Temblor esencial. Tipos. Sesión de Neurología 4-10-16. Dra. Esther Blanco Vicente. Servicio de Neurología. Hospital General Mancha Centro.

1. “Temblores
Esenciales”
Esther Blanco Vicente
4 Octubre 2016

2. Temblor Esencial
• Es el temblor patológico más frecuente
• Prevalencia del 0,9%, aumentando al 4,6% en >65 años
• Temblor 8-12 Hz Cinético > Postural en MMSS
(también vocal y cefálico)
• MMSS=>Cabeza=>Mandíbula (en orden de
aparición e intensidad)

4. TE: Heterogeneidad Clínica
• Diferentes síntomas motores y no motores
• Temblor cefálico o vocal, temblor de reposo
• Inestabilidad postural, ataxia de la marcha
• Alteraciones en el seguimiento ocular. Supresión de ROV.
• Mayor incidencia de Demencia (x2)
• Sintomatología psiquiátrica: depresión, ansiedad, trastornos de
personalidad
• Parkinsonismo

5. TE: Heterogeneidad Terapéutica
• Diferente respuesta a diferentes fármacos
• Primidona, propranolol, DBS, otros...
• 50% responden algo al tratamiento
• 50% no responden nada al tratamiento

6. TE: Heterogeneidad Patológica
• Dos tipos de cambios estructurales
• TE Cerebeloso (75%)
• Cambios degenerativos cerebelosos
• Disminución del 40% del número de células de Purkinje
• Aumento de 6 veces el número de torpedos
• Heterotopia de células de Purkinje
• Ausencia de Cuerpos de Lewy
• Variante Cerebelosa de TE (25%)
• Presencia de Cuerpos de Lewy en Locus Ceruleus exclusivamente

7. 1. Matthew et al. Purkinje cell loss in essential tremor:
random sampling quantification and nearest neighbor
analysis. Movement Disorders 2016 (31): 393-401.
2. Shill et al. Lewy bodies in essential tremor. Parkinsonism and
related Disorders 2016 (23): 106-107.

8. • DATSCAN
• Mínimo déficit dopaminérgico en el núcleo caudado de los
pacientes con TE. Se trata de un patrón diferente al de la EP
(mayor implicación del putamen)

9. Heterogeneidad Genética
• Asociación familiar (AD)
• Variabilidad clínica intrafamiliar
• Edad de inicio, localización e intensidad del temblor
• Intervención de factores ambientales
• Genes asociados:
• Asociación entre LINGO1 con TE > EP
• HTRA2 p.G399S, asociado con TE y con EP
• Desarrollo de TE en individuos heterocigotos y homocigotos
• Homocigosis relacionada con edad de inicio más temprana y mayor
severidad del temblor
• Otros genes asociados: TENM4, NOS3, KCNS2, HAPLN4,
USP46

11. Temblor Esencial
• ¿Estamos ante una o varias enfermedades?
• Parkinsonismos: EP, PSP, DCB, AMS
• Probable origen degenerativo
• Heterogeneidad clínica: Entre un 30 y un 50% de
pacientes diagnosticados de TE, no tienen realmente
TE.

12. Temblor Esencial y
Deterioro Cognitivo

13. • Estudio NEDICES: 2375 participantes
• 135 casos de TE establecido
• 56 casos de TE premotor
• 2184 controles

14. Estudio NEDICES, 3 años de seguimiento
• Los pacientes con TE premotor y TE establecido respecto a los
controles:
• > Edad
• > Analfabetos, y procedentes de un área de clase obrera
• > Tomaban fármacos con efectos en SNC y tenían más síntomas
depresivos
• Los pacientes con TE establecido y premotor tenían una
puntuación en el MMSE basal más baja que los
controles(siendo esta diferencia significativa únicamente en el
TE establecido)

15. Estudio NEDICES, 3 años de seguimiento
• Empeoramiento en la puntuación del MMSE significativamente
mayor en TE premotor respecto a controles
• Empeoramiento de 0,7 +/- 3,3 puntos en TE establecido; 1,1 +/-
3,5 puntos en TE premotor; 0,1 +/-3,9 puntos en controles
• Excluyendo a los pacientes con TE con un MMSE por debajo de la
media de los controles, el empeoramiento fue de 1,3 +/-2,9; 1,3 +/-
3,3 y 0,1 +/- 3,9 puntos respectivamente
• Los tests cognitivos basales fueron más bajos en TE
premotores respecto a controles; además, a los 3 años de
seguimiento, el empeoramiento en los tests cognitivos era
significativamente más rápido en TE premotores respecto a
controles (reducción de 1,1 puntos en MMSE)

16. Estudio NEDICES, 3 años de seguimiento
• Estos datos sugieren la posibilidad de que existan síntomas
no motores que precedan la aparición de la sintomatología
motora
• La depresión se asociaba en el estudio NEDICES a un
mayor riesgo de TE. ¿La depresión se trata de una
característica primaria, o precede a la enfermedad al igual
que en otras patologías degenerativas?

17. Caso 1
• Varón de 68 años diagnosticado de TE en 2008
• Temblor de acción que repercute para comer y escribir
• Exploración: Temblor postural bilateral leve y de acción leve-
moderado I>D. Fromment + bilateral.
• DATSCAN y Eco SN normales
• Valoración NPS DCL de tipo disejecutivo + bradipsiquia (GDS
3)
• MMSE 29/30 (falla en dibujo)

18. Temblor Esencial
y
Enfermedad de Parkinson

20. • 12/64 (18,8%) pacientes con TE, tenían temblor de reposo, lo que
se asoció a mayor duración de la enfermedad mayor severidad del
temblor y presencia de temblor cefálico (Cohen et al. 2003)
• Aunque el temblor mandibular se asocia típicamente a EP, se
identificó en el 7,5% de pacientes con TE de una muestra
poblacional. Se asoció a mayor edad, mayor severidad de temblor en
manos, cabeza y vocal, y la presencia de temblor de reposo (Louis
et al. 2006)
• El temblor cefálico se observa típicamente en pacientes con TE,
pero se objetivó en 5 pacientes con EP, respondía a L-dopa y tenía
una frecuencia similar al temblor en extremidades (4-6 Hz) (Roze
et al. 2006)

21. • Los pacientes con TE tuvieron mayor dificultad en los movimientos
repetidos de dedos, así como en el tiempo de reacción visual,
comparados con controles (Jiménez-Jiménez et al. 2010)
• Los pacientes con TE, comparados con controles, tenían más dificultad
para la marcha en tándem, y mayor inestabilidad postural. Durante la
marcha normal, un aumento en la base de sustentación en los pacientes
con TE, se correlacionaba con la gravedad del temblor axial.
(Hoskocova et al. 2013)
• Los pacientes con TE-EP eran mayormente hombres, de forma similar
a la EP. El lado de mayor severidad de la EP se correspondía al sitio
de mayor afectación del TE. (Minen and Louis 2008)
• Los pacientes con TE-EP tenían temblor en menos territorios
comparados con aquellos con TE, y requirieron menos medicaciones
para TE. Los pacientes con TE-EP y EP tenían puntuaciones similares
en escalas UPDRS, H&Y y Schwab. (Simoes et al. 2012)

22. • 90% pacientes con EP tienen temblor de acción
• 18% pacientes con TE tienen temblor de reposo
• La coexistencia de ambos tipos de temblor puede
ocurrir en un 5,8% de los pacientes en 3,3 años de
seguimiento.
• TE puede ser asimétrico, puede asociar ligera
bradicinesia o rigidez

23. Temblor Esencial vs Enfermedad de
Parkinson Tremórica
• TE: historia familiar 68%, menor edad de inicio, mayor tiempo
de evolución de la enfermedad
• EP-T tienen más síntomas no motores que TE
• Hiposmia, TCSREM, alucinaciones, sueños vívidos, ortostatismo,
estreñimiento, fatiga, alteraciones cognitivas, urgencia urinaraia
• Desde el punto de vista clínico, el subtipo de temblor no puede
usarse para discriminar entre EP y TE, salvo en el caso del
temblor de reposo en MMII:
• Temblor de EP, mayor asimetría, más de reposo
• Temblor de TE, más temblor cefálico, más postural o cinético

24. • Estudio EMG de temblor de MMSS
• Temblor de reposo 5,5 Hz en TE vs. 4,7 Hz en EP
• Temblor postural 6,7 Hz en TE vs. 6 Hz en EP
• Temblor de acción 7,3 Hz en TE vs 6,1 Hz en EP
• Únicamente los patrones de contracción muscular del
temblor cinético pueden diferenciar entre ET y EP
• TE: co-contracción de flexores y extensores
• EP: contracción alternante de flexores y extensores
Temblor Esencial vs Enfermedad de
Parkinson Tremórica

25. Coexistencia TE y EP
• 27 pacientes TE-EP comparados con 35 pacientes EP y 109
pacientes TE
• Ajustada la edad, el tiempo de evolución y la puntuación en la
UPDRS en EP y EP-TE, la puntuación en el temblor era
mayor en TE-EP que en EP
• El número de horas al día de temblor fue más bajo en EP (3 h
de media), intermedia en TE (10 h) y más alta en TE-EP (14 h)

26. • La valoración de movilidad y equilibrio fue mejor en TE>EP >TE-EP
• Puntuación en MMSE: mejor TE >EP> TE-EP
• Somnolencia diurna: mayor en TE-EP>EP>TE
• Historia familiar de TE: 70,3% de TE, 62,5% en TE-EP y 32,4% en EP
• Historia familiar de EP: 23,6% de EP, 12,5% en TE-EP y 9,6% en ET
• 24 pacientes habían sido tratados con DBS: 8 TE, 3 EP y 13 TE-EP. El
análisis primario de este grupo tenía resultados reproducibles a los
anteriores

27. Coexistencia TE y EP
• 30 pacientes con TE-EP y 53 con EP (duración similar de la EP en
ambos grupos)
• MMSE y TICS
• MMSE: 26,5+/- 3,1 puntos en TE-EP vs. 28,4+/-2,2 puntos en EP
• Orientación, lenguaje, memoria de trabajo (memoria diferida p=0,06)
• No diferencias en item motor y de construcción
• La puntuación de ambas escalas estaba inversamente correlacionada con
la duración de la enfermedad

28. Coexistencia TE y EP
• Los pacientes con TE-EP pueden experimentar más
dificultades cognitivas que los enfermos con EP
únicamente; Además tienen mayor riesgo de
desarrollar una demencia
• Los dominios afectados en la exploración no reflejan
únicamente un mayor déficit subcortical, sino que
afectan a habilidades que suelen afectar más
típicamente a demencias corticales (EA)

29. Caso 2
• Mujer 79 años. Temblor de intención y menos de reposo en
MSD>MSI de 1 año de evolución. Sensación de inestabilidad
de la marcha. Insomnio, sueños vívidos. Hiposmia y sd.
Depresivo de larga evolución. Alucinaciones visuales leves hace
3-4 años. Quejas cognitivas leves.
• Exploración: Palmomentoniano + bilat. Sacadas oculares lentas.
Hipocinesia generalizada. Temblor postural y cinético muy leve
bilateral D>I. Disminución de braceo global
• Eco SN normal.
• Valoración NPS DCL disejecutivo + sd. Ansioso-depresivo,
GDS 3

30. Temblor Asociado a la Edad

31. TE: dos grupos de edad
• 839 pacientes diagnosticados de ET
probable o definitivo cuya edad de inicio era
conocida. Reclutamiento transversal en toda
una región.
• Valoración de temblor con Espiral de
Arquímedes y Escala de Fahn-Tolosa-Marin
• Dos grupos de edad bien definidos:
• Inicio temprano: inicio antes de los 24 años
• Inicio tardío: inicio después de los 46 años

32. TE: dos grupos de edad
• Inicio temprano
• Historia familiar de temblor (75%
frente a 59%)
• Mayor sensibilidad al alcohol (76%
frente a 45%)
• Inicio tardío
• Progresión más rápida
• No diferencias significativas en la
respuesta terapéutica en ambos grupos
ni en la localización del temblor
Progresión clínica según Espiral de Arquímedes

33. Temblor Asociado a
la Edad
• Numerosos ancianos con temblor unilateral que suele ser de
reposo, catalogados de TE, a pesar de no cumplir criterios
clínicos
• 2448 sujetos >70 años del “Longitudinal Study of Aging
Danish Twins 2001”, 84% participaron
• 134 pacientes con screening de TE positivo y 128 controles
• Clasificados en TE definitivo, posible y probable, según Espiral de
Arquímedes

34. • El porcentaje de sujetos con temblor aumenta con la edad, igual
que la intensidad del temblor, medida con la espiral
• La mortalidad (11 años de seguimiento) fue mayor en los sujetos
que tenían un valor de la espiral mayor al inicio, además puntuaban
peor en escalas de cognición y en ABVD.
• Los sujetos con diagnóstico de TE no tenían peor puntuación que
los controles en parámetros de envejecimiento físicos, cognitivos y
de mortalidad
• El temblor que debuta en >70 años se asocia a peores parámetros
asociados al envejecimiento y mortalidad que los sujetos control o
con TE, por lo que se ha propuesto llamarlo Aging-Related Tremor
(ART)

35. Temblor Asociado
a la Edad
• Temblor de acción de inicio tardío
• Normalmente esporádico, sin historia familiar
• Clínica asociada relacionada con el envejecimiento:
alteración cognitiva, Actividades de la vida diaria,
disminución de la fuerza, envejecimiento rápido

36. • 10 pacientes con ART + 10 pacientes con TE de inicio precoz + 10
controles de TE
• Grupos ajustados al tiempo de evolución de la enfermedad. El grupo
TE(C) se ajustó de acuerdo a las amplitudes del EMG, que eran
similares
• Registro EEG paralelamente a EMG de superficie en tres diferentes
situaciones:
• Postura de brazos contra gravedad
• Contracción isométrica de 1º interóseo dorsal (fuerza media, peso 30g)
• Movimientos lentos de flexo-extensión (0,2-0,5 Hz) con ambos brazos
• Valoración de parámetros relacionados con la edad: fuerza en cada
mano y batería psicométrica
• Fuerza significativamente menor en el grupo de ART
• Test cognitivos peores en ART

37. • Implicación de red córtico-mesencéfalo-cerebelo-
tálamo-cortical en TE; en ART red córtico-talámica
únicamente.
Muthuraman Muthuraman, Günther Deuschl, et al. Essential and Aging-Related Tremor: Differences of Central Control.
Movement Disorders 2015, 30(12):1673-80.

38. Caso 3
• Mujer de 75 años, temblor bilateral de 2-3 años de evolución, de
acción, repercute al comer, también de reposo. Sd. Depresivo.
• Exploración: Palmomentoniano + bilateral. Seguimiento
sacádico lento. Temblor postural leve 7,2 Hz drcho y 7,7 Hz
izdo, Temblor de reposo en MSD leve. Dificultad para la
marcha (mecánica)
• Eco SN normal
• No mejoría con propranolol. Mala tolerancia con primidona. Se
inicia ZNS.

39. Conclusiones
• El Temblor Esencial es una enfermedad degenerativa
• El TE se asocia a mayor riesgo de desarrollo de EP y de
Deterioro Cognitivo
• El TE-EP se asocia a mayor temblor, alteración postural y
cognitiva
• El TE es una enfermedad heterogénea, “Temblores Esenciales”
• El nuevo concepto de “Temblor Asociado a la Edad” se asocia
a peores parámetros de envejecimiento y mayor mortalidad

40. Gracias por vuestra
atención