cejas.
En afásicos con estímulos dolorosos y se
evalúa la asimetría de la mueca facial.
Surco nasogeniano plano o leve asimetría al
sonreír: 1 punto
Parálisis incompleta (central) 2 puntos
Paciente en coma o parálisis completa
(periférica) 3 puntos.

17. Extremidades superiores (A y B)
Siempre primero se evalúa la extremidad no
parética, los brazos se posicionan en 45° si
esta acostado o 90°, se evalúa por 10`` y se
inicia el conteo ni bien se suelta el brazo, no se
evalúan simultáneamente y no se entrenara al
paciente.
En caso de amputación se puntúa 9 pero no
será sumado en el puntaje final.
Paciente en coma: 4 puntos.

19. Extremidades Inferiores A y B
Se inicia con la pierna no parética, se
posicionara en 30° y la evaluación dura 5``
por cada pierna, no se evalúa el miembro
amputado o se puntúa con 9 q no influye en
resultado final, si tiene alguna comorbilidad
previa que impide mover la pierna por
ejemplo fusión articular no se evaluara.

20. Ataxia de extremidades
Sirve para identificar lesión cerebelosa, hay q
distinguir entre debilidad y trastorno para la
coordinación (disinergia o dismetría)
Prueba índice-nariz y talón-rodilla bilateral.
Movimiento debe ser correcto, preciso, suave y
no torpe, si hay debilidad significativa se asume q
ataxia es cero y debe puntuarse solo si es
evidente y desproporcionada con respecto a
debilidad. En coma o confusos: cero, si hay
amputación o fusión articular no se evalúa.

21. Sensibilidad
Se evalúa con cara, tronco, zona proximal me
los 4 miembros (no en manos ni pies).
Generalmente con aguja se realiza un
estimulo punzante y se evalúa la sensación y
comparación con el contralateral, no se
realiza la discriminación en toca-pincha.
Perdida de sensibilidad leve: 1 punto
Perdida de sens. severa o total o coma: 2
puntos

22. Lenguaje
Es una excepción a la regla porque se toma el
mejor intento, se evalúa con la tarjeta de
nominación, no olvidar colocar lentes si el
paciente usa.
Que el paciente nomine los objetos, cuente las
acciones en la otra tarjeta y lea las frases de la
tercera. Al paciente intubado se le puede pedir
que escriba o identifique objetos con su mano.
Afasia leve: 1 punto
Afasia severa: 2 puntos
Afasia global o en coma: 3 puntos

24. Disartria
Se evalúa la articulación de la voz y la claridad.
Se le pide que lea las palabras de la tarjeta o
palabras que se encuentren cerca. No olvide si
usa anteojos, en caso de pacientes
analfabetos puede repetir palabras.
Si los pacientes están intubados u otro idioma
no se evaluara y se debe documentar.
Si presenta disartria leve pero se entiende 1
punto, severa, mudo o en coma: 2 puntos

26. Extinción y Desatención
Se evalúan principalmente la modalidad táctil y
visual, se estimulara un lado del cuerpo con un
toque , luego contralateral alternando y luego en
forma doble y simultanea, el paciente deberá
informar en que zona siente el estimulo. Lo mismo
se realizara con la estimulo visuales por ejemplo
moviendo los dedos alternando o en forma
bilateral (derecho, izquierdo o la vez).
Inatención de 1 modalidad (táctil, visual,
auditiva, espacial) 1 punto.
Profunda inatención o extinción de mas de 1
modalidad o paciente en coma: 2 puntos

27. • Es importante administrar los ítems en el orden listado.
• Registrar el desempeño en cada categoría después de
cada subexamen.
• No volver atrás y cambiar puntajes, la respuesta más
reproducible es en general la primera.
• Seguir las direcciones provistas por cada técnica de
examen.
• El puntaje debe reflejar lo que el paciente hace, no lo
que el examinador piensa que hace.
• El facultativo debe trabajar rápidamente.
• El paciente no debe ser entrenado (consignar el primer
intento).
• Se deben registrar todos los déficits.

28. Entrenamiento en español y certificación gratuita
en: http://www.ictussen.org/?q=node/323
Centro medico de California (San Diego)

29. Resultados de la TAC de cráneo simple
Ninguno
Cambios Tempranos de isquemia
Isquemia evidente
Evidencia de compromiso isquémico mayor
(posibilidad de transformación
hemorrágica)
Hemorragia

31. Indicaciones Contraindicaciones
Diagnóstico de ACV con menos
3hs de evolución (o entre 3 y 4.5hs
en pacientes seleccionados). Si no
se conoce el tiempo se define por
la última vez que el paciente fue
visto sin síntomas.
Clínicas: Mejoría rápida de los
síntomas neurológicos, NIHSS <4
(síntomas sensitivos solamente,
ataxia sin otro déficit, disartria sin
otro síntoma, síntomas motores
leves no incapacitantes, síntomas
visuales solamente), confusión o
coma con compromiso de ACM
(relativa), síntomas sugestivos de
HSA aún con TAC normal, si
TAS>185 o TAD>110mmhg debe
realizar tratamiento
antihipertensivo con drogas IV,
sino disminuye la TA se
contraindica el tto fibrinolítico.
Pacientes >18 años.

32. •
• TAC cerebral que descarte sangrados cerebrales u otras lesiones no vasculares (tumores,
abscesos) o signos avanzados de isquemia (edema, grandes áreas isquémicas).
•
• Antecedentes: ACVmín hace menos de 1mes; ACV isq. o TEC en los últimos 3 meses; ACV
hemorrágico o HSA con alto riesgo de recurrencia; Aneurisma, MAV o tumor cerebral no tratado;
hemorragia GI o genitourinaria en los últimos 21 días, punción arterial en zona no compresible en
últimos 7 días, punción lumbar en los últimos 3 días, cirugía mayor o trauma en los últimos 14
días, IAM o pericarditis post-IAM, anticoagulados con RIN>1,7, pacientes que reciben heparina en
las últimas 48hs con KPTT prolongado, o HBPM en las últimas 24hs, embarazada o posiblemente
embarazada, diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida.
•
• Convulsiones al inicio del stroke, y que el médico asuma que el deterioro posterior es por el ACV
y no periodo post-ictal.
• Laboratorio: Glucosa <50 o >400mg%; RIN>1,7 o KPPT prolongado (pedir si fue expuesto
recientemente a anticoagulantes orales o heparina o sospecha enfermedad hepática); plaquetas
<100.000mm3; test embarazo +.
•
•
• Radiológicas: hemorragia central, gran área de atenuación consistente con isquemia cerebral
extensa, cambios precoces que sugieran más tiempo de evolución que el relato, tumor cerebral,
aneurisma, MAV u otro lesión ocupante de espacio.
Indicaciones Contraindicaciones
TAC cerebral que
descarte sangrados
cerebrales u otras
lesiones no vasculares
(tumores, abscesos) o
signos avanzados de
isquemia (edema,
grandes áreas
isquémicas).
Antecedentes: ACVmín hace menos de 1mes; ACV isq.
o TEC en los últimos 3 meses; ACV hemorrág o HSA
con alto riesgo de recurrencia; Aneurisma, MAV o
Tumor cereb no tratado; hemorragia GI o genitourinaria
en los últimos 21 días, punción arterial en zona no
compresible en últimos 7 días, punción lumbar en los
últimos 3 días, Cx mayor o trauma en los últimos 14
días, IAM o pericarditis post-IAM, anticoagulados con
RIN>1.7, pacientes que reciben heparina en las últimas
48hs con KPTT prolongado, o HBPM en las últimas
24hs, embarazada o posiblemente embarazada,
diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida.
Convulsiones al inicio del
stroke, y que el médico
asuma que el deterioro
posterior es por el ACV y no
periodo post-ictal.
Laboratorio: Glucosa <50 o >400mg%; RIN>1,7 o KPPT
prolongado (pedir si fue expuesto recientemente a
anticoagulantes orales o heparina o sospecha enfermedad
hepática); plaquetas <100.000mm3; test embarazo +.
Radiológicas: hemorragia central, gran área de atenuación
consistente con isquemia cerebral extensa, cambios
precoces que sugieran más tiempo de evolución que el
relato, tumor cerebral, aneurisma, MAV u otro lesión
ocupante de espacio.

33. Tromboliticos
Dos estudios del Instituto Nacional de Trastornos
Neurológicos y Stroke (NINDS) evalúan tPA a dosis
de 0,9mg/kg en bolo IV dentro de las 3hs del inicio de
los síntomas en 624 ptes. No se encontraron
diferencias clínicas importantes en las primeras 24hs,
pero a los 3 y 12 meses hubo una diferencia
absoluta de 12% de ptes con resultados favorables
en el grupo de tPA vs placebo (NNT=8), con 30%
menos de discapacidad a los 3 meses.
El riesgo de sangrado cerebral sintomático en el
grupo tPA fue 6,4% frente a 0,6% en el grupo placebo
(NND=17). No hubo diferencia en mortalidad.

34. Trombolíticos
• Ensayo multicéntrico europeo ECASS III
evalua tPA IV vs placebo entre 3 y 4,5 hs
después de la aparición del ACV isq. Incluyó
821 pacientes el tto se asoció a una mejora
significativa en el estado funcional. En el
análisis por intención de tratar estas tasas
fueron 52% para el grupo tPA y 45% para el
placebo (OR 1.34, IC 95% 1.02-1.76, NNT=14).
El beneficio fue más pronunciado cuando los
pacientes fueron tratados según el protocolo.
Las posibilidades de recuperar
independencia plena fué 28% mayor en los
ptes tratados, NNT:14. No hubo diferencia
significativa en mortalidad.

35. Trombolíticos
Se debe extremar la selección del tipo de
pacientes.
Si los pacientes cumplen alguno de los criterios
de exclusión usados en el ECASS III: mayor a
80 años, historia combinada de ictus y DBT,
el uso de anticoagulación (sin importar valor
del RIN), o ACV grave (NIHSS>25) o evidencia
de infarto extenso, (compromiso mayor a 1/3
ACM) sería muy riesgoso en este tipo de
pacientes realizar terapia trombolítica en el
intervalo entre 3 y 4,5hs, motivo por el que
No se la recomienda.

36. • Colocar dos accesos venosos periféricos.
• Administrar rtPA endovenoso a 0,9 mg / kg
hasta un máximo de 90 mg. El diez por
ciento de la dosis debe ser administrada
como un bolo IV en un minuto, y el resto, en
el transcurso de 60 minutos por bomba de
infusión.
• El paciente debe ser monitorizado durante al
menos 24 hs, controlando cambios
neurológicos (score NIHSS), signos vitales y
evidencia de complicaciones hemorrágicas en
una unidad de cuidados críticos.
• De preferencia debe ser dirigido por un
neurólogo o por otro profesional calificado con
experiencia en el tratamiento del ACVi agudo.

37. Manejo de la Presion Arterial previo a la infusión
de rtPA
Si TAS >185mmHg o TAD >110 mm Hg
Labetalol 10-20mg endovenoso (bolo lento), se
puede repetir o duplicar cada 10 minutos (dosis
máxima en 24hs: 300mg) y luego mantenimiento.
Nitroprusiato 0.5mcg/kg/min (dosis inicial) por
bomba de infusión endovenosa, se puede ir
titulando lentamente hasta dosis máxima de
10mcg/kg/min.
Nitroglicerina: comenzar con 25mcg/min e ir
aumentando a razón de 25mcg/minuto cada 5
minutos hasta lograr la Tensión Arterial deseada.
(dosis máxima 200mcg/min)
Nicardipina

39. ACV isquémico fuera de ventana
terapéutica
Prevención secundaria

40. AAS

41. Tratamiento
• AAS 200mg/día por 14 días y luego en forma
indefinida 100mg/día
• Atovastatina 20mg/d
• Control de factores de riesgo como HTA,
DBT, TBQ, OH, obesidad, dislipemia,
sedentarismo, estrés o depresión
• Evaluar para caso de ACV isquémico
cardioembólicos inicio de ACO a los 14 días.
(CHADS₂ score)

42. Tabla4:ScoreCHADS2
Nivelderiesgo Recomendacionesdetratamiento  Edad>75años
 Hipertensión
 InsuficienciaCard.
 Diabetes
=1puntoporcada
factor
0 Bajo Aspirina75-325mg/d
1 Moderado
Anticoagulación*(RIN2a3)
≥2 Alto Anticoagulación(RIN2a3) IctusPrevio=2puntos
*Evaluando los riesgos/beneficio de la
anticoagulación, en este tipo de paciente la ASS 75-
325 mg/d podría ser una opción.

43. Control de Factores de Riesgo
• Uno de los mas importantes es el control
de la TA, no esta claro el valor objetivo,
aunque se sugiere TA sistólica menor de
140-130. (PROGRESS, demostró mayor
beneficio con IECA/HCT)
• Estatinas sin importar el valor del
colesterol, ATV 20mg/dia.
• Con respecto a DBT glucemias menores a
180mg/dl y sino evaluar insulinización.

45. Varón 60 años, TBQ severo ingresa a la guardia con
debilidad moderada en miembro superior e inferior izq
asociado a afasia global de 1,5h de evolución. TA 170/90
afebril. Laboratorio: Hto:34% plaq. 200.000/mm3 Glu:
290mg/dl. TC cerebro s/cte: leucoaraiosis periventricular.
La conducta mas apropiada sería:
a) Evaluación para ver si revierte el cuadro antes de las
3hs para eventual trombólisis.
b) Fibrinolíticos.
c) Internación en sala general, inicio de AAS 200mg.
d) Control rápido de TA con drogas IV y corrección
glucémica.
Caso 1

46. Paciente de 81 años HTA, DBT con antec de ACV sin
secuelas, coronario y q es traído por su esposa quien lo
nota raro desde la mañana, pero hace 3hs tiene
debilidad en hemicuerpo derecho. El paciente al examen
físico presenta plejía FBC derecha, afasia de expresión y
Extinción visual en ojo derecho. Tac borramiento difuso
del lóbulo Fronto-Temporo-Parietal izq y núcleos basales.
Signos vitales dentro de normalidad salvo TA170/100
ECG: ritmo de FA.
Su conducta seria:
a) Inicio de protocolo para infusión de Trombolíticos
b) Iniciar Enalapril por SNG (no es una urgencia para
uso de drogas endovenosas).
c) Inicio de AAS 200mg dentro de 24hs.
d) Inicio Enoxaparina dosis anticoagulacion para evitar
nuevas cardioembolias y en 14 días cuando este
neurologicamente estable agregar acenocumarol.
Caso 2

47. Caso 3 parte A
Comenzó a hacer guardias en la guardia
externa!
Ingresa una paciente de 45 años con uso de
anticonceptivos vía oral, con cuadro de
debilidad en pierna y brazo izq de 40
minutos de evolución con signos vitales
normales. Ud pone en marcha la alarma
para stroke, (TAC, laboratorio) inicia la
evaluación neurológica dirigida con escala
de NIHSS.

48. -hola buenos días, si me encuentro con un
poco de dolor de cabeza.
Hoy es 6 de octubre y tengo 45 años
Abre y cierra los ojos, no realiza el bien el
puño de la mano.
Mirada conjugada normal.
Hemianopsia parcial izq.
Asimetría izq. solamente cuando sonríe.
Brazo izq. moviliza en el plano de la cama.

49. • Pierna izquierda levanta pero cae a los 4``
tocando la cama.
• Ataxia no impresiona desproporcionada
en hemicuerpo derecho.
• Hipoestesia leve en zona facial izq.
• Habla sin dificultad, nomina los objetos,
las acciones y frases de la tarjeta sin
problemas.
• Lee correctamente las palabras.
• Siente menos el lado izq pero nota cuando
lo tocan, visual sin alteraciones.

50. Parte A, el resultado del NIHSS
del paciente es:
A. 11 puntos
B. 8 puntos
C. 9 puntos
D. 7 puntos

51. Parte B, 50 minutos después…
Se realiza la TAC e informan signo de la cuerda ACM,
recibe laboratorio que es totalmente normal, continua
normotensa, Ud decide la infusión de trombolíticos, pero
durante la reexaminación comprueba que el NIHSS esta
algo mejor, cayo 5 puntos desde el ultimo valor, entonces:
A. Debido a que el de ingreso es el que mas vale decide
la infusión igual.
B. Si bien hubo mejoría ,aún se encuentra dentro de los
valores para realizar trombolíticos.
C. La mejoría que tuvo la saca del rango para trombolizar
por lo que suspende la infusión y decide internación.
D. Seguramente es conversivo, solicita internación en
Salud Mental.

52. Pregunta 4
El principal Factor de Riesgo Evitable de
ACV/AIT es:
1. DBT
2. TBQ
3. HTA
4. Estrés (principalmente por infidelidad e
infelicidad laboral)

53. Pregunta 5
Elija la opción correcta con respecto al
rtPA:
1. Convulsiones por el Stroke es una
contraindicación para iniciar rtPA.
2. El consentimiento informado firmado por
el paciente o familia es una condición
indispensable para iniciar trombolíticos.
3. Un paciente con 92 años no es
candidato.
4. Paciente con glucemia de 370mg/dl es
candidato a la infusión.