Glomerulosclerosis focal y segmentaria

1. MICHAEL
R.
FONSECA
M.D.
ESPECIALISTA
MEDICINA
INTERNA
‑
NEFROLOGIA
INTENSIVISTA
UCI
CARDIOVASCULAR

2. ¡ Es
una
entidad
clínico-­‐patológico
definido
por
la
presencia
de
proteinuria
,
comúnmente
en
rango
nefrótico
y
por
presencia
de
cicatrices
glomerulares
involucrando
algunos
glomerulus.
¡ Descrito
por
primera
vez
por
Rich
en
1957,
se
distingue
clínicamente
de
enfermedad
de
cambios
mínimos
por
hematuria
,
hipertensión
y
compromiso
renal
en
el
momento
de
su
presentación.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
p
699-­‐706.

3. ¡ Glomeruloesclerosis
focal
y
segmentaria
(GEFS),
un
patrón
histológico
de
la
lesión
glomerular,
define
una
serie
de
síndromes
clínico-­‐patológicas
que
puede
ser
primaria
(idiopática)
o
secundaria
a
diversas
etiologías.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
p
699-­‐706.

4. ¡ A
principios
del
proceso
de
la
enfermedad,
el
patrón
de
glomeruloesclerosis
es
focal,
la
participación
de
una
minoría
de
los
glomérulos,
y
segmentarias,
que
implica
una
porción
del
penacho
glomerular.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
p
699-­‐706.

5. ¡ En
particular,
las
alteraciones
de
la
citoarquitectura
podocitos
identificada
por
microscopía
electrónica
son
relativamente
difusa,
lo
que
subraya
la
importancia
patogénica
de
la
lesión
del
podocito
.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
p
699-­‐706.

6. • Global
:
lesión
que
compromete
>
50%
del
glomérulo.
• Segmentaria:
lesión
que
compromete
<
50%
del
glomérulo.
• Difusa:
lesión
que
compromete
más
de
la
mitad
de
los
glomérulos.
• Focal:
una
lesión
que
compromete
menos
de
la
mitad
de
los
glomérulos.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
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39
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Korbet
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699-­‐706.

7. ¡ El
término
esclerosis
significa
cicatrización
y
se
caracteriza
por
acumulación
de
colágeno
glomerular
(tipo
IV).
¡ Sin
embargo,
en
la
GSFS
algunas
de
las
lesiones
glomerulares
segmentarias
no
son
necesariamente
esclerosis,
sino
depósitos
de
material
hialino:
Hialinosis.
¡
De
aquí
la
denominación
ya
clásica,
más
de
la
escuela
francesa,
de
hialinosis
focal
y
segmentaria.
"Glomeruloesclerosis
Focal
Y
Segmentaria."
Nefropatología.
Ed.
Luis
F.
Arias.
Kidneypathology.com.
Web.
2
Feb.
2012.
<http://www.kidneypathology.com/GE_focal_y_segmentaria.html>.

8. ¡ Pobre
respuesta
a
corticoides
y
progresión
a
a
uremia.
¡ Las
lesiones
morfológicas
de
GSFS
ocurren
en
múltiples
escenarios
clínicas.
¡ A
consecuencia
la
patogenia
y
tratamiento
de
estos
trastornos
pueden
diferir
significativamente.
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and
Glassock’s
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of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
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699-­‐706.

9. ¡ Por
lo
tanto
se
debe
excluir
condiciones
secundarias
asociados
a
GSFS
antes
de
realizar
diagnosticó
de
GSFS
primaria.
¡ GSFS
primaria
es
responsable
de
7%
a
20%
de
lesiones
glomerulares
en
niños
y
adultos
presentando
con
proteinuria,
generalmente
con
síndrome
nefrótico.
¡ Prevalencia
de
GSFS
primaria
en
pacientes
negros
es
2
–
4
veces
que
en
blancos.
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and
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of
Nephrology
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Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
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Stephen
Korbet
p
699-­‐706.

10. ¡ GEFS
representa
una
expresión
común
fenotípica
de
diversos
síndromes
clínico-­‐
patológicas
con
distintas
etiologías.
¡ Las
causas
son
tan
variadas
como:
§
las
mutaciones
genéticas
en
las
proteínas
de
los
podocitos
,
que
§ circulan
factores
de
permeabilidad,
§ infecciones
virales,
§ toxicidad
de
los
medicamentos,
§ las
respuestas
de
mala
adaptación
a
la
reducción
del
número
de
neuronas
funcionantes
y
el
estrés
hemodinámica
a
una
población
de
nefronas
inicialmente
normal.
Comprehensive
Clinical
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Jurgen
Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

11. ¡ En
todas
estas
formas
de
GSFS,
lesiones
en
el
podocito
es
un
mediador
patogénico
central.
¡ Estas
lesiones
promover
la
señalización
celular
alterada,
la
reorganización
del
citoesqueleto
de
actina,
y
el
fusionamiento
de
los
pedicelos
resultado.
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Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
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Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

12. ¡ La
lesión
de
los
podocitos
se
puede
diseminar
a
los
podocitos
adyacentes
por
:
§ la
reducción
de
factores
reguladores
(tales
como
la
señalización
de
nefrina)
o
el
§ aumento
de
factores
tóxicos
(por
ejemplo,
la
angiotensina
II
[Ang
II])
o
§ tensión
mecánica
en
los
podocitos
remanentes.
Comprehensive
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Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
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B.
Appel
p
218
-­‐
227.

13. Comprehensive
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et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
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Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

14. ¡ Los
estudios
de
pacientes
que
han
tenido
una
biopsia
renal
muestran
una
prevalencia
creciente
de
GSFS
en
adultos
y
niños
en
una
serie
de
diferentes
países
en
diferentes
continentes.
¡ En
algunos
países,
como
Brasil,
GSFS
es
actualmente
el
más
común
enfermedad
renal
primaria
.
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Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

15. ¡ Un
análisis
de
la
prevalencia
de
enfermedad
renal
terminal
en
los
Estados
Unidos
causada
por
GSFS
durante
un
período
de
21
años
muestra
un
aumento
de
0,2%
en
1980
al
2,3%
en
2000.
¡ Aunque
algunos
de
estos
cambios
en
la
prevalencia
puede
estar
relacionada
a
los
cambios
en
la
práctica
de
biopsia
o
clasificación
de
las
enfermedades,
es
probable
que
exista
un
aumento
real
de
la
frecuencia
de
GSFS.
Comprehensive
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et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
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18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

16. ¡ GEFS
primaria
es
discretamente
más
común
en
hombres
que
en
mujeres,
y
la
incidencia
en
niños
y
adultos
es
mayor
en
los
negros
que
en
los
caucásicos.
¡ En
los
Estados
Unidos,
GEFS
es
la
causa
más
común
de
síndrome
nefrótico
idiopático
en
adultos
afroamericanos
.
¡ Los
afroamericanos
tienen
un
riesgo
cuatro
veces
mayor
de
enfermedad
renal
terminal
de
GEFS
que
los
caucásicos
lo
hicieron.
Comprehensive
Clinical
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Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

17. ¡ Sin
embargo,
incluso
en
una
población
casi
en
su
totalidad
de
raza
caucásica
EE.UU.,
un
claro
aumento
importante
en
la
incidencia
de
GEFS
se
ha
documentado
durante
un
período
de
20
años
en
algunos
pero
no
todos
los
países.
¡ En
los
Estados
Unidos,
GSFS
idiopática
es
la
enfermedad
glomerular
más
detectado
en
biopsias
renales
en
pacientes
con
insuficiencia
renal
terminal,
independientamente
de
la
raza.
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Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

18. Dado
la
naturaleza
focal
de
GSFS,
un
adecueda
muestra
es
critico
en
diagnostico
de
esta
lesión
glomerular.
Por
lo
menos
20
glomerulos.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
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699-­‐706.

19. ¡ El
diagnosticó
histológica
de
GSFS
requiere
la
presencia
de
cicatrización
en
una
porción
de
algunos
glomerulus.
¡ Los
glomerulos
en
GSFS
(primaria
o
secundaria)
son
hipertróficos
en
comparación
con
glomerulos
en
pacientes
normales
o
con
enfermedad
de
cambios
mínimos.
¡ Este
cicatriz
comprende
de
capilares
glomerulares
colapsados,
adhesiones
entre
el
penacho
glomerular
y
la
capsula
de
bowman
y
depósitos
hialino.
¡ Zonas
del
glomerulo
no
involucrados
son
normales
en
apariencia.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
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699-­‐706.

20. ¡ Este
compromiso
en
GSFS
primaria
puede
estar
acompañado
por
otros
características
como
hipercelularidad
mesangial
global
o
segmentaria,
celulas
endocapilares
espumosas
y
enfermedad
tubulointersticial.
¡ Además
de
cicatrices
glomerulares
segmentarias
,
otros
hallazgos
morfológicos
o
variantes
han
sido
incluidos
en
el
diagnostico
de
GSFS
primarias.
¡ El
colapso
de
capilares
glomerulares
segmentarias
o
globales
son
de
interés.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
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699-­‐706.

21. ¡ La
característica
histológica
es
esclerosis
de
segmentos
del
penacho
en
algunos
glomérulos,
con
expansión
del
mesangio
y
colapso
de
luces
capilares
en
estos
segmentos.
¡ La
lesión
puede
ser
más
pronunciada
en
el
polo
vascular
o
en
la
periferia
del
penacho.
¡ Al
avanzar
el
proceso
la
esclerosis
se
torna
mas
marcada
y
es
indistinguible
de
la
esclerosis
secundaria
a
otras
enfermedades.
¡ Desde
los
años
cincuenta
se
ha
dicho
que
los
glomérulos
yuxtamedulares
son
los
más
comprometidos
por
la
lesión
segmentaria.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
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699-­‐706.

22. ¡ Las
áreas
de
colapso
contiene
células
espumosas
y
son
asociadas
a
hipertrofia
e
hiperplasia
de
las
células
epiteliales
glomerulares
cercanas.
¡ Esto
es
el
denominado
lesión
celular
de
GSFS.
¡ Su
significado
patogenética
es
controversial
pero
Glassock
considera
que
representa
una
etapa
temprana
y
activa
de
GSFS
que
luego
se
cicatriza.
¡ Otros
consideran
que
corresponde
a
una
entidad
distinta
con
diferentes
consideraciones
pronósticos
y
terapéuticas.
Lo
llaman
glomerulopatia
colapsante.
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Clinical
Nephrology
Jurgen
Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
geneMc)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

23. Penacho
glomerular
con
esclerosis
en
la
mitad
superior;
los
segmentos
de
la
mitad
inferior
presentan
mesangio
y
paredes
y
luces
capilares
con
arquitectura
conservada.
(Tricrómico
de
Masson,
X400).
"Glomeruloesclerosis
Focal
Y
Segmentaria."
Nefropatología.
Ed.
Luis
F.
Arias.
Kidneypathology.com.
Web.
2
Feb.
2012.
<http://www.kidneypathology.com/GE_focal_y_segmentaria.html>.

24. Con
la
plata-­‐metenamina
resaltan
los
segmentos
de
pérdida
de
la
estructura
capilar
y
esclerosis.
Los
podocitos
que
recubren
estos
segmentos
presentan
hipertrofia
e
hiperplasia.
(Plata-­‐metenamina,
X400).
"Glomeruloesclerosis
Focal
Y
Segmentaria."
Nefropatología.
Ed.
Luis
F.
Arias.
Kidneypathology.com.
Web.
2
Feb.
2012.
<http://www.kidneypathology.com/GE_focal_y_segmentaria.html>.

25. ¡ Puede
ser
negativa.
Sin
embargo
algunos
glomérulos
pueden
demostrar
depósitos
de
IgM
y
C3
en
zonas
de
cicatrización.
¡ Puede
ser
simplemente
atrapamiento
de
inmunoglobulinas
y
complemento
en
áreas
comprometidos.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
p
699-­‐706.

26. La
inmunofluorescencia
muestra
depósitos
igualmente
focales
y
segmentarios
de
IgM
y
de
C3;
estos
depósitos
probablemente
no
son
patogénicos,
sino,
atrapamiento
en
lesiones
esclerosantes
o
hialinas.
(Inmunofluorescencia
directa
con
anticuerpos
anti-­‐IgM,
marcados
con
fluoresceina,
X400).
"Glomeruloesclerosis
Focal
Y
Segmentaria."
Nefropatología.
Ed.
Luis
F.
Arias.
Kidneypathology.com.
Web.
2
Feb.
2012.
<http://www.kidneypathology.com/GE_focal_y_segmentaria.html>.

27. ¡ Características
ultrastructurales
de
GSFS
primaria
semejan
a
los
encontrados
en
microscopia
de
luz
con
colapso
capilar,
expansión
mesangial
y
hipercelularidad.
Ocasionalmente
se
ven
depósitos
densos
mesangiales.
¡ Fusión
podocitaría
glomerular
es
usualmente
difuso
pero
ocasionalmente
puede
ser
focal
.
"Glomeruloesclerosis
Focal
Y
Segmentaria."
Nefropatología.
Ed.
Luis
F.
Arias.
Kidneypathology.com.
Web.
2
Feb.
2012.
<http://www.kidneypathology.com/GE_focal_y_segmentaria.html>.

28. Focal
segmental
glomerulosclerosis,
not
otherwise
specified.
An
electron
micrograph
illustrates
the
lesion
of
segmental
sclerosis
with
obliteration
of
the
glomerular
capillaries
by
increased
extracellular
matrix
with
wrinkled
and
retracted
glomerular
basement
membranes.
The
overlying
podocytes
are
detached
with
complete
effacement
of
foot
processes
(double-­‐headed
arrow)
and
numerous
electron-­‐lucent
intracellular
transport
vesicles
(arrow).
(Magnification
×2500.)
"Glomeruloesclerosis
Focal
Y
Segmentaria."
Nefropatología.
Ed.
Luis
F.
Arias.
Kidneypathology.com.
Web.
2
Feb.
2012.
<http://www.kidneypathology.com/GE_focal_y_segmentaria.html>.

29. § Por
definición,
la
etiología
de
la
GEFS
idiopática
o
primaria
es
desconocida.
§ Los
datos
clínicos
en
algunos
pacientes
apoyar
a
factores
etiológicos
similares
a
los
operante
en
la
enfermedad
de
cambios
mínimos.
Comprehensive
Clinical
Nephrology
Jurgen
Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

30. § Algunos
pacientes
responden
a
corticoides
GEFS
que
exhiben
ECM
en
la
biopsia
inicial,
posteriormente,
GSFS
de
recaída
y
la
pantalla
en
repetidas
biopsias.
§ Puede
representar
simplemente
un
error
de
muestreo
en
la
biopsia
inicial.
§ En
otros
casos
bien
documentados
con
repetidas
recaídas
del
síndrome
nefrótico
y
biopsias
múltiples,
durante
años,
GSFS
realmente
parece
haber
evolucionado
a
partir
de
un
primer
patrón
de
MCD.
Comprehensive
Clinical
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Jurgen
Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

31. ¡ La
relación
de
estas
dos
enfermedades
se
ve
apoyada
por
la
observación
de
que
los
cambios
patológicos
en
los
glomérulos
no
escleroticas
de
GSFS
idiopática
se
asemejan
a
los
glomérulos
del
MCD.
¡ Además,
las
biopsias
secuenciales
de
GEFS
recurrentes
en
el
aloinjerto
han
demostrado
que
pasa
por
una
fase
temprana
que
imita
el
MCD.
¡ Por
lo
tanto,
el
espectro
de
la
ECM
y
la
GEFS
es
a
menudo
considerado
en
conjunto
bajo
la
clasificacion
de
podocitopatías.
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Primary
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secondary
(Non
genetic)
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Appel
p
218
-­‐
227.

32. Comprehensive
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Primary
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(Non
genetic)
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Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
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B.
Appel
p
218
-­‐
227.

33. ¡ GEFS
Classic,
es
la
forma
común
de
GEFS.
¡ GEFS
requiere
la
exclusión
de
los
otros
subtipos
más
específicos
que
se
describen
más
adelante.
¡
Se
define
por
la
acumulación
de
matriz
extracelular
que
ocluyen
los
capilares
glomerulares,
formando
discretas
solidificaciones
segmentarios
involucrando
cualquier
porcion
del
penacho.
¡ Las
adherencias
o
sinequias
a
la
cápsula
de
Bowman
son
comunes;
recubren
las
células
epiteliales
viscerales
y
suelen
aparecer
hinchada
y
formar
una
”gorra"
(cap)
en
el
segmento
esclerosado.
¡ Lóbulos
glomerulares
no
afectados
por
la
esclerosis
segmentaria
parecen
normales
por
microscopía
de
luz,
excepto
por
leve
inflamación
podicitaria.
¡
La
atrofia
tubular
y
fibrosis
intersticial
son
acordes
con
el
grado
de
glomerulosclerosis.
Comprehensive
Clinical
Nephrology
Jurgen
Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

34. Focal
segmental
glomerulosclerosis,
not
otherwise
specified
(FSGS,
NOS).
The
lesions
of
segmental
sclerosis
display
increased
extracellular
matrix
and
hyalinosis.
There
is
adhesion
to
Bowman's
capsule
without
significant
podocyte
hypertrophy.
The
nonsclerotic
capillaries
have
glomerular
basement
membranes
of
normal
thickness
and
mild
podocyte
swelling.
(Periodic
acid–Schiff;
magnification
×400.)
Comprehensive
Clinical
Nephrology
Jurgen
Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

35. ¡ La
variante
perihiliar
se
define
como
hialinosis
perihiliar
y
esclerosis
que
involucran
más
del
50%
de
los
glomérulos
con
lesiones
segmentarias.
¡ Esta
categoría
requiere
que
la
variante
celular
y
colapsante
debe
ser
excluidos.
¡ Hiperplasia
de
podocitos
es
poco
común.
¡ IFI
revela
depósitos
segmentarios
de
IgM
y
C3
en
las
áreas
de
la
esclerosis
y
hialinosis.
¡ La
fusion
podocitaria
es
variable.
¡ Aunque
la
variante
perihiliar
puede
ocurrir
en
GSFS
primaria,
es
particularmente
común
en
las
formas
secundarias
de
GSFS.
¡ En
este
contexto,
las
presiones
de
filtración
mayor
en
el
extremo
proximal
del
lecho
capilar
glomerular
puede
favorecer
el
desarrollo
de
lesiones
en
el
polo
vascular.
Comprehensive
Clinical
Nephrology
Jurgen
Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

36. Focal
segmental
glomerulosclerosis,
perihilar
variant.
A
discrete
lesion
of
segmental
sclerosis
and
hyalinosis
is
located
at
the
glomerular
vascular
pole
(i.e.,
perihilar).
The
glomerulus
is
hypertrophied.
The
patient
had
secondary
FSGS
in
the
setting
of
solitary
kidney
due
to
contralateral
renal
agenesis.
(Periodic
acid–Schiff;
magnification
×250.)
Comprehensive
Clinical
Nephrology
Jurgen
Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

37. ¡ La
variante
colapsante
se
define
por
lo
menos
un
glomérulo
con
colapso
segmentario
o
global
y
la
hipertrofia
e
hiperplasia
de
que
recubre
las
células
epiteliales
viscerales
.
¡ En
estas
áreas,
hay
oclusión
de
los
luces
capilares
glomerulares
por
las
arrugas
implosivo
y
el
colapso
de
los
GBMs.
¡ Esta
lesión
es
más
a
menudo
global
que
segmentaria.
¡ Podocitos
muestran
hipertrofia
e
hiperplasia
sorprendente
y
expresan
marcadores
de
proliferación.
Comprehensive
Clinical
Nephrology
Jurgen
Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

38. ¡ Los
podocitos
contienen
a
menudo
prominentes
gotas
de
reabsorción
de
proteínas
intracitoplasmáticas
y
puede
llenar
el
espacio
de
Bowman,
formando
pseudocrescentes
.
¡ Aunque
la
hiperplasia
de
podocitos
se
encuentra
tanto
en
el
colapso
y
las
variantes
celulares
de
GEFS,
glomerulopatía
colapsante
se
distingue
por
la
ausencia
de
hipercelularidad
endocapilar.
¡ En
GSFS
colapsante,
la
enfermedad
tubulointersticial
es
prominente:
atrofia
tubular,
fibrosis
intersticial,
edema
intersticial
y
la
inflamación.
¡ Una
característica
distintiva
es
la
presencia
de
túbulos
dilatados
formando
microquistes
.
Comprehensive
Clinical
Nephrology
Jurgen
Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

39. Focal
segmental
glomerulosclerosis
(FSGS),
collapsing
variant.
There
is
global
implosive
collapse
of
the
glomerular
tuft
with
obliteration
of
capillary
lumina.
The
overlying
podocytes
appear
hypertrophied
and
hyperplastic
with
enlarged
nuclei
and
nucleoli.
There
are
no
adhesions
to
Bowman's
capsule.
(Jones
methenamine
silver;
magnification
×400.)
Comprehensive
Clinical
Nephrology
Jurgen
Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

40. ¡ La
variante
celular
se
caracteriza
por
hipercelularidad
endocapilar
focal
y
segmentaria
que
pueden
confundirse
con
una
forma
de
glomerulonefritis
proliferativa
focal.
¡ Capilares
glomerulares
están
en
segmentos
obstruidos
por
hipercelularidad
endocapilar,
incluidas
las
células
espumosas,
la
infiltración
de
leucocitos,
restos
de
cariorrexis
y
depositos
hialinos
.
Comprehensive
Clinical
Nephrology
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Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

41. ¡ A
menudo
hay
una
hiperplasia
de
las
células
epiteliales
viscerales,
que
pueden
aparecer
hinchado
a
veces
formando
pseudocrescentes.
¡ Esta
variante
requiere
que
las
lesiones
de
punta
y
lesiones
colapsando
ser
excluidos.
¡ IFI
muestra
una
vez
más
la
positividad
glomerular
focal
y
segmentaria
de
IgM
y
C3.
¡
ME
revela
fusión
podocitaria
severa.
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Clinical
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Jurgen
Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

42. Focal
segmental
glomerulosclerosis
(FSGS),
cellular
variant.
The
glomerular
capillary
lumina
are
segmentally
occluded
by
endocapillary
cells,
including
foam
cells,
infiltrating
mononuclear
leukocytes,
and
pyknotic
debris.
The
findings
mimic
a
proliferative
glomerulonephritis
because
of
the
hypercellularity
and
absence
of
extracellular
matrix
material.
There
are
hypertrophy
and
hyperplasia
of
the
overlying
podocytes,
some
of
which
contain
protein
resorption
droplets.
(Jones
methenamine
silver;
magnification
×400.)
Comprehensive
Clinical
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Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

43. ¡ Esta
variante
se
define
por
la
presencia
de
al
menos
una
lesión
segmentaria
que
implica
el
dominio
tip
(es
decir,
el
25%
del
penacho
externo
al
lado
del
origen
del
túbulo
proximal).
¡ Hay
adhesion
entre
el
penacho
y
la
capsula
de
Bowman
o
confluencia
de
podocitos
hinchadas
con
las
células
epiteliales
tubulares
en
la
luz
tubular.
¡ En
algunos
casos,
el
segmento
afectado
parece
herniarse
en
el
lumen
tubular.
Comprehensive
Clinical
Nephrology
Jurgen
Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
geneMc)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

44. Focal
segmental
glomerulosclerosis
(FSGS),
tip
lesion
variant.
A
cellular
tip
lesion
displays
engorgement
of
glomerular
capillaries
by
foam
cells
and
adhesion
of
the
involved
segment
to
the
origin
of
the
proximal
tubule
(tubular
pole).
(Periodic
acid–
Schiff;
magnification
×250.)
Comprehensive
Clinical
Nephrology
Jurgen
Floege
et
col.
Primary
and
secondary
(Non
genetic)
causes
of
Focal
and
Segmental
Glomerulosclerosis
Ch.
18
Gerald
B.
Appel
p
218
-­‐
227.

45.
¡ La
patogenia
de
GSFS
primaria
,
como
ECM,
es
desconocido.
¡ Se
cree
que
puede
estar
relacionado
a
un
trastorno
mediado
por
células
T
que
resultan
en
la
producción
de
unas
factores
circulantes
(factores
de
permeabilidad).
¡ Este
factor
puede
llevar
a
lesión
de
células
epiteliales
glomerulares.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
p
699-­‐706.

46. ¡ La
etiología
de
esclerosis
segmentaria
varié
y
depende
de
la
patología
subyacente.
¡ La
lesión
del
epitelio
glomerular
se
considera
el
mecanismo
principal
para
GSFS
en
nefropatía
asociado
a
heroína
y
a
HIVAN.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
p
699-­‐706.

47. ¡ La
característica
principal
en
todos
los
pacientes
con
GSFS
primaria
es
proteinuria,
resultando
en
el
síndrome
nefrótico.
Sin
embargo
la
presentación
de
proteinuria
no
nefrótico
no
es
inusual,
particularmente
en
adultos.
¡ Hematuria
microscópica
,
hipertensión
e
insuficiencia
renal
son
hallazgos
comunes.
¡ Algunos
han
encontrado
que
adultos
con
GSFS
tienden
a
presentar
hipertensión
y
compromiso
renal
en
el
momento
de
su
diagnostico
mas
que
en
pacientes
pediátricos,
otros
no
encontraron
diferencias
significativas.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
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699-­‐706.

48. ¡ Adultos
SI
presentan
el
síndrome
nefrótico
menos
que
lo
niños.
¡ La
presentación
clínica
de
pacientes
con
GSFS
no
nefrótico
es
similar
a
los
pacientes
con
sx
nefrótico.
¡ Los
pacientes
africano
americanos
tienden
a
ser
nefróticos.
¡ En
las
formas
secundarias
de
GSFS,
pacientes
son
menos
hipoalbuminemicos
en
comparación
con
pacientes
con
GSFS
primaria
a
pesar
de
tener
la
misma
nivel
de
proteinuria
y
niveles
similares
de
azoados.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
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699-­‐706.

49. Según
las
características
clínicas
en
el
momento
de
presentación:
¡ La
relevancia
de
cualquier
característica
clínica
o
patológica
de
GSFS
primaria
depende
de
su
utilidad
pronostico.
¡ La
característica
utilizada
mas
para
predecir
el
curso
clínico
en
GSFS
es
el
grado
de
proteinuria.
¡ La
presencia
de
proteinuria
en
rango
nefrótico
ha
sido
de
forma
muy
consistente
en
peor
pronostico
en
GSFS
primaria.
50%
de
los
pacientes
terminan
en
Enfermedad
renal
crónica
terminal
en
6-­‐8
años.
¡ Proteinuria
masivo
definido
por
Glassock
(
>
10g
en
24
horas)
es
mas
ominoso
como
factor
pronostico.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
p
699-­‐706.

50.
¡ Proteinuria
no
nefrótico
es
mas
favorable;
encontrando
que
la
supervivencia
renal
es
de
>
80%
después
de
10
años.
El
subsecuente
desarrollo
de
sx
nefrótico
es
exótico.
¡ Creatinina
sérica
es
otro
hallazgo
clínico
que
sirve
para
definir
pronostico.
¡ Creatinina
sérica
>
de
1.3
mg/dl
es
asociado
a
pobre
pronostico.
¡ Progresión
de
la
enfermedad
a
ERC
terminal
es
significativamente
mayor
en
pacientes
africano
americanos.
¡ No
relación
significativo
con
edad
genero
presencia
de
hematuria
ni
hipertensión.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
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51.
¡ Porcentaje
de
glomérulos
con
cicatrices
segmentarias,
ni
la
porcentaje
glomérulos
con
esclerosis
global
son
predictores
de
desenlaces
finales.
¡ La
cantidad
de
fibrosis
intersticial
(>
de
20%)
si
predice
un
pobre
pronostico.
¡ Pacientes
demostrando
colapso
capilar
glomerular
segmentario
o
global
mas
enfermedad
túbulo
intersticial
estan
descrito.
¡ Estos
pacientes
son
predominantemente
de
raza
negra,
con
proteinuria
masivo,
elevación
de
azoados,
no
respondedores
,
progresa
a
erc
terminal
en
12
–
18
meses.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
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Korbet
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699-­‐706.

52. ¡ El
único
predictor
negativo
de
progresión
a
ERC
terminal
es
la
presencia
de
remisión
de
proteinuria.
¡ <
de
15%
de
pacientes
que
entra
a
remisión
completa
(<
de
300mg
24
horas)
progresan
a
ERC
terminal.
¡ Remisión
parcial
también
es
asociado
a
mejor
supervivencia
renal.
¡ Remisiones
espontaneas
son
raros
(<6%);
en
pacientes
con
GSFS
nefrótico,
se
debe
realizar
una
prueba
terapéutica.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
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699-­‐706.

53. Pacientes
nefroticos
Corticoides
¡ El
tratamiento
en
niños
nefróticos
consiste
en
prednisona
60mg
/
m2
/
dia
(hasta
80mg
/
dia)
en
dosis
divididas
por
4
semanas
seguido
por
dosis
de
40
mg
/
m2
dia
(hasta
60mg
/
dia)
dados
en
dosis
divididos
x
3
dias
consecutivos
de
7
o
en
días
alternantes
por
4
semanas
y
luego
destetado
en
los
siguientes
4
semanas.
¡ La
tasa
de
remisión
completa
con
GSFS
primaria
con
este
protocolo
es
de
20
-­‐
25%.
Con
esquema
de
corticoides
que
dura
hasta
6
meses
,
remisión
puede
ocurrir
en
hasta
50%
de
los
casos.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
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699-­‐706.

54. Pacientes
nefroticos
Corticoides
¡ En
adultos
nefróticos
no
ha
sido
alentador
tto
con
corticoides.
Antes
de
1980
<
del
20%.
Despues
de
1980
se
aumento
tasa
de
remisión
>
de
30%,
relacionado
al
aumento
en
la
duración
de
tto.
¡ Resistencia
se
define
como
persistencia
del
síndrome
nefrótica
después
de
tto
por
lo
menos
4
semanas
de
tto
a
prednisona
a
1mg
kg
dia.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
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699-­‐706.

55. Agentes
citotoxicos
¡ Combinación
de
citotoxicos
con
corticoides
no
confiere
mayores
beneficios
para
lograr
remisión
que
con
corticoides
como
monoterapia.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
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Focal
and
segmental
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56. ¡ Pacientes
con
recaidas
¡ 75%
de
pacientes
con
remisiónes
parcial
logran
restablecer
remisones
cuando
son
tratados.
¡ Glucorticoides
¡ El
abordaje
terapéutico
a
los
pacientes
que
presenta
recaidas
depende
de
la
frecuencia
en
que
las
recaidas
ocurren.
¡ -­‐Despues
de
un
periodo
largo
de
remisión
sin
corticoides
(>
de
6
meses)
=
segundo
curso
de
corticoides.
¡ -­‐Quienes
presentan
recaidas
frecuentes
(2
o
mas
recaidas
en
6
meses
,
3-­‐4
recaidas
en
12
meses),
en
pacientes
cortico
dependientes,
el
uso
de
agentes
citotoxicos
o
ciclosporina
puede
ser
beneficos.
Massry
and
Glassock’s
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Focal
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segmental
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57. Agentes
citotoxicos
¡ Ciclofosfamide
(2mg
/
kg)
por
2-­‐3
meses,
frecuentemente
en
combinación
con
curso
corto
de
prednisona
conlleve
a
la
restablecimiento
de
una
remisión
en
mas
de
70%
de
los
niños
y
adultos.
¡ Ciclosporina
(5-­‐6
mg
/
kg)
cada
dia
en
dosis
divididas
ha
sido
exitoso
en
restablecimiento
de
remisión
en
pacientes
cortico
sensibles.
Generalmente
se
ve
respuesta
en
los
primeros
4
semanas.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
p
699-­‐706.

58. Pacientes
resistentes
a
corticoides
¡ El
tratamiento
de
GSFS
resistente
a
corticoides
es
una
de
las
problemas
mas
confusos
para
el
nefrólogo.
¡ Opciones
terapéuticas
son
similares
a
los
ofrecidos
a
pacientes
con
recaidas.
¡ Las
respuesta
a
estos
agentes
(ciclofosfamida
/
ciclosporina)
ha
sido
desalentador.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
p
699-­‐706.

59. No
nefróticos
¡ Pronostico
favorable,
no
requiere
manejo
con
corticoides
ni
otros
agentes
inmunosupresores.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
p
699-­‐706.

60. ¡ Tratar
causa!
¡ Usar
medidas
generales
–
§ ieca
§ ara
2.
Massry
and
Glassock’s
Textbook
of
Nephrology
4th
ed.
2001.
Focal
and
segmental
glomerulosclerosis
Ch.
39
Stephen
Korbet
p
699-­‐706.