Este documento describe las definiciones, tratamientos y seguimiento de la hipoglucemia neonatal. Define la hipoglucemia neonatal como una glucosa sérica menor a 47 mg/dL según la AAP o menor a 50 mg/dL según el PES. Describe los tratamientos de alimentación enteral, dextrosa intravenosa, gel de glucosa al 40% y medicamentos como el diazóxido. Recomienda el seguimiento del desarrollo neuropsicológico a largo plazo de los recién nacidos con antecedentes de hipoglucemia.
2. DEFINICIÓN.
AAP: Concentración de glucosa sérica <47 mg/dL.
Thompson-Branch et al. Neonatal Hypoglycemia. Pediatrics in Review. Vol. 38, No 4, April 2017.
PES: Concentración de glucosa sérica <50 mg/dL.
4. OBJETIVO DE TRATAMIENTO.
Restaurar los niveles de Glucosa sérica a un rango seguro y apropiado
para la edad.
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5. ¿CUÁNDO INICIAR TRATAMIENTO?.
RN Sintomático
Glicemia menor o
igual a 45 mg/dl
RN Asintomático
Glicemia menor a
25 mg/dl
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6. ALIMENTACIÓN ENTERAL.
La alimentación enteral debe
instituirse tan pronto como
sea posible a menos que
existan contraindicaciones
debido a otras morbilidades.
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RN asintomático glicemia 25 -40
mg/dl
7. RN ASINTOMÁTICO GLICEMIA 25 -40
MG/DL.
Si el nivel > 45 mg/dl, continuar alimentación cada 1-2 horas y
monitorizar cada 4-6 horas durante las primeras 48 hr de vida,
con nivel de glucosa blanco de 50-120 mg/dl.
Si el nivel <45 mg/dl, iniciar solución glucosada al 10% y
continuar manejo como hipoglucemia sintomática.
Glucosa plasmática < 25 mg/dl iniciar solución glucosada 10% de 6-
8mg/kg/min y continuar manejo como hipoglucemia sintomática.
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8. DEXTROSA INTRAVENOSA.
Cuando la alimentación enteral está contraindicada
en el RN, la dextrosa iv es el tratamiento de elección.
• Bolo: Dosis: 2ml / kg (200 mg/g) de dextrosa al 10%
• Continuar con un aporte de GKM de 6 a 8 mg/kg/minuto.
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Monitorizar niveles de glucosa 30-
60 min
después y posterior cada 4-6 horas
hasta
mantener un nivel de glucosa > 50
mg/dl.
RN sintomático Glicemia menor o igual a 45
mg/dl.
RN asintomático Glicemia menor a 25 mg/dl.
9. HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA.
Si el nivel de glucosa es < 45 mg/dl, administrar nuevo bolo de
SG 10% e incrementar la infusión IV 2 mg/kg/min cada 15-30 min
hasta un máximo de 12 mg/kg/min.
Si después de 24 horas de terapia intravenosa se obtienen > 50
mg/dl de glucosa en 2 o más determinaciones consecutivas,
disminuir la infusión 2 mg/kg/min cada 6 horas, con vigilancia
continua y acompañado de incremento de la vo.
Al tener una GKM de 4 mg/kg/min, si la vía oral es suficiente y los
niveles de glucosa > 50 mg/dl, se puede suspender la infusión.
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10. LA EVIDENCIA RECIENTE.
Recomienda usar con precaución el bolo
de dextrosa debido a la corrección rápida
de hipoglucemia y variabilidad en las
concentraciones de glucosa con resultados
negativos del neurodesarrollo.
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11. RECORDAR.
La infusión de glucosa debe ser administrada siempre con bomba de infusión.
No suspender la infusión de glucosa en forma abrupta por riesgo de hipoglucemia grave por “rebote”.
Si se usa infusión de solución glucosada mayor de 12.5% se deberá administrar mediante catéter central por el
riesgo de tromboflebitis.
Si clínicamente es posible se deberá continuar con la alimentación oral.
La SG no debe ser administrada por vía oral ya que la energía que proporciona es insuficiente y carece de proteínas.
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12. CALCULO DE LA CONCENTRACIÓN
DE GLUCOSA.
Cantidad de mg/kg/minuto.
Volumen de las soluciones
intravenosas.
Determinar gr totales de glucosa.
(gkm)(1440) entre 1000.
Multiplicar por el peso= g/día.
Volumen (ml/kg/dia) por el peso= ml/día.
Regla de 3.
RN peso 2 kg, gkm 6, volumen 75
ml/kg/día.
(6)(1440)/1000.
8.64 (2)= 17.28 gr/día.
(75)(2)= 150 ml/día.
150 ml 17.28 g
100 ml x
X= 11.5 %.
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13. GEL DE GLUCOSA AL 40%.
La forma de administrar el gel de glucosa al 40% es a
dosis de 0.5-1 ml/kg (200-400 mg/kg de glucosa).
Aplicando en la mucosa oral, junto con la alimentación
oral la cual se prefiere sea seno materno.
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14. GEL DE DEXTROSA ORAL
Harris y col. evaluaron la eficacia de un gel dextrosa para el tratamiento de la
hipoglucemia neonatal en neonatos en riesgo.
RN tratados con un gel de dextrosa (200 mg/kg) tuvieron menos hipoglicemias.
(fracaso al tratamiento con hipoglicemias).
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20. ¿CUÁNDO REFERIR AL RN CON
HIPOGLUCEMIA PERSISTENTE?.
Hipoglucemia sintomática grave, recurrente, resistente o atípica.
No se puede mantener un nivel de glucosa sérica normal a pesar de mantener un aporte
de GKM de 12 mg/kg/min o cuando no se estabiliza después de 7 días de tratamiento
con infusiones)
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21. ¿CUÁNDO, SE DEBE REFERIR AL
RN CON
HIPOGLUCEMIA PERSISTENTE?.
Asociación a otras anormalidades (defectos de la línea media, micropene, exoftalmos,
descontrol de la temperatura).
Historia de muerte súbita del lactante, retraso mental.
Probabilidad de patologías subyacentes.
•Necesidad de empleo de tratamiento alternativos como esteroide, glucagón, diazoxido, ocreotide.
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22. DIAZÓXIDO.
•5-10 mg/kg/día (15-20) vo repartidos en tres dosis.
Dosis
•Se une a la subunidad SUR1 y abre el canal K-ATP.
Mecanismo de acción
•Retención de líquidos, hipertricosis, eosinofilia, leucopenia, hipotensión.
Efectos secundarios
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Tratamiento de primera
línea para el HI
único fármaco aprobado
por la FDA.
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23. CLOROTIAZIDA (COMBINADA
CON DIAZÓXIDO).
•7-10 mg/kg/día vo repartido en dos
dosis.
Dosis
•Respuesta sinérgica al diazóxido.
Mecanismo de
acción
•Hiponatremia, hipopotasemia.
Efectos
secundarios
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24. OCTREOTIDA.
•5-25 µg/kg/día en inyecciones s.c. cada 6-8 h o en infusión i.v.
Dosis
•Análogo de receptores de somatostatina, inhibe la secreción de
insulina, induce la hiperpolarización de las células β, provoca la
inhibición directa de los canales de calcio dependientes de voltaje.
Mecanismo de
acción
•Anorexia, náuseas, dolor abdominal, diarrea, taquifilaxia.
Efectos
secundarios
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25. GLUCAGÓN.
•1-20 µg/kg/h en inyección s.c. o
infusión iv.
Dosis
•Aumenta la glucogenólisis y la
gluconeogenia.
Mecanismo de
acción
•Náuseas, vómitos, secreción
paradójica de insulina en dosis altas.
Efectos
secundarios
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26. GLUCOCORTICOIDES.
Ayudan con la estabilización mediante la mejora de gluconeogénesis.
Los riesgos potenciales asociados superan los beneficios.
El uso deglucocorticoides para el tratamiento de la hipoglucemia persistente de etiología
desconocida no se recomienda.
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27. OTRAS TERAPIAS.
Hormona de crecimiento.
Estabilizará los
niveles de glucosa
si la etiología de la
hipoglucemia es la
deficiencia de GH o
insuficiencia
suprarrenal.
Cirugía.
Fracaso de la
intervención
médica para
estabilizar los
niveles de
glucosa sérica.
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28. ¿CUÁNDO ES SEGURO EL ALTA DE UN RN
CON ANTECEDENTES DE HIPOGLUCEMIA?.
Las recomendaciones del PES establecen que una glucosa
sérica preprandial de al menos 60 mg/dL está dentro del
rango de seguridad de alta para la mayoría de los RN.
Se recomienda 70 mg/dL o más si se sospecha un
trastorno de hipoglucemia persistente.
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29. SEGUIMIENTO
La hipoglucemia neonatal
transitoria, es considerada
como un fenómeno fisiológico
normal, que no deja secuelas
neurológicas.
Seguimiento del desarrollo
neuropsicológico, en particular
del rendimiento escolar durante
todo el periodo de crecimiento y
desarrollo.
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30. Un estudio de cohorte prospectivo que incluyo 477 recién nacidos que presentaron
hipoglucemia
transitoria reporto que en la revisión a los 4.5 años de edad no encontraron
asociación entre la hipoglucemia neonatal y el riesgo de deterioro neurosensorial
combinado, sin embargo si encontraron asociación con deterioro en la función
ejecutiva y la función motora visual, por lo tanto puede influir en el aprendizaje
posterior.
32. DEFINICIÓN.
Concentración de glucosa > 150 mg/dl, en ayuno,
independientemente de la edad gestacional.
Incidencia 20% RN menores de 1300gr.
Riesgo aumenta si tienen peso menor a 1000gr.
Aumento de la morbilidad y mortalidad.
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33. FACTORES DE RIESGO.
Bajo peso al
nacer
Prematurez
RN
críticamente
enfermos
Infecciones
Estrés Medicament
os
Soluciones
intravenosas
.
Producción
inadecuada
de insulina
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34. FISIOPATOLOGÍA.
↑ gluconeogenia
↑ degradación de
glucógeno
↑ resistencia a la
insulina
↑
concentración
de glucosa
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Citocinas
Cortisol
Catecolaminas
36. ETIOLOGIA.
Prematurid
ad y RCIU.
Secreción inadecuada de
insulina e incapacidad para
suprimir la producción de
glucosa en el hígado.
Mayor resistencia a la
insulina.
El ↑ de las
hormonas
de estrés.
Inhibe la
secreción
como la
acción de la
insulina.
Infusiones
de
catecolamin
as.
Convulsione
s.
Estrés
fisiológico.
Alimentaci
ón
enteral.
El retraso en el inicio de la
alimentación (↓de la
secreción de incretinas
hiperglucemia).
La fórmula hiperosmolar
puede provocar una
intolerancia transitoria a la
glucosa en el RN.
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37. ETIOLOGIA.
Iatrogénico.
• Medicamentos maternos:
• El diazóxido.
• Esteroides prenatales.
• Medicamentos neonatales:
• Infusiones de dopamina, dobutamina, epinefrina.
• Cafeína, teofilina.
• Fenitoína.
• Corticoesteroides.
Drogas.
Balasundaram P, Dumpa V. Neonatal Hyperglycemia. 2021 Jun 10. StatPearls
38. ETIOLOGIA.
• El retraso en el aporte de AA parenterales retrasa la liberación del IGF 1,
retrasando el desarrollo de células beta en el páncreas.
• Altas tasas de infusión de lípidos intravenosos provoca un ↑ AGL, que
disminuyen la oxidación de la glucosa de manera competitiva. Los AGL
y el glicerol promueven la gluconeogénesis.
Nutrición parenteral total.
Diabetes mellitus neonatal transitoria.
Balasundaram P, Dumpa V. Neonatal Hyperglycemia. 2021 Jun 10. StatPearls
39. SIGNOS Y SÍNTOMAS.
Taquipnea
Dificultad para
alimentarse
Poliuria Deshidratación Cetosis
Crecimiento
deficiente
Pérdida de
peso
Mala perfusión Fiebre
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41. DIAGNÓSTICO.
Glucosa sérica.
La glucosa en orina 2+ o más sugiere diuresis osmótica.
Hemograma completo y la proteína C reactiva.
Electrolitos séricos.
Peso.
Niveles de insulina sérica y de péptido C en suero y orina.
Balasundaram P, Dumpa V. Neonatal Hyperglycemia. 2021 Jun 10. StatPearls
42. TRATAMIENTO.
Corregir la
deshidratación.
Christine A. Gleason & Sandra E Juul, Avery. Enfermedades del recién nacido, 10 edition
El tratamiento de la
DMN precisa insulina,
hasta que se realice el
diagnóstico genético.
Se reduce disminuyendo la concentración de dextrosa intravenosa o la
velocidad de infusión.
La infusion puede reducirse de 1 a 2 mg / kg / min cada 2 horas, con
monitorización frecuente de la glucosa hasta que alcance 4 mg/kg/min.
1er paso: evaluar la velocidad de infusión de glucosa.
2do paso: Tratar la causa subyacente.
Balasundaram P, Dumpa V. Neonatal Hyperglycemia. 2021 Jun 10. StatPearls
No se respalda el tratamiento de la
hiperglucemia que no provoca un
aumento de la osmolaridad y la diuresis
osmótica.
180-200 mg/dl.
43. TRATAMIENTO.
•Hiperglucemia que persiste con gkm baja (4 mg/kg/min) puede
indicar una deficiencia relativa de insulina o resistencia a la
insulina.
•Considere insulina si el nivel de glucosa en sangre es más de
250 mg/dl y si la glucosa en orina es más de 2+ en dos
muestras separadas obtenidas con cuatro horas de diferencia.
3er paso: Infusión de insulina.
La terapia con insulina en bolo tiene un alto riesgo de causar
hipoglucemia.
Balasundaram P, Dumpa V. Neonatal Hyperglycemia. 2021 Jun 10. StatPearls
44. TRATAMIENTO.
La dosis inicial para la infusión de insulina es de 0,01 a 0,05 U/ kg/hora.
Incrementos de 0,01 U/kg/h. hasta dosis máxima de 0,1 U/kg/h.
Si el nivel de glucosa en sangre disminuye a 180-200 mg / dL, la infusión de insulina se
reduce en un 50%. Valorar suspender.
Si el nivel de glucosa en sangre está por debajo de 180 mg / dL, suspender la insulina.
Si el nivel de glucosa en sangre está por debajo de 150 mg / dL, suspender la insulina e
incrementar 2 mg/kg/min a la infusión.
El objetivo es mantener el nivel de
glucosa en entre 70 y 150 mg/dL.
Balasundaram P, Dumpa V. Neonatal Hyperglycemia. 2021 Jun 10. StatPearls
45. EJEMPLO.
RN de 2kg
5UI AR aforados en 50 ml de Sol. Glucosada 5%.
1 ml - 0.05 U.
0.2ml - 0.01U.
Pasar 0.2 ml/hora 0.01 U/kg/h
RN de 2 kg con glicemia de 350mg/dl.
Dosis inicial 0,01 a 0,05 U/kg/hora.
Manejo
Dinámico.
46. PREVENCIÓN.
Inicio temprano de la alimentación enteral.
Suplementación temprana de AA en NPT.
Mantener GKM óptima y fisiológica en NPT según el control de glucosa.
Limitación de las infusiones de lípidos intravenosos durante la hiperglucemia.
Un enfoque directo e inmediato para disminuir las infusiones de catecolaminas y los tratamientos
con glucocorticoides tan pronto como la condición del bebé haya mejorado.
Balasundaram P, Dumpa V. Neonatal Hyperglycemia. 2021 Jun 10. StatPearls
47. DIABETES
NEONATAL.
1 de cada 90.000 a 160.000 RN vivos
(400 000)
Cuando los niveles de glucosa persisten
ligeramente mayor a 250 mg / dL en
ausencia de causas identificables, más
allá de los 7 a 10 días de edad.
Balasundaram P, Dumpa V. Neonatal Hyperglycemia. 2021 Jun 10. StatPearls
48. TIPOS DE DIABETES NEONATAL.
•Suele asociarse con mutaciones de los receptores de sulfonilurea.
•Se manifiesta poco después del nacimiento y remite espontáneamente
en 6 meses.
Transitoria.
( 50%).
•Las mutaciones en los genes que codifican la subunidad del canal de
potasio sensible al ATP son la causa más común.
Permanente.
•Asociada con el síndrome de Wolfram, síndrome IPEX (síndrome ligado a
poliendocrinopatía X de desregulación inmunitaria).
Diabetes neonatal
sindrómica.
Balasundaram P, Dumpa V. Neonatal Hyperglycemia. 2021 Jun 10. StatPearls
49. DIABETES NEONATAL.
.
La causa más común
(70%) está
relacionada con
alteración de la
región del
cromosoma 6q24.
La segunda causa
más común (25%)
son mutaciones
heterocigotas en
ABCC8 o
KCNJ11(cromosoma
11p15.1).
22 subtipos genéticos conocidos.
Deben realizarse pruebas genéticas.
Algunos tipos de DMN responden a las sulfonilurea.
Tas E, Garibaldi L, Muzumdar R, Glucose Homeostasis in Newborns: An Endocrinology Perspective Neo Review, January 2020
AAP: rn en las primeras 4h glucosa :40 antes de la alimentacion, Posterior ,45h.Primeras 48h.
Basado en un estudio observacional de neonatos pre término de 1850 gr, quienes presentaron un neurodesarrollo alterado en la evaluación a los 18 meses de edad.
ElLos síntomas del recién nacido afectado determinarán la ruta.de tratamiento, enteral versus parenteral, para lograr elMeta
1.1Disminución de la disponibilidad de sustrato, como en el caso de la alimentación enteral tardía, es uno de las causas más comunes de hipoglucemia
2.1 Debe fomentarse la lactancia materna
Ya que Se demostró que los bebés tienen significativamente menos recurrencia a hipoglicemia en comparación con los RN alimentados con fórmula.
hasta 10-12 tomas al día y repetir nivel de glucosa sérica 30-60 min después de la alimentación:
** Hasta este momento la vigilancia deberán realizarse en alojamiento conjunto con su madre.
una GKM de 4 a 6 mg / kg por minuto es suficiente en lactantes nacidos a término por lo demás sanos,
los bebés prematuros pueden necesitar tasas más altas, hasta 6 a 8 mg / kg por minuto,
Los bebés con hiperinsulinemia generalmente requieren más GIR (> 15 mg / kg por min)
No olvidar que si el RN requiere de bolos de glucosa 10%, 2 ml/kg, siempre debe ir acompañado del incremento de GKM 2 mg/kg/min para evitar hipoglucemia grave por “rebote”.
Se debe dar prioridad a la alimentación temprana con seno materno para aportar los nutrientes que necesita el recién nacido.
Surge xk Aprox el 30% de los bebés Rn necesitan múltiples análisis de sangre para la detección hipoglucemia y el 15% desarrollará hipoglucemia con retraso en el neurodesarrollo
Se buscaron medidas profilácticas en RNen riesgo de hipoglucemia neonatal [solo existe la alimentación para la prevención].
Encontraron que el gel de dextrosa podría ser eficaz como profilaxis contra la hipoglucemia neonatal. Dosis
Aunque 1 dosis podría no ser adecuada para la prevención de la hipoglucemia, ya que los RN en riesgo pueden tener un valores bajos de de glucosa en sangre después del nacimiento.
No se encuentra disponible en el cuadro básico y catálogo de medicamentos del sector salud de nuestro país.
2013Realizamos un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en un centro terciario de Nueva Zelanda entre el 1 de diciembre de 2008 y el 31 de noviembre de 2010. Bebés de 35 a 42 semanas de gestación, menores de 48 horas. , y en riesgo de hipoglucemia fueron asignados al azar (1: 1), mediante asignación al azar bloqueada generada por computadora, a gel de dextrosa al 40% 200 mg / kg o gel de placebo.
e 514 bebés inscritos, 242 (47%) se volvieron hipoglucémicos y El gel de dextrosa redujo la frecuencia de fracaso del tratamiento en comparación con el placebo
Se debe considerar el gel de dextrosa como tratamiento de primera línea para controlar la hipoglucemia en recién nacidos prematuros tardíos y a término en las primeras 48 h después del nacimiento.
Hipopituitarismo congénito.
Insuficiencia adrenal.
Estados de hiperinsulinismo.
Galactosemia.
Desordenes de la captación de glucógeno.
mantiene abierto el canal de K-ATP de las células beta, evitando así la despolarización de la membrana, paso necesario para la secreción de Insulina (evita producc)
La localización del defecto en la vía secretora de insulina determinará la respuesta
neonatos con mutaciones recesivas de ABCC8(que codifica la proteína SUR1) y KCNJ11 (que codifica Kir6.2proteína) no responden al diazóxido, mientras que los bebés conactivar mutaciones de GDH o inactivar mutaciones deSCHAD responde al diazóxido.
para reducir la retención de líquidos
un tratamiento no indicado en la etiqueta para el HI que no responde al diazóxido
Asoc a ECN (5-40)
Diarrea, dolor abdominal, náusea, estreñimiento, flatulencia, dispepsia, vómitos, hinchazón abdominal, esteatorrea, deposiciones líquidas, coloración en heces; cefalea, mareo; hipotiroidismo, alteración tiroidea; colelitiasis, colecistitis, depósitos biliares, hiperbilirrubinemia; hiper e hipoglucemia, tolerancia a glucosa alterada, anorexia; reacciones en lugar de iny., astenia; niveles elevados de transaminasas; prurito, exantema, alopecia; disnea; bradicardia.
1 mg / día
Hipoglucemia de rebote, vómitos, hiponatremia y una piel rara reacción, eritema necrolyticum
enniños tratados con hidrocortisona o dexametasona solarequirió tratamiento médico adicional para lograr euglycemia
Siempre debe hacerse un ayuno de seguridad para determinarsi el neonato puede ser dado de alta de forma segura delhospital. La duración de un ayuno de seguridad suele ser de 6 a 8 horas enel primer mes después del nacimiento, que puede ser realizado poromitir una alimentación a la hora de comer mientras se monitorea de cercaazúcar en sangre hasta que se complete la prueba. La sangre del infanteel nivel de azúcar debe permanecer por encima de 60 mg / dL ([3.3 mmol / L] o70 mg / dL [3,9 mmol / L] si se hacomenzado o se sospecha que el paciente tiene hipoglucemia conuna etiología permanente) antes de que el bebé se considere seguro paraser dado de alta
sin embargo un estudio
Kaiser JR, 2015
encontró que se asocia a deterioro cognitivo.
con la finalidad de dar atención oportuna en caso de detecta alteraciones
Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo que incluyo 1395 niños que en el periodo neonatal presentaron hipoglucemia transitoria con niveles de glucosa <35mg / dL (89 de 1395), <40 mg/dL (143 de 1395) y <45 mg/dL (269 de 1395), se asoció con puntuaciones bajas en exámenes de rendimiento en el cuarto grado de educación básica en alfabetización y matemáticas.
Es una enfermedad mucho menos común pero Es esencial abordarla porque aumenta la mortalidad y la morbilidad entre los RN
150.180.200
tratamiento con insulina si los niveles de glucosa son por encima de 250 mg / dL (13,8 mmol / L). (66) (6
La medición de glucosa en sangre venosa es una muestra preferida en comparación con la medición de glucosa en sangre capilar. La glucosa en sangre capilar es un 15% más baja y el valor del hematocrito afecta los niveles.
Se debe verificar un nivel alto de glucosa en sangre midiendo el nivel de glucosa en suero antes de iniciar el tratamiento para la hiperglucemia neonatal.
*para descartar diabetes monogénica y diabetes tipo 1.
Ej: Rn 2kg
50p/8h (5.2)
es rara
hiperosmolaridad con cambios osmóticos.
Cada incremento de 18 mg / dL en la concentración de glucosa en sangre representa un aumento de 1 mOsm / L en la osmolaridad sérica.
Si la osmolaridad sérica excede los 300 mOsm / L, el agua que se mueve rápidamente puede causar hemorragia cerebral
.