Acv controversias

1. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
PARA EL USO DE TROMBOLITICOS

2. Indicaciones
• Diagnóstico de ACV.
• Menos de 3hs* de evolución.
• Mayor de 18 años.
• Neuroimagen que descarte sangrado cerebral u otras lesiones no
vasculares (tumores, abscesos) o signos avanzados de isquemia
(edema, grandes áreas isquémicas).
• DNFA.
• Convulsiones al inicio del stroke, y que el médico asuma que el
deterioro neurológico posterior es por el ACV y no periodo post-
ictal.

3. Indicaciones en Pacientes
seleccionados
• Inicio de los síntomas entre las 3-4.5hs antes del tratamiento
con Tpa. (si no se conoce el tiempo se define por la última vez
que el paciente fue visto sin síntomas).
Criterio de exclusión:
• Pacientes mayores de 80 años.
• Anticoagulados. (sin importar el RIN)
• ACV isquémico grave. NIH >25.
• Antecedentes de stoke previo y DBT.

4. Contraindicaciones
• Las contraindicaciones pueden ser por sus antedecentes,
contraindicaciones clínicas, de laboratorio o radiológicas.
• Contraindicaciones relativas.

5. Contraindicaciones Clinicas
• Pacientes fuera de la ventana terapéutica.
• Rápida mejora de los síntomas.
• Stroke leve (NIHSS <4).
• Solamente síntomas sensitivos.
• Ataxia sin otro déficit.
• Disartria sin otro déficit.
• Síntomas motores leves (no discapacitantes).
• Defectos visuales sin otro déficit.
• Síntomas leves que no sean discapacitantes para el paciente de
acuerdo al juicio clínico.

6. Contraindicaciones Clinicas
• Estado de obnubilación o coma con compromiso de ACM.
• Síntomas sugestivos de HSA aún con TAC normal.
• Hipertensión con valores TAS>185 o TAD>110mmhg debe
realizar tratamiento antihipertensivo con drogas IV, sino
disminuye la TA se contraindica el tratamiento fibrinolítico.
• Para el caso de los pacientes con hipertensión serán excluidos
solamente si luego del tratamiento agresivo endovenoso se
mantienen hipertensos.

7. Contraindicaciones por
antecedentes
• ACVmínimo hace menos de 1mes.
• ACV isquémico o TEC en los últimos 3 meses.
• Historia de ACV hemorrágico o HSA con alto riesgo de
recurrencia.
• Aneurisma, MAV o tumor cerebral no tratado.
• Hemorragia Gastrointestinal o genitourinaria en los últimos 21
días.
• Punción arterial en zona no compresible en últimos 7 días.
• Punción lumbar en los últimos 3 días.
• Cirugía mayor o trauma importante en los últimos 14 días.
(reciente cx intracraneal o intraespinal)

8. Contraindicaciones por
antecedentes
• Presentación clínica sugerente de IAM o pericarditis post-IAM.
(antecedentes de IAM hace 3 meses)
• Paciente anticoagulado y RIN > 1.7 o TP > 15 segundos.
• Paciente que recibió Heparina las ultimas 48hs y KPTT elevado.
• Exposición a HBPM dentro de las ultimas 24hs.
• Embarazada o altas sospechas de embarazo.
• Trastorno de la coagulación hereditario o adquirido conocido.

9. Contraindicaciones de
Laboratorio
La glucosa debe medirse siempre antes del tratamiento.
Si se sospecha que el paciente pudiera tener alguna hepatopatía o
reciente exposición a anticoagulantes orales o heparina, se
recomienda solicitar parámetros como RIN; KPTT. (se solicitan
igual)
•Glucosa menos de 50 mg/dl o mayor de 400 mg/dl
•RIN mayor de 1.7 o KPTT prolongado. (excepto aco lúpico)
•Plaquetopenia menor a 100.000 cel/mm3.
•Test de embarazo +

10. Contraindicaciones por
imágenes
• Hemorragia intracerebral.
• Gran área de atenuación consistente con isquemia cerebral
extensa.
• Cambios precoces que sugieran más tiempo de evolución que el
relato.
• Tumor cerebral, aneurisma, MAV u otro lesión ocupante de
espacio.

11. Se administrarán 0,9 mg/kg, siendo la dosis máxima 90 mg.
El 10% debe ser administrado en bolo en 1-2minutos y el
resto de la dosis en 60 minutos.
Admitir al paciente a unidad de cuidados críticos para
monitoreo constante
No administrar heparina subcutánea ni aspirina en las
primeras 24-48hs.
Alerta constante ante el desarrollo de HTA aguda, cefalea
severa, nausea o vómitos, deterioro del sensorio.
Discontinuar la administración y TAC urgencia.

12. Controles de TA y chequeos neurológicos cada 15 minutos
las primeras dos horas post-fibrinolíticos y luego cada
30minutos las siguientes 6hs y en forma horaria las
restantes 24hs.
Evitar o demorar la colocación de SNG, sonda vesical, o
punciones arteriales.
Repetir neuroimagen 24hs post terapia fibrinolítica.

13. Algoritmo Trombolíticos
DNFA < 3 hs*
¿Al momento de SI
evaluación?
Evaluación Intervención
NO Tiene indicación de tPA?
Sin contraindicaciones?
Síntomas aun <3hs*?
SI
SI Considerar Trombolíticos
-Evaluar indicaciones y contraindicaciones
del tPA.
- Realizar NIHSS
-Examen neurológico y SV cada 15 minutos.
-Laboratorios generales**
-ECG y monitores cardiológicos
-TAC cerebro sin contraste
-Informar al paciente y su familia.
-Tratar TA si TAS >180 o TAD >110
(previo al tPA).
-Colocar dos vías ev con SF.
Iniciar estudios
para AIT.
Iniciar trombolíticos
-Iniciar si TAS <180 o TAD <105.
-Admitir a UCI.
-Evaluación neurológica constante.
-Estar alerta por sangrados.
-Controlar fiebre, glucemia.
-Evaluar deglución.
-Profilaxis TVP/TEP (48hs. posteriores)
-KNT precoz.