1. ULCERA RECTAL SOLITARIA
Dr Respardo R2Cg

2. HISTORIA
 El síndrome fue descrito por vez primera por
Cruvelhier, en 1892
 El termino “ulcera solitaria” se acuño a finales de
los años 30
 Esta denominación fue empleada en 1939 por
Lloyd-Davies

3.  Madigan y Morson en 1969 hicieron la primer
publicacion importante de 68 pacientes
 Establecieron las caracteristicas histopatológicas
 se definió la URS como una entidad nosológica y
se esbozó el enfoque diagnóstico y terapéutico
 Sinonimos:
- síndrome de úlcera solitaria, úlcera rectal
solitaria benigna, colitis cística profunda, pólipo
hamartomatoso invertido del recto y quiste
enterogénico del recto

4. INCIDENCIA
 Varias series reportan incidencias muy variables
 1-3.5 por 100,000 habitantes/año
 Sexo femenino relacion 3:1
 Incidencia maxima entre los 20 y 40 años y a
partir de los 30 predomina en mujeres
 Algunos casos reportados en niños
 20% mayores de 60 años

5. FISIOPATOLOGIA
 Asociado con disfuncion en la evacuacion
(obstruccion en la salida del piso pelvico)
 La defecacion es un proceso aprendido
 La obstruccion de la salida del piso pelvico puede
ser un cambio del mecanismo de la defecacion
 Un fracaso para aprender la serie apropiada de
sucesos para permitir la funcion normal

6.  El musculo del piso pelvico es normal pero la
funcion y el control son anormales
 Puede haber una influencia psicologica en este
sindrome
- Se produce al haber un desplazamiento anterior
del musculo puborectal en direccion anterior
- Contraccion del piso pelvico y del esfinter externo
durante el esfuerzo para defecar

7.  Esfuerzos defecatorios prolongados o intensos
 Da por resultado la formacion cronica del recto en
embudo y descenso de la pared anterior hacia el
conducto anal

8.  El traumatismo e isquemia cronicos pueden
llevar a la formacion de una ulcera en la pared
anterior del recto
 Es tambien llamada “enfermedad de las tres
mentiras”
- Puede o no haber lesiones ulceradas
- Puede estar afectado colon sigmoides o colon
descendente
- 30% de las lesiones son multiples

9.  Cuando está, la ulcera rectal clasica mide entre
1-5 cm
 Se localiza entre 5 a 10 cm del margen anal
 70% se presentan en la pared rectal anterior
 Pueden ser multiples en especial en pacientes con
prolapso rectal o invaginacion interna

10.  Pueden diferenciarse de las ulceras malignas
porque estas tienen aspecto en sacabocado
 Son poco profundas, tienen una base blanco
grisacea, estan rodeadas por una zona de edema
o hiperemia sin bordes engrosados

11.  El proceso de curacion puede incorporar
glandulas mucosas por debajo de la nueva
superficie mucosa
 Forman un area localizada de colitis quistica
profunda
 Estas glandulas siguen produciendo moco y en
ocasiones se confunden con una neoplasia
temprana del recto

12. SINTOMAS
 Rectorragias (90%)
 Deposiciones mucosas (76%)
 Grado variable de prolapso rectal (70%)
 Tenesmo y estreñimiento en cerca del 45% de los
casos
 Alteración del hábito intestinal y deposiciones
frecuentes en otros

13.  Estreñimiento y esfuerzo durante la defecacion
 Necesidad de maniobras digitales para evacuar el
recto
 Sangrado, prolapso mucoso y hemorroides
 En ocasiones ay dolor cronico del conducto anal

14.  Se estima que un 26% de los pacientes con URS
han sido mal diagnosticados
 Con un promedio de duracion de los sintomas y
su diagnostico de 3.5 a 5.5 años
Hasta 26% de los pacientes son
completamente asintomáticos
 Se documentan las enfermeda-
des psiquiátricas hasta en 20%
de los pacientes

15.  Las formas más frecuentes de presentación son:
- Ulceración (57%)
- Lesiones polipoideas (25%)
- Eritema (18%)
- Lesiones múltiples (30%)
 Los pacientes con las variedades no polipoideas
(eritema y úlcera) tienden a ser jóvenes, con
predominio del sexo femenino

16. DIAGNOSTICO Y EVALUACION
 El examen resulta normal pero se observa
movimiento paradojico del musculo puborectal
durante intentos por expulsar el dedo

17.  La defecografia muestra impresión puborrectal
persistente sobre la parte posterior del recto a medida
que el sujeto intenta evacuar el contenido rectal
 Tiende a diagnosticar en exceso el problema de la
falta de relajacion del musculo
 Hasta 80% de individuos sanos muestran alteraciones
a este estudio

18.  El metodo mas idoneo se sugiere la expulsion de
un globo de latex blando lleno de aire de 60 ml
 Esta tecnica simple de expulsion del globo en un
cuarto de baño privado parece ser mas adecuada

19.  El diagnostico de URS siempre se establece
mediante endoscopia y biopsia
 Las caracteristicas histologicas de URS y colitis
quistica profunda son en escencia las mismas y
son patognomonicas
 Se observan fibras musculares dispuestas en la
lamina propia por debajo de las glandulas y entre
estas

20.  El signo mas importante es que las glandulas
mucosas estan desplazadas hacia la profundidad
de la mucosa y la muscular de la mucosa
 Este desplazamiento de las glandulas mucinosa
asociado a ulceras hace necesario diferenciarlo de
un adenocarcinoma mucinoso

21. TRATAMIENTO
 El tratamiento del SURS es problemático y no se
pueden realizar recomendaciones terapeuticas
firmes
 Conviene tranquilizar al paciente en cuanto a la
naturaleza benigna de la enfermedad y solicitar
su cooperacion durante un largo periodo de
tiempo

22.  Existen 4 pilares basicos de tratamiento
- Medidas higienico-dieteticas
- Tratamiento farmacologico
- Biofeedback
- Cirugia
 Es frecuente que el paciente presente mejoria
sintomatica tras la utilizacion de las distintas
medidas terapeuticas

23.  En todos los casos debe intentarse el tratamiento
medico excepto en los pacientes con prolapso
rectal completo
 La terapeutica implica en primer termino evitar
los esfuerzos defecatorios y usar substancias que
aumenten el volumen de las heces
 Supositorios, enemas o laxantes para rehabilitar
al paciente y permitirle que alcance un habito
intestinal regular
 70% mejora con este enfoque

24.  La primer medida dietetica sera el aumento de la
ingesta de fibra dietetica
 (ingesta de vegetales, frutas, laxantes,
formadores de heces, mucilagos)
 Los pacientes con prolapso rectal son los que
menos se benefician con estas medidas

25.  Son muy pocos los farmacos empleados en el
manejo de URS
 Zagar y cols. Realizaron un estudio con enemas
de 2 gr de sucralfato 2 veces al dia durante 6
semanas
 Con una media de seguimiento de 8 meses
mostrando mejoria en todos sus pacientes
 Los esteroides topicos y los aminosalicilatos no
resultan utiles

26.  En los individuos con falta de relajacion del
puborrectal puede ser util el biofeedback
 Se ha utilizado como terapia unica y como
coadyuvante a la cirugia
 Intenta incidir en los aspectos psicologicos como
fisiologicos
 Se estima que una tercera parte de los pacientes
no mejoran a estas terapeuticas y tienen
sintomas incapacitantes

27. CIRUGIA
 Los tratamientos quirurgicos descritos para URS
incluyen:
- Excision local
- Rectopexia
- Mucosectomia rectal (procedimiento Delorme)
- Proctectomia
- Colostomia
- Coagulacion con haz de argon
- Reseccion anterior baja

28.  La escisión local no se recomienda debido a que
no trata el problema subyacente y las lesiones
tienden a reaparecer
 Los resultados de los otros medios quirurgicos
tienen tasas de éxito variables y la recurrencia es
alta

29.  En un estudio de 13 pacientes seguidos durante
57 meses Marchal et al. (2001) Encontraron que
- La reseccion simple no mejora la sintomatologia
- La colostomia mejora los sintomas y cura la
ulcera
- La rectopexia y el procedimiento de Delorme
modificado eran propensos a la recaida de la
sintomatologia y reaparicion de la ulcera

30.  Algunos autores concluyen que el tratamiento
quirurgico debe ser realizado solo en pacientes
con prolapso rectal total o sintomas intratables
 Las cirugias antiprolapso solo resultan utiles en
el 60% de los pacientes
 Esto debido a que no mejoran el problema
subyacente de movilidad inadecuada del recto y
disfuncion de piso pelvico

35. BIBIOLOGRAFIA
 Operaciones Abdominales, Maingot 11 edicion; cap
24, pag 673-677
 Shackelford cirugia del aparato digestivo vol 4: cap 39
 Solitary rectal ulcer syndrome. Br J Surg 1998:1617–
1623.
 Prospective evaluation of the treatment of solitary
rectal ulcer syndrome with biofeedback. Gut 1997;
 Results of behavioral treatment (biofeedback) for
solitary rectal ulcer syndrome. Dis Colon Rectum
2001
 “Enfermedad de las tres mentiras”: síndrome de la
úlcera rectal solitaria; revista española de
enfermedades digestivas 2007 arán ediciones, s. l
 Clinical presentation and surgical outcome in patients
with solitary rectal ulcer syndrome; SURG INNOV
2005, Published by: SAGE