Manejo basico generalidades sobre la fibrilacion auriculan en base a las ultimas actualizaciones de la guia Europea de cardiologia

1. Fibrilación Auricular
María Alejandra Pérez Hernández
Daniela Andrea Vargas Polanco
XI Semestre
Medicina Interna
Mayo, 2017

3. Índice
• Definición
• Epidemiología
• Comorbilidades
• Clasificación
• Fisiopatología
• Clínica
• Diagnóstico
• Enfoque terapéutico

4. Definición
• La FA es una taquiarritmia supraventricular con
activación auricular no coordinada y consecuentemente
contracción auricular ineficaz
• ECG
– 1) intervalos R-R irregulares
– 2) ausencia de ondas P repetitivas distintas
– 3) actividad auricular irregular
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

5. Epidemiología
• La prevalencia aumenta con el avance de la edad
Aproximadamente el 1% de los pacientes son <60 años
de edad
Hasta el 12% son de 75 a 84 años de edad
Más de un tercio son ≥80 años de edad
• La FA se asocia con un riesgo 5 veces mayor de
accidente cerebrovascular
• Contribuye a > 99.000 muertes al año.
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

6. Epidemiología
• 2010: Hombres: 20,9 millones y mujeres: 12,6 millones
• En Europa y Estados Unidos, 1 de cada 4 adultos sufrirá
FA
• Gran costo para el sistema de salud: 1% del gasto
sanitario total en Reino Unido y entre 6.000 y 26.000
millones de dólares en Estados Unidos en 2008
• Tasas altas de hospitalización para el tratamiento y por
complicaciones.
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

7. Comorbilidades
• Hipertensión arterial
• Enfermedad cardiaca isquémica
• Hiperlipidemia
• Falla cardiaca
• Diabetes Mellitus
• Anemia
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

8. Clasificación
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

9. Mecanismos Hasta un tercio
de los pacientes
con FA son
portadores de
variantes
genéticas
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

10. Fisiopatología
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

11. Clínica
• Fatiga
• Palpitacion
es
• Disnea
• Hipotensió
n
• Síncope
• Falla
cardíaca
• Opresión
torácica
• Trastornos
del sueño
• Asintomáti
cos: 25 –
40%
• Síntomas
graves o
discapacita
ntes: 15 –
30%Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

12. Diagnóstico
• Historia médica completa: búsqueda de enfermedades
concomitantes
• ECG de 12 derivaciones
• Análisis de sangre: Función renal y tiroidea, electrolitos
séricos y recuento sanguíneo completo
• Ecocardiografía transtorácica: guía sobre las decisiones
del tratamiento e identificación de enfermedad estructural
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

13. Diagnóstico
• Ecocardiografía transesofágica: Evaluación de
valvulopatías y excluir la presencia de trombos
intracardiacos
• Coronariografía o prueba de estrés: Signos o síntomas de
isquemia miocárdica.
• TAC o RM cerebral: Signos de isquemia cerebral o ACV
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

14. Abordaje integral

15. Enfoque terapéutico
• Prevención de eventos tromboembólicos
• Manejo frecuencia cardiaca y ritmo
• Grupos especiales
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

16. Terapia Antitrombótica
La terapia debe ser individualizada basada en el riesgo de
sangrado y de eventos trombóticos
• FA no valvular: CHA2DS2-VASC (IB)
• FA + reemplazo de válvula mecánica  Warfarina para
INR 2-3 o 2,5 - 3,5 (IB)
• Si CHA2DS2-VASC >2, ACV o AIT  NAO (IB)
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

17. • FA no valvular y CHA2DS2-VASc 0 no es necesario
anticoagular (IIB)
• Si el paciente tiene TFG <15mL/min, CHA2DS2-VASc
>2, se recomienda warfarina INR 2-3 (IIB)
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

18. Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

19. Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

20. Dabigatrán
• El primer NAO aprobado por la FDA
• Eliminación renal
• RE-LY: Dabigatrán 110mg-150mg cada 12 horas Vs.
Warfarina por dos años en 18.113 pacientes
 Dabigatrán 150mg cada 12 horas > Warfarina
 Dabigatrán 110mg cada 12 horas NO fue inferior a la
Warfarina
 Riesgo de hemorragia de Dabigatrán < Warfarina
 Riesgo de sangrado mayor Dabigatrán < Warfarina
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

21. Rivaroxaban
• Segundo NAO aprobado por la FDA.
• Eliminación renal
• ROCKET AF: Rivaroxaban 20mg día Vs. Warfarina en
14.264 pacientes.
 Riesgo de sangrado (mortalidad) Rivaroxaban < Warfarina
 Primera hipótesis: Rivaroxaban NO inferioridad a
Warfarina
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

22. Apixaban
• Tercer NAO aprobado por la FDA
• Eliminación hepática
• ARISTOTLE : Apixaban 5mg cada 12h Vs Warfarina en
18.201 pacientes por 1.8 años.
 Riesgo de sangrado Apixaban < Warfarina
 Riesgo tromboembólico Apixaban < Warfarina
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

23. Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

24. Prevención no farmacológica
• Oclusión percutánea de la auriculilla izquierda
WATCHMAN
https://www.google.com.co/search?q=left+atrial+appendage&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjrqLKDkIXUAhUL_4MKHWS2B9MQ_AUICigB&biw
=1363&bih=580#imgrc=3nfX4Bs29fjmWM:

25. Control de la frecuencia cardiaca
• Uso de beta bloqueador o Antagonistas de canales de calcio
no dihidropiridínicos para control de FC en FA (IB)
• FC <80lpm si FA es sintomática (IIA)
• FC <110lpm si FA asintomática y función del VI
conservada (IIB)
• En descompensación de falla cardiaca, no se debe utilizar
antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos
(IIIC)
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

26. Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

27. Cardioversión eléctrica o
farmacológica
• Anticoagular con warfarina (INR 2-3) 3 a 4 semanas
después de la cardioversión (IB)
• Si tiene FA <48horas y alto riesgo embólico, iniciar
anticoagulación antes de la cardioversión y luego lo más
pronto posible (IC)
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

28. Mantenimiento del ritmo sinusal
Members, W. C., January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., Calkins, H., Cleveland Jr, J. C., ... & Field, M. E. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130(23), e199.

29. Situaciones especiales
• Ancianos
 La edad es uno de los más potentes predictores/factores
de riesgo de ACV isquémico en la FA
 Es más probable que se beneficien de los ACO que los
pacientes más jóvenes
 La atención integral de la FA y la adaptación de las dosis
de tratamiento son medidas razonables para reducir las
complicaciones del tratamiento de la FA

30. Situaciones especiales
• Miocardiopatías/canalopatías hereditarias y vías accesorias
 Sindrome de WPW: Cardioversión en pacientes con
compromiso hemodinámico. Ablación de la vía con catéter.
 Miocardiopatía hipertrófica: La FA es la arritmia más común.
Alto riesgo de ACV  necesidad de ACO independiente del
CHADS - VASC
 Canalopatías y miocardiopatía arritmogénica del ventrículo
derecho: Fármacos antiarrítmicos que reviertan el defecto de
canal sospechado (p. ej., un bloqueador de los canales del
sodio en el síndrome de QT largo tipo 3 o quinidina en el
síndrome de Brugada).

31. Situaciones especiales
• Deporte
 La práctica de deportes intensos, especialmente deportes
de resistencia (> 1.500 h de deporte de resistencia),
aumenta el riesgo de FA más tarde en la vida
 Evitar los deportes con contacto corporal directo o
propensos a traumatismos.
 «pastilla en el bolsillo»: Flecainida o propafenona

32. Situaciones especiales
• Gestación
 Normalmente se asocia a una cardiopatía preexistente
 Control de la frecuencia: Bloqueadores beta (RCIU) y
digoxina tienen la categoría C. Su uso se debe limitar a
las dosis más bajas durante el menor tiempo posible.
 Control del ritmo: Flecainida y sotalol. Cardioversión
eléctrica solo en inestabilidad hemodinámica
 Anticoagulación: HBPM. Evitar los AVK durante el
primer trimestre debido a sus efectos teratogénicos y en
las 2-4 semanas que preceden al parto para evitar el
sangrado fetal. NO NACO

33. • Hipertiroidismo
 Bloqueadores beta para controlar la frecuencia ventricular
en pacientes que se compliquen con tirotoxicosis a menos
que estén contraindicados.
 Antagonista del canal de calcio no dihidropiridínico para
controlar la frecuencia ventricular como segundo opción

34. Situaciones especiales
• Enfermedad pulmonar
 Antagonista del canal de calcio no dihidropiridínico para
controlar la frecuencia ventricular
 Cardioversión de corriente directa en pacientes con
enfermedad pulmonar que se vuelven
hemodinámicamente inestables como consecuencia de la
nueva aparición de la FA.
 La teofilina y los agonistas beta adrenérgicos pueden
precipitar la FA y dificultar el control de la tasa de
respuesta ventricular.

35. Situaciones especiales
• Postoperatorio
 Betabloqueante o bloqueador de canales calcio no
dihidropiridínico cuando un betabloqueante es inadecuado
para lograr el control de la frecuencia
 La administración preoperatoria de amiodarona reduce la
incidencia de FA en pacientes sometidos a cirugía cardíaca y
es razonable como tratamiento profiláctico para pacientes con
alto riesgo de FA postoperatoria
 Restaurar el ritmo sinusal farmacológicamente con ibutilida o
cardioversión directa
 Antiarrítmicos en un intento de mantener el ritmo sinusal en
pacientes con FA recurrente o refractaria postoperatoria
 Medicación antitrombótica

36. GRACIAS